Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Atenção Especializada Ambulatorial e
Hospitalar em Catalunha: Funções e Interfaces
Dra. Encarna Grifell
Rio de Janeiro, março de 2012
1
Conteúdo
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
1. Atenção especializada hospitalar e ambulatorial:
conceito e características gerais
2. Coordenação com outros níveis e dispositivos do
sistema: algumas ferramentas
3. Segurança de Pacientes
4. Alguns desafios atuais
2
1. Atenção Especializada
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
 A atenção especializada é o segundo nível de acesso dos
cidadãos à assistência sanitária e atua como referência e
consultora da Atenção Primária.
 A atenção especializada na Catalunha compreende:
• Atenção hospitalar
• Atenção sócio-sanitária
• Atenção psiquiátrica e saúde mental
• Atenção a “drogodependência”
• Outros recursos de Atenção especializados (RHB, Diálises)
• Atenção farmacêutica
3
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Características
Gerais Atenção Especializada (I)
 É de referência da atenção primária
 Estão classificados em diferentes níveis segundo complexidade e cada
um deles dispõe de uma carteira de serviços definida e adequada ao
seu nível
 O modelo hospitalar territorial está baseado em hospitais comarcais
básicos que assumem os pacientes de umas determinadas ABS e têm
hospitais regionais de maior complexidade de referência
 Todos os hospitais dispõem de serviços de urgências/emergências
com classificação de nível de urgências segundo modelo de 5 níveis
validado (SET)
 Todos os hospitais realizam atividade programada
4
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Características
Gerais Atenção Especializada (II)
 Todos dispõem de capacidade para realizar Cirurgia Maior
Ambulatorial que pode supor entre 50% e 75% de atividade cirúrgica.
 Os hospitais devem registrar as filas de espera cirúrgicas, diagnósticas
e de consultas e comunicar ao comprador público.
 Todos eles dispõem de consultas ambulatoriais de especialistas às que
se acessa por encaminhamento desde a atenção primária ou também
desde as urgências.
 O sistema de gestão de leitos é autorregulado, sem regulação externa.
Cada hospital dispõe de uma unidade de gestão de pacientes/leitos
muito desenvolvida.
5
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Características
Gerais Atenção Especializada (III)
 Todos os hospitais estão sob contrato ou acordo de gestão (gestão
direta), com objetivos específicos para o centro e de coordenação entre
eles.
 Todos os hospitais dispõem de mecanismos de gestão interna e de
avaliação do desempenho que permitem a translação dos objetivos do
contrato e da instituição a todos os profissionais (acordos internos, DPO).
 Todos os hospitais tem autonomia de gestão (menor nos próprios e total
no resto) que lhes permite desenvolver fórmulas próprias de organização,
pactos, alianças, compras, contratações,...etc.
 Todos os hospitais conformam a Rede Hospitalar de Utilização Pública,
independentemente de sua titularidade, acreditados pela autoridade
sanitária.
6
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Características
Gerais Atenção Especializada
 Estão classificados em diferentes níveis segundo complexidade e
cada um deles dispõe de carteira de serviços definida e adequada ao
seu nível
7
Classificação de Hospitais
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
“Hospital
Leve”
FUNÇÃO
COMPLEXIDADE
Alta Tecnologia
Universitários
Distrital ou Geral
Básico
Geral
Referência
(Universitário)
Monográfico
(oncológico)
DEPENDÊNCIA
Público
(múltiples figuras
jurídicas)
Privado
8
Carteira de Serviços por Nível
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Hospital Distrital ou Geral Básico
 Medicina Interna
 Tocoginecologia
 Pediatria
 Traumatologia
●
●
●
●
Laboratório
Diagnóstico pela Imagem
Anatomia Patológica
Farmácia
 Cirurgia Geral
 ORL
● Anestesiologia
 Oftalmologia
9
Carteira de Serviços por Nível
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Hospital de Referência
UTI de adultos e/o neonatal
Oncologia – Onco-hematologia
e ademais, todos ou algum dos seguintes
serviços médicos:
•
•
•
•
•
•
•
•
Dermatologia
Cardiologia
Gastroenterologia
Endocrinologia
Pneumologia
Neurologia
Nefrologia
Urologia
Reabilitação
Medicina Nuclear
e ademais, todos ou algum dos
seguintes serviços cirúrgicos:
• C. Vascular
• C. Maxilo-Facial
• C. Torácica
• C. Cardíaca
• C. Pediátrica
• Neurocirurgia
Docência
Pesquisa
10
Carteira de Serviços por Nível
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Hospital de Alta Tecnologia
e ademais, alta complexidade de todos
ou algum dos seguintes serviços médicos:
• UCI de adultos e/o neonatal
• Oncologia – Onco-Hematologia
•
•
•
•
•
•
•
•
Dermatologia
Cardiologia
Gastroenterologia
Endocrinologia
Pneumologia
Neurologia
Nefrologia
Urologia
Docência
Pesquisa
Transplantes
e ademais, alta complexidade de
todos ou algum dos seguintes
serviços cirúrgicos:
• C. Vascular
• C. Maxilo-Facial
• C. Torácica
• C. Cardíaca
• C. Pediátrica
• Neurocirurgia
Reabilitação
Medicina Nuclear
11
Características Gerais Atenção Especializada
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
 O modelo hospitalar territorial está baseado em hospitais distritais
básicos que assumem os pacientes de umas determinadas ABS e têm
hospitais regionais de maior complexidade de referência.
