Sec.de Estado da Saúde
QUIMIOPROFILAXIA:
É necessário expandir as indicações?
Fiuza de Melo
QUIMIOPROFILAXIA:
É a administração de drogas capazes
de prevenir a infecção ou de impedir
que o indivíduo infectado adoeça
RACIONALIDADE DA QUIMIOTERAPIA:
1) Uma droga que cura uma doença também é capaz de preveni-la
2) O numero de bacilos presentes nos só infectados é baixo
3) O uso de apenas uma droga não deve induzir resistência
4) INH droga básica, testada in vivo (Itália, Zorini e col dec. 1950)
5) Comprovada por vários ensaios experimentais
ENSAIOS EXPERIMENTAIS
USA, doentes mentais, 1963 – INH= 12.884 x Placebo= 12.326
% de TB/RX residual: 1º ano= 0,35 x 1,7 | 2º ano= 2,5 x 13,1
Ttb(+) x Ttb(-): 1º ano= 0% x 1,1% | 15 x 30 casos
Ferebee et al. Am Ver Respir Dis 1963;88
USA, esquimós, INH x Placebo – 6* e 19** de seguimento
% de TB - Geral= 1,9 x 4,7 | Ttb(+) x Ttb(-)= 0,6 x 5,6
19 anos depois, proteção ainda presente
* Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1967;93
** Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1979;119
Hong-kong, escolares (n= 1.881) contatos de focos (+), baixo nível sócio
econômico – seguimento médio 5,3 anos – Só 6% adoeceram
Hsu, JAMA, 1974;229
QUIMIOPROFILAXIA
Valor da quimioprofilaxia: tuberculose nos dois primeiros anos, após RX de
tórax normal em contatos de focos positivos. (Sanatorinhos, São Paulo, SP)
Condições iniciais dos contatos
Tuberculose (%)
PPD negativo
QP não realizada
0,4 (1 de 261)
PPD positivo
QP indicada e não realizada
40 (6 de 15) B
PPD positivo
QP incorreta
5,6 (4 de 61) C
PPD positivo
QP correta
0,4 (1 de 234) D
PPD não realizado
QP não indicada
5,9 (6 de 102) E
PPD e RX não realizados
12,5 (21 de 167)
Proteção da QP: D x B=99,6%; D x C=92,4%; D x E=97,8%
Sanatorinhos, Revisão de Arquivos (dados não publicados)
QUIMIOPROFILAXIA
PRIMÁRIA
QUIMIOPROFILAXIA
PÓS-PRIMÁRIA
Administração de isoniazida
Administração de
a uma pessoa não
infectada,
com a finalidade de
prevenir a infecção
(quimioprofilaxia
propriamente dita)
isoniazida em pessoa já
infectada, sem sinais de
doença, para prevenir a
evolução da infecção à
doença (também chamada
mono-terapia da infecção)
QUIMIOPROFILAXIA DIFICULDADES
 Tempo prolongado de uso – 6 a 9 meses
 Efeitos colaterais da isoniazida – praticamente nulos
 Adesão – vários estudos indicam baixa adesão
 Capacidade da atenção periférica na indicação – baixa
 Não aceitação do uso de drogas pelo paciente assintomático
Quimioprofilaxia da tuberculose no Brasil
INDICAÇÕES
Sem doença ativa e PPD positivo (>10mm)
ESQUEMA
A) Quimioprofilaxia primária
B) Menores de 15 anos, não vacinadas e contato
de bacilífero
C) Viragem da prova tuberculínica (>10mm) nos
últimos 12 meses
D) População indígena: reatores fortes
E) Imunodeprimidos HIV(-) e contatos de bacilífero
F) Reatores fortes e com imagens radiográficas
inativas sem tratamento anterior
INH VO – 5 a 10 mg/kg/dm (máximo de 300mg)/6m
Quimioprofilaxia da tuberculose no HIV(+)
INDICAÇÕES
Ausências de sinais e sintomas de doença ativa
A) RX de tórax normal e: 1) PPD >5mm; 2) contato
ID ou institucional de TB bacilífera; 3) PPD ne–
gativo ou <5mm, com registro anterior de PPD(+)
sem tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião
ESQUEMA
INH VO, 5 a 10 mg/kg/dm (máximo de 300mg)/6m
B) RX de tórax anormal com presença seqüelas radidiológicas de TB sem tratamento anterior e afastada a possibilidade de doença ativa (escarro (+)
direto e/ou cultura, clínica e RX anteriores), independente do resultado do PPD
VACINAÇÃO BCG X QUIMIOPROFILAXIA
Balanço da moléstia
Mais
focos (+)
Vacinação BCG
Mais
pobres
Menos
focos (+)
Quimioprofilaxia
Mais
ricos
Prevalência da infecção em escolares
nas Capitais do Brasil, 1970
Paz Almeida A, Gerhardt Fo, G, Winge MS. Rev DNT 17,1973
Nordeste
Sul
Sudeste
Centro-oeste
Belém = 27%
Manaus = 20%
Salvador = 20%
Florianópolis = 2%
Rio de Janeiro = 16%
Goiânia = 7%
Norte
Média nacional do risco de infecção = 1,5%
Indicadores epidemiológicos da tuberculose
INFECTADOS
RISCO DE
INFECÇÃO
1970
RI = 1,5%
Infectados/expostos
na população
Redução anual
2,5 a 3%
2000
RI = 0,8%
Uma tentativa de classificar a TB de
acordo com os conceitos discutidos
Doença
Assintomática Sintomática
Latência
Infecção
localizada
TB
inaparente
Infecção
extensa
Após doença com
cura expontânea
Infecção
Doença
TB
doença
Doença com
cura expontânea
Seqüelas
Estudos de epidemiologia molecular no Brasil
Novos infectados
Infecção exógena
Antigos infectados
Reativação endógena
São Paulo (1)
33 %
67 %
Rio de Janeiro (2)
23 %
77 %
Porto Alegre (2)
Araraquara (3)
30%
37 %
29 %
(1) Ferrazoli e cols. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4
(2) Suffys PN e cols. Res Microbiol 2000;151
(3) Malaspina AC. Dissertação de Mestrado 2004
70%
63 %
71 %
Outro problema da tuberculose no Brasil
TB-Estimada (prevalência)
110.000 casos
TB-Notificada (incidência)
85.000 casos
TB-Oculta (15.000)
TB-Infecção
50.000.000 pessoas
QUIMIOPROFILAXIA AMPLA?
PERSPECTIVAS DE MODIFICAÇÕES DAS
NORMAS BRASILEIRAS
 Teste tuberculínico para os contatos de focos (+)
 Tuberculínicos positivos com radiografia normal devem receber profilaxia
 Negativos devem repetir os exames após 2 meses. Caso apresentem
conversão, fazer quimioprofilaxia
 Ampliar a quimioprofilaxia a todos os grupos de risco
 Realizar quimioprofilaxia progressivamente, a partir de experiências
pilotos em Programas Estaduais e Municipais mais organizados
TESTE TUBERCULÍNICO X NOVAS TÉCNICAS
X
NOVAS TÉCNICAS
SÓ APLICAR APÓS TESTES DE EFETIVIDADE
Instituto Clemente Ferreira - SP
“Uma casa que trata o tuberculoso
e não a tuberculose...”
[email protected]