Universidade Federal da Bahia
SESSÃO DE
PEDIATRIA
Apresentadoras: Marília Andrade; Cláudia
Alencar; Clara Lima
Orientadora: Dra Lêda Solano
Caso Clínico
• ID: RPC, 1ano e 2 meses, negra, natural e procedente de
Lauro de Freitas, BA
• QP: Falta de ar e febre há 15 dias
• HMA: Genitora refere que a criança vinha bem quando há
15 dias começou a apresentar dispnéia e febre. Procurou
atendimento médico após 2 dias, sendo diagnosticado
IVAS e prescrito amoxicilina. Evoluiu nos últimos 3 dias
com piora da dispnéia, febre persistente, diminuição do
apetite, vômitos e distensão abdominal. Procurou
atendimento médico diversas vezes, sendo prescrito
dimeticona. Procurou então médico particular que solicitou
radiografia de tórax e diagnosticou pneumonia com
derrame pleural à esquerda. Procurou o PA, sendo
encaminhada para o HGE para avaliação com o cirurgião.
Caso Clínico
• IS: NDN
• AM: Nega viroses da infância, internamentos anteriores e
alergias medicamentosas
• AON: G1P1A0. Genitora refere ter realizado pré-natal,
nega intercorrências durante a gestação, PSNV, a termo,
com apgar de 9 e 10. Esteve em alojamento conjunto.
Refere conjuntivite no período pós-natal
• AA: Refere aleitamento materno até os dias atuais, com
introdução de verduras, carne, arroz e frango aos 10 meses
• AV: Apresenta cartão de vacinação atualizado
Caso Clínico
• DNPM: Sustentou a cabeça com 2 m; sentou com 7 m;
andou com 9 m; falou com 8 m. Não possui controle de
esfíncter vesical e anal
• AE: Realizou viagens para Mata de São João e Serra Preta
há 3 meses
• HS: Seus pais têm 1o grau incompleto, seu pai é jardineiro
e sua mãe doméstica. Mora em casa própria com seus pais,
com 4 cômodos, com banheiro. Refere saneamento básico
e renda familiar de 300 a 350 reais. A criança fica na
creche durante 12 horas
• AF: Bisavó cardiopata, avó hipertensa e cardiopata, pai
com 34a, mãe com 31a, ambos com saúde aparente
Caso Clínico
• Exame físico do PA
– Descrição geral: Paciente em REG e N, taquipneica,
hidratada, afebril, corada
– DV: FR=68 ipm; T=35,5oC
– DA: Peso=11,42Kg
– AR: MV rude, com crépitos bolhosos em base de HTE
– ACV: BRNF em 2T, sem sopros
– ABD: Flácido, indolor à palpação, sem VMG, RHA+
– EXT: Bem perfundidas, sem edemas
Caso Clínico
• Exame físico
– Descrição geral: Paciente em REG e BEN, gemente,
chorosa, taquipneica, hidratada, afebril, anictérica,
descorada ++/IV
– DV: FR=60 ipm; FC= 148 bpm; T=35,5oC
– Orofaringe: Sem alterações
– Tórax: Sem abaulamentos ou retrações
– AR: MV bastante diminuído em HTE, sem RA
– ACV: BRNF em 2T, sem sopros
– ABD: Distendido, flácido, indolor à palpação, sem
VMG, hipertimpânico, RHA+
– EXT: Bem perfundidas, sem edemas
Suspeitas Diagnósticas
• 1- Pneumonia + derrame pleural
• 2 - Afastar Tuberculose
• 3- Anemia
Caso Clínico
• Plano Propedêutico
– Hemograma completo, eletrólitos, uréia, creatinina,
TGO,TGP,VHS, PT e frações, PPD, radiografia de
tórax, hemocultura
• Plano Terapêutico
– Iniciado Penicilina cristalina- 200000 UI/Kg/dia,
06/06h, hidratação de manutenção e sintomáticos
Exames Laboratoriais
11/09
12/09
14/09
16/09
Hb (g/dl)
8,0
7,9
10,1
10,5
Ht (%)
22,9
23
23,4
30
Plaquetas
514000
458000
381000
347000
Leucócitos
10500
6000
8800
10600
Segmentados (%)
38
41
27,8
30
Bastões (%)
0
1
0
Linfócitos (%)
47
46
55,2
59
Linf Atípicos (%)
0
4
0
1
Eosinófilos(%)
0
0
1,3
1
Monócitos (%)
12
8
14,2
9
Uréia/ Creatinina
6 / 0,9
7 / 0,9
Exames Complementares
•
•
•
•
Sumário de urina (12/09) – normal
PPD (16/09) – Não reator
Hemocultura (1/10) - negativa
Radiografia de tórax
Evolução
• A paciente retornou do HGE com dreno em selo
d`água, produzindo líquido serossanguíneo apenas
no 1o dia, permanecendo com o dreno por 5 dias.
