ANTIBIOTICOTERAPIA
EM OBSTETRÍCIA
ITU
EGB
↓
VAGINOSE BACTERIANA
DOENÇA PERIODONTAL
Professora Melania Amorim
IMIP – UFCG – IPESQ – ISEA
[email protected]
CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA)
A ) ESTUDOS CONTROLADOS MOSTRAM AUSÊNCIA DE RISCO
Estudos bem controlados em gestantes não demonstram riscos
fetais no primeiro trimestre e não há evidência de riscos em
outros trimestres.
Ex: vitaminas (doses habituais)
B) NENHUMA EVIDÊNCIA DE RISCOS EM HUMANOS
Estudos em animais mostraram risco, mas não foram
confirmados em humanos
Não estão disponíveis estudos em humanos, mas estudos em
animais não demonstraram riscos
Ex.: antibióticos betalactâmicos, prednisona, anti-histamínicos
CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA)
C) RISCO NÃO PODE SER EXCLUÍDO
Estudos em animais mostram risco (efeito teratogênico ou
embriotóxico), mas não existem estudos controlados em
humanos
Não existem estudos controlados em animais e humanos
Só devem ser administradas se os possíveis benefícios
justificam os riscos POTENCIAIS
Ex.: fluoroquinolonas, fluconazol, furosemida
CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA)
D) EVIDÊNCIA POSITIVA DE RISCO
Dados de investigação ou depois da liberação no mercado
evidenciam riscos fetais. Efeitos teratogênicos em humanos já
foram demonstrados.
No entanto, os benefícios em potencial podem superar os
riscos (risco de morte ou doença grave), se drogas mais
seguras são ineficazes ou não existem.
Não usar se existem outras opções terapêuticas ou se os
benefícios não justificam os riscos
Ex.: drogas antiepilépticas, metotrexato, vinblastina, diazepam,
tetraciclina
CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA)
X) CONTRA-INDICADOS NA GRAVIDEZ
Dados de investigação ou depois da liberação no mercado
evidenciam riscos fetais importantes. Efeitos teratogênicos em
humanos já foram demonstrados. O risco é claramente maior
que os potenciais benefícios. Drogas contra-indicadas em
gestantes ou mulheres que venham a engravidar.
Ex.: isotretinoína
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
CONCEITOS BÁSICOS
 Achado frequente em gestantes (peculiaridades
anatômicas e funcionais)
 Bacteriúria assintomática
 Cistite
 Pielonefrite
 INCIDÊNCIA: 2-10% das gestações
 IMPORTÂNCIA: resultados perinatais adversos
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
DESFECHOS ADVERSOS
 Parto prematuro
 RUPREMA
 Baixo peso ao nascer
 Sepse neonatal
 Corioamnionite
 Sepse materna
 Choque séptico
O TRATAMENTO ADEQUADO E OPORTUNO PREVINE ESSES DESFECHOS!
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
 > 100.000 UFC/ml
 Acomete até 10% das gestantes
 Relaxamento do m.liso, estase
urinária, dilatação ureteral
 Risco de progressão para
Pielonefrite: até 40%
 DEVE SER SISTEMATICAMENTE
RASTREADA NA GRAVIDEZ
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
RASTREAMENTO
 Deve ser feito em todas as gestações
 Urocultura entre 12 – 16 semanas (repetir nas
gestantes de alto risco)
 Rastreamento e tratamento adequado da BA:





↓Pielonefrite
↓ TPP
↓ RUPREMA
↓ Corioamnionite
↓ Infecção Neonatal
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
WHO Trial, 2009
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
REVISÃO SISTEMÁTICA COCHRANE
 Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for
asymptomatic bacteriuria in pregnancy.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In:
The Cochrane Library, Issue 5, 2011
 14 ECR – 1923 mulheres
 Redução significativa de bacteriúria e
pielonefrite após tratamento
 Redução significativa de parto pré-termo e RN
de baixo peso
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
ANTIBIÓTICOS PARA ITU NA GRAVIDEZ
 BETALACTÂMICOS (penicilinas,
cefalosporinas): classe B (evitar ceftriaxona a
termo pelo risco de kernicterus): considerar
antibiograma para verificar resistência.
