EFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ATUAIS E
ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR A
CESSAÇÃO DO TABAGISMO
Irma de Godoy
X Curso Nacional de Atualização
em Pneumologia
02 a 04 de abril de 2009
Tratamento e novas propostas
•
•
•
•
•
Abordagem e aconselhamento do fumante
Farmacoterapia
Combinação de fármacos
Terapia farmacológica prolongada
Terapia farmacológica pré-cessação
É um processo e não um evento
Qual é o
tratamento
mais
efetivo
para
cessação do tabagismo?
a.
Aconselhamento intensivo isolado
b.
Tratamento farmacológico isolado
c.
Associação entre aconselhamento
tratamento farmacológico
d.
Associação entre fármacos de primeira linha
intensivo
e
Abstinência e intensidade da abordagem
Duração da sessão
Número de sessões
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0
Não
Até 3 min
3-10 min
>10 min
0-1
2a3
4a8
>8
• Tempo >90 min não aumenta abstinência
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008
Aconselhamento e Farmacoterapia
Fiore MC et al. US
Department of Health and
Human Services, 2008.
30
Reichert J et al. J Bras
Pneumol 2008
25
20
15
10
5
0
AC
FT
AC + FT
•
A combinação de aconselhamento e medicação é mais efetiva para cessação do
tabagismo que qualquer dos tratamentos isolados (Evidência A).
•
Há forte associação do número de sessões de aconselhamento quando combinada a
medicações e a chance de sucesso (Evidência A).
Aconselhamento X Farmacoterapia
• Ambos são efetivos quando utilizados isoladamente na
cessação do tabagismo
• A eficácia dos tratamentos associados é maior que a de
cada um deles isoladamente
• Quando não há contra-indicação a associação é o
tratamento recomendado
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008. Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008
Tabagismo
Questionamento sobre a condição de fumante em pacientes com
doenças relacionadas ao tabaco
91,7%
100
80
60
40
20
8,3%
0
Não
Sim
Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70
Tabagismo
Orientações para deixar de fumar para indivíduos com DPOC
57,3%
sim
não
42,7%
Orientados a parar de fumar
Não orientados a parar de fumar
Nascimento OA. Estudo Platino. Braz J Med Biol Res. 2007;40:887-95
MORBIMORTALIDADE
DO TABAGISMO
INTRODUÇÃO:
TOXICOLOGIA
DA FUMAÇA
Tabagismo
Orientações recebidas
• Recebeu orientação para deixar de fumar?
80
64,7%
60
35,3%
40
20
0
Não
Sim
• Informação sobre a relação tabagismo-doença
80
63,5%
60
36,5%
40
20
0
Não
Sim
Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70
MORBIMORTALIDADE
DO TABAGISMO
INTRODUÇÃO:
TOXICOLOGIA
DA FUMAÇA
Tabagismo
Métodos utilizados
7%
6%
6%
81%
conselho
conselho e orientação
conselho e medicação
conselho e encaminhamento
Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70
MORBIMORTALIDADE
DO TABAGISMO
INTRODUÇÃO:
TOXICOLOGIA
DA FUMAÇA
Tabagismo
Prevalência em pacientes internados
• Prevalência do tabagismo em pacientes internados em hospital geral
(qualquer causa de internação): 7% com COex > 6ppm
70
60
Não Fumante
Ex-Fumante
Fumante
50
40
%
30
20
10
0
Homem (n=51)
Mulher (n=60)
• Prevalência do tabagismo em pacientes internados por doenças
tabaco-relacionadas: 41,4%
Oliveira MV et al. J Bras Pneumol. 2008;34(11):936-941; Tanni SE et al. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70
Política x Ocorrência de Abordagem
65.5
(58,3-72,6)
70
Política Política +
60
50
38,5
40
30
20
6,4
(1,3-11,6)
10
3,1
0
Abord +
Abst +
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008
Quais os medicamentos de primeira linha para
o tratamento do tabagismo?
a.
Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona e
vareniclina
b.
Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona,
nortriptilina e vareniclina
c.
Adesivos e gomas de nicotina, bupropiona e vareniclina
d.
Adesivos e gomas de nicotina, bupropiona, nortriptilina e
vareniclina
Tratamento farmacológico
Uso de Medicação
ou Aconselhamento
Sim
Medicação 
TRN
Bupropriona
Sim
Ambos
Vareniclina
Aconselhamento 
TRN
•
Adesivos de nicotina: 21 mg, 14 mg, 7 mg (24h) e 15mg, 10mg, 5mg (16h).
 Dose ajustada para o consumo médio de cigarros/dia, 14mg a 21mg/dia, com o
objetivo de controlar os sintomas de abstinência
 A redução da dose cada 4 a 6 semanas, período total de uso de 6 a 14 semanas
•
Goma de nicotina – 4 mg e 2 mg.
 As gomas devem ser mascadas lentamente por 30 minutos
 Consumo máximo: 10 unidades de 4 mg/dia e até 20 unidades de 2 mg/dia
 Redução do consumo progressivo até completar 10 a 14 semanas
Recomenda-se a cessação do tabagismo ao iniciar a terapia de reposição de
nicotina devido a risco de superdosagem de nicotina
