Controvérsia: O aparelho de pressão positiva (PAP)
pode oferecer elementos que aumentam a adesão
ao tratamento? Usar alívio de pressão, circuito
aquecido, auto-PAP melhoram percentual de uso?
NÃO
III Curso Nacional de SONO
Marília Montenegro Cabral
Médica da Clínica de Sono do Recife
Professora Adjunto da Universidade de Pernambuco
29 março de 2014
CPAP – “padrão ouro” para o tratamento
da SAOS moderada a acentuada
• O CPAP é o tratamento da SAOS com maior eficácia
clínica comprovada.
• O benefício clínico significativo do CPAP é alcançado com
o uso de no mínimo 4 horas durante 70% das
noites/semana, idealmente durante a noite inteira ou
superior a 7 horas.
• Os índices de adesão ao CPAP oscilam entre 46 e 80%.
Douglas NJ, Am J Respir Crit Care Med, 1999
Saunders NA, Am Ver Respir Dis, 1991
Fatores envolvidos na adesão ao CPAP
Fatores
máscara /
vazamento
sintomas
nasais
educação
sobre a
doença
aparelhos de
pressão positiva
Principais critérios de inclusão da
maioria dos estudos que avaliam a
adesão ao CPAP
• Diagnóstico recente da SAOS (moderada
a acentuada).
• Nenhum contato anterior ao CPAP.
• Idade acima de 20 anos.
Principais critérios de exclusão da
maioria dos estudos que avaliam a
adesão ao CPAP
• Presença de comorbidades maiores
associadas a SAOS tais como: DPOC com
hipercapnia, doença neuromuscular e
doença psiquiátrica.
• Presença de cirurgias nasais prévias.
• Trabalhadores de turnos.
CPAP C-Flex X CPAP pressão constante
• Nilius G, Happel A, Domanski U, Ruhle KH.
Pressure-relief continuous positive airway
pressure vs constant continuous positive
airway pressure: a comparison of efficacy and
compliance. Chest 2006;130:1018-24.
• Bakker J, Campbell A, Neill A. Randomized
controlled
trial
comparing
flexible
and
continuous positive airway pressure delivery:
effects on compliance, objective and subjective
sleepiness and vigilance. Sleep 2010;33:523-9.
Sleep 2010;33:523-9
Sleep 2010;33:523-9
Avaliação após
3 meses
Conclusão: CPAP com pressão
flexivel (C-flex) não é superior ao
CPAP pressão constante em
relação a adesão e eficácia.
Auto-CPAP X CPAP pressão fixa
• Ayas NT, Patel SR, Malhotra A, et al. Auto-titrating
versus standard continuous positive airway
pressure for the treatment of obstructive sleep
apnea: results of a meta-analysis. Sleep
2004;27:249-53.
• Nolan GM, Doherty LS, Mc Nicholas WT. Autoadjusting versus fixed positive pressure therapy
in mild to moderate obstructive sleep apnoea.
Sleep 2007; 30:189-94.
Sleep 2011;34(8):1083-1092
Desenho do estudo: Trial Multicêntrico, randomizado e
duplo-cego. Três grupos: (1) Auto-CPAP com A-flex,
(2) Auto-CPAP por 14 dias seguido de CPAP pressão
fixa e (3) CPAP pressão fixa.
Avaliação com 3 e 6 meses.
Adesão: média de uso por noite
Semelhante entre os grupos
Kushida CA, Sleep, 2011
Índice de abandono
Semelhante entre os grupos
*
* Percentual (número)
Kushida CA, Sleep, 2011
Qualidade de sono, satisfação, conforto da máscara
e benefício do tratamento
Semelhante entre os grupos
Kushida CA,
Sleep, 2011
Pressão e Vazamento
Média de vazamento menor no grupo Auto-CPAP
com A-flex
Kushida CA,
Sleep, 2011
Conclusão: Auto-CPAP não é
superior ao CPAP convencional
em relação a adesão e eficácia.
Chin K, Sleep 2013;36(2):229-236
Desenho do estudo: Randomizado, cego para os
pacientes, cruzado, três grupos: (1) Auto-CPAP (2)
Auto-CPAP com C-Flex e (3) Auto-CPAP com A-Flex.
Avaliação com 3 meses; em seguida os pacientes dos
grupos 2 e 3 trocam os aparelhos e os do grupo 1
trocam por Auto-CPAP com A-Flex. Nova avaliação
com 3 meses (adesão e qualidade de vida).
Adesão entre os grupos com 3
meses de tratamento
hora/noite
Chin K, Sleep 2013
hora/noite
Comparação
entre os
pacientes
com adesão
ao CPAP < 4
horas/noite
Chin K, Sleep 2013
Ryan S, J Clin Sleep Med, 2009
Desenho do estudo: Pacientes com diagnóstico
recente de SAOS (IAH > 10/h) com sucesso na
titulação e boa adaptação à mascara nasal.
Randomização em três grupos: grupos: (1) CPAP
seco, (2) CPAP com umidificador e (3) CPAP com
Fluticasona nasal .
Avaliação com 4 semanas: adesão, qualidade de vida
e frequência de sintomas nasais.
Efeitos da umidificação aquecida e esteroide
tópico na adesão ao CPAP, sintomas nasais e
qualidade de vida (avaliação em 4 semanas)
Ryan S, J Clin Sleep Med, 2009
Efeitos da umidificação aquecida e
esteroides tópicos na adesão ao CPAP
(avaliação em 4 semanas)
não houve diferença entre os grupos
Ryan S, J Clin Sleep Med, 2009
Frequência de sintomas nasais entre os 3
grupos: CPAP X CPAP com umidificador X
Fluticasona nasal
Ryan S, J Clin Sleep Med, 2009
Conclusões
• O auto-CPAP e o CPAP com pressão flexível não são
superiores ao CPAP convencional para tratamento
inicial de pacientes com SAOS moderada a grave sem
comorbidades.
• A adição de umidificador e corticoide nasal ao CPAP
para tratamento inicial da SAOS não aumenta a adesão
ao tratamento.
•A adição de umidificador ao CPAP para tratamento
inicial da SAOS reduz a frequência de sintomas nasais.
Principais Determinantes da Adesão ao
CPAP
• Educação sobre a doença e benefícios do
tratamento.
• Orientação de tratamento dos efeitos adversos
(congestão nasal, boca seca, irritação da pele)
• Presença de insônia e outras comorbidades.
• Primeiro contato no exame de titulação.
• Uso durante a primeira semana de tratamento.
• Presença de fuga aérea durante a primeira
semana de tratamento.
Bollig SM, Respir Care, 2010
Wallace DM, Sleep Breath, 2012
Valentin A, Sleep, 2011
Programa de Educação para uso do CPAP
84% de adesão em 6 meses de terapia
• Informação sobre a doença e terapia com folheto
impresso e vídeo.
• Comunicação diária por telefone com profissional
do programa na primeira semana.
• Visitas programadas com 2 e 4 semanas; 3 e 6
meses (leitura do cartão do CPAP em cada visita).
• Contato e resolução imediata dos eventos
adversos.
Sin DD, Chest , 2002
Preditores de adesão ao CPAP em pacientes com
SAOS e doença Cardiovascular (Estudo Save)
• Percentual de uso de CPAP > 4 horas/noite
Chai-Coetzer CL, Sleep, 2013
Preditores de adesão ao CPAP em pacientes com
SAOS e doença cardiovascular (Estudo Save)
• Análise Multivariada
DP
Valor p
Chai-Coetzer CL, Sleep, 2013