 FOSFOMICINA (B): segura na gravidez
 NITROFURANTOÍNA (B): evitar próximo ao
termo (anemia hemolítica na mãe e no
concepto com deficiência de G-6PD)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
ANTIBIÓTICOS PARA ITU NA GRAVIDEZ
 SULFONAMIDAS (B): evitar próximo ao termo
(risco de icterícia). Elevado risco de
resistência microbiana.
 TRIMETOPRIM (C): evitar no 1o.trimestre
(antagonista do ácido fólico). A combinação
com sulfa tem risco de resistência microbiana.
 FLUOROQUINOLONAS (C) e TETRACICLINA
(D) são contraindicadas na gravidez
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS
 Nitrofurantoína – 100mg VO VO 12/12h 5-7 dias
 Amoxacilina – 500mg VO 12/12h 3-7 dias
 Amoxacilina-clavulanato – 500mg VO 12/12h 3-7 dias
 Cefalexina – 500mg VO 12/12h 3-7 dias
 Fosfomicina – 3g VO dose única
 Nitrofurantoína e fosfomicina ativas contra ESBL
Esquemas curtos (3 dias) são efetivos para erradicar bacteriúria
assintomática na gravidez e minimizam a exposição fetal
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
 Villar J, Widmer M, Lydon-Rochelle M,
Gülmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for
asymptomatic bacteriuria during pregnancy. In: The
Cochrane Library, Issue 5, 2011.
 10 ECR = 568 mulheres
 Não houve diferença na taxa de cura, recorrência,
parto prematuro e pielonefrite (ECR de tamanho
insuficiente).
 Houve redução dos EC (N, V, D)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
 Não há evidência suficiente para avaliar se dose
única ou doses de longa duração são equivalentes
para tratar bacteriúria assintomática em gestantes.
 Como o tratamento dose única tem menor custo e
melhor aderência, esta comparação deve ser
explorada em ECR de tamanho adequado.
 A incorporação do ECR da OMS a esta RS pode
modificar essas conclusões.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
778 mulheres
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
CONTROLE
 Repetir Urocultura com 7 dias e a seguir
mensalmente
 Retratar considerando o antibiograma nas
recidências e recorrências
 Terapia supressora (Nitrofurantoína) – 50100mg/dia em pacientes que persistem com
bacteriúria depois de 2 ou mais tratamentos
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
CISTITE
 Infecção sintomática que pode ocorrer isolada
em ou em associação com Pielonefrite.
 Acomete 1 a 2% das mulheres
 Geralmente considerada infecção complicada
 Diagnóstico: > 10.000 UFC/ml na presença de
sintomas
 Tratamento segue as mesmas diretrizes da BA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
CISTITE
 Infecção sintomática que pode ocorrer isolada
em ou em associação com Pielonefrite.
 Acomete 1 a 2% das mulheres
 Geralmente considerada infecção complicada
 Diagnóstico: > 10.000 UFC/ml na presença de
sintomas
 Tratamento segue as mesmas diretrizes da BA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
INFECÇÃO RECORRENTE
 Tratamento de supressão: nitrofurantoína (50-100mg
dia) ou cefalexina (250mg – 500mg) pós-coital ou ao
deitar (até o termo).
 Cranberry – recente RS Cochrane (JEPSON &
CRAIG, 2011) sugere efeitos benéficos para
prevenção de recorrência. O uso do suco por longos
períodos pode não ser aceitável por muitas
mulheres (dropouts). A dose e o método ideal de
administração (suco, tabletes ou cápsulas) ainda
não estão claros. Futuros ECR são necessários.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
 Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic
urinary tract infections during pregnancy. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 5, 2011.
 10 ECR = 1125 mulheres
 Na maioria dos estudos não houve diferença na
taxa de cura, infecção recorrente, pielonefrite,
parto prematuro, admissão em UTI neonatal,
necessidade de mudar o esquema antibiótico e
incidência de febre prolongada.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
 Antibióticos são efetivos para a cura de ITU na
gravidez mas há dados insuficientes para
recomendar qualquer droga específica para o
tratamento de ITU sintomática na gravidez.
 Todos os antibióticos utilizados foram muito
efetivos para ↓ desfechos desfavoráveis.
 Complicações foram raras. ECR pequenos.
