Diagnóstico Diferencial e Tratamento
das Cefaléias na Infância
Luis Fernando Garcias
Serviço de Neurologia da PUCRS
Tipos de Cefaléias
Gravidade
Aguda
Crônica Não Progressiva
Aguda Recorrente
Tempo





Aguda
Aguda recorrente
Crônica progressiva
Crônica não progressiva
Mista
Cefaléia Aguda




Cefaléia de evolução aguda: patologia orgânica
Hemorragia subaracnóidea em adultos
Crianças e adolescentes: poucos dados epidemiológicos
Burton LJ e cols. “Headache etiology in a pediatric
emergency department”
 Retrospectivo: Infecções virais
n = 288
Sinusite
Migrânea
 Patologia grave: 6,6% (80% meningites virais)
X TU
X Hemorragia intracraniana
Pediatr Emerg Care, 1997
Etiologias de Cefaléia Aguda na Infância e Adolescência
n = 150
%
Infecções do trato respiratório
Infecções virais
Sinusite
Faringite estreptocócica
Migrânea sem aura
Meningites virais
Tumores cerebrais
Mal funcionamento de Schunts
Hemorragia intracraniana
Pós-ictal
Pós-concussão
Causas indeterminadas
57
39
9
9
18
9
2,6
2
1,3
1,3
1,3
7
Donald Lewis; Faiqa Qureschi. Headache, 2000.
Cefaléia Aguda Recorrente
 Separadas por períodos livres de sintomas
– Migrânea (enxaqueca) com ou sem aura
– Cefaléia tensional
– Cluster
– Neuralgias
Cefaléia Aguda Recorrente
Prevalência de Migrânea em Estudos com Crianças e Adolescentes
Autor
Amostra
Bille
Masc. 4.440
Fem. 4.553
Waters
Idade
% Cefaléia
% Migrânea
7-15
58
59
3,3
4,4
Masc. 357
Fem. 410
10-16
85
93
9,0
12,0
Deubner
Masc. 213
Fem. 211
10-15
74
82
16,0
22,0
Sparks
Masc. 12.543
10-18
3,4
2,5
Sillanpää
Masc. 2.921
Fem. 2.921
7-14
2,7
10,6
Cefaléia Aguda Recorrente
Características Clínicas da Migrânea (10-18 anos)
Sintoma
Bille
Sparks
Congdon e Forsythe
Náusea
100%
50%
99%
Vômito
55
25
95
Cefaléia Lateralizada
92
45
31
Fotofobia
81
ND
ND
Freqüência semanal
29
7
20
<1h
27
14
ND
1-3 h
49
34
ND
1/2 - 5 h
ND
ND
61
Duração
Cefaléia Aguda Recorrente
Migrânea sem Aura
 Cefaléia crises 1-72 hs (evidência < de 2 horas em
crises não tratadas requeira confirmação com
estudo prospectivo com diário)
 Localização bilateral (bifrontal)
 Padrão lateralizado semelhante ao adulto a partir
da adolescência
 Sintomas como fono e fotofobia podem não estar
presentes (devem ser inferidos pelo comportamento
do paciente)
International Headache Society –Cephalalgia-2004
Cefaléia Aguda Recorrente
Migrânea com Aura
 Pelo menos 2 crises com sintomas neurológicos
focais reversíveis
 Que se desenvolvem gradualmente em 5-20 min e
com duração  de 60 min.
 Cefaléia com a característica da migrânea sem
aura sucede este quadro.
 História, exame clínico-neurológico e exames
complementares, quando necessários, excluem
outra etiologia para o quadro
International Headache Society –Cephalalgia-2004
Migrânea do Tipo Basilar
 Migrânea com sintomas de aura originados no
tronco encefálico e/ou em ambos hemisférios
cerebrais – sem qualquer paresia
–
–
–
–
–
Ataxia
Nistagmo
Diplopia, sintomas visuais bilaterais
 do nível de consciência
Parestesias bilaterais
 Diagnóstico Diferencial
–
–
–
–
–
TU fossa posterior
Malformações SNC
Intoxicações
Anormalidades metabólicas
Alterações mitocondriais
 Utilidade do EEG
Migrânea Hemiplégica
 Hemiplégica familiar – Com aura e pelo menos 1
parente de primeiro ou segundo graus com aura
migranosa que inclua paresia.