12
Modelo Hospitalar Territorial
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
CAP
H Básico
H Referência 1
H Referência 2
H Alta
tecnologia
13
Características Gerais Atenção Especializada
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
 Todos os hospitais dispõem de serviços de urgências/emergências
com classificação de nível de urgências segundo modelo de 5 níveis
validado (SET)
14
Urgências - Emergências
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Características:
 Portas abertas 24/365
 Coordenação com outros dispositivos de urgências
(APS, Transporte Sanitário e atenção as emergências)
 Sistema de Triagem ou classificação de nível de urgências em 5
níveis (implantação ano 2000-20%, 2011-85%)
 Acesso a Prontuário Clínico Informatizado (hospital, AP e
prontuário clínico compartido)
 Alto nível resolutivo
 Readmissão <72h 6,5%
 Tempo médio em urgências 3,5 h
Melhora
acessibilidade e
resolutividade
15
Características Gerais Atenção Especializada
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
 Todos os hospitais realizam atividade programada
 Permanência media no hospital 5 dias (UTI 8 dias)
 Todos dispõem de capacidade para realizar Cirurgia Maior
Ambulatorial que pode supor entre 50% e 75% da atividade cirúrgica.
ÁREA CIRÚRGICA
HOSPITAL DE DIA
HOSPITALIZAÇÃO
16
Atividade Cirúrgica
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Características:
 Aumento progressivo nos hospitais da Catalunha (1990)
 Tendência a Cirurgia Maior Ambulatorial (CMA) em um hospital
 Ano 2002 substituição geral 12% (varizes 58,8%)
 Ano 2007 substituição geral 25 % (varizes 95,5%)
 Ano 2011 substituição geral 62% (varizes 99,6%)
 Tendência a Cirurgia Minimamente Invasiva (CMI)
 Acesso a Prontuário Clínico Informatizado (hospital, AP e prontuário
clínico compartido)
Melhora recuperação cirúrgica,
acessibilidade, resultados clínicos e
econômicos e qualidade de vida do
paciente (Fila de Espera)
17
Fila de Espera em Catalunha: Critérios de
Priorização
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
MUITA ATIVIDADE PROGRAMADA
FILA DE ESPERA
(Demanda > Oferta)
TEMPO DE ANTIGUIDADE
NA FILA DE ESPERA
CRITÉRIOS CLÍNICOS,
FUNCIONAIS E SOCIAIS
2006
AGÊNCIA DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS E
INVESTIGAÇÃO MÉDICA
•
•
•
•
A necessidade do paciente
A gravidade da patologia
O beneficio esperado
Outros condicionantes sociais
18
Exemplo de Priorização em um hospital
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
ARTROPLASTIA DE CADERA Y RODILLA
Criterios y niveles
Gravedad de la patología
Patología moderada
Patología muy avanzada
Dolor
Leve
Moderado
Grave
Probabilidad de recuperación
Moderada
Alta
Puntuación
0
18
0
17
33
0
4
19
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Características
Gerais Atenção Especializada
 Todos eles dispõem de consultas ambulatoriais de especialistas às que
se acessa por derivação desde a atenção primária ou também desde as
urgências.