 ECR posteriores necessários para avaliar os mais
promissores antibióticos em termos de classe,
época de início, dose, aceitabiliddade, desfechos
maternos, neonatais e custos.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
PIELONEFRITE
 Dor em flancos
 Náusea/vômitos
 Febre (>38o.C)
 Sensibilidade do ângulo costovertebral
 Associação ou não com achados de cistite
 Incidência: 14 por 1.000 partos
 Microbiologia: E. coli (70%), Klebsiella, Proteus e
gram+ (EGB)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
PIELONEFRITE
Complicações
 Anemia (23%)
 Bacteremia (17%)
 Insuficiência respiratória (7%)
 Disfunçáo renal – IRA (2%)
 Sepse – Choqe séptico – SDRA (20%)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
PIELONEFRITE
Tratamento
 HOSPITALIZAÇÃO E HIDRATAÇÃO
 Parenteral: CEFAZOLINA IV ou CEFTRIAXONA IV
ou IM (preferida por alguns autores)
 AMINOGLICOSIDIOS (C ou D): risco de
ototoxicidade com uso prolongado – deve ser
evitado.
 ESBL – CARBAPENENS
 EGB – PENICILINA CRISTALINA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
PIELONEFRITE
Tratamento
 Depois de 48h afebril iniciar AB ORAL e
manter por 10-14 dias
 Sem melhora em 48 horas: estudos de imagem
(USG de vias urinárias) e repetir urocultura
(afastar cálculos e d. preexistentes)
 Considerar terapia de supressão
(nitrofurantoína ou cefalexina)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
Em resumo:
 ITU deve ser rastreada na gravidez com urocultura
no início do 2o. trimestre.
 O tratamento da BA previne parto prematuro,
pielonefrite e outros desfechos desfavoráveis.
 São opções terapêuticas as penicilinas,
cefalosporinas, nitrofurantoína e fosfomicina.
 O tratamento da cistite é semelhante ao da BA.
 Pielonefrite requer hospitalização e
antibioticoterapia intravenosa. Alguns autores
preferem cefalosporina de 3a. geração.
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
CONCEITOS BÁSICOS
 Diplococo gram +
 Anaeróbio facultativo
 Ocorre naturalmente no TGI e
TGU de gestantes
(colonização)
 Colonização: transitória,
crônica ou intermitente
 Incidência: 10-40% gestantes
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
IMPORTÂNCIA
 Pode promover infecção neonatal PRECOCE
(transmissão perinatal) ou TARDIA
 Principal causa de sepse neonatal
 Principal causa de morte neonatal por infecção
 Principal causa de meningite neonatal
 Associação com prematuridade
 Elevada morbimortalidade
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
COMPLICAÇÕES NEONATAIS
Pneumonia – Sepse – Meningite
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
SEPSE NEONATAL
INCIDÊNCIA
Termo
0.5-1.5 casos por 1000
2001-2500g
3.2-4.8 casos por 1000
1501-2000g
6.7-11 casos por 1000
1001-1500g
1.7-18.8 casos por 1000
< 1000g
7.6-26.2 casos por 1000
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
INFECÇÃO MATERNA
 Infecção urinária (1-2% das gestantes)
 Bacteriúria assintomática (7-30% das culturas)
 Cistite
 Pielonefrite
 Aumento do risco de parto prematuro e RUPREMA
 Corioamnionite (colonização maciça 2o. trimestre)
 Sepse puerperal – Endometrite
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
ITU POR EGB
 Tratamento obrigatório de todas as formas
(incluindo bacteriúria assintomática): prevenção
das complicações obstétricas (especialmente PP)
ESQUEMAS (considerar antibiograma)
 AMOXACILINA (B) 500mg VO 8/8h 7 dias
 CEFALEXINA (B) 500mg VO 8/8h 7 dias
 PIELONEFRITE: PENICILINA G CRISTALINA IV 10 DIAS
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
PREVENÇÃO DA SEPSE NEONATAL
 A erradicação do EGB não é possível
(reservatório gastrointestinal)
 Propõe-se o uso de antibióticos INTRAPARTO
para clarear brevemente o trato vaginal do
EGB durante o parto e, portanto, reduzir o
risco de infecção neonatal
 Mulheres EGB + (pré-natal ou intraparto)
 Fatores de risco
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
 Cultura = Padrão-ouro
 Meio de transporte
 Meio de cultura seletivo:
Todd-Hewitt
 PCR (Bergeron et al 2000)
 Sensibilidade comparável à
cultura em estudos
controlados
 Teste rápido
 Imunoensaio (O, E)
 Menor sensibilidade
Bergeron MG, et al. Rapid detection of GBS in
pregnant women at delivery. NEJM 2000;343:175.
