Doenças Orificiais
CLÍNICA CIRÚRGICA
RENATA CHIARI DE FÉO MORAES
Anatomia
Esfíncter
interno
Esfíncter
externo
Papila Anal
Linha Pectínea
Doença Hemorroidária
Plexo Hemorroidário
Plexo Hemorroidário
 Plexo hemorroidário interno → formado pela última
artéria sigmóidea e artéria retal superior. Suas veias
drenam para o sistema porta, via veia mesentérica
inferior. Supre o canal anal acima da linha pectínea.
Inervação visceral autônoma (desconforto anal).
 Plexo hemorroidário externo → formado pela artéria
retal inferior. E suas veias drenam para a veia cava
inferior, via veias ilíacas internas. Supre canal anal
abaixo da linha pectínea, músculos e pele perianal.
Inervação somática, rica em fibras sensitivas da dor.
 Artéria retal média → anastomose com as artérias
retais superior e inferior, auxiliando irrigação do canal
anal.
Anatomia
 Distribuição habitual dos 3 grupos hemorroidários:
Definição e Epidemiologia
 Hemorróidas caracterizam-se por dilatações de veias do
plexo hemorroidário existente no canal anal.
 Ocorrem em ambos os sexos
 Maior prevalência entre 45-65 anos, embora possam
ocorrer em qualquer faixa etária
 50% da população acima de 50 anos apresenta algum
grau de dilatação do plexo hemorroidário
Etiopatogenia
 Dilatação anormal das veias do plexo hemorroidário
 Dilatação anormal das anastomoses arteriovenosas que
se localizam na submucosa dos coxins vasculares
 Destruição do suporte fibromuscular (sustentação) →
deslocamento para baixo ou prolapso anormal do plexo
hemorroidário
 Dificuldade no esvaziamento sangüíneo do canal anal no
ato defecatório (falha de relaxamento no esfíncter
interno) → ingurgitação venosa
Etiopatogenia
 Dieta pobre em fibras e pouca ingestão de líquidos →
endurecimento das fezes → esforço defecatório
excessivo
 Hábitos defecatórios errôneos
 Predisposição familiar
 Fatores desencadeantes:
 Constipação intestinal
 Abuso de laxativos
 Diarréia crônica
 Gravidez (aumento da pressão intra-abdominal)
 Posição ortostática do ser humano
Classificação
 Quanto à localização:
Hemorróida interna: origem no plexo hemorroidário
superior, recoberta por mucosa, acima da linha
pectínea
 Hemorróida externa: origem no plexo hemorroidário
inferior, recoberta por pele, abaixo da linha pectínea
 Hemorróidas mistas: existência concomitante de
hemorróidas externas e internas

Classificação
 Mamilo hemorroidário interno:
1º grau: se projeta para dentro da luz do canal anal,
mas sem prolapso abaixo da linha pectínea
 2º grau: exterioriza-se durante a evacuação, com
redução espontânea
 3º grau: exterioriza-se durante a evacuação, mas não
retorna espontaneamente, necessita de redução digital
 4º grau: permanece exteriorizada, não pode ser
reduzida

Quadro Clínico
 Assintomático
 Sangramento vermelho vivo, durante ou imediatamente






após a evacuação (queixa mais comum)
Dor (trombose hemorroidária → edema, ulceração e
necrose)
Desconforto anal
Prolapso do mamilo hemorroidário
Prurido e ardência perianal
Tenesmo
Sensação de esvaziamento incompleto do reto pósevacuação
Diagnóstico
 Anamnese e exame físico
 Exame proctológico:
Inspeção estática (mamilos hemorroidários externos e
internos prolapsados)
 Inspeção dinâmica (grau de prolapso ao esforço)
 Toque retal
 Anuscopia (mamilos hemorroidários internos)
 Retossigmoidoscopia
 Enema opaco e/ou colonoscopia (queixa de sangramento
retal cuja fonte não foi diagnosticada, idade > 50 anos,
fatores de risco para CA de cólon)

Diagnósticos diferenciais
Tratamento clínico
 Medidas higienodietéticas: proibição do uso de laxativos;
dieta rica em fibras (farelos, germe de trigo, verduras,
legumes, frutas); ingestão abundante de líquidos;
supressão bebida alcoólica e condimentos (irritantes de
mucosa)
 Cuidados locais: limpeza anal com banhos de assento
com água morna; não usar papel higiênico
 Medicação tópica: pomadas e/ou supositórios à base de
anestésicos e antiinflamatórios.
 Drogas vasoativas: melhora o sangramento, edema e
inflamação dos mamilos hemorroidários, endoflebite
local causadora de dor anal
Tratamento ambulatorial – hemorróidas internas
 Escleroterapia: hemorróidas de 1º e 2º graus sangrantes.
Injeção perivascular de substância que provoca fibrose,
impedindo a estase sangüínea.
 Crioterapia: hemorróidas de 1º grau. Congelamento do
mamilo, provocando sua necrose.
 Fotocoagulação: hemorróidas de 1º e 2º graus. Aplicação
de raios infravermelhos no mamilo hemorroidário,
produzindo necrose e ocasionando fibrose da submucosa.
 Ligadura elástica: hemorróidas de 2º e 3º graus
sangrantes. Colocação de anel de borracha na base do
mamilo, sempre acima da linha pectínea, provocando sua
isquemia e necrose.
Tratamento cirúrgico
 Hemorroidectomia
 Método mais eficaz para tratar doença hemorroidária
 Indicações:
Mamilos hemorroidários externos ou mistos
 Mamilos hemorroidários internos de 3º ou 4º graus
 Trombose hemorroidária
 Insucesso na terapia conservadora