20
Consultas Especializadas Ambulatoriais
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Características:
 Atividade programada no hospital e no centro de saúde com
gestão do hospital
 A pedido do médico de família e com tendência a programar desde
Área Básica de Saúde, e desde urgências
 Modalidade com tendência a consultoria (para aumentar a
resolutividade, no cativar o paciente, aprendizagem mútuo e imagem
de trabalho em equipe)
 Acesso a Prontuário Clínico Informatizado (hospital, AP e prontuário
clínico compartido)
 Correto nível resolutivo: Reiteração 1,8-2,7
 Fila de espera com tendência seletiva por ABS

Não penalizar os melhores
Melhora
acessibilidade e
resolutividade
21
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Evolução
da Atenção Especializada Ambulatória
ATENÇÃO
AMBULATÓRIA:
Médicos gerais e
especialistas de AP
1985
Reforma da Atenção
Primária
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
ATENÇÃO
HOSPITALAR: Médicos
especialistas de AH
<1985
ATENÇÃO
ESPECIALIZADA
1990
Reordenação
Atenção
Especializada
• Baixa resolução
• Não coordenação
com o hospital
2005
Plano
Estratégico
RAE
ATENÇÃO
ESPECIALIZADA
22
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Características
Gerais Atenção Especializada
 O sistema de gestão de leitos é autorregulado, sem regulação externa.
Cada hospital dispõe de uma unidade de gestão de pacientes/leitos
muito desenvolvida.
23
Unidade de Gestão de Pacientes (Admissões)
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Objetivo:
Facilitar o acesso da população aos serviços de atenção especializada em
regímen ambulatorial ou de hospitalização, ademais da documentação clínica e
administrativa.
Funções:
 Gestão de leitos (auto-regulado)
 Gestão de usuários
Otimiza o recurso
leito, tempo e
profissional
 Programação de consulta externa, gabinetes, provas diagnósticas, hospital
de dia, hospitalização, cirúrgica
 Coordenação com outros dispositivos hospitalares, AP e SS
Gestão das filas de espera cirúrgicas, consulta externa, e programação
diagnóstica. Não existe fila para hospitalização
 Gestão de informação assistencial
 Gestão de documentação clínica
24
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Modelo de Atenção Saúde Mental
Modelo de saúde mental (rede com grande diversidade de titulares):
• INTERDISCIPLINAR: Psiquiatras, psicólogos, enfermaria,
trabalhadores sociais.
• INTERSETORIAL: Serviços sanitários, sociais, educativos, judiciais.
HOSPITAIS
PSIQUIÁTRICOS
(41)
HOSPITAIS
DE DIA
(49)
Monográficos.
Utilizam recursos de
hospitais de agudos
ou de sócio-sanitário.
Intervenções
terapêuticas
multidimensionais:
Psicofármacos
Psicoterapia
Reabilitação
Processos:
AGUDOS
SUB-AGUDOS
CRÓNICOS
Objetivo:
Reinserção familiar
e laboral.
CENTROS DE AP
SAÚDE MENTAL
ADULTOS (87)
Especializada e
suporte a AP para
adultos > 18 a.
CAP S.M. INFANTOJUVENIL (71)
Especializada para
menores de 18 a.
Consultas
independentes.
CENTROS DE DIA
DE S.M.
(68)
Espaço relacional e
terapêutico
comunitário.
Pacientes adultos
com transtornos
mentais severos
autônomos.
Objetivo:
Reabilitação.
25
2.Título
Coordenação
outros
general da apresentação - com
CHC Consultoria
e Gestão níveis e dispositivos
do sistema
Informação do
paciente
Gestão da
atenção
Gestão de
pacientes
Transferência
Seguimento
Continuidade
Circuitos
Fluxos
26
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Circuito
de Diagnóstico Rápido de Câncer (DRC)
Objetivo
 Reduzir o tempo decorrido entre a suspeita
fundamentada de câncer e o diagnóstico e
tratamento do mesmo, que seja atribuível ao
sistema sanitário.
 Reduzir o nível de ansiedade dos pacientes que
apresentam sintomas compatíveis.
 Melhorar a qualidade do processo assistencial
nos casos de câncer ou de suspeita do mesmo.
27
Resultados DRC Câncer de Cólon
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
28
Comunicação Circuito Pré-Alta
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Objetivo
 Garantir a continuação de cuidados à alta dos pacientes ingressados que
requeiram uma Atenção especial mediante a coordenação com a Atenção
primária.
Ação
 O Circuito Pré-Alta é um comunicado do planejamento da alta que se
realiza à Equipe de Atenção Primária com uma antecipação de 24-48 horas.
 Quando o paciente sai do hospital já tem planificada uma visita de sua
equipe de Atenção primária em seu domicílio ou no centro de saúde. A
maioria de pacientes são visitados 1 dia após ser cadastrados.
