DPOC - Manejo das exacerbações infecciosas
XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Marcelo Fouad Rabahi
Prof. Adjunto da FM – UFG
Comissão de DPOC – SBPT
DPOC - Manejo da exacerbações infecciosas
Objetivos da apresentação
1)
Definição
2)
Etiologia
3)
Diagnostico
4)
Tratamento medicamentoso
5)
Ventilação não invasiva
6)
Diagnostico diferencial
7)
Prevenção
TOSS
E
USO DE
MEDICAÇÃO
DE ALÍVIO
EXPECTORAÇÃO
DISPNÉIA
PRONTO
SOCORRO
TABAGISMO
Exacerbação
DPOC
> 40 anos
EXACERBAÇÃO
TRATAMENTO
Ensaios
clínicos
Caso Clínico

62 anos, masculino, chega
ao PS com quadro de tosse
com secreção amarelada e
dispnéia, refere que vem
apresentado quadros
repetidos com piora
progressiva da dispnéia.
Está sempre “gripado”, faz
uso de medicação
sintomática nas crises,
inclusive por via inalatória
através de nebulização.
Parou de fumar há 3 anos.
Definição de exacerbação

Situação clínica em que o paciente altera
o seu estado basal além das variações
normais diárias, aguda no seu início e
pode requerer tratamento adicional.

Pode ser infecciosa ou não infecciosa,
mas em 1/3 dos casos a causa não é
identificada.
Diretrizes da SBPT 2004
GOLD 2009
Definindo a etiologia da exacerbação

Infecciosas




Bacteriana
Viral
Mista
Não infecciosas






Poluição
Variação sazonal
Embolia pulmonar
Insuficiência cardíaca
Pneumotórax
Sedativos
Papi A et al. Infections and airway inflammation in COPD
severe exacerbations.. AJRCCM 2006; 173: 1114–1121.
A DIFERENCIAÇÃO ENTRE EXACERBACAO
INFECCIOSA E NAO INFECCIOSA E
FUNDAMENTAL PARA TOMADA DE
DECISÃO TERAPEUTICA.
USAR OU NÃO ANTIBIOTICOTERAPIA ?
QUESTÃO 1
Indicações para antibioticoterapia
a)
b)
c)
d)
Piora da dispnéia e “gripes recorrentes”.
Piora da dispnéia e purulência no escarro.
A exacerbação não é infecciosa pois não estão
presentes os três pontos cardinais: Piora da
dispnéia, aumento do volume do escarro e
purulência no escarro.
Purulência no escarro e idade > 60 anos.
QUESTÃO 1
Indicações para antibioticoterapia
a)
b)
c)
d)
Piora da dispnéia e “gripes recorrentes”.
Piora da dispnéia e purulência no escarro.
A exacerbação não é infecciosa pois não estão
presentes os três sintomas cardinais: Piora da
dispnéia, aumento do volume do escarro e
purulência no escarro.
Purulência no escarro e idade > 60 anos.
QUESTÃO 1
Indicações para antibioticoterapia
Presença dos três sintomas cardinais: Piora da
dispnéia, aumento do volume do escarro e
purulência no escarro (Evidência B).
 Presença de dois dos três sintomas cardinais,
desde a purulência no escarro seja um dos dois
sintomas (Evidencia C).
 Necessidade de ventilação mecânica não
invasiva ou invasiva (Evidência B).

