Clínica Médica – Bandeira Científica 2010
-Dor crônica
- Lombalgia
- Osteoartrite
- Cefaléia
- Asma
- DPOC
Maria Helena Favarato
DOR CRÔNICA
Dor Aguda
 Mecanismo adaptativo de
sobrevivência
 Alerta para lesão tecidual
 Causa: estímulos nocivos em
estruturas somáticas ou viscerais
 Ansiedade
Dor Crônica
 Início como dor aguda
 Mecanismos complexos cronificam
 Torna-se processo patológico
 Causas:
 Patologias crônicas
 Disfunção SNC
 Fenômenos psicopatológicos
 Gera estresse físico, emocional e ônus
social e econômico
 Depressão
 Iatrogenias
Dor crônica NÃO é dor aguda prolongada
Fisiopatologia da dor crônica é diferente da aguda, levando a
- Sensibilização
- Redução do limiar doloroso (hiperalgesia)
- Alodínea
Ativação receptores NMDA coluna  Aumento condutância de Ca+2, ativação de quinases, 5HT, BDK, PGs  Ativação da NOs
Teoria da Cebola
Acidente de carro, lesão cervical em chicote
LESÃO TECIDUAL
NOCICEPÇÃO
Sente-se tão mal que não consegue dormir ou comer e fica irritável
AFETO
Não consegue trabalhar, sair, fazer o serviço de casa, não consegue...
SOCIAL
Insiste em usar o colar cervical, visitou 4 médicos em busca do
diagnóstico correto, o álcool alivia a dor...
COMPORTAMENTO
A dor crônica é multifacetada
- A nocicepção é diferente
- O humor está alterado
- Comportamento modificado
- Função prejudicada
A abordagem deve ser individualizada
Dor crônica, a doença
-Dor prolongada, sem doença subjacente que a justifique nem sua
intensidade
- Dor sem valor biológico aparente que persiste além do tempo de
recuperação de um tecido normal (geralmente 3 meses)
Etiologia
-Trauma
- Câncer e seu tratamento
- Infecção
- Doenças inflamatórias
- Alterações biomecânicas
- Causas funcionais
- Idiopáticas
>50% pacientes oncológicos
Lombalgia
Lombalgia associada a doenças graves
 Neo, fratura, infecção
 MEG, perda de peso, febre inexplicada
 Cauda equina: anestesia em sela, esfíncteres, déficit neurológico
progressivo e grave em MMII, alterações da marcha
 Alterãções múltiplas no exame neurológico
Febre
História de trauma
Constirtucionais – hiporexia, perda de
peso
Neurológica – cauda equina, radiculopatia
Patologia não espinhal, eg massa
abdominal pulsátil
Anamnese
Aguda x Crônica
 >90% melhora em duas semanas
 3m
 Diferenciar crônica de aguda recidivada, com
períodos intercríticos
Ritmicidade – Inflamatória x Mecânica
Sinais de alarme
Situação trabalhista – acidente, litígio, reivindicação de indenização ou
aposentadoria
Irradiação acima x abaixo joelhos
Trajeto radicular
Anamnese
 Fatores de melhora x piora
Claudicação à marcha
Início súbito, trauma, progressiva
EVA
Perímetro de marcha
Anamnese
Sintomas não orgânicos
 Culpar outros pela sua situação
 Situação negativa trabalho, social
 Sensibilidade superficial em território não dermatomérico
 Melhora com distração
 Não explicado anatomicamente
 Reação exagerada à dor
Exame Clínico
 Marcha
 Marcha ponta pés – S1
 Marcha calcanhares – L5
 Reflexo patelar
 Lasègue
 Inspeção estática
 Quadril, joelho, tornozelo, MS,
Abdome
 Mobilidade 4 planos
 Deitar de bruços
 Reflexo aquileu
 Babinski
 Palpação da musculatura
posterior
 Nível sensitivo
 Palpação apófises
Fatores Associados
 Idade
 Sexo
 Peso
 Atividade laboral
 Gestação
 Ansiedade e depressão
Etiologia
 Alterações degenerativas
 Hérnia de disco
 Doenças infecciosas: TB, osteomielite
 Neoplasias: MM, metástases
 Trauma, fratura
Associação com radiculopatia
 Dor em MI é unilateral e pior que a dor lombar
 Irradiação para perna e artelhos
 Parestesias
 Sinais de irritação radicular
 Alterações motoras, sensitivas e reflexas limitadas a uma raiz nervosa
 Prognóstico razoável: 50% melhora em 6 sem. Em geral, não é
necessário encaminhamento ao especialista em 4 semanas
 Orientar paciente, que recuperação pode ser mais demorada
 Recuperação integral x recidivas
Cefaléia
Sintoma, que pode ter várias causas subjacentes
Primárias e Secundárias – a cefaléia é a própria doença x
doença que se manifesta como dor no segmento cefálico
Anamnese
 Tempo de dor
 Características da dor
 Irradiação
 Fatores desencadeantes
 Fatores de melhora e piora
Cefaléias Primárias
 Migrânea
 Cefaléia tensional
 Cefaléia em salvas e outras