Não foi feito estudo do líquido pleural.
• A paciente evoluiu afebril, com melhora
progressiva da dispnéia, da tosse e da ausculta
respiratória em uso de penicilina cristalina por 11
dias seguido de amoxicilina por 3 dias.
Evolução
• Apresentou conjuntivite viral, com remissão após
uso tópico de soro fisiológico
• Apresentou anemia com Hb = 7,9, recebendo
concentrado de hemácias no dia 13/09
• Apresentou obstipação. Fez uso de dieta laxante e
supositório de glicerina
Discussão do Caso
• Como estabelecer o diagnóstico de Pneumonia?
• Como estabelecer os agentes infecciosos mais
prováveis?
• Como reconhecer uma pneumonia complicada?
• Como diferenciar velamento por derrame pleural
de velamento por condensação?
• Como proceder em casos de derrame pleural?
• Quais são os critérios para retirada do dreno?
• Quais são os critérios para internação?
• Qual seria o tratamento indicado no caso clínico?
Como estabelecer o diagnóstico
de Pneumonia?
• Clinica
– Dispnéia, taquipnéia ( FR>40ipm), tiragem, batimentos
de asa do nariz, tosse produtiva, febre alta, prostração,
crépitos, diminuição do MV
• Radiologia
– Diminuição da transparência pulmonar
Como estabelecer os agentes
infecciosos mais prováveis?
• Idade (2 meses – 5 anos)
–
–
–
–
Vírus
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
• Origem comunitária
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
Como estabelecer os agentes
infecciosos mais prováveis?
• Clínica
– Pneumonia típica
• início súbito, dispnéia, febre alta com calafrios, tosse
produtiva, crepitações, leucocitose
– Pneumonia atípica
• início insidioso, febre baixa, tosse improdutiva, prodrômos
Como estabelecer os agentes
infecciosos mais prováveis?
• Radiologia
– Vírus
• Infiltrado intersticial difuso, bilateral,
hiperinsuflação, com rebaixamento de cúpulas
– Bactérias
• Condensação localizada, assimétrica
Como reconhecer uma
pneumonia complicada?
• Não há melhora clinica com uso de antibióticos
• Radiografia
–
–
–
–
–
–
Derrame pleural
Pneumatocele
Abscesso
Bronquiectasias
Fibrose pulmonar
Atelectasias
Como diferenciar velamento por
derrame pleural e por
condensação?
•
•
•
•
•
MV abolido X MV diminuído
Macicez X Som claro pulmonar
Diminuição do FTV X Aumento do FTV
Diminuição X Aumento da ausculta da voz
Radiografia de tórax em decúbito lateral com raios
horizontais
• Ultrassonografia de tórax (5 ml)
Como proceder em caso de
derrame pleural?
