Tratamento com pressão positiva na via
aérea superior:
Entendendo a nova geração de
equipamentos
Lia Rita Azeredo Bittencourt
Disciplina de Medicina e Biologia do Sono
Departamento de Psicobiologia
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Distúrbios Respiratórios relacionados ao Sono
1
2
3
4
5
AASM, 2005
Aparelhos de Pressão Positiva na VAS
CPAP:
Pressão Positiva Continua
Sem ou com alívio ins e exp
Bi nível:
Ajuste Idependente das Pressões Ins e Exp
Espontanea
Controlada
Espontanea/controlada
Sem ou com alívio ins e exp
Auto-CPAP e Auto-Bi nível: Pressões autoajustáveis
Sem ou com alívio ins e exp
Servo ventiladores
Ventiladores a pressão ou volume
Continuos Positive Airway Pressure
(CPAP)
Sullivan, 1981
Atualmente
Sullivan CE & Issa FG, Lancet 1981
Pressão nasal
__
+
+
Pressão crítica
Pressão nasal
+
+
+
CPAP
Sullivan CE et al., Bull Eur Phys Respir 1984
CPAP
Mecanismo de Ação
Schwab RJ et al., AJRCCM 1996
CPAP
Mecanismo de Ação
↑ Volume Pulmonar
↓
> tração caudal VAS
↓
> tensão longitudinal VAS
↓
↑ Área Transversa VAS
(Heinzer et al., 2006)
Heinzer et al., Thorax 2006
CPAP e Bilevel
SLEEP, Vol. 29, No. 3, 2006
Indicações
• CPAP é efetivo para tratamento da SAOS: grave e moderada
(padrão)
• CPAP recomendado para SAOS leve (opcional)
• Melhora SDE subjetiva (ESE) (padrão)
• Melhora a PA? (opcional)
• Melhora qualidade de vida (opcional)
• Melhora cognição, atenção sustentada e humor? (opcional)
CPAP
Ajuste Pressórico
PSG de noite inteira no
laboratório,
night
mas
também
Splité
adequado
(Recomendação)
Kushida et al., Sleep 2006
Kushida et al., JCSM 2008
Noite de ajuste pressórico CPAP
• Educação
• Vários aparelhos
• Escolher máscara
• Aclimatização
(Padrão)
Kushida et al., JCSM 2008
O que se espera de um exame de ajuste de
pressão do CPAP adequado?
Kushida et al. Sleep, 2006
Umidificador ?
O uso de umidificação aquecida melhora a adesão ao CPAP (Padrão)
Kushida et al., Sleep 2006
Umidificador?
N= 125 pacientes em 4 condições
(4sem):
CPAP
CPAP + CT nasal
CPAP + Umidificador
Sem ≠
Adesão
Qualidade de Vida
SDE
Só CPAP + Umidificador melhorou
sintomas nasais
Ryan et al., J Clin Sleep Med. 2009
Tipos de Máscaras ?
Achados não conclusivos
Beecroft et al., Chest 2003
Anderson et al., Sleep 2003
Tipos de Aparelhos ?
Pressão fixa
Pressão variável
Alívio pressórico insp e expiratório
Dados não conclusivos
Massie et al., AJRCCM 2003
Aloia et al., Chest 2005
Nilius et al., Chest 2006
Ballard et al., JCSm 2007
Bilevel Insp
CPAP
Auto CPAP
Exp
• Não recomendados em: ICC, DPOC, Hipoventilação, não roncadores e SACS
• Não recomendando para titulação tipo “Split-night”
• Titulação sob supervisão com PSG ou em casa para indicar pressão fixa de CPAP
em SAOS moderada a grave sem co-morbidades
• Para início de tratamento na SAOS moderada e grave sem co-morbidades
AASM, Sleep 2007
Sleep 2011
Sleep 2011
Sleep 2011
Bilevel
Insp
CPAP
Exp
Hipoventilação (Opção)
SAOS = CPAP
• Desconforto ou intolerância a pressão do CPAP muito alta
• Persitência de eventos obstrutivos acima de 15 cmH2O (Recomendação)
Kushida et al., Sleep 2006
Kushida et al., JCSM 2008
Noite de ajuste pressórico Bilevel para SAOS
Começar
IPAP/EPAP: 8 /4
ou EPAP= CPAP prévio
Eliminar eventos e não dessat
Diferencial min :4
max:10
Kushida et al., JCSM 2008
Noite de ajuste pressórico Bilevel para Hipoventilação
Começar
IPAP/EPAP: 8 /4
Diferencial min :4
max: 20
Berry et al., JCSM 2010
Cortesia: Gustavo Moreira
SACS
Cheyne Stokes
Apnéia do Sono Complexa
Definição
Apneias mistas, centrais ou padrão RCS que emergem após
uso do CPAP e “persistem”
AO (sem AC)
CPAP
AC > 5/hora
Prevalência : 5 – 50%
Morgenthaler et al., Sleep 2006
Kuzniar et al., Sleep Breath 2006
Lehman et al., J Clin Sleep Med 2007
Pusalavidyasagar et al., Sleep Med 2007
Endo et al., Tohoku J exp Med 2008
Cassel et al., Eur Resp 2011
CPAP 13 cm H20
Tratamento da SACS
Servo ventilação
Teschler H et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
Randerath W et al. Sleep Med 2008
Resumo
Diagnóstico: clínico e PSG
SAOS
SACS
Hipoventilação
AC>5/h
CPAP
Servo ventiladores
Ausência de eventos
+ SpO2 <90 e PetCO2>50
Ausência de eventos
ACOMPANHAMENTO
Bi nível
SpO2 <90
O2