TRN
RR
IC (95%)
ABST (%)
IC (95%)
Goma
1,43
1,33 a 1,53
19,0
16,5 a 21,9
Adesivo
1.66
1,53 a 1,81
23,4
21,3 a 25,8
Inalador
1.90
1.36 a 2.67
24,8
19,1 a 31,6
Pastilha
2.00
1.63 to 2.45
24,2/23,6
Spray
2.02
1.49 to 3.73
26,7
21,5 a 32.7
Todas as formas de TRN aumentam as taxas de cessação
em aproximadamente 50 a 70%
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008, Stead LF et al. The Cochrane Library 2009
Bupropiona
•
Mecanismo de ação não é completamente conhecido: inibe recaptção da dopamina e
noradrenalina
•
Iniciar uma semana antes do dia “D” com 150 mg /dia, a partir do 4o dia 150 mg 2
vezes/dia durante 12 semanas
•
Contraindicação: risco de convulsão, alcoolismo, uso de IMAO e de outros medicamentos
contendo bupropiona, doenças cerebrovasculares, gravidez, amamentação, bulimia e
anorexia nervosa
•
Precauções no uso; diabetes insulino-dependente, insuficiência hepática, hipertensão
arterial não controlada. Uso de carbamezipina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína,
corticoesteróides sistêmicos, teofilina, pseudoefedrina
•
Efeitos colaterais: insonia e boca seca
Bupropiona
Bupropiona
OR
IC 95%
ABST (%)
1,94
1.72 a 2.19
24,2
As taxas de cessação são similares entre a TRN e bupropiona
Hughes JR et al. The Cochrane Library 2007, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008
Vareniclina
•
Primeiro fármaco desenvolvido para auxiliar cessação do tabagismo e aprovada pelo FDA
em 2006, agonista parcial dos receptores de nicotina
•
Bloqueia os receptores de nicotina e impede a recompensa ao fumar
•
Dose: iniciar uma semana antes do dia “D”, 0,5 mg/dia (3dias), 0,5 mg duas vezes/dia (4
dias), 1mg duas vezes/dia (3 meses)
•
Efeitos colaterais: nausea, cefaléia, vômitos, flatulência, insonia, sonhos anormais
•
Precaução no uso em pacientes com histórico de doenças psiquiátricas como depressão
grave, transtorno bipolar, síndrome do pânico. Redução da dose em insuficiência renal
grave
•
Contraindicações: gravidez e amamentação
Vareniclina
OR
IC 95%
Vareniclina vs placebo
2,33
1,95 a 2,80
Var vs bup
1,52
1,28 a 1,88
Vareniclina vs TRN
1,31
1,01 a 1,31
A abstinência estimada é de 33,3 (28,9 a 37,8)%
Cahill et al. The Cochrane Library 2008, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008
Nortriptilina
•
Antidepressivo não aprovado pelo FDA para cessação do tabagismo, considerada de
segunda linha
•
Iniciar 10 a 28 dias antes do dia “D”, 25 mg /dia e aumentar gradualmente até atingir 75100 mg/dia durante 12 semanas
•
Contraindicação: gravidez, amamentação, IMAO
•
Precauções no uso: risco de arritmia indica uso com cautela em pacientes com doenças
cardiovasculares, não cessar o uso abruptamente
•
Efeitos colaterais: sedação, boca seca, borramento visual, retenção urinária, tremores
Nortriptilina
Nortriptilina
OR
IC (95%)
ABST (%)
2,34
1,61 a 3,61
22,5%
As taxas de cessação são similares entre a TRN, bupropiona e nortriptilina
Hughes JR et al. The Cochrane Library 2007, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008
Tratamento farmacológico
Efeitos esperados:
• Redução da vontade de fumar
• Melhorar
a
confiança
no
sucesso
• Redução
dos
sintomas
Efeitos não esperados:
de
• Fazer o fumante querer
parar de fumar
abstinência
• Manutenção da motivação
• Substituição de alguns aspetos
do cigarro
• Abolir todos os sintomas
associados
com
a
cessação
Para quais grupos de fumantes o uso de fármacos
não mostrou efetividade?
a.
Mulheres, fumantes de menos de 10 cigarros/dia e adolescentes
b.
Gestantes, usuários de tabaco mascado, fumantes de menos de 10
cigarros/dia e adolescentes
c.
Fumantes de mais de 40 cigarros/dia ou tratados com outros
fármacos anteriormente
d.
Fumantes com dependência muito alta ou muito baixa
Farmacoterapia
• Encorajar o uso dos fármacos efetivos em todos os fumantes que
querem parar de fumar
 Exceto quando há contra-indicações
 E para populações específicas para as quais há evidência insuficiente de
efetividade
(gestantes,
tabaco
sem
fumaça,
fumantes
leves
e
adolescentes)
Evidência A
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008
Qual das novas estratégias para aumentar a
cessação tabagismo é efetiva ?
a.
Terapia
prolongada
além
de
12
semanas
recomendadas
tratamento habitual
b.
Combinação de medicamentos de primeira linha
c.
Uso de terapia de reposição de nicotina na pré-cessação
d.
Nenhuma das anteriores
no
Terapia combinada
• As evidências são insuficientes para recomendação da terapia
combinada de rotina
• Combinações entre as medicações de primeira linha são efetivas quando
comparadas a placebo
Combinações Recomendadas