• Toracocentese
– Espessura do derrame no RX de tórax em decúbito
lateral ≥ 10 mm
– Espessura < 10mm → RX de tórax em 48hs
• Colocação de dreno
–
–
–
–
pH < 7 ou glicose< 40 → colocar
pH >7,2; glicose> 40 e LDH< 1000 → não colocar
7 < pH < 7,2 → colocar se derrame extenso
Sintomas prolongados, RX de tórax mostrando
loculações ou espessamento pleural → colocar
Como proceder em caso de
derrame pleural?
• A drenagem, quando indicada, deve ser feita
precocemente, para se evitar procedimentos
invasivos como toracotomia ou decorticação
pulmonar devido a formação de septações e
espessamento das pleuras.
• Os tromboliticos via intrapleural podem ser usados
em pacientes que não tiveram resposta com a
drenagem torácica, para evitar a formação de
septações
Quais são os critérios para
retirada do dreno?
• Volume drenado < 50 ml nas 24hs
– Afastar obstrução, mau posicionamento
– Afastar septações
• Melhora clínica – radiológica
• Líquido drenado seroso
Quais são os critérios para
internação?
• Lactentes < 6 meses
• Prematuridade ou baixo peso ao nascer
• Presença de comorbidades: desnutrição, imunodepressão,
cardiopatias, fibrose cística, doença neuromuscular
• Recusa em ingerir líquidos ou desidratação
• Pneumonias extensas ou com complicações
• Contato prévio com hospitais
• Falha da terapêutica ambulatorial
• Criança com sinais clínicos de insuficiência respiratória
• Tiragem subcostal, sinais de hipoxemia, apnéia,
convulsões
Qual seria o tratamento indicado?
PNEUMONIA DA COMUNIDADE
SEM DOENÇA DE BASE
Penicilina Cristalina
(72 horas)
Melhora clínica, sem
febre
Sem melhora,
mantendo febre
Penicilina Cristalina
(5 a 10 dias)
Radiografia de tórax
Sem melhora,
cloranfenicol (10 dias)
Sem complicações
Com complicações
Penicilina Cristalina
(até 5 dias)
Oxacilina +
Cloranfenicol ou
ceftriaxona
Qual seria o tratamento indicado
nesse caso?
• Penicilina cristalina – internamento
– Dose: 200000 UI/Kg/dia
• Amoxicilina – ambulatório
– Dose: 40-60 mg/Kg/dia
– Dose subterapêutica?
– Nível sérico baixo?
Artigo
• American Journal of Respiratory and critical care
medicine;
• Publicado em 1999, volume 159, páginas 37- 42
Artigo
• TEMA:
• Uroquinase intrapleural versus solução salina no
tratamento de derrame pleural parapneumônico
complicado e empiema
Artigo
•
•
•
•
Estudo randomizado
Estudo duplo-cego
Estudo prospectivo
Primeiro estudo a comparar instilação intrapleural
de uroquinase com instilação intrapleural de
solução salina em pacientes com derrames
parapneumônicos e empiema
Artigo
• Métodos
– Critérios de inclusão
• Todos os pacientes apresentavam coleção pleural não resolvida
com drenagem
• Todos os pacientes tiveram o diagnóstico de derrame pleural e
empiema através de TC e US torácica
• Todos os pacientes apresentavam febre prolongada, dispnéia e
produção de escarro
• Foram estudados 31 pacientes
• 15 pacientes receberam uroquinase – grupo caso
• 16 pacientes receberam solução salina – grupo controle
• A idade média foi de 56 anos ( 21-78)
Artigo
• Métodos
– Critérios de exclusão
•
•
•
•
Idade > 90 anos
Fistula broncopleural
Sensibilidade conhecida a uroquinase
Contra-indicações para terapia trombolítica
Artigo
• Protocolo
– A UK foi instilada via dreno torácico na diluição de
100000 UI/100ml de SF – grupo caso
– Foi instilada 100ml de solução salina via dreno
torácico – grupo controle