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO
DURANTE A GRAVIDEZ
INTRAPARTO
Rastreamento: pesquisa de
EGB
Profilaxia antibiótica
Urocultura
Gestantes EGB +
Cultura vaginal e ano-retal
Fatores de risco
Tratamento da bacteriúria
Teste rápido para EGB?
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO
X
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
FATORES DE RISCO PARA SEPSE NEONATAL
POR EGB
Parto prematuro
FATORES DE RISCO PARA SEPSE
NEONATAL
POR
EGB
Bolsa rota > 18
horas
História de RN anterior afetado por EGB
Bacteriúria por EGB durante a gravidez
Febre materna intraparto (> 38ºC)
Permitem classificar como de risco 25-30% das gestantes
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
RASTREAMENTO PRÉ-NATAL
Urocultura
 Realizar de rotina no 2o. trimestre
 Bacteriúria por EGB:
 Tratamento (antibiograma)
 Realizar urocultura de controle
 Profilaxia intraparto indicada
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
RASTREAMENTO PRÉ-NATAL
Cultura vaginal e anorretal
 Rastreamento universal (exceto pacientes
com ITU por EGB e RN anterior afetado)
 Entre 35-37 semanas
 Cultura positiva para EGB = COLONIZAÇÃO
 Tratamento antibiótico NÃO é necessário
 Indicação de profilaxia intraparto
ALGORITMO PARA RASTREAMENTO UNIVERSAL DE EGB (CDC, 2010)
Fatores de risco:
RN anterior afetado por EGB
Bacteriúria por EGB na gestação atual
Parto prematuro sem pesquisa EGB
Não
Swab retal e vaginal para EGB
35 – 37 semanas
Sim
EGB
positivo
Penicilina Cristalina
Intraparto
Penicilina Cristalina
Intraparto
Não realizado ou desconhecido
EGB
negativo
Fatores de risco:
Febre materna intraparto
Bolsa rota > 18 horas
Não
Nenhuma profilaxia necessária
Penicilina Cristalina
Intraparto
INDICAÇÕES PARA ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRAPARTO COM BASE NOS
RESULTADOS DA CULTURA VAGINAL E RETAL 35-37 SEMANAS (CDC, 2010)
Cultura vaginal e retal com 35-37 semanas
UNIVERSAL (exceto se urocultura + para EGB)
Indicações de profilaxia intraparto
RN anterior com EGB
Bacteriúria por EGB na gestação
atual
Cultura positiva na gestação atual
(exceto se cesárea eletiva com
bolsa íntegra)
Status EGB desconhecido e
qualquer um dos fatores:
Febre materna intraparto
Bolsa rota > 18 horas
Parto prematuro
Teste rápido positivo para EGB
Profilaxia intraparto não indicada
Gestação anterior com cultura
positiva
para EGB sem RN
afetado (exceto na presença de
indicação atual)
Bacteriúria por EGB em gestação
pregressa (exceto na presença de
indicação atual)
Cesariana eletiva com bolsa
íntegra (independente de IG ou
cultura para EGB +)
Cultura negativa, independente
da presença de fatores de risco
intraparto
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
PROFILAXIA INTRAPARTO
PENICILINA CRISTALINA (B)
 5 milhões de unidades IV
A seguir:
 2,5 – 3 milhões de unidades 4/4 horas até o parto
AMPICILINA (B)
 2 g IV (dose inicial) e a seguir 1g IV 4/4 horas
 Amplo espectro – maior risco de resistência
microbiana
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
PROFILAXIA INTRAPARTO
PACIENTES ALÉRGICAS
Baixo risco de anafilaxia:
 CEFAZOLINA (B) 2g IV, depois 1g IV 8/8 h até o parto
Alto risco para anafilaxia:
 EGB sensível a eritromicina ou clindamicina:
ERITROMICINA (B) 500mg IV 6/6h ou CLINDAMICINA
(B) 900mg IV 8/8h até o parto
 EGB resistente: VANCOMICINA (B)1g IV 12/12 h até o
parto
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE (2011)
 Ohlsson A, Shah Vibhuti S. Intrapartum antibiotics
for known maternal Group B streptococcal
colonization. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
