Anatomia do Canal Anal
Hemorróidas
• A doença hemorroidária está presente no ser
humano há milhares de anos, desde que
assumimos a posição ereta. Os sintomas podem
ocorrer em qualquer idade e em ambos os
sexos.
• Já foi estimado que cerca de 50% dos
indivíduos acima de 50 anos de idade têm
alguma forma de hemorróidas sintomáticas.
Hemorróidas
• Etiologia e anatomia
• As veias hemorroidárias superiores, média e
inferiores fazem a drenagem sanguínea do
canal anal e correspondem a cada uma das
artérias hemorroidárias.
• Estudos demonstram que o ancoramento e o
suporte dos tecidos do canal anal se deterioram
com a idade, disso resultando distensão
venosa, erosão, sangramento e trombose.
Hemorróidas
• Embora haja evidência de componente familiar,
ainda não é conhecido se há um fator
hereditário (vasos de parede mais fraca) ou se
ocorrem por fatores ambientais (membros de
uma mesma família podem ter o mesmo hábito
alimentar).
• A associação de constipação intestinal crônica é
evidente, devido ao aumento da pressão no
canal anal.
Hemorróidas
• Classificação:
• De acordo com a localização - podem ser
internas, externas ou mistas
• Externas – originam-se do plexo hemorroidário
inferior, abaixo da linha anorretal ou pectínea.
Como esta região apresenta inervação
sensitiva, podem causar dor, sangramento e
trombose (trombose hemorroidária aguda,
extremamente dolorosa).
Hemorróidas
Hemorróidas
• Classificação:
• Internas - originam-se acima da linha
pectínea, do plexo hemorroidário superior,
não apresentam inervação sensitiva e
portanto não são dolorosas, somente
sangram.
Hemorróidas
• Classificação:
• Mistas – Originam-se dos plexos
hemorroidários superior e inferior e se
comunicam através de um plexo
intermediário. Apresentação clínica mista
– sangramento e dor.
Hemorróidas
• Classificação:
• De acordo com seu grau de evolução:
• Primeiro grau – veias do canal anal estão
aumentadas em número e volume, podendo
sangrar durante a evacuação; não apresentam
prolapso, mas podem se projetar para dentro da
luz;
• Segundo grau – Exteriorizam-se durante a
evacuação, retornando expontaneamente para
dentro do canal anal, onde permanecem.
Hemorróidas
• Classificação:
• Terceiro grau – exteriorizam-se com os
esforços e necessitam de redução
manual;
• Quarto grau – são irredutíveis e
permanecem exteriorizadas.
Hemorróidas
Hemorróidas
Hemorróidas
Hemorróidas
Hemorróidas
• Quadro clínico:
• A queixa mais comum é o sangramento
durante ou imediatamente após a
evacuação, podendo ser visível no papel
e/ou no vaso sanitário;
• A dor pode acontecer nos episódios de
trombose, ulceração ou necrose;
Hemorróidas
• Diagnóstico:
• Exame físico deve incluir inspeção anal,
anuscopia e retosigmoidoscopia em
alguns casos.
• Pacientes em que não se encontre causa
para sangramento e/ou pacientes com
risco de Ca cólon devem realizar
colonoscopia.
Hemorróidas
• Tratamento:
• A constipação deve ser tratada com dieta
rica em fibras;
• A dor pode ser tratada por anti-inflamatórios não esteróides , calor local e
cremes com associação de anestésico e
antiinflamatórios.
Hemorróidas
• Tratamento ambulatorial:
• 90% dos tratamentos cirúrgicos anorretais
são realizados em condições
ambulatoriais.
Hemorróidas
• Tratamento ambulatorial:
• Escleroterapia – é indicada para hemorróidas
internas sangrantes sem prolapso.
• Ligadura elástica – utiliza-se anel elástico ao
redor do pedículo hemorroidário, que necrosa e
é eliminado; é procedimento indolor e indicado
para hemorróidas internas com prolapso.
Hemorróidas
• Tratamento de hemorróidas trombosadas
externas:
• O paciente queixa-se de dor anal
importante e massa palpável no local;
tratada com ressecção da hemorróida
trombosada, geralmente com anestesia
local.
Hemorróidas
• Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia:
• Indicada para as hemorróidas graus 3 e 4
• Existem diversas técnicas, abertas e fechadas,
mas a mais utilizada é a de Milligan-Morgan, a
qual deixa a ferida parcialmente aberta. Atentar
para a necessidade de deixar pontes mucocutâneas entre as ressecções, devido ao risco
de estenose anal tardia.
Hemorróidas
• Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia:
• Técnica da anopexia anorretal – utiliza-se
o grampeador PPH; indicado para as
hemorróidas grau 4, apresentando como
vantagem menor dor no pós-operatório e
desvantagem o seu elevado custo.
Hemorróidas
Hemorróidas
Hemorróidas
Abcessos e Fístulas Anais
• Podem ser considerados dois estágios de
uma mesma doença; na maioria das
vezes, a fístula é consequência de um
abcesso, e este se origina de uma cripta
do canal anal.
