R. Periodontia - Dezembro 2007 - Volume 17 - Número 04
O PAPEL DA CLOREXIDINA NO TRATAMENTO DE
PACIENTES COM GENGIVITE NO DISTRITO DE SÃO
CARLOS DO JAMARI - RO
The role of chlorexidine on the treatment of patients with gingivitis in Sao Carlos’ district – RO
Bruno S Herrera1, Gerusa IAC Mendