Sec.de Estado da Saúde
QUIMIOPROFILAXIA:
É necessário expandir as indicações?
Fiuza de Melo
Objetivos do controle da tuberculose
Reduzir as fontes de infecção
(sintomáticos respiratórios - bacilíferos)
Reduzir o número de casos
(declínio da prevalência)
Reduzir a morbimortalidade
(óbitos - agravos - seqüelas)
Ações de controle da tuberculose
NÃO-INFECTADOS
Vacinação BCG
Quimioprofilaxia
INFECTADOS
NÃO-BACILÍFEROS
BACILÍFEROS
Diagnóstico
Tratamento
CURA
/
MORTE
QUIMIOPROFILAXIA:
É a administração de drogas capazes
de prevenir a infecção ou de impedir
que o indivíduo infectado adoeça
RACIONALIDADE DA QUIMIOTERAPIA:
1) Uma droga que cura uma doença também é capaz de preveni-la
2) O numero de bacilos presentes nos só infectados é baixo
3) O uso de apenas uma droga não deve induzir resistência
4) INH droga básica, testada in vivo (Itália, Zorini e col dec. 1950)
5) Comprovada por vários ensaios experimentais
ENSAIOS EXPERIMENTAIS
USA, doentes mentais, 1963 – INH= 12.884 x Placebo= 12.326
% de TB/RX residual: 1º ano= 0,35 x 1,7 | 2º ano= 2,5 x 13,1
Ttb(+) x Ttb(-): 1º ano= 0% x 1,1% | 15 x 30 casos
Ferebee et al. Am Ver Respir Dis 1963;88
USA, esquimós, INH x Placebo – 6* e 19** de seguimento
% de TB - Geral= 1,9 x 4,7 | Ttb(+) x Ttb(-)= 0,6 x 5,6
19 anos depois, proteção ainda presente
* Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1967;93
** Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1979;119
Hong-kong, escolares (n= 1.881) contatos de focos (+), baixo nível sócio
econômico – seguimento médio 5,3 anos – Só 6% adoeceram
Hsu, JAMA, 1974;229
QUIMIOPROFILAXIA
PRIMÁRIA
QUIMIOPROFILAXIA
PÓS-PRIMÁRIA
Administração de isoniazida
Administração de
a uma pessoa não
infectada,
com a finalidade de
prevenir a infecção
(quimioprofilaxia
propriamente dita)
isoniazida em pessoa já
infectada, sem sinais de
doença, para prevenir a
evolução da infecção à
doença (também chamada
monoterapia da infecção)
QUIMIOPROFILAXIA DIFICULDADES
 Tempo prolongado de uso – 6 a 9 meses
 Efeitos colaterais da isoniazida – praticamente nulos
 Adesão – vários estudos indicam baixa adesão
 Capacidade da atenção periférica na indicação – baixa
 Não aceitação do uso de drogas pelo paciente assintomático
INDICAÇÕES
Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) I
ESQUEMA
Crianças infectadas pelo M.tuberculosis, sem sinais
de doença ativa:
A) Recém-nascidos - Quimioprofilaxia primária
B) Menores de 15 anos, não vacinados e contato
de bacilífero, reatores à tuberculínica (>10mm)
Obs.: Contato recente com prova tuberculina (-),
repetir após 40 a 60 dias. Se positiva indica-se
quimioprofilaxia, se negativa vacinar com BCG
INH VO – 10 mg/kg/dm (máximo de 300mg) por 6m
Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) II
INDICAÇÕES
Adultos, afastada doença ativa pela baciloscopia e RX:
C) Viragem tuberculínica recente (12 meses) com
aumento de 10mm ou mais
D) População indígena, reatores fortes, independente
da idade ou estado vacinal
E) Imunodeprimidos, contatos intradomiciliares de TB
após criteriosa avaliação médica
F) Reatores fortes e com condições clínicas de alto
risco de desenvolver a doença, tais como:
etilismo, DM insulinodependente, nefropatias
graves, sarcoidose, linfomas, terapia imunosupressora (corticoesteróides, quimioterapia
antineoplásica,tratamento imunossupressor e
portadores de lesões inativas no RX de tórax,
sem tratamento anterior
Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) III
G) Quimioprofilaxia para TB em pacientes HIV (+)
INDICAÇÕES
Indicações: Ausência de sinais e sintomas da TB
A) Com radiografia de tórax normal
1) PPD >5mm
2) Contato intradomiciliar ou institucional
3) PPD não reator ou <5mm, com PPD(+) anterior
comprovado, não submetido a tratamento ou
quimioprofilaxia na ocasião
B) Com radiografia de tórax anormal
Com lesões residuais de TB sem tratamento anterior
(afastada a TB ativa por escarros e RX anteriores),
independente do resultado do PPD
Teste Tuberculínico – Rotina
Leitura: no
sentido transversal
Aplicar no braço E
(elevação rugosa)
Antígenos tuberculínicos:
evolução do conhecimento
Bacilos
cozidos e
acetilados
ACETILAÇÃO
Bacilos
cozidos
OT-Old tuberculin
Bacilos
in natura
BCG Teste
PPD-S
Antígenos tuberculínicos:
evolução do conhecimento
Diagnóstico
gênico
ESAT-6
PPD tratado
quimicamente
PPD RT23
PPD-CT68
ACETILAÇÃO
PPD-S
Teste tuberculínico na tuberculose
TÉCNICAS:
A intradermoreação de Mantoux é a mais comum
ANTÍGENOS USADOS:
Old-tuberculin, BCG-Teste, PPD (S e RT23)
RESULTADOS (Enduração – Rt23):
0 - 4mm = Não reator (não infectado, anérgico ou
com hipersensibilidade reduzida)
5 - 9mm = Reator fraco (infectado pelo BK ou MNT,
vacinado com BCG, HIV+)
> 10mm = Reator forte (infectado, doente ou não,
vacinado com BCG nos últimos 2 anos)
Teste tuberculínico na tuberculose
FALSO POSITIVOS:
Infecções MNT (reação fraca)
BCG semelhante a infecção natural.
