Por quanto tempo usar antibióticos na
PAC e nas exacerbações infecciosas da
DPOC e Bronquiectasias?
Fernando Lundgren
Hospital Otávio de Freitas
IMPACT
Força Tarefa Contra Medicamentos Falsos
OBSERVE – conheça a embalagem e o aspecto da medicação utilizada
AVALIE – avalie a resposta esperada para o tratamento realizado, se ele falha ou apresenta efeitos não esperados,
suspeite de medicamento falso
ACUMULE – a maior informação sobre os medicamentos que você usa
(WHERE )ONDE – saiba onde o medicamento foi produzido ou comprado
ATUE – informe a seus colegas se o medicamento não funcionou corretamente
REMOVA – solicita a retirada da medicação suspeita – ANVISA de seu estado
ENSINE - oriente seus pacientes, colegas a comprarem medicamentos de fontes conhecidas
http://www.who.int/impact/en/
Antibioticoterapia
Longo tempo: 7 a 21 dias
• Custo
MAXIMIZAR a erradicação do patógeno • Indução de Resistência
• Efeitos adversos
• Segurança
Aderência menor
RECONHECER prevalência da resistência•local
tempo: 1 a 5 dias
CONHECERCurto
a farmacodinâmica
e dosagem do antibiotico escolhido
• Segurança
• Indução de Resistência
INTEGRAR•aEfeitos
resistência
local a eficácia do antibiótico, e maximizar a relação
adversos
custo-efetividade
• Custo
• Aderência maior
Ball P et al. J Antimicrob Chemother 2002;49:31–40
Pontos Chaves
Condição de defesa do paciente
• Defesa mecânica
• Defesa humoral
Classe de antibiótica escolhida.
• Beta-lactâmicos
• Macrolídeos
• Quinolonas
Diretriz SBPT JBP 2009 ISDA/ATS 2007
Defesa das vias aéreas
Estrutural
Mecânico
Secretório
Celular
Labro M. Interaction of antibacterial agents with host respiratory defences. European Respiratory Monograph. 2004 ;2845-63.
Defesa
• Mecânica
• Humoral
Integridade do Parênquima
Bronquiectasias
Miszkiel Ka, Wells AU, Rubens MB, Cole PJ, Hansell DM. Effects of airway infection by
Pseudomonas aeruginosa: a computed tomographic study. Thorax. 1997 ;52(3):260-264.
Classe de Antibiótico
Antibióticos e aspectos farmacodinâmicos da otimização com efeitos relevantes
Concentração/dependente Tempo/dependente
Relação AUC/MIC
Aminoglicosideos
ß-lactâmicos
Macrolídeos
Quinolonas
Claritromicina
Quinolonas
Eritromicina
ß-lactâmicos
Clindamicina
Aminoglicosideos
Vancomicina
Clindamicina
Linesolide
Todos antibióticos
Em contraste com a razão relativamente elevada necessária para uma ótima atividade contra
agentes patogénicos Gram-negativas relação AUC/MIC > 125, foi repetidamente demonstrado
que uma relação AUC 24 / MIC maior que 30 necessária contra agentes Gram-positivos, incluindo
pneumococos.
Amsden GW, Pharmacology C, Healthcare B, Road A. Interrelationship of pharmacokinetics/
pharmacodynamics: antibiotic dosing for the future. Europeans Respiratory Monography. 2004;28:1–12.
Impacto da CIM na Erradicação Bacteriana
ß-lactâmicos
16
8.0
4.0
2.0
1.0
0.5
0
CIM = 0,2
Manter
concentração
maior que 60%
entre intervalo
de dose
0
3
6
9
12 15
Horas
18
21
24
Embora a presença de uma correlação entre os níveis de antibióticos no local da infecção e
da sua eficácia clínica na ITRI não foi claramente demonstrada devido a estas dificuldades, as
drogas com concentrações mais elevadas de intrapulmonares teriam maior eficácia clínica.
Cazzola M, Matera MG, Hospital AC, Medicine E. Intrapulmonary penetration of antimicrobials and implications in the
treatment of lower respiratory tract infections. European Respiratory Monography. 2004;28:13–44.
ß-Lactâmicos na PAC
Curta Terapia
Desfecho
Três dias
Oito dias
Cura clinica PP
50/54
56/60
Cura Clinica ITT
50/56
56/63
Sucesso Bacteriológico
22/35
19/20
Sucesso Radiológico
48/56
52/63
Cura clinica PP
47/52
49/56
Cura Clinica ITT
47/56
49/63
Sucesso Bacteriológico
20/25
15/20
Sucesso Radiológico
48/56
50/63
Dia 10
Dia 28
el Moussaoui R, de Borgie CAJM, van Den Broek P, Hustinx WN, Bresser P, van Den Berk GEL, et al. Effectiveness of
discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired
pneumonia: randomised, double blind study. BMJ (Clinical research ed.) 2006 Jun 10;332(7554):1355.
ß-Lactâmicos na Exacerbação da DPOC
Curta Terapia
The Netherlands
186 pacientes
iniciais
Estudo randomizado, duplo-cego,
placebo controlado de não inferioridade
Pacientes que melhoraram significativamente
(afebril) após 72h iniciais de tratamento com
amoxicilina para PAC leve à moderada
Amoxicilina 5 dias
Placebo
119
randomizados
46 (25%)
não melhoraram
nas 72h iniciais
Sucesso clínico foi igual (93%)
em ambos os grupos
sugerindo nenhuma diferença
na eficácia (95%IC – 9-10)
Mertens JC, van Barneveld PW, Asin HR, Ligtvoet E, Visser MR, Branger T, et al. Double-blind randomized study comparing the
efficacies and safeties of a short (3-day) course of azithromycin and a 5-day course of amoxicillin in patients with acute
exacerbations of chronic bronchitis. Antimicrobial agents and chemotherapy . 1992 Jul;36(7):1456–9.
Macrolídeo – PAC
Curta Duração
Socan
J Chemother 1998; 10:64–8
O´Doherty et al.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;
17: 828–33.
• Demonstrou equivalente eficácia entre 03
e 05 dias de Azitromicina
• Estudo retrospectivo com 148 pacientes
com PAC.
• Azitromicina
500mg/03
dias
X
Claritromicina 250mg/2Xdias/10 dias
• 203 pacientes;
• Não houve diferença em taxa de cura
clínica.
Terapia de Curta Duração
Fluorquinolona
Atividade dependente
da concentração
Altas doses atinjam
melhor MIC
promovendo morte
bacteriana mais rápido
Prevenção de
desenvolvimento de
resistência
Quinolona – PAC
Curta - Terapia
Dunbar et al.
Clinical infectious diseases : 2003
Sep 15;37(6):752–60.
Shorr et al.
Respiratory medicine 2006 Dec
[cited 2013 Apr 6];100(12):2129–36
File et al.
Clinical infectious diseases 2004
:159–64.
• 750mg/05 dias X 500mg/10 dias de Levofloxacino;
• 528 adultos com PAC;
• Sucesso clínico (92,4% X 91,1%) e erradicação bacteriana (93,2%
X 92,4%) foram similares sugerindo igual eficácia.
• 750mg/05 dias X 500mg/10 dias de Levofloxacino;
• Pacientes acima 65 anos;
• Sucesso clínico (89% X 91,9%) foi igualmente efetivo para tratar
PAC.
• Gemifloxacino 05 dias X 07 dias
• 510 adultos com PAC;
• Não foram evidenciadas diferenças nem na cura clínica e nem nos
efeitos adversos.
Duração do tratamento: PAC
1 - PAC de leve a moderada gravidade pode ser
efetivamente tratado com antibióticos por um
período igual ou inferior a sete dias.
2 - Uso de marcadores biológicos pode ser útil (PCR
e PCT) na redução da terapia.
• 1-Correia RA, Lundgren F, Pereira-silva JL, Frare Silva RL, Cardoso A, Lemos ACM, et al. Diretrizes
brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. Jornal
Brasileiro de Pneumologia. 2009;2009(6):574–601.
2 - Bernstein JM. Treatment of Community-Acquired Pneumonia — IDSA Guidelines . Chest.
1999;115(3):9S–13S.
3- Woodhead MA, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, et al. Guidelines for the management of
adult lower respiratory tract infections--full version. Clinical microbiology and infection : the official
publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2011 Nov;17 Suppl
6:E1–59
Curto versus Longo
tratamento para Exacerbação da DPOC
RCT=7; N=3083
Treatment Success
ß-lactâmico
Grepafloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Claritromicina
Resposta clínica 
Falagas MEME, Avgeri SG, Matthaiou DK, Dimopoulos G, Siempos II. Short- versus long-duration antimicrobial
treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis. The Journal of antimicrobial chemotherapy .
Falagas Me JAC 2008;62(3):442-450.
2008 Sep [cited 2011 Aug 21];62(3):442–50
CIM 90 das Quinolonas
Bactérias Comuns na DPOC Exacerbada
MIC 90
Moxifloxacino
Ciprofloxacino
Levofloxacino
S. Pneumonia
0,06-0,25
1-2
1-2
S. Aureus
meticillino-sensivel
meticillino-resistente
0,12-0,25
2
0,5 – 1
32-128
0,25
16
M. Catarrhalis
beta-lactamase
positivo ou negativo
H. Influenzae
beta-lactamase
positivo ou negativo
0,060,0012-0,006
0,015-0,06
0,094
0,03-0,06
0,015-0,03
0,07-0,47
Alteração do Parênquima
Bronquiectasias
DPOC
Sequelas
pulmonares
Biofilmes Bacterianos
A- a bactéria se encontra aderida na
superfície
B- Exame direto revela a bactéria em
“clusters”
C- Infecção localizada
D- Resistência a antibióticos
•Micro agregados bacterianos se agregam
a matrix
•Maior resistência a ação dos antibióticos
•Resposta imune alterada
•Matriz hipoxica
Estreptococos
Estafilococos
Pseudomonas
Hall-stoodley, L.et al Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases. Nature reviews.
Microbiology 2, 95–108 (2004).
Doença Estrutural do Pulmão –
Pensar em Pseudomonas?
Não
• Casos com poucas
exacerbações
• Alteração estrutural
não intensa
• Função pulmonar não
reduzida
Sim
• Em casos de grande
comprometimento
estrutural
• Alteração da função
pulmonar
• Exacerbações repetição
Miravitlles M. Relationship Between Bacterial Flora in Sputum and Functional Impairment in Patients With Acute
Exacerbations of COPD. Chest. 1999 ;116(1):40-46
P. aeruginosa e Exacerbação da DPOC
Deve ser
considerado na
presença de pelo
menos dois dos
seguintes achados:
• Hospitalização recentes.
• Frequente exacerbações com uso de
antibiótico(> 4 cursos por ano)
• Administração de antibióticos recente
(últimos 3 meses)
• Doença grave (VEF1 <30%).
• Uso de corticóide (> 10 mg de
prednisona diariamente nas últimas 2
semanas).
Miravitlles M. Relationship Between Bacterial Flora in Sputum and Functional Impairment in Patients With Acute
Exacerbations of COPD. Chest. 1999 ;116(1):40-46
Duração de Tratamento
Exacerbação da DPOC
Lode H.et al Levofloxacin versus clarithromycin in COPD exacerbation ERS 2004;24(6):947–
53.
• Sem Pseudomonas – 5 a 7 dias
• Com Pseudomonas – 10 a 14 dias
Woodhead Mal et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract
infections ESCMID. 2011 Nov;17 Suppl 6:E1–59.
• Sem Pseudomonas – 5 a 7 dias
• Com Pseudomonas – 10 a 14 dias
Lundgren F et al.Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: Exacerbação Projeto Diretrizes
AMB/CFM . SBPT e AMIB
• Sem Pseudomonas – 5 a 7 dias
• Com Pseudomonas – 10 a 14 dias
GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, management and prevention of Chronic
Obstructive Lung Disease- Update 2011- 2013.
• 7 a 10 dias
P. Aeruginosa
Exacerbação da Bronquiectasia
Deve ser
considerado na
presença de pelo
menos dois dos
seguintes achados:
• Hospitalização recentes.
• Frequente exacerbações com uso de
antibiótico(> 4 cursos por ano)
• Administração de antibióticos recente
(últimos 3 meses)
• Doença grave (VEF1 <30%).
• Uso de corticóide (> 10 mg de
prednisona diariamente nas últimas 2
semanas).
Duração de Tratamento
Exacerbação da Bronquiectasia
Vendrell M et al. Diagnosis and treatment of
bronchiectasis. Archivos de bronconeumología
2008 Nov;44(11):629–40..
• Sem pseudomonas – 10 dias
• Com Pseudomonas – 14 – 21 dias
Woodhead Mal et al.Guidelines for the
management of adult lower respiratory tract
infections ESCMID. 2011 Nov;17 Suppl 6:E1–59.
• Sem Pseudomonas – 10 dias
• Com Pseudomonas – 21 a 28 dias.
Figueiredo M et al. Manual de Bronquiectasias da
SBPT 2012
• Sem Pseudomonas – 10 dias
• Com Pseudomonas – 14 dias
Haworth CS. Chapter 14. Antibiotic treatment
strategies in adults with bronchiectasis. ERM
2011 Jun 1(52):211–22.
• Sem Pseudomonas – 14 dias
• Com Pseudomonas – prolongado
Wurzel D et al. Short courses of antibiotics for
children and adults with bronchiectasis.
The Cochrane Library 2011:
DOI: 10.1002/14651858.CD008695.pub2
• 28 dias mehor que 10 dias
Curta Duração
Possível
Desejável
Pesar risco
Avaliar a possibilidade
Convite Imperdível