GOLD 2009
Exacerbação infecciosa (EI) e inflamação



Sethi S, Muscarella K, Evans N, Klingman KL, Grant BJB,
Murphy TF. Airway inflammation and etiology of acute
exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2000;118:1557–1565.
Gompertz S, O’Brien C, Bayley DL, Hill SL, Stockley RA.
Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations
of chronic bronchitis. Eur Respir J 2001;17:1112–1119.
Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M, Casolari
P, Caramori G, Fabbri LM, Johnston SL. Infections and
airway inflammation in chronic obstructive pulmonary
disease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care
Med 2006;173:1114–1121.
QUESTÃO 2
Marcadores Inflamatorios presentes na EI
a)
b)
c)
d)
Proteina C reativa, ADA, Interleucina 6.
TGFß, TNFα e Proteina C Reativa
Intrleucina 8, Interleucina 6 e Proteina C
Reativa
Protenia C Reativa, TNFα e elastase neutofilica
QUESTÃO 2
Marcadores Inflamatorios presentes na EI
a)
b)
c)
d)
Proteina C reativa, ADA, Interleucina 6.
TGFß, TNFα e Proteina C Reativa
Intrleucina 8, Interleucina 6 e Proteina C
Reativa
Protenia C Reativa, TNFα e elastase neutofilica
Perfil Inflamatório de “novas” bactérias em
exacerbação da DPOC
Sethi S et al.AJRCCM 2008. 177: 491-497.
Apos o diagnostico
Inciado antibioticoterapia
 Feito ajuste ou inicio de broncodilatadores


E o que mais ......
QUESTÃO 3
Em relaçao aos corticosteróides
Corticosteróides sistêmicos na exacerbação da DPOC
10 estudos analisados
 Redução na falência do tratamento, OR 0.50(IC 95%: 0.36 a
0.69).

Redução nos dias de hospitalização -1.22 dias,(IC 95%: -

Aumento do VEF1 , 0-72h : 140 ml; (IC 95%: 90 a 190 ml) e
no final do tratamento de 80 ml (IC 95% 10 a 160).
Melhora na dispnéia e nos gases arteriais.
Não houve efeito na mortalidade.
Aumento nos efeitos adversos, OR 2.33 (IC 95% 1.60 a 3.40),
o risco de hiperglicemia foi maior, OR 4.95, IC 95 (2.47 a 9.91).



2.26 a -0.18).
Walters JA et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2009
Oral or IV Prednisolone in the Treatment of COPD Exacerbations*
A Randomized, Controlled, Double-blind Study
Kaplan-Meier estimates of rates of no treatment failure (p = 0.6).
de Jong Y P et al. Chest 2007;132:1741-1747
QUESTÃO 3
Corticosteróides, qual a dose recomendada
a)
Prednisolona 10 a 20mg por dia
b)
Prednisolona 30 a 40mg por dia
c)
Prednisolona 40 a 50mg por dia
d)
Prednisolona 50 a 60mg por dia
QUESTÃO 3
Corticosteróides, qual a dose recomendada
a)
Prednisolona 10 a 20mg por dia
b)
Prednisolona 30 a 40mg por dia
c)
Prednisolona 40 a 50mg por dia
d)
Prednisolona 50 a 60mg por dia
QUESTÃO 3
Em relaçao aos corticosteróides
Corticosteróides por via oral ou intravenosa
estão indicados em pacientes com exacerbaçao
(Evidência A).
 A dose exata não esta definida, existe uma
recomendação para o uso de 30-40 mg de
prednisolona por 7 a 10 dias (Evidência C).
 Altas doses e tempo prolongado estão
asscociados a aumento de efeitos adversos.

GOLD 2009
QUESTÃO 4
VNI na exacerbação da DPOC
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO
 Dispnéia moderada ou severa com utilização de
musculatura acessória e movimento abdominal
paradoxal
 Acidose respiratória (pH< 7.35) e/ou
hipercapnia (PaCO2 > 54 mmHg)
 Frequência respiratória > 25 irpm
GOLD 2009
QUESTÃO 4
VNI na exacerbação da DPOC

Quantos pacientes com DPOC e exacerbação vocês usaram
VNI como opção terapêutica, nos últimos 3 meses ?
a)
Nenhum
b)
1-3
c)
4-7
d)
>8
QUESTÃO 4
VNI na exacerbação da DPOC
Existem vários ensaios clínicos, com taxas de
sucesso de 80-85%. GOLD 2009
 Revisão sitemática. Picot J et al. Non-invasive positive pressure

ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of
COPD.Cochrane Database Syst Rev. 2004
 VNI
melhora a acidose respiratória (pH e
PaCO2), reduz a FR e a dispnéia, reduz a
necessidade de intubação e a permanência
hospitalar (Evidência A).
QUESTÃO 4
VNI na exacerbação da DPOC
VNI intermitente
 Utilização de 2 níveis IPAP: 8 e EPAP: 4,
re-avaliando os parâmetros ventilatorios,
inclusive monitorando a acidose.
 Tipo de máscara: full face, oronasal, nasal.