Subtipos genéticos específicos
Tipo 1 CACNA1A DO CROMOSSA 19
Tipo 2
50% das famílias acometidas ataxia cerebelar crônica
Dignóstico diferencial com epilepsia
 Hemiplégica Esporádica
Síndromes periódicas da Infância
comumente precursoras de migrânea
 “Síndrome periódica”
 “Vômitos cíclicos”
 “Dor abdominal recorrente”
Doença celíaca
Desordens do ciclo de uréia
Epilepsia com CPC
Gliomas
 “Migrânea abdominal”
Citopatias mitocondriais
Indicações para Investigação Complementar
 Sem sintomas sugestivos de patologia subjacente
 Sem anormalidade ao exame clínico-neurológico
– < 6 anos ou história com duração < 6 meses
neuroimagem
– > 6 anos com história > 6 meses
considerar neuroimagem
 Cefaléia aumenta severidade e freqüência
 Sem resposta a analgésicos comuns
 Mudanças na personalidade / comportamento
 Alterações nas habilidades motoras / escolares
Recomendações do Tratamento da Crise de Migrânea em Crianças e Adolescentes
Crise de Migrânea
Repouso em ambiente confortável: restrição de luz, ruídos e odores
Náusea e/ou vômito proeminentes
Não
Sim
Crise curta (<30º)
METOCLOPRAMIDA
(IR, IM ou IV)
Sim
Não
SEM MELHORA
INTENSIDADE DA CRISE
FRACA
MODERADA
FORTE
ANALGÉSICOS COMUNS
(PARACETAMOL, DIPIRONA, ÁCIDO ACETILSALISÍLICO),
AINEs (NAPROXENO, DICLOFENACO, IBUPROFENO
NÃO ESPECÍFICOS
(ANALGÉSICOS COMUNS, AINH, ISOMETEPTENO)
OU
ESPECÍFICOS (ERGÓTICOS ASSOCIAÇÕES
SUMATRIPTANO IN E SC E ZOLMITRIPTANO VO)
SEM MELHORA
ESPECÍFICOS (ERGÓTICOS ASSOCIAÇÕES,
SUMATRIPTANO IN E SC E ZOLMITRIPTANO)
SEM MELHORA
CLORPROMAZINA
DIAZEPAM
DEXAMETAZONA
Cefaléia Aguda Recorrente
Tratamento da Migrânea > 12 anos
 Acetoaminofen (2,5 - 3,0 g/dia)
– Metoclopramida
– Domperidona
 Derivados do Ergot
– Paraefeitos significativos
– Cefaléia de rebote
– Não substitui Triptanos
 Triptanos
Triptanos
Parâmetros Farmacocinéticos
T 1/2 h
PARÂMETRO
Biodisponibilidade Oral %
Metabolismo
Sumatriptano
2
14
MAO
Naratriptano
6
63 - 74
Renal / P450
Rizatriptano
2-3
40 - 45
MAO
Zolmitriptano
3
40
P450 / MAO
Emerging Oral Triptan Therapies
Peter J Gadsby
Headache, 1999
Triptanos
Efeitos Colaterais
Placebo
Placebo
n=629
Rizatriptano
10mg
n = 1167
n=401
Zolmitriptano
5 mg
n=1012
Tontura
5%
9%
4%
9%
Sonolência
4%
8%
3%
8%
Astenia
2%
7%
3%
9%
Náusea
4%
6%
4%
6%
Dor torácica
1%
3%
< 1%
< 1%
Migrane pharmacotherapy with oral triptans: a rational approach to clinical management
David Millson, Stewart Tepper e Alan Rapaport
Exp Opin Pharmacother, 2000
Profilaxia
Propranolol
Pizotifeno
Ciproheptadina
Broncoespasmo
Ganho de peso
Sonolência
Alt. Sono/pesadelos
Náusea
Tontura
 Apetite
Sonolência
Tremor
Dor abdominal
Tontura
Insônia
Depressão
Rash
Acatisia
Profilaxia
Amitriptilina
Headache, 2000
Profilaxia
Divalproato de Na+
Headache, 2000
Cefaléia Aguda Recorrente
Tipo Tensional
 Diferenciar migrânea de cefaléia tensional em
crianças é muito difícil, principalmente com migrânea
sem aura
 Freqüente associação
 Ausência de caráter pulsátil, bilateralidade do
sintoma e ausência de fenômenos autonômicos
sugerem o diagnóstico de cefaléia tensional
 Tensional episódica, freqüente e crônica
Cefaléia Aguda Recorrente
Tipo Tensional
 Caracterização mais simples em adolescentes pela
similaridade da sintomatologia do adulto
 Freqüente associação com stress psicológico e
transtornos psiquiátricos como depressão e fobias
(escolar por exemplo)
 Crianças e adolescentes com doenças crônicas ou
desajustes familiares têm risco aumentado de
desenvolverem cefaléia do tipo tensional
 Diagnóstico definitivo após completa investigação
Abu-Arefeh I .Cephalalgia 2001
Cefaléia Aguda Recorrente
Tipo Tensional
Tratamento:
 Episódio Agudo: acetoaminofeno ou aspirina
Ibuprofeno – 7,5 – 10,0 mg/kg/dose
 Profilaxia: Amitriptilina , embora sem estudos placebocontrolados parece ser a medicação mais
estudada
Anticonvulsivantes – VPA, TPX somente
estudos abertos com n pequeno
Técnicas de relaxamento
Tratamento psicoterápico individual e familiar
Cefaléia Aguda Recorrente
Neuralgias
 Raras na infância
 Relatos de associação com anormalidades
estruturais do SNC
 Investigação com neuroimagem sempre
Cefaléia Crônica Progressiva
 Indicativa de lesões ocupando espaço
(tumores, abscessos, empiemas, etc )
 Meningite crônica
 Pseudotumor cerebral
“hipertensão intracraniana benigna”
Cefaléia
Médico
Especialista
3%
Acupuntura
2%
Relaxamento
6%
Esperam Passar
25%
Automedicação
64%
Total de participantes: 4.554