cefaléias trigêmino-autonômicas
 Outras cefaléias primárias
Critérios Diagnósticos: Enxaqueca sem aura
 Pelo menos 5 episódios
 Duração 5 – 72h
 2 de 4:
 Unilateral
 Pulsátil
 Moderada a severa
 Agrava com atividade física de rotina
 Pelo menos um de:
 Náuseas e/ou vômitos
 Foto e fonofobia
 Sem evidência de doença orgânica subjacente
Critérios Diagnósticos: Cefaléia Tensional
 Pelo menos 10 episódios
 Duração 30min a 7 dias
 2 de 4:
 Bilateral
 Em pressão ou aperto – não pulsátil
 Leve a moderada – não impede as atividades
 Não agrava com atividade física de rotina
 Sem náuseas ou vômitos
 Ou foto ou fonofobia, mas não ambos
 Sem evidência de doença orgânica subjacente
Critérios Diagnósticos: Cefaléia em Salvas
 Pelo menos 5 episódios
 Dor orbitária, supraorbitária e/ou temporal que dure 15 a 180min
Pelo menos um de:
 Hiperemia conjuntival
 Lacrimejamento
 Congestão nasal
 Rinorréia
 Sudorese facial
 Miose
 Ptose
 Edema palpebral
 Inquietude ou agitação
 Sem evidência de doença orgânica subjacente
Causas secundárias – Tratamento específico
 Hemorragia meníngea
 HAS
 Meningite
 Cervicogênica
 Encefalite
 Infecção parameníngea
 Abscesso
 Dissecção arterial
 Pseudo-tumor
 Arterite temporal
 Neoplasia
 Glaucoma de ângulo agudo
 Intoxicação CO
 AVC
Cefaléia Iatrogênica em idosos
 Sedativos
 Estrógenos
 Estimulantes
 Sildenafil
 AINH
 QT
 Vasodilatadores
 ATB
 Hipotensores
 Broncodilatadores
 Antiarrítmicos
 Bloqueador H2
Cefaléia que deve ser investigada com exames
complementares
 Aumento da frequência e intensidade
 Cefaléia que acorda o paciente no meio da noite
 Não preenche critérios de primária
 Alteração neurológica
 História de tontura, incoordenação ou alteração focal como parestesia
 Crise convulsiva
 Papiledema
Tratamento profilático das cefaléias
 Horário fixo para dormir e acordar na maioria dos dias da semana
 Exercício físico 4x/semana, 30 min
 Alongamento muscular
 Dieta
 Para enxaqueca:
 > 2 a 3 crises/mês
 Intensidade incapacitante
 Aspectos relacionados e resposta e tolerabilidade do tratamento
agudo
 Início previsível das crises
Tratamento profilático da enxaqueca - Opções
 Beta-bloqueadores
 Antidepressivos tricíclicos
 Antagonistas da serotonina
 Bloqueadores canais cálcio
 Anticonvulsivantes neuromoduladores
 Miscelânia: fitoterapia, vitaminas
Cefaléia Tipo Tensional
 Medidas gerais
 Orientar quanto ao caráter frequente e não incapacitante das formas
episódicas
 Orientar quanto ao uso frequente de analgésicos
 Técnicas alternativas – exercícios, atividade sexual, relaxamento, fisio
 Acompanhar frequência das crises para avaliar profilaxia
 Antidepressivos tricíclicos
 Relaxantes musculares
 Analgésicos nunca mais de 2x/semana
OSTEOARTRITE
Osteoartrite
 Doença articular mais comum, uma das doenças crônicas mais
prevalentes: 70% OA radiográfica no quadril em >65a
 27 milhões de americanos, 12% população 25-75a
 Embora degenerativa e fortemente relacionada à idade, não faz parte
do envelhecimento normal
Fisiopatologia
 Lesão da cartilagem articular
 Acompanham: alterações morfológicas da articulação, esclerose
óssea, colapso cápsula articular, atrofia muscular e graus variáveis de
sinovite
 Osteofitos: Neossíntese óssea nas margens ou faces articulares
 Fatores de risco: idade, gênero, etnia, ocupação (traumas repetitivos,
superuso), obesidade, trauma articular, doenças ósseas ou articulares,
mutações do colágeno
 Primária: mais comum
 Não existe suprimento nervoso para a cartilagem. Dor vem da
inflamação da sinóvia, hipertensão medular, microfraturas do osso
subcondral, stretching de terminações nervosas, alterações
ligamentares e musculares
Diagnóstico
 Clínico + radiológico
Clínica
 Dor articular, perda de função, instabilidade articular, fraqueza
muscular periarticular e fadiga
 Perda ADM primeiro por dor e depois por desuso
 Dor que tipicamente piora com atividade e carga e melhora com
repouso
 Rigidez
Exame Clínico
 Dor
 Deformidades, nódulos
 Crepitação
 Limitação ADM
 Inflamação
Tratamento
 Analgesia
 Manutenção e/ou melhor da mobilidade articular
 Melhora da capacidade funcional e qualidade de vida
 Fortalecimento muscular
 Curso de antiinflamatórios
