Caso Clinico - Pneumonias Apresentação: Érica Renata de Medeiros Soraya Vasconcelos Almeida Coordenação: Luciana Sugai;Sueli R. Falcão www.paulomargotto.com.br Brasília, 20/7/2011 Identificação: LTF, 9 anos, natural de Brasilia, procedente da Cidade Ocidental (GO) QP: dor torácica há 2 dias HDA: Mãe refere início de quadro gripal com tosse seca, febre não termometrada e dispnéia há 3 dias. Há 2 dias evoluiu com precordialgia, irradiando para ombro esquerdo e região epigástrica.Associado refere náuseas. Procurou atendimento médico com cardiologista. Após avaliação clínica , foi encaminhado a avaliação pediátrica. Paciente evoluiu com dispnéia e dor torácica intensa. ANTECEDENTES: Nascido de parto cesárea, a termo, sem intercorrências. Crescimento e desenvolvimento adequados. Refere herniorrafia inguinal no primeiro mês de vida. Apresenta Dislipidemia e Sobrepeso. Nega outras doenças. Nega alergias. Nega outras internações. ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe, 31anos, hígida. G4P1A2. Pai, 34anos, tem hipertrigliceridemia HÁBITOS DE VIDA: Reside em casa de alvenaria, saneamento básico completo. Contato com gatos periodicamente e contato com tabagistas (tios). EXAME FÍSICO REG, acianotico, anicterico, taquidispneico, facies de dor, SaO2 ar amb: 82%. Oroscopia: sem alterações AR: tórax com expansibilidade diminuída, macicez a percussão em HE, MV + e muito diminuído a esquerda, creptos em base direita, retração de fúrcula leve, tiragem intercostal leve. FR: 50 ipm AC: RCR em 2T, com bulhas hipofonéticas, ausência de sopros. FC: 108bpm Abd: globoso, flácido, indolor a palpação, ausência de VMG. Ext: bem perfundidas, sem edema. Hipóteses ??? 9 anos Tosse seca + febre + dispneia há 3 dias Precordialgia irradiando p/ ombro esq e epig há 2 d Dislipidemia e Sobrepeso Contato com tabagistas e gatos REG SaO2 82% Tórax com expansibilidade diminuída, macicez a percussão em HE, MV + e muito diminuído a esquerda, creptos em base direita, retração de fúrcula leve, tiragem intercostal leve. FR: 50 ipm bulhas hipofonéticas Exames ◦ 21/06 Gasometria arterial: pH 7.39 pCO2 36 pO2 86,5 HCO3 21,4 BE -3 Hg 12,1 Ht 35,9 Plaq 183.000 Leu 19370 (85 seg, 08 bast, 1 eos, 2mon, 4 linf) Ureia 103; creatinina 1,1 BNP: 370 (0-85) Troponina: 0,01 (ate 0,12) CKMB: 1,63 (ate 6) RX • 21/06 Diagnóstico Pneumonia + Derrame Pleural a esquerda Etiologia Provável ??? -Iniciado Ceftriaxona + Oxacilina -Mascara de Venturi 3l/min – SaO2: 95% - Drenagem de tórax, em 22/06 (00.05h), com saída de secreção purulenta esverdeada Evolução 22/06: Paciente afebril, com melhora da dispnéia, ausencia de dor. Foi trocado ATB para P. Cristalina Paciente evoluiu bem, fez uso de Penicilina Cristalina 200000U/kg/d por 13 dias. Recebeu alta em uso de Amoxicilina 500mg 8/8h por 8 dias Evolução Escola Superior de ciências da Saúde Internato - Pediatria Coordenador: Dra. Luciana Sugai Pneumonias Érica Renata Soraya Vasconcelos Pneumonia Define um quadro genérico de “inflamação do parênquima pulmonar”, provocado na maioria das vezes por agentes infecciosos. 