 Resultados Área Tarragona 2011: 3.800 pacientes-1,8 dias
29
Coordenação
com
níveis e dispositivos do
Título general da apresentação
- CHCoutros
Consultoria e Gestão
sistema
Informação do
paciente
Gestão da
Atenção
Gestão de
pacientes
Transferência
Seguimento
Continuidade
Circuitos
Fluxos
30
Gestão da Atenção com outros dispositivos
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
EQUIPE
HOSPITALAR
EQUIPE ATENÇÃO
PRIMÁRIA
SISTEMA
EMERGÊNCIAS
EQUIPE SÓCIOSANITÁRIA
INSTRUMENTOS CLÍNICOS:
 Guias, Protocolos e Roteiros pactuados: diagnóstico -tratamento-seguimento
 Alta enfermeira: Documento com necessidades de curas e seguimento
 Enfermeira de conexão / Especialista de conexão
 Enfermeira gestora de casos / Modelo preditivo
 Códigos de ativação: IAM
 Consulta de Atenção Imediata em paciente frágil / Consulta de Alta Resolução
 Especialista de suporte em Atenção Primária: Consulta Virtual
 Tele-medicina (Tele-Ictus, Tele-dermatologia, Tele-oftalmologia, Tele-cardiologia)
 Serviço de Subagudos / Hospital de Dia
 Grupos de Trabalho interdisciplinares para temas específicos
31
Códigos de Ativação: IAM
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Objetivo
 Garantir que um paciente com síndrome
coronário agudo com elevação do segmento
ST receba o tratamento correto no menor
tempo possível.
Ação
 Ativação de um circuito de translado do paciente para receber o tratamento adequado
no lugar adequado.
 Revascularização do vaso obstruído mediante uma das técnicas reconhecidas e das que
se dispõe de evidência suficiente: a fibrinólise e a angioplastia transluminal percutânea em
uma unidade de hemodinâmica.
 Se o paciente pode ser transladado a uma unidade de hemodinâmica em menos de 90
minutos, o tratamento de eleição será a angioplastia.
 Caso contrário, o serviço de emergências fará fibrinólise e se praticará angioplastia de
resgate às 6 horas se não se tem revascularizado o vaso.
32
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Programa Tele-Ictus Catalunha
Objetivo
 Oferecer a melhor atenção aos pacientes afetados por um Acidente
Vascular Cerebral (AVC) agudo nos centros onde não existe neurologista de
guarda.
Ação:
 Permite a avaliação imediata dos pacientes com suspeita de AVC agudo que entrem pelo
serviço de urgências de qualquer hospital geral básico ou de referência por parte do
neurologista de plantão do hospital de alta tecnologia, mediante videoconferência.
 Permite dispor de atenção neurológica permanente em toda a rede hospitalar da Catalunha às
24 horas e os 365 dias do ano.
 Resultados:
• Redução do tempo para a intervenção.
• Diminuição drástica do número de traslados urgentes ao centro de referência,
selecionando só pacientes candidatos a receber tratamentos muito especializados.
• Permite melhorar a equidade geográfica de acesso aos pacientes com um AVC agudo.
33
Consulta Virtual sem Paciente
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Objetivo
 Melhorar a acessibilidade à consulta do médico especialista evitando
demoras e deslocamentos desnecessários, através da informação clínica.
Ação
Solicitude de consulta com
informação clínica e provas
diagnósticas
Programa diretamente na
agenda do especialista e
se auto-programa consulta
para revisar resposta num
máximo de 7 dias
Resposta no Prontuário
34
3. Segurança dos Pacientes
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
 Inicio com o aparecimento do TO ERR IS
HUMAN em 1999
 Os principais estudos estabelecem que em
2,9-3,7% de atenções se produzem
efeitos adversos
 Em 8,8-13,6% destes produze-se a morte
do doente
 4ª causa de morte nos EUA são os efeitos
adversos de medicamentos, trás infarto,
ictus e câncer
35
Iniciativas de Segurança de Pacientes
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Precipitantes
Os sistemas complexos falham
por causa de uma combinação
de pequenos detalhes
Condições latentes
Defesas
Acidente
36
4. Alguns desafios atuais da Atenção
Especializada
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
 Melhorar acessibilidade, coordenação, qualidade e segurança
 Utilização TIC: consulta virtual, tele medicina.
 Revisão de processos de atenção e encaminhamento: Código IAM
 Especialista como consultor e referente
 Políticas de segurança de pacientes: Defesas
 Modificar papel dentro da rede: hospital mais relacionado, aberto e
flexível (substituição).
 Avançar ambulatorização da Atenção: hospital e dispositivos de dia,
cirurgia maior ambulatória, dispositivos de Atenção à cronicidade.
 Racionalizar procedimentos de alta complexidade: unificar e integrar
serviços.
 Velar pela sustentabilidade.
37
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
CONCLUSIONES
FAR DE CAVALLERIA
(MENORCA, BALEARES)
CASTELLERS
DE VILANOVA I LA GELTRÚ
(BARCELONA, CATALUNYA)
MUITO OBRIGADA!
38