 Condroprotetores
 Viscossuplementação
 REDUÇÃO DA CARGA
Asma
Perda diagnóstica
 Não detecção pacientes
 Pacientes não procuram atendimento médico
 Falta de acesso ao serviço de saúde
 Erro diagnóstico
Definição atual
 Afecção inflamatória crônica das vias aéreas
 Infiltração de mastócitos, eosinófilos e linfócitos
 Hiperresponsividade vias aéreas
 Episódios recorrentes de sibilância, tosse ou dispnéia
 Limitação ao fluxo aéreo difusa, variável e frequentemente reversível
Fatores de Risco
INFLAMAÇÃO
Sintomas
Hiperresponsividade
vias aéreas
Fatores de
exacerbação
Limitação ao
fluxo aéreo
Alterações Patológicas
Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Asma
 Fatores predisponentes
 Atopia
 Fatores causais
 Alérgenos domésticos
 Fatores Contribuintes
 Infecções respiratórias
 Ácaro doméstico
 Baixo peso ao nascer
 Animais
 Dieta
 Barata
 Fungos
 Alérgenos ambientais
 Pólen, fungo
 Sensibilizadores ocupacionais
 Poluição ambientarl
 Tabagismo
 Ativo
 Passivo
Diagnóstico de Asma
 História e padrão dos sintomas
 Episódios recorrentes de sibilância
 Tosse, pior à noite e ao acordar
 Tosse com atividade física
 Piora sazonal
 Exame Clínico
 Melhora com inalação
 Sibilos, audíveis até sem estetoscopio
 Dispnéia
 Roncos, uso de musculatura acessória
 Hiperexpanão tórax
 Outros sinais de atopia
 Medida da função pulmonar
 Pode ser normal fora das crises
 Demonstração de obstrução reversível
das vias aéreas
Objetivos do tratamento
 Atingir e manter o controle dos sintomas
 Prevenir episódios de crise
 Minimizar uso de medicação de alívio
 Evitar visitas ao serviço de emergência
 Manter atividades habituais, inclusive exercícios
 Manter a função pulmonar o mais próximo possível do normal
 Minimizar efeitos colaterais da medicação
Medicação de Resgate
 Alívio rápido dos sintomas
 Usada durante as crises agudas
 Ação dura 4 a 6h
 ß2- agonista de curta duração: salbutamol, fenoterol
 Anticolinéricos: brometo de ipratrópio
 Xantinas
Medicação de Base
 Prevenção das crises
 Controle da doença a longo prazo
 Prevenção do remodelamento das vias aéreas
 Corticosteróides: VO, EV, VI
 ß2-agonistas de longa duração: salmeterol, formoterol
 Anti-leucotrienos: montelukast, zafirlukast
 Xantinas
 Estabilizadores de mastócitos: cromoglicato de sódio
 Combinações
Utilizar, preferencialmente, a via inalatória
 Rápido início de ação
 Menor dose requerida
 Melhor tolerabilidade
 Escolha para a fase aguda
 Dispositivos
Educação do paciente
 Explicar natureza inflamatória e crônica da doença
 Explicar a ação das drogas prescritas
 Reforçar necessidade de terapia regular a longo prazo
 Amenizar medos e preocupações
 Diários de sintomas
 Higiene ambiental
DPOC
DPOC Facts
 Múltiplas doenças
 Obstrução parcialmente reversível ao fluxo aéreo
 4a causa de morte nos EEUU, 1a de incapacidade
 Subdiagnosticado e diagnóstico tardio
 Exacerbações progressivas
 Cessação tabagismo e suplementação O2
Fisiopatologia
 Não completamente compreendida
 Principal gatilho é o tabagismo
 Inflamação crônica das células da árvore brônquica
 Estreitamento vias aéreas
 Edema
 Produção excessiva de muco
 Perda da função ciliar
 Limitação ao fluxo expiratório é o marcador
 Hiperinsuflação e represamento de ar
 Modificações caixa torácica
 Desbalanço V/Q
 Efeitos vasoconstritores da hipóxia crônica  HP  ICC dir
História
 Tosse e dispnéia crônicas – pacientes frequentemente atribuem à idade
 Sibilância
 Secreção
 Perda de capacidade funcional
 Avaliar fatores de confusão – insônia, fadiga, depressão
 Fatores de risco cardiovascular
 Frequencia das exacerbações
 Tratamentos prévios
 Outras patologias pulmonares, comorbidades
 História do tabagismo, outras exposições, deficiência alfa-1 AT
Exame Clínico
 Sibilância, secretivos
 Doença avançada: hiperinsuflação, falência direita, esgotamento
muscular, baqueteamento
Manejo Clínico
 Cessação tabagismo
 Pacientes cronicamente estáveis
 Exacerbações agudas
Estadiamento
IV
III
II
I
VEF1/CVF <70%
VEF1>/= 80%
VEF1 <30% ou
VEF1 50 – 80%
VEF1 30 – 50%
<50% com
IRpCr
Vacinação Influenza; Controle Fatores de risco; Bd demanda
Bd longa duração; Reabilitação
CE se exacerbações frequentes
Cirurgia, O2