 3 ECR = 852 mulheres (elevado risco de bias)
 Redução de infecção precoce por EGB (RR=0,17; IC
95% = 0,04 – 0,74) NNT = 25
 Não houve redução da mortalidade por EGB nem da
mortalidade global
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
Ohlsson Arne, Shah Vibhuti S. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal
colonization. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
OUTRAS OPÇÕES
 TESTE RÁPIDO PARA EGB (PCR em tempo real
S=96% E=98%) => PROFILAXIA INTRAPARTO
 CLOREXIDINA VAGINAL=> PROFILAXIA
INTRAPARTO (PAÍSES POBRES)
 VACINA PARA EGB (estudos)
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
Em resumo:
 Sugere-se o rastreamento universal de todas
as gestantes entre 35 – 37 semanas para EGB
 Profilaxia intraparto com Penicilina Cristalina
indicada nas gestantes EGB +
 Na ausência / desconhecimento de cultura:
profilaxia na presença de fatores de risco
VAGINOSE BACTERIANA
CONCEITOS BÁSICOS
 Infecção do trato genital inferior, caracterizada
por mudança da flora vaginal –
predominantemente aeróbica (Lactobacilli)– para
flora predominantemente anaeróbica (DAVIS et
al., 1997)
 Microrganismos anaeróbicos e microareofílicos:
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Atopobium,
Mycoplasma, Ureaplasma, Prevotella e
Bacteroides
VAGINOSE BACTERIANA
CONCEITOS BÁSICOS
 Prevalência elevada:
 Causa mais frequente de corrimento
vaginal: 40-50% dos casos
 30% de todas as mulheres (autocoleta)
 50% das africanas (Uganda)
 12,3% das gestantes assintomáticas
(TOLOSA, 2006)
 Cerca de 50% das portadoras = assintomáticas
VAGINOSE BACTERIANA
VAGINOSE BACTERIANA
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
 Prevalência elevada
 Complicações obstétricas
 Complicações ginecológicas
 Aumento do risco de infecção por HIV
 Custos elevados para o Sistema de Saúde
VAGINOSE BACTERIANA
COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
 RUPREMA
 Parto prematuro: RR= 2,19 (IC 95%= 1,54-3,12)
 Corioamnionite
 Infecções pós-parto
 Complicações Neonatais
VAGINOSE BACTERIANA
SINTOMAS
Queixas clínicas:
 Odor vaginal desagradável (piora na
menstruação ou depois do coito)
 Corrimento vaginal (escasso, branco, brancoacinzentado ou amarelado)
VAGINOSE BACTERIANA
DIAGNÓSTICO
 Exame especular – conteúdo vaginal
 Medida do pH vaginal e teste das aminas
 Bacterioscopia do conteúdo vaginal
 Exame a fresco
 Gram (critérios de Nugent – escore > 6)
 Papanicolaou (restrições S=49% E=93%)
 Cultura NÃO tem valor
 Outros exames (PCR, testes rápidos)
VAGINOSE BACTERIANA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (AMSEL, 1983)
1. Corrimento branco-acinzentado, fluido,
reveste as paredes vaginais, microbolhoso
2. pH vaginal > 4,5
3. Teste de Whiff positivo – KOH 10%
4. “Clue-cells”(células-guia) – aderência
bacteriana em > 20% das células vaginais
(Sensibilidade = 90% Especificidade = 70%)
VAGINOSE BACTERIANA
VAGINOSE BACTERIANA
Exame a Fresco
Clue-cells (Gardnerella)
VAGINOSE BACTERIANA
GRAM
Cocobacilos aderidos às células epiteliais da vagina
VAGINOSE BACTERIANA
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO NA GRAVIDEZ
(CDC, 2006)
 Metronidazol (B) – 250mg VO 8/8 horas ou 500mg
VO 12/12h por 7 dias
OU
 Clindamicina (B) – 300mg VO 12/12h por 7 dias
 AMBAS AS DROGAS PODEM SER USADAS NO
1o. TRIMESTRE
 NÃO HÁ ASSOCIAÇÃO ENTRE USO DE
METRONIDAZOL NO 1o. TRIMESTRE E MF
VAGINOSE BACTERIANA
VAGINOSE BACTERIANA
Caro-Patón T, Carvajal A, Martin de Diego I, Martin-Arias LH, Alvarez Requejo A,
Rodríguez Pinilla E. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin
Pharmacol. 1997 Aug;44(2):179-82.