QUESTÃO 5
E se o paciente não melhorar

Na experiência de vocês o que é mais comum
acontecer
a)
Pneumotórax
b)
Cardiopatia
c)
Embolia pulmonar
d)
Nenhuma possibilidade, pois meus pacientes sempre
melhoram com as medidas já citadas
QUESTÃO 5
E se o paciente não melhorar
Use of B-Type Natriuretic Peptide in the Risk Stratification of Acute Exacerbations of COPD*
Stolz D et al. Chest 2008;133:1088-1094
QUESTÃO 5
E se o paciente não melhorar
Angiotomografia do tórax
QUESTÃO 6
Prevenindo as infecções
1)
Cessação do tabagismo
2)
Broncodilatadores (β-2 agonista, anticolinérgico) +
corticosteróides inalados.
3)
Reabilitação pulmonar
4)
Reconhecimento e tratamento de ansiedade e
depressão
Hurst JR and Wedzicha JA. Management and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease exacerbations: a state of the art review BMC Medicine 2009, 7:40
Quint JK et al. Relationship between depression and exacerbations in COPD. ERJ 2008, 32:53-60.
QUESTÃO 6
O que mais fazer para prevenir as infecções
a)
Vacina anti-influenza
b)
Vacina anti-pneumococica
c)
AeB
d)
Profilaxia com antibióticos
QUESTÃO 6
Como prevenir as infecções
a)
Vacina anti-influenza
b)
Vacina anti-pneumococica
c)
AeB
d)
Profilaxia com antibióticos
QUESTÃO 6
Como prevenir as infecções
Vacina anti-influenza e DPOC
 6 estudos
 Redução no numero total de exacerbações -0.37
(IC95%: -0.64 a -0.11, P = 0.006).
 Há discreto aumento de efeitos adversos
menores, mas sem evidencias de aumento de
ecacerbações

Poole P, Chacko EE, Wood-Baker R, Cates CJ.
Influenza
vaccine for patients with COPD.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
QUESTÃO 6
Como prevenir as infecções
Vacina anti-pneumocócica e DPOC
 Não há evidencia em ECR que a vacinação antipneumocócica em pacientes com DPOC tenham
um efeito significante na morbidade ou
mortalidade.
 ECR maiores devem ser realizados para melhora
definição da indicação
Granger Robert H et al. Injectable vaccines for preventing
pneumococcal infection in patients with COPD.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
QUESTÃO 6
Como prevenir as infecções
Antibioticoterapia profilatica e DPOC
 Efeito pequeno, mas estatisticamente significante, na
redução dos dias de doença devido às exacerbações da
bronquite crônica.
 Não é usado de rotina devido a preocupações sobre o
desenvolvimento de resistência ao antibiótico e à
possibilidade de efeitos colaterais.

Os dados disponíveis têm mais de 30 anos, logo o padrão da
sensibilidade ao antibiótico pode ter mudado. Além disso, há grande
variedade de antibióticos em uso.
Staykova Toni, Black Peter N, Chacko Emme E, Poole Phillippa.
Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
7 pontos no controle da exacerbação
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Identificar a gravidade e conhecer as causas comuns de
exacerbação
Aumentar as doses habituais dos medicamentos já
utilizados.
Antibióticos, broncodilatadores e corticosteróides.
Caso haja internação rever as causas da exacerbação.
Se tiver indicação de ventilação, inicialmente deve se
tentar a VNI
Profilaxia de novos episodios com vacinaçao antiinflueza.
Algoritmos devem ser usados com atenção e cautela,
servem como organizadores do atendimento, entretanto
o tratamento deve ser individualizado.
Obrigado pela participação
de todos
[email protected]