TERAPIA PROLONGADA E ESTENDIDA:
QUAIS AS EVIDÊNCIAS?
VII Congresso Brasileiro de Asma
III Congresso Brasileiro de DPOC
III Congresso Brasileiro de Tabagismo
Ricardo Henrique Sampaio Meirelles
Divisão de Controle do Tabagismo
Coordenação de Prevenção e Vigilância
Instituto Nacional de Câncer
TABAGISMO
Segundo a Organização Mundial de Saúde:
 Doença pediátrica, crônica, contagiosa,
transmissível através da propaganda e
publicidade
TABAGISMO
DEPENDÊNCIA À NICOTINA
Grupo de transtornos mentais e de comportamento
decorrentes do uso de substância psicoativa da CID
10ª revisão (F 17), OMS 1997.
Dependência à Nicotina
É um processo complexo envolvendo a
inter- relação entre farmacologia, fatores
adquiridos ou condicionadores, sócioambientais, comportamentais, de
personalidade
Tratamento do
tabagismo
BASEADO NA ABORDAGEM
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

MODELO DE INTERVENÇÃO
CENTRADO NA MUDANÇA DE
CRENÇAS E COMPORTAMENTOS QUE
LEVAM UM INDIVÍDUO A LIDAR COM
UMA DETERMINADA SITUAÇÃO
Fontes: MS, 2000; OMS, 2003; SBPT, 2004
Abordagem cognitivo-comportamental
 Essa abordagem não visa apenas a parada
do fumo.
Visa principalmente a manutenção da
abstinência.
Foco principal é o desenvolvimento de
habilidades para enfrentar as situações
facilitadoras da recaída – PREVENÇÃO DA
RECAÍDA
, 1984
Prevenção da recaída
Objetivos:
 Envolver o estímulo ao auto-controle
ou auto-manejo
 Tornar o indivíduo agente de
mudança de seu próprio comportamento
Reforçar os benefícios que sente
(valorizar a auto- estima)
 Estimular o paciente a identificar
situações de risco que o fazem fumar.
Traçar estratégias para enfrentamento
destas situações
Fatores associados à recaída
- Após refeições;
-Após tomar café;
-Após bebida alcóolica;
-Conviver com fumantes;
-Reuniões sociais;
-Tédio;
-Estados emocionais negativos;
-Emoções positivas;
-Ganho de peso.
, 1984et.cols, 1995; MS, 1997
Fonte: Shiffman
Estratégias de enfrentamento

Evitar
 Escapar
Distrair
Adiar
, 1984et.cols, 1995; MS, 1997
Fonte: Shiffman
Respostas comportamentais de
enfrentamento
 Técnicas de relaxamento
 Atividade física
Comportamento alternativo
Habilidade para ser assertivo
, 1984et.cols, 1995; MS, 1997
Fonte: Shiffman
ABORDAGEM DO FUMANTE
Dois tipos de aconselhamento e terapias
comportamentais apresentam altas taxas de
cessação do tabagismo:
-treinamento de habilidades
- oferecer suporte e encorajamento
Treating Tobacco use and Dependence Clinical Practice Guideline;
Fiore et. Als, 2008.
ABORDAGEM DO FUMANTE
Quanto mais intensiva a abordagem, maior
será a taxa de sucesso.

As evidências sugerem uma forte dose-reposta
entre o número de sessões e a efetividade do
tratamento, sendo o mínimo de 4 sessões para
que se obtenha um resultado satisfatório.
Treating Tobacco use and Dependence Clinical Practice Guideline;
Fiore et. Als, 2008.
ABORDAGEM DO FUMANTE
Até o momento não há evidência suficiente que
o uso de qualquer intervenção comportamental
possa ajudar os ex-fumantes recentes a prevenir
recaída.

Relapse prevention interventions for smoking cessation. Hajek P, Stead LF, West R,
Jarvis M, Lancaster T . Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1.
FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO
TABAGISMO
Terapia de Reposição de Nicotina
(TRN):
adesivo transdérmico
 goma de mascar
pastilhas
 spray nasal
 inalador em aerossol
 comprimidos sub-linguais
FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO
TABAGISMO
Não nicotínicos:
 Bupropiona
 Vareniclina
 Nortriptilina
 Clonidina
FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO
TABAGISMO
Tanto TRN quanto bupropiona e vareniclina
são recomendados para serem utilizados por 12
semanas.