VAGINOSE BACTERIANA
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE (2011)
 McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A.
Antibiotics for treating bacterial vaginosis in
pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
 5 ECR = 5888 mulheres
 Antibioticoterapia efetiva para erradicação da VB
na gravidez: OR=0,17 (0,15 – 0,20)
 Tratamento não reduziu o risco de parto
prematuro, RUPREMA, infecção pós-parto e
sepse neonatal
Parto <37 semanas: todas as mulheres
McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
RUPREMA: todas as mulheres
McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
BPN: todas as mulheres
McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
VAGINOSE BACTERIANA
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE (2011)
 Houve redução do risco de parto prematuro
em mulheres tratadas antes de 20 semanas
 Em mulheres com parto prematuro anterior,
não houve redução do risco de parto
prematuro porém observou-se redução do
risco de RUPREMA e de baixo peso
 Em mulheres com flora anormal o tratamento
pode reduzir o risco de parto prematuro antes
de 37 semanas
Parto prematuro: tratamento < 20 semanas
McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
RUPREMA: tratamento < 20 semanas
McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
RUPREMA: mulheres com PP anterior
McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
BPN: mulheres com PP anterior
McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
Parto prematuro: mulheres com flora intermediária
McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
VAGINOSE BACTERIANA
CONCLUSÃO DOS REVISORES
 O tratamento antibiótico pode erradicar a VB na
gravidez, porém há pouca evidência de que rastrear
e tratar TODAS as mulheres com VB assintomática
irá prevenir PP e suas consequências.
 O tratamento em mulheres com PP anterior reduz o
risco de RUPREMA e BPN
 Sugere-se que o tratamento antes de 20 semanas
pode reduzir o risco de parto prematuro. Este
achado deve ser investigado em futuros ECR.
VAGINOSE BACTERIANA
Em resumo:
 As evidências disponíveis não sugerem benefícios
com o rastreamento de VB em TODAS as gestantes.
 O tratamento das gestantes sintomáticas deve ser
realizado. Tanto metronidazol como clindamicina
podem ser usados. O esquema ideal permanece
incerto.
 Parece haver benefícios de rastrear e tratar
mulheres assintomáticas que tiveram PP anterior,
devendo o tratamento ser realizado ↓20 semanas.
DOENÇA PERIODONTAL
CONCEITOS BÁSICOS
 Doença periodontal => doença infecto-inflamatória
que acomete os tecidos de suporte (gengiva) e
sustentação (cimento, ligamento periodontal e
alvéolos) dos dentes.
 Gengivite (superficial)
 Periodontite (comprometimento alveolar)
 Causa importante de perda dentária em adultos
 15% da população dos EUA
 50% dos adultos têm gengivite + de 6 dentes
DOENÇA PERIODONTAL
CONCEITOS BÁSICOS
 Etiologia microbiana: mudança da flora dentária
para bactérias anaeróbias
 Germes associados: estreptococos, Actnomicetes
e espiroquetas
 PLACA BACTERIANA
DOENÇA PERIODONTAL
DOENÇA PERIODONTAL NA GRAVIDEZ
 Doença periodontal preexistente: gengivite ou
periodontite
 Gengivite da gravidez
 Granuloma piogênico associado à gravidez: 0,5% a
5% das gestantes
DOENÇA PERIODONTAL
Gengivas normais
Gengivite
DOENÇA PERIODONTAL
Periodontite
DOENÇA PERIODONTAL
Granuloma piogênico em gestante no 4o. mês
DOENÇA PERIODONTAL
CONCEITOS BÁSICOS
 Riscos obstétricos associados:
 Parto prematuro
 Pré-eclâmpsia
 Perda gestacional
 DMG
 Sepse neonatal por EGB
 O tratamento modifica esses riscos?
 Como deve ser realizado?