FALSO NEGATIVOS:
Ag inadequados e mal conservados.
Fase pré-tuberculínica.
Erros de técnica.
Fase grave da doença.
Situações de imunodeficiência.
FENÔMENO “BOOSTER” (Reação anamnéstica, memória
imunológica retardada - 18 a 23% no país)
VIRAGEM TUBERCULÍNICA ( > 6mm = 2 vezes o D.P.)
Evolução da hipersensibilidade na TB
Tamanho da
enduração
(em mm)
20
15
10
Aumento
Infecção de CD4
Estímulo
do LTm
Resposta “booster” ou
reação anamnéstica
ou nova infecção
Queda da
imunidade
ou
Vacinação
5
0
PPD
Fase pré tuberculínica
(3 a 4 semanas)
Novo
PPD
Senescência
Curva da infecção natural
Curva da infecção com diminuição
da resposta ou da vacinação BCG
No .de pessoas testadas
Modelo de curva bimodal do teste tuberculínico
típica das regiões com alta incidência de MNT
120 100 80 60 -
REATOR
FORTE
REATOR
FRACO
40 20 0
05
10
15
20
Tamanho da enduração
25
Tamanho médio da enduração
Modelo de Ten Dan para identificar a presença
de MNTs em uma determinada região
Infecção natural
Infecção por MNT
PPD
inicial
BCG
7 a 9
semanas
PPD
repetido
TAXA DE INFECÇÃO POR TB EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
COMPARADA COM UM RESTAURANTE BANCÁRIO
80
PPD POSITIVO (>10mm)
PPD NEGATIVO (<10mm)
60
40
56
20
44
53
47
0
H.S.PAULO(N=427)
RT.BANESPA(N=112)
Fonte: Mathiase Neto, PA. Dissertação de Mestrado, EPM/UNIFESP, 1998
TESTE TUBERCULÍNICO X NOVAS TÉCNICAS
X
NOVAS TÉCNICAS
SÓ APLICAR APÓS TESTES DE EFETIVIDADE
X
Estudo de Almério Jr. E cols, em Savador (BA), comparando
PPD X Gama-Interferon (GI), não pode afastar TB em GI(-)
PPD(+).
O autor acha que no momento há necessidade de mais estudos
podendo o GI ser usado em grupos de riscos.
Congresso da SBPT, Brasília - 2008
BALANÇO DA MOLÉSTIA
Alta
incidência
(-)
focos
(-)
infecção
Vacinação BCG
Média
incidência
(+/-)
focos
(+/-)
infecção
Vacinação BCG +
Quimioprofilaxia
Alta
incidência
(+)
focos
(+)
infecção
Quimioprofilaxia
Prevalência da infecção em escolares
nas Capitais do Brasil, 1970
Paz Almeida A, Gerhardt Fo, G, Winge MS. Rev DNT 17,1973
Nordeste
Sul
Sudeste
Centro-oeste
Belém = 27%
Manaus = 20%
Salvador = 20%
Florianópolis = 2%
Rio de Janeiro = 16%
Goiânia = 7%
Norte
Média nacional do risco de infecção = 1,5%
Indicadores epidemiológicos da tuberculose
INFECTADOS
RISCO DE
INFECÇÃO
1970
RI = 1,5%
Infectados/expostos
na população
Redução anual
2,5 a 3%
2000
RI = 0,8%
Estudos de epidemiologia molecular no Brasil
Novos infectados
Infecção exógena
Antigos infectados
Reativação endógena
São Paulo (1)
33 %
67 %
Rio de Janeiro (2)
23 %
77 %
Porto Alegre (2)
Araraquara (3)
30%
37 %
29 %
(1) Ferrazoli e cols. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4
(2) Suffys PN e cols. Res Microbiol 2000;151
(3) Malaspina AC. Dissertação de Mestrado 2004
70%
63 %
71 %
Outro problema da tuberculose no Brasil
TB-Estimada (prevalência)
110.000 casos
TB-Notificada (incidência)
85.000 casos
TB-Oculta (15.000)
TB-Infecção
50.000.000 pessoas
QUIMIOPROFILAXIA AMPLA?
PERSPECTIVAS DE MODIFICAÇÕES DAS
NORMAS BRASILEIRAS
 Teste tuberculínico para os contatos de focos (+)
 Tuberculínicos positivos com RX de tórax normal podem ter indicação
de profilaxia
 Negativos devem repetir os exames após 2 meses. Caso apresentem
conversão, fazer quimioprofilaxia
 Ampliar a quimioprofilaxia a todos os grupos de risco
 Realizar quimioprofilaxia progressivamente, à partir de experiências
pilotos em Programas Estaduais e Municipais mais organizados
ESTUDO EM ANDAMENTO NO ICF
Dra. Denise Rodrigues e colbs.
OBJETIVO: Avaliar a proteção a curto e longo prazo do uso
de quimioprofilaxia em contatos maiores de 18 anos, com PPD
>5mm (com booster para os negativos, avaliando a adesão, os
efeitos adversos da INH e o valor da dosagem de citocinas
celulares nos adoecidos
A proposta inicial de testar INH x Placebo não foi possível.
Há um braço para indivíduos com seqüelas e para menores de
14 anos.
As cepas dos focos são guardadas para comparar com os que
Adoecerem.
Instituto Clemente Ferreira - SP
“Uma casa que trata o tuberculoso
e não a tuberculose...”
[email protected]