Duas ou mais formas de TRN : Adesivo e goma/ Adesivo e pastilha

Bupropiona e TRN: Bupropiona e adesivo/ Bupropiona e goma
Stead LF et al. The Cochrane Library 2008; Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008
Terapia prolongada
•
O uso prolongado de goma (> 6 meses) de nicotina parece ser mais eficaz que o uso no período
recomendado (12 semanas)
•
TRN é muito mais segura que fumar e não está associada com risco conhecido à saúde ou
desenvolvimento de dependência
•
Os efeitos cardiovasculares estão associados com a velocidade de liberação que é muito menor que a
do cigarro
•
Estudos com uso de bupropiona, vareniclina e algumas formas de TRN durante períodos > 6 meses
mostram benefícios
Estudos adicionais para avaliar eficácia são necessários
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008
Tratamento farmacológico
Critérios para seleção da
monoterapia





Critérios para Terapia
Combinada
Evidência

Falência da monoterapia

Fissura intensa

Grau de dependência

Falhas / recaidas prévias

Sintomas de abstinência
Preferência do fumante
Experiência do fumante
Necessidade do fumante
História do fumante

Condição clínica do fumante

Interações
e
efeitos
colaterais do fármaco
Farmacoterapia pré-cessação
• Fumantes que planejam cessar o tabagismo ou reduzir sem cessar
RR
Placebo
1,0
TRN
2,5
IC (95%)
ABST (%)
IC (95%)
3,6
1,7 a 3,7
8,4
5,9 a 12,0
Pode ser efetiva, não é recomendação
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008; Stead LF et al. The Cochrane Library 2007
Referências
1.
Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC et al – Diretrizes para Cessação do Tabagismo - 2008. J Bras Pneumol,
2008; 34(10): 845 – 80
2.
Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al – Treating Tabacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice
Guideline. US Department of Health and Human Services, 2008
3.
Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database of
systemic reviews 2007, issue 3
4.
Cahill K, Stead LF, Lancaster T . Nicotine partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of
systemic reviews 2008, issue 3
5.
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T.
Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 1
6.
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of systemic
reviews 2008, issue 1
Nicotine replacement therapy for smoking cessation.