DOENÇA PERIODONTAL
TRATAMENTO
 Mecânico
 Remoção da placa bacteriana (raspagem
subgengival)
 Cirurgia
 Antibioticoterapia (adjuvante)
 Antissépticos tópicos (adjuvantes)
DOENÇA PERIODONTAL
ANTIMICROBIANOS NA DOENÇA PERIODONTAL
Antibióticos/Classe Agente
Betalactâmicos
Amoxicillina
B
Tetraciclinas
D
Quinolonas
C
Macrolídeos
B
Lincomicinas
B
Nitroimidazólicos
B
Efeito
Bactericida
Augmentina
Bactericida
Tetraciclina
Bacteriostático
Minocicline
Bacteriostático
Doxiciclina
Bacteriostático
Ciprofloxacina Bactericida
Azithromycin Bacteriostático
OR
Bactericida
Clindamicina Bactericida
Metronidazol
Espectro
Limitação
Gram + e Gram − Penicilinase
Hipersensibilidade
Menor espectro Mais cara que
amoxacilina
Gram + > Gram − Resistência
bacteriana
Gram + > Gram −
Gram + > Gram −
Gram −
Náuseas,
desconforto GI
Largo espectro
Anaeróbios
Bactericida para Gram −; esp. P.
Gram −
gingivalis e P.
intermedia
Não atua contra
Actinomycete
ANTIMICROBIANOS NA DOENÇA PERIODONTAL
Agente
FDA
Regime
Dosagem/Duração
Amoxicillina
B
500 mg
3x/dia por 8 dias
Azitromicina
B
500 mg
1x/dia por 4–7 dias
Ciprofloxacina
C
500 mg
2x/dia por 8 dias
Clindamicina
B
300 mg
3x/dia por 10 dias
Doxiciclina ou
Minociclina
D
100–200 mg
1x/dia por 21 dias
Metronidazol
B
500 mg
3x/dia por 8 dias
Metronidazol +
Amoxacilina
B
250 mg de cada
3x/dia por 8 dias
Metronidazol +
Ciprofloxacina
C
500 mg de cada
2x/dia por 8 dias
Terapia combinada
DOENÇA PERIODONTAL
ANTISSÉPTICOS TÓPICOS
 1a. geração – Listerine, Cepacol: curto efeito
 2a. geração – Clorexedina (aprovada pela
ADA) – efeito persiste depois da
expectoração – inibe a formação da placa
bacteriana e o desenvolvimento de gengivite
crônica – efetivo contra Gram+ e fungos
 Efeitos potencialmente deletérios em longo
prazo
DOENÇA PERIODONTAL
CLOREXEDINA
Indicação em curto
prazo
Indicação intermitente
(alternando a cada 1-2
meses)
Indicações em longo
prazo (> 3 meses a
indefinidamente)
Gengivite
Gengivite
Pacientes com ↓ resistência
à placa bacteriana: aids,
leucemia, d.renal,
transplante de medula,
agranulocitose,
trombocitopenia
Seguindo cirurgia
periodontal e oral
Manutenção periódica
Pacientes com limitação
física: artrite reumatóide,
esclerodermia, distúrbios
musculares e/ou motores
Tratamento da candidíase
Reconstrução prostética
ampliada
DOENÇA PERIODONTAL
TRATAMENTO ANTES vs. DURANTE A
GRAVIDEZ
 ECR não demonstram redução do risco de
parto prematuro e BPN com o tratamento da
doença periodontal durante a gravidez.
 O tratamento durante a gravidez é seguro,
porém pode ser tarde demais para reduzir a
resposta inflamatória relacionada aos
desfechos gestacionais adversos.
TRATAMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL E GRAVIDEZ
TRATAMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL E GRAVIDEZ
DOENÇA PERIODONTAL
COCHRANE REVIEW (PROTOCOL)
 Crowther Caroline A, Thomas Natalie,
Middleton Philippa, Chua Mei-Chien,
Esposito Marco. Treating periodontal disease for
preventing preterm birth in pregnant women
(Protocol for a Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 5, 2011
 Proposta de incluir ECR comparando tratamento
vs. não-tratamento ou tratamentos alternativos
para doença periodontal na gravidez.
DOENÇA PERIODONTAL
Em resumo:
 Apesar de a doença periodontal estar associada
a riscos gestacionais, as evidências não sugerem
redução desses riscos com uma política de
rastreamento e tratamento em TODAS as
gestantes.
 O tratamento, no entanto, é seguro e deve ser
realizado quando houver indicação clínica. Se
houver indicação de antibioticoterapia, preferir
as drogas classe B (FDA).
DOENÇA PERIODONTAL
“ANTIBIOTICS ARE NOT HOLY WATER!”*
(GJ EBRAHIM, 1993)
Mas…
*“Os antibióticos não são água benta”
ANTIBIÓTICOS PODEM SALVAR VIDAS!!!