Tratamento cirúrgico
 Hemorroidectomia aberta
 Hemorroidectomia fechada
Fissura Anal
Definição
 É uma laceração da pele que recobre o canal anal
(anoderma) e que se estende da linha pectínea até a linha
anocutânea.
Localização
 Linha média posterior (80%) – disposição elíptica do
esfíncter externo com a confluência das fibras do interno →
área de menor resistência na linha média posterior →
facilita lacerações no esforço evacuacional; menor
irrigação da linha média
 Linha média anterior nas mulheres (10%) – também área de
maior fraqueza
 Lesões anteriores e posteriores (5%)
 Paredes laterais (4%)
Patogenia
 Fator desencadeante → trauma do canal anal na
eliminação de
aumentado
fezes
endurecidas
e
de
calibre
 Fissura anal aguda: laceração superficial do canal
anal. Evolução favorável ou persistência.
 Fissura
anal crônica: persistência da fissura,
aprofundamento da lesão. Músculo esfíncter interno é
o fundo da ulceração.
Patogenia
 Tríade da fissura anal crônica:
Fissura
 Elevação da pele do anoderma → plicoma sentinela
 Hipertrofia da papila anal correspondente, na linha
pectínea

 Hipertonia do esfíncter anal interno secundária à dor.
Redução do relaxamento esfincteriano na distensão da
ampola retal com dificuldade de iniciar a evacuação
Ciclo dor-espasmo do esfíncter anal interno-dor →
manutenção da fissura crônica.
Quadro Clínico
 Dor intensa no momento da evacuação, que permanece
por minutos ou horas, latejante ou ardente
 Sangramento anal vivo (trauma da lesão pela passagem
das fezes)
 Obstipação intestinal (freqüentemente associada à
fissura e agravada pois os pacientes evitam
voluntariamente o ato da defecação)
 Infecção secundária das fissuras
Diagnóstico
 História clínica (suficiente para o diagnóstico)
 Inspeção do ânus (parte distal da fissura e plicoma
sentinela)
 Toque retal com ou sem anuscopia (após melhora dos
sintomas. Hipertonia esfincteriana, úlcera linear, papila
hipertrófica)
 Investigação do sangramento anal (câncer colorretal)
 Fissuras
não medianas sem sintomas típicos
(investigação de doenças inflamatórias intestinais - RCU
e D. Crohn, DSTs - sífilis e linfogranuloma venéreo,
neoplasias - CA epidermóide e adenocarcinomas,
doenças infectocontagiosas - TB e blastomicose)
Tratamento – Fissura Anal Aguda
 Objetivo: eliminar o trauma a evacuação
 Dieta rica em fibras (vegetais, trigo, aveia)
 Evitar ingestão de irritantes do canal anal (bebidas
alcoólicas e condimentos)
 Evitar o uso de papel higiênico na higiene anal após as
evacuações, lavar a região anal
 Laxantes
 Analgésicos
Tratamento – Fissura Anal Crônica
 Esfincterotomia química:
Relaxamento do esfíncter interno em 6 a 8 semanas de
tratamento
 Precursores
do óxido nítrico: gliceriltrinitrato,
nitroglicerina ou dinitrato de isossorbida (creme)
 Bloqueadores de canais de cálcio: nifedipina (creme ou
VO – 20mg); diltiazem (creme ou VO – 60mg)
 Toxina botulínica: injeções intramusculares. Previne
liberação de acetilcolina pelos terminais pré-sinápticos.
Incontinência anal passageira

Tratamento – Fissura Anal Crônica
 Tratamento cirúrgico:
Índice de cura de 90-98%, com resultados imediatos
 Secção parcial das fibras do esfíncter interno na região
lateral
 Ressecção do plicoma sentinela e da papila anal
hipertrófica, se sintomáticos
 Complicações: pouco freqüentes; incontinência a gases
ou fezes, insucesso na cicatrização, recidivas