Abcessos e Fístulas Anais
• Abcesso perianal – etiologia e patogenia:
• A grande maioria decorre de infecção nas
glândulas anais, as quais se localizam nas
criptas anais.
• A obstrução dos ductos destas glândulas por
fezes, corpos estranhos ou trauma resulta em
estase e infecção;
• Cada glândula desemboca em uma cripta,
podendo haver 2 glândulas para uma cripta.
Abcessos e Fístulas Anais
• A bactéria mais comumente encontrada é a
Escherichia coli;
• 30 a 40% dos pacientes submetidos a
drenagem do abcesso anorretal irão evoluir para
a formação fistulosa.
Abcessos e Fístulas Anais
• Classificação:
• São classificados de acordo com a sua
localização nos espacos anorretais;
• Podem ser perineais, submucosos,
interesfincterianos altos,
interesfincterianos baixos e isquiorretais.
Abcessos e Fístulas Anais
Abcessos e Fístulas Anais
• Incidência e quadro clínico:
• A maior incidência é em homens, entre 30
e 50 anos de idade;
• Sintoma principal é uma tumoração
perianal dolorosa, com calor e rubor
locais; febre é rara em quadros iniciais.
Abcessos e Fístulas Anais
• Tratamento:
• Drenagem cirúrgica em ponto de
flutuação;
• Antibioticoterapia de amplo espectro;
• Calor local.
Abcessos e Fístulas Anais
• Fístula anal – é um pertuito com infecção
crônica, secundária a infecção
criptoglandular;
• O orifício interno ou primário localiza-se
na linha pectínea e o externo na pele
perianal;
Abcessos e Fístulas Anais
• A fístula é uma manifestação crônica, e o
abcesso, uma manifestação aguda da mesma
condicão.
• Quadro clínico: o paciente relata secreção anal
crônica, purulenta, serosa ou sanguinolenta;
pode ocorrer prurido e ardor.
• Exame físico revela orifício fistuloso externo,
comumente único, eventualmente múltiplo.
Pode ocorrer saída visível de secreção.
Abcessos e Fístulas Anais
• Tratamento – é cirúrgico, devendo-se
localizar e destruir o trajeto fistuloso
completo, desde o orifício externo até o
interno;
• Se a fístula atingir importante massa
esfincteriana, a cirurgia deve ser realizada
em 2 tempos, sob risco do paciente ficar
incontinente.
Abcessos e Fístulas Anais
Fissura Anal
• É uma laceração da pele que recobre o canal
anal e que se estende da linha pectínea até a
anocutânea;
• Caracterizada por dor severa e sangramento
vivo, atingindo ambos os sexos igualmente,
especialmente adultos jovens;
• Se não tratada evolui para a forma crônica,
associada a desconforto na evacuação,
desproporcional ao tamanho da lesão.
Fissura Anal
• Sua localização mais frequente é a linha média
posterior (80%);
• O fator desencadeante é o trauma, usualmente
causado por constipação crônica;
posteriormente a lesão é mantida por espasmo
do esfíncter anal interno, o que explica o caráter
da dor, que inicia na evacuação, mas se
prolonga por minutos ou horas após a mesma.
Fissura Anal
• Na linha pectínea, a papila anal
correspondente poderá se hipertrofiar,
formando a tríade característica da fissura
anal crônica: fissura – plicoma –
hipertrofia da papila anal (plicoma é a
elevação da pele anorretal, localizada)
Fissura Anal
Fissura Anal
• Tratamento:
• Na fase aguda, geralmente as fissuras
cicatrizam com tratamento clínico – dieta
rica em fibras vegetais, evitar bebidas
alcoólicas e condimentos, banhos de
assento, evitar papel higiênico; utilizar
antiinflamatórios e cremes anestésicos e
antiinflamatórios.
Fissura Anal
• Tratamento:
• Na fase crônica, o tratamento cirúrgico é
responsável pela cura em cerca de 90%
dos pacientes. O mesmo consiste na
secção de fibras do esfíncter interno
(cerca de 30%), chamada esfincterotomia
anal lateral interna.
Fissura Anal
Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo
• Ocorre predominantemente no sexo
masculino (4/1), normalmente
manifestando-se no fim da segunda
década de vida;
• Existem várias teorias etiológicas, entre
elas a persistência de vestígios do canal
medular e a penetração de pêlos no tecido
subcutâneo.
Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo
• Clinicamente, a lesão é assintomática até
estar infectada, quando surgem calor,
tumor, rubor, dor e , se drenado
expontaneamente ou cirurgicamente,
drenagem de secreção purulenta.
Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo
• O cisto evolui em surtos, ou seja infecção
– melhora - infecção;
• Na fase aguda o tratamento é a drenagem
cirúrgica;
• Na fase crônica indica-se a exérese
cirúrgica, que deve ser ampla e profunda.
• Procedimentos incluem as técnicas
aberta, fechada e marsupialização.