– A instilação foi feita uma vez ao dia durante 3 dias
– Drenagem insuficiente →volume drenado< 50 ml nas
24h prévias
– Falha no grupo caso → encaminhados para cirurgia
– Falha no grupo controle → instilação de UK por 3
dias → falha → cirurgia
Artigo
• Avaliação da efetividade do tratamento
–
–
–
–
Radiografia de tórax
Ultrassonografia e/ou TC torácica
Monitorização diária do volume drenado
Clínica – sinais e sintomas
Artigo
• Variáveis secundárias
– Tempo até contagem de leucócitos < 10000/ml
– Desvio da contagem de plaquetas, nível de protombina
e fibrinogênio
– Presença da degradação da fibrina
Artigo
• Seguimento
– Todos os pacientes foram seguidos durante 14 meses
com exame clinico, RX, US e/ou TC de tórax
Artigo
• Resultados
– Análise do liquido pleural e do sangue
• Caracterização
• Citologia
• Gasometria
Aná
An lise do liquido
Uroquinase
Controle
pH
Glicose
LDH
Leuco (x103/ml)
7,0 ± 0,3
25±10
1,280 ± 120
17,500 ±2,300
7,02 ± 0,2
20 ± 19
1,160 ± 150
19,200 ± 3,200
Artigo
• Resultados
– Microbiologia
• 12 pacientes apresentaram gram, hemoculturas ou culturas do
liquido positivas
– Resposta terapêutica
• Apenas 2 pacientes do grupo caso e 4 do controle não tiveram
melhora clinica
• Observou-se febre por 6 dias no grupo caso e por 10 dias no
grupo controle
• Observou-se melhora radiológica em 12 pacientes do grupo
caso e 2 do grupo controle
Artigo
• Resultados
– Resposta terapêutica
Volume
drenado antes
do tratamento
Volume
drenado 24h
após o
tratamento
Grupo caso
48 ± 23 ml
410 ± 99 ml
Grupo
controle
55 ± 31ml
105 ± 10 ml
Artigo
• Resultados
– Falha do tratamento
• 13,5% do grupo caso e 75% do grupo controle tiveram a
drenagem pleural inadequada
– Complicações da terapia
• Não houve complicações no dreno
• Um paciente do grupo caso apresentou aumento de TP e
decréscimo de fibrinogênio
• Não foram observadas hemorragias
– Resultados a longo prazo
• Não foram observadas recorrências nos 31 pacientes estudados
Resultados
Parâmetros
Uroquinase Solução
salina
(n=15)
(n=16)
Valor de p
Duração da hospitalização (dias)
13(4)
18(5)
< 0,01
Duração da drenagem pleural (dias)
8 (4)
12(6)
< 0,05
Taxa de melhora radiológica (no 3o dia de
tratamento)
2,7 (0,59)
1,2(0,9)
< 0,001
Taxa de sucesso
3 primeiros dias de tratamento intrapleural 86,5
Intervenção cirúrgica
13,5
25
37,5
< 0,001
< 0,05
Número de patogénos em culturas positivas 8
7
< 0,05
Discussão
• A UK aumenta o volume drenado e melhora a aparência do
RX de forma mais intensa que a solução salina
• Mecanismo de ação da UK: Lise das aderências X Efeito
de volume
• Não há prova conclusiva de que o efeito de volume não
desempenhe papel no tratamento do derrame pleural
• Estudos prévios mostram a efetividade dos agentes
fibrinolíticos mesmo com volumes mínimos de diluição
• Os fibrinolíticos são mais efetivos se usados precocemente
Discussão
• Os pacientes do grupo caso que não responderam ao
tratamento tinham empiema
• Todos os pacientes do grupo controle com empiema não
responderam ao tratamento
• O tratamento com fibrinolíticos não parece alterar os
parâmetros de coagulação sistêmicos
• Esse é o 1o estudo que mostra que a UK de uso intrapleural
na dose diária de 100000 UI por 3 dias é seguro e efetivo
na melhora da drenagem e redução da permanência
hospitalar em pacientes com derrame pleural
parapneumônico e empiema