20% Outras causas: Aspiração de alimentos ou suco gástrico Corpos estranhos Pneumonite induzida por drogas ou radiação Epidemiologia As Infecções Respiratórias Agudas (IRA) são uma causa comum de morbidade na faixa etária pediátrica,sendo a pneumonia a forma mais séria de todas as IRA Infecções respiratórias agudas (IRA): ◦ 4 a 6/ano2-3% evoluem para pneumonia Pneumonia: 80 % das morte por IRA Epidemiologia IRA em menores de 5 anos: ◦ Uma das 5 principais causas de óbito em países em desenvolvimento ◦ No Brasil: 2ª causa de óbito em menores 5 anos Embora a freqüência anual de IRA nos primeiros anos de vida seja uniforme em todo o mundo a incidência de pneumonia é 5 a 10 vezes maior nos países em desenvolvimento que nos países desenvolvidos Fatores de Risco ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Idade < 09 meses Nº pessoas domicílio, escolaridade, ausência paterna Idade materna < 20 anos, berçário e creche Peso ao nascer < 2.500 g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia Imunizações incompletas Doenças pulmonares pré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas Comorbidades imunodeficiências Fisiopatologia Aspiração de patógenos das VAS Hematogênica Disseminação por contigüidade Proteção Respiratória Natural •Nariz •Filtração das partículas •Faringe e Traquéia •Reflexo da epiglote •Reflexo da tosse •Adesão e expulsão de partículas pelo muco secretado pelas células ciliadas •Pulmão •Substâncias imunes locais (complemento, antiproteases, lisoenzimas e fibronectina) Fisiopatologia A infecção ocorre quando um ou mais desses mecanismos estão alterados e/ ou são suplantados pela virulência do agente infeccioso Infecção viral prévia ↑ secreção ↓ atividade ciliar ↓ da ação bactericida dos macrófagos alveolares Alteram a produção de anticorpos Fisiopatologia Broncopneumonias ◦ Não obedece a segmentação pulmonar ◦ Limites irregulares ◦ Únicas ou múltiplas; dispersas ou confluentes; uni ou bilaterais ◦ Trama vaso-brônquica aumentada ◦ Pode ocorrer pneumatoceles ◦ Mais comum em pacientes com defesas imunitárias baixas ◦ S. aureus Pneumonias lobares ◦ Opacificação homogênea do parênquima ◦ Obedece a segmentação pulmonar ◦ Presença de broncogramas aéreos ◦ Pneumococo Pneumonias Intersticiais ◦ Aumento da trama broncovascular ◦ Espessamento peribrônquico e hiperinsuflação ◦ Vírus, Mycoplasma Etiologia Quadro Clínico História anterior de IVAS ◦ Surgimento ou piora da febre e aparecimento de taquipnéia e esforço respiratório Virais: febre > 39º e melhora rápida com anti-térmicos Bacterianas: mantêm a prostração Quadro Clínico Gerais ◦ Febre, calafrios, cefaléia, irritabilidade, letargia e dor abdominal, dor torácica Pulmonares ◦ Batimento de asa de nariz, taquipnéia, dispnéia, tiragem intercostal e abdominal ◦ Tosse ◦ ↑ FR, ausculta muitas vezes pobre SUSPEITA CLÍNICA: TAQUIPNÉIA + TOSSE + FEBRE Avaliação da gravidade Sinais de Hipoxemia • Sudorese • Palidez • Alternância entre sonolência e agitação Internação hospitalar < de 2 meses: Grave Internação Se houver hipoxemia não responsiva, instabilidade hemodinâmica e falência respiratória Terapia Intensiva 2 meses a 5 anos: Sinais de gravidade SpO2 < 92%, cianose FR > 50 irpm Falha do tto ambul. Doença grave associada Sinais radiológicos de gravidade (derrame pleural, pneumatoceles, abscesso) Diagnóstico Radiológico Avaliar extensão do acometimento Sugere etiologia do processo ◦ Vírus: Espessamentos brônquicos e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar, hiperinsuflação e atelectasia ◦ Bactérias: Padrão alveolar-segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrame pleurais e imagens arredondadas Presença de complicações ◦ Derrame pleural, atelectasia, pneumotórax Diagnóstico Pneumonia Lobar Broncopneumonia Pneumonia Viral Diagnóstico Leucograma: ◦ Pouco valor na diferenciação Vírus x Bactérias ◦ Solicitar apenas em pacientes internados Proteína C Reativa: ◦ Não usar rotineiramente Hemocultura: ◦ Todos os casos internados ◦ Valor epidemiológico e perfil de sensibilidade aos ATBs Anticorpos específicos-Sorologias: ◦ Chlamydia e Micoplasma Diagnóstico Técnicas invasivas: ◦ Punção aspirativa e lavado broncopulmonar Terapia intensiva e sem resposta ao tto Pesquisa de Gram e cultura do escarro: ◦ Não usar rotineiramente Isolamento de vírus e testes sorológicos: ◦ PCR e cultura IF (S=90%) Teste de Aglutinação de latex: ◦ Líquido pleural e urina (S=73%) ◦ Anti-pneumococo e anti-hemófilo B Diagnóstico Diferencial Asma, infecções virais de vias aéreas superiores, pneumopatias crônicas: displasia broncopulmonar, mucoviscidose, atelectasia e corpo estranho; Tuberculose; Quando os sintomas gastrintestinais são intensos excluir causas como apendicite aguda e abscesso hepático; Meningite (prostração, convulsões); Nem sempre é fácil diferenciar quadros de broncoespasmo de PN; ICC descompensada com hiperfluxo pulmonar; Tratamento Ambulatorial Tratar a febre, alimentação e hidratação; Observar sinais de piora; Marcar retorno em 48 h; Amoxicilina (ou Pen procaína); > 6 anos: Macrolídeos Suspender ATB após 3 a 5 dias de melhora clínica (7 a 10 dias de tratamento) Tto Pacientes Internados Oxigenoterapia : para todas as crianças classificadas como tendo pneumonia grave. Deve ser estimulado o uso de oxímetros Administração de líquidos Nutrição Tratamento fisioterápico Tratamento da febre e da dor A mudança de via parenteral para via oral deve ser realizada após o segundo dia de estabilização clinica No paciente sem complicação o ATB pode ser suspenso entre 3 e 5 dias após o desaparecimento dos sintomas clínicos Em quadros acompanhados por sibilos e insuficiência respiratória, opta-se pela introdução de broncodilatadores e corticosteróides Tto Pacientes Internados Tratamento Pneumonia Pneumococica Streptococcus Pneumoniae Causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana Colonização de nasofaringe: 90% das crianças entre 6 meses e 5 anos Principal fator de risco: idade ◦ Resposta imune inadequada aos polissacarídeos capsulares do pneumococo (2 anos) Aspiração das VAS ou nasofaringe Streptococcus Pneumoniae MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Lactentes ◦ Infecção leve do trato respiratório superior Obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite Duração de vários dias ◦ Início abrupto de febre alta (≥ 39° C) acompanhada de inquietude e apreensão ◦ Dificuldade respiratória Gemência, batimento de asa de nariz, tiragem, taquicardia e taquipnéia ◦ Exame físico tórax é variável Streptococcus Pneumoniae MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Crianças e adolescentes Infecção respiratória alta leve e breve Início de calafrio e febre alta Tosse e dor torácica Retrações costais, batimento de asa de nariz, MV ↓ e estertores crepitantes ◦ Sinais clássicos de consolidação (2°-3° dia) ◦ Pode haver derrame pleural ◦ ◦ ◦ ◦ Streptococcus Pneumoniae PADRÃO RADIOGRÁFICO Classicamente: lobar com hepatização ◦ Broncopneumonia (disseminação parede bronquiolar ou hematogênica) Resolução radiográfica pode levar semanas ◦ Não é necessário radiografias seriadas durante doença Derrame pleural (principal agente): parapneumônico Empiema: retardo do ATB Pode ocorrer pneumatoceles Streptococcus Pneumoniae TRATAMENTO Domiciliar ◦ Penicilina procaína, ampicilina e amoxacilina por 07 dias ◦ Reavaliação em 48 horas Internação ◦ Menores de 2 meses, derrame pleural, empiema ◦ Penicilina cristalina Sensibilidade intermediária (20%): doses Resistência: avaliar associação de vancomicina (raro) Pneumonia Estafilocócica Staphylococcus aureos Infecção grave e rapidamente progressiva Morbidade prolongada e alta mortalidade NÃO é causa habitual de PNM em crianças hígidas Mais comum em menores de 01 ano Furunculose, abscessos, osteomielite, hospitalização recente alertam para o diagnóstico Staphylococcus aureus MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Infecção respiratória alta (01 semana antes) Mudança abrupta da condição clínica ◦ Febre alta, tosse, dificuldade respiratória, toxemia ◦ Distúrbios gastrintestinais (diarreia, vômitos, distensão abdominal) Progressão rápida dos sintomas Febre persistente (>2 sem), mesmo com ATB Staphylococcus aureus PADRÃO RADIOGRÁFICO Rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax Derrame pleural em 50% casos Pneumatoceles em 30% casos Pode haver formação de abscesso pulmonar Radiografias de tórax seriadas (se suspeita) Staphylococcus aureus TRATAMENTO Antibioticoterapia ◦ Oxacilina, cefalotina, clindamicina ◦ Resistência: vancomicina ◦ Tratar por 21 dias Drenagem pleural ou de coleção purulenta Oxigênio Complicação e Falha Terapêutica Permanece com febre ou clinicamente instável após 4872 h de ATB Complicações? • • • • • Derrame pleural Abscesso Pulmonar Atelectasia Pneumatocele Pneumotórax Falha Terapêutica? Derrame Pleural Complicação mais freqüente da pneumonia bacteriana No Brasil, ocorre em torno de 40% das crianças hospitalizadas por pneumonias Os principais agentes etiológicos são: Streptococcus pneumoniae (64%) Haemophilus influenzae (7%) Staphylococcus aureus (15%) Derrame Pleural Quadro clínico Semelhante a da pneumonia não complicada Presença de febre por um período maior Ao exame: murmúrio vesicular diminuído, macicez à percussão, frêmito tóraco-vocal diminuído ou ausente e postura antálgica (pseudoescoliose). Derrame Pleural Diagnóstico Radiológico: Derrame Pleural Derrame Pleural Ultra-sonografia: apenas em caso de dúvida, pode auxiliar na confirmação da presença de derrame e na identificação do melhor local para toracocentese ou drenagem tomografia de tórax: diferencia o espessamento pleural de pulmão consolidado e também avalia o comprometimento intra parênquimatoso, identificando outras complicações como, por exemplo, o abscesso pulmonar Derrame Pleural Toracocentese Diagnóstica: Sempre deve ser realizada O líquido deve ser enviado para exame bacterioscópico e cultura, incluindo a pesquisa de bacilo álcool-ácidoresistente Se o líquido não for purulento, a análise bioquímica (pH, glicose) pode identificar características de empiema e direcionar à necessidade de drenagem Tratamento Prevenção Desnutrição, baixo peso nascer e desmame precoce Vacinação: ◦ PNI ◦ Antipneumocócica conjugada 7-valente ◦ Anti-Haemophilus influenzae tipo B Bibliografia Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Nelson (Tratado de pediatria) 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier 2005. Marcondes, E. et al; Pediatria Básica volume 2. 8ª ed. São Paulo: Sarvier 1999. Obrigada!!!
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