Se o tabagismo é uma doença crônica, porque
não utilizar medicamentos a longo prazo, como
na DPOC, HA ou DM?
FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO
TABAGISMO
Objetivos
Minimizar os sintomas da síndrome de
abstinência.
Facilitar a abordagem cognitivocomportamental.
DEVE SER SEMPRE UTILIZADO JUNTO COM A
ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Fontes: MS, 2000; OMS, 2003; SBPT, 2004
FARMACOTERAPIA ESTENDIDA

Quando e porque usar
Qual o objetivo
Evidências científicas
FARMACOTERAPIA ESTENDIDA
Objetivo principal:
PREVENÇÃO DA RECAÍDA
Indicações:
Pacientes que ainda sentem “fissura” após
as 12 semanas
Pacientes com co-morbidades clínicas
Pacientes com co-morbidades psiquiátricas
FARMACOTERAPIA ESTENDIDA
TRN
Estudo com aproximadamente 4.000 fumantes com evidência
de DPOC inicial mostrou que 1/3 dos que que pararam de
fumar usaram goma de nicotina por 1 ano, e outros por até 5
anos sem efeitos colaterais
Safety of nicotine polacrilex gum used by 3.094 participants in the Lung Health
Study.Murray RP, Bailey WC, Daniels K, et al.Lung Health Study Research Group.
Chest 1996;109:438-45
FARMACOTERAPIA ESTENDIDA
TRN
Estudo avaliou a eficácia do uso de adesivo de nicotina por 9
meses em pacientes com esquizofrenia.
Após 90 dias de tratamento 36% dos fumantes estavam sem
fumar.
Após 6 meses de tratamento, todos os que receberam placebo
recaíram, enquanto que nos que receberam adesivo apenas
33% recaiu.
Conclusão: o uso de TRN (adesivo) por longo período é efetivo
e seguro nessa população.
Extended use of nicotine replacement therapy to maintain smoking cessation in
persons with schizophrenia. .Hosst WD, Klein MW, Williams D, Werder SF.
Neuropsychiatric Disease and Treatment 2005:1(4) 349-355.
FARMACOTERAPIA ESTENDIDA
TRN
O uso da goma de nicotina por longo tempo parece ser mais
efetivo do que por curto tempo.
O tratamento medicamentoso que aumentou as taxas de
cessação do tabagismo foi a combinação de adesivo + goma de
nicotina SOS, por longo período.
Treating Tobacco use and Dependence Clinical Practice Guideline; Fiore et. Als,
2008.
FARMACOTERAPIA ESTENDIDA
Bupropiona
Estudo avaliou a eficácia do uso prolongado da bupropiona
para prevenção da recaída em pacientes com ou sem história
de depressão maior.
Pacientes utilizaram a medicação ou placebo durante 1 ano, e
foram reavaliados após 1 ano sem medicação.
Resultados mostraram que o uso estendido de bupropiona foi
efetivo em pacientes fumantes com ou sem história de
depressão maior.
Efficacy of bupropion for relapse prevention in smokers with and without a past
history of major depression .Cox LS, Patten CA, Niaura RS, Decker PA, Rigotti N,
Sachs Dp, Buist AS, Hurt RD.. J Gen Intern Med, 2004 Aug;19(8):828-34.
FARMACOTERAPIA ESTENDIDA
Bupropiona
Estudo randomizado investigou a eficácia do tratamento
prolongado com bupropiona e/ou goma de nicotina para
prevenção da recaída.
Pacientes utilizaram medicamento por 16 semanas de
manutenção e foram avaliados 24 meses após o término das
medicações.
A conclusão foi que o uso estendido da bupropiona exerceu um
moderado benefício na prevenção da recaída, sendo que esse
efeito só ocorreu durante o uso da medicação.
A randomized trial of bupropion and/or nicotine gum as maintnce tratment for
preventing smoking relapse. .Covey LS, Glassman AH, Jiang H, Fried J, Masmela
J, LoDuca C, Petkova E, Rodriguez K. Addiction, 2007 102, 1292-1302.
FARMACOTERAPIA ESTENDIDA
Vareniclina
Meta-análise de 5 ensaios controlados randomizados mostrou
que as taxas de cessação do tabagismo praticamente dobraram
com o uso de vareniclina por 24 semanas em comparação ao
uso de 6 semanas.
Como conclusão, a meta-análise sugeriu que o uso da
vareniclina por longo período aumenta as taxas de abstinência
ao tabagismo.
A longer course of varenicline therapy improves smoking cessation rates. Lee
JH,Jones pg, Bybee K, O’Keefe JH. Prev. Cardiol, 2008 Fall;11(4):210-4.
FARMACOTERAPIA ESTENDIDA
Vareniclina
Ensaio clínico randomizado controlado avaliou a manutenção
da Vareniclina por mais 12 semanas adicionais em pacientes
que tinham parado de fumar após 12 semanas com vareniclina.
O estudo concluiu que esses pacientes aumentaram
significativamente as taxas de abstinência contínua nas
semanas 13 a 24 comparado com placebo.
Dessa forma, a vareniclina pode ser um medicamento eficaz,
seguro e bem tolerado para a manutenção da abstinência
Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a
randomized controlled trial. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, Williams KE, Billiing
CB, Reeves KR; Varenicline Phase 3 Study Group. Jama 2006 Jul 5;296(1):6471.
FARMACOTERAPIA ESTENDIDA
Conclusão:
A farmacoterapia estendida pode ser utilizada em
condições especiais com sucesso.
Tanto a TRN quanto a vareniclina parecem ser
efetivos.
Já a bupropiona, sua eficácia ainda é incerta.