 Pós-operatório:
Higiene local
 Analgésicos

Abscesso Perianal
Etiologia e Etiopatogenia
 6 a 10 glândulas no canal anal → cada 1 ou 2 desemboca
em uma cripta.
 Obstrução dos ductos das glândulas por fezes, corpos
estranhos ou trauma (edema) → estase → infecção nas
glândulas anais (teoria criptoglandular)
 E. coli é a principal bactéria encontrada
 Infecção crônica persistente profunda deve ser o fator
de manutenção do processo
Incidência e Classificação
 Maior incidência na faixa etária entre 30 e 50 anos
 Predominância no sexo masculino
 Classificação:
Perianal
 Submucoso
 Interesfincteriano alto
 Interesfincteriano baixo
 Isquiorretal

Quadro Clínico e Diagnóstico
 Assintomático (interesfincteriano) ou
 Dor perianal latejante
 Edema, endurecimento da região
 Febre (geralmente ausente, exceção abscessos volumosos)
 Exame físico: fornece o diagnóstico
Tumoração avermelhada, dolorosa, com aumento da
temperatura local, de consistência macia
 Drenagem espontânea de pus
 Toque retal: doloroso, palpação de abaulamento dentro
do canal anal (interesfincteriano e submucoso)

Tratamento
 Drenagem do abscesso
 Antibioticoterapia
Fístula Anal
Definição, Etiologia, Patogenia
 É uma comunicação entre o canal anal ou reto (orifício
interno) e o períneo (orifício externo).
 É secundária a infecção criptoglandular, bem como o
abscesso perianal.
 Abscesso → manifestação aguda
 Fístula → manifestação crônica da mesma condição,
possivelmente mantida pela persistência de epitélio
da glândula anal em parte do trajeto fistuloso, que
impede dua cicatrização
Classificação
 4 grupos:
Interesfincteriana
(75%)
 Transesfincteriana
(25%)
 Supra-esfincteriana
(4%)
 Extra-esfincteriana
(1%)

Quadro Clínico e Diagnóstico
 Secreção anal permanente ou intermitente, que pode ser
purulenta, serosa ou sanguinolenta
 A fístula é indolor
 Ardor e prurido na região anal
 Exame físico:
Orifício único ou múltiplos na margem anal com tecido
granulação; cicatrizes na pele perianal
 À palpação, sente-se o trajeto fistuloso como um
endurecimento linear (fibroso), que se estende do
orifício externo em direção ao canal anal
 Saída de pus (espontânea ou a compressão do trajeto)

Diagnóstico
 Retossigmoidoscopia
e/ou colonoscopia (descartar
neoplasia ou doenças inflamatórias)
 RX simples ou TC com injeção de contraste no orifício
externo da fístula (visualização do trajeto fistuloso) →
fistulografia
Tratamento
 Drenagem da infecção interesfinctérica primária
 Fistulostomia → abertura de todo o trajeto da fístula,
do orifício externo ao interno. Incisão inclui todos os
planos, inclusive o muscular → retirada do tecido de
granulação → cicatrização por segunda intenção
 Fistulectomia
(procedimento mais utilizado na
prática) → ressecção de todo o trajeto da fístula com
sutura local
Condiloma Acuminado
 Agente etiológico: papilomavírus humano (HPV)
 70-80% → lesões no canal anal e margem anal
10% → exclusivamente canal anal
 Lesão elevada, branca ou pigmentada, superfície
granular, aparência de “couve-flor”. Poucas ou muitas
lesões, pequenas ou grandes, que podem confluir
 Dor leve, prurido, sangramento, secreção anal
 Diagnóstico:
 Aparência macroscópica
 Ácido acético → epitélio infectado pelo HPV fica
aceto-branco
 Anuscopia → detecção de lesões internas
 Tratamento:
Ablação física (crioterapia, excisão cirúrgica,
eletrocoagulação, laser)
 Agentes cáusticos tópicos
 Imunoterapia

Sífilis
 Agente etiológico: Treponema pallidum
 Manifestações clínicas:
Lesão primária: lesões ulceradas não-dolorosas, podem
ser múltiplas, irregulares, excentricamente localizadas
 Dor forte (cancro no canal anal), tenesmo, secreção
mucóide
 2 úlceras opostas, configurando imagem especular
 Adenopatia inguinal
 Lesão secundária: condiloma latum. Lesão verrucosa,
que varia de amarronzada a rósea. Secreta muco.
Associada a prurido e odor desagradável. Comum e
HIV positivos

 Diagnóstico:
Úlceras suspeitas → biopsiar e examinar material em
microscópio de campo escuro
 Testes sorológicos → FTA, VDRL

 Tratamento:
Penicilina G benzatina,
2,4 milhões de unidades

Referências Bibliográficas
 Sabiston – Tratado de Cirurgia. 15 ª Edição, volume
1, Editora Guanabara Koogan - 1999.
 Coelho, Júlio. Aparelho Digestivo, volume 1, 3ª
edição, 2006, Atheneu.
 Quilici, Flávio A. Doenças Anorretais, editora Altana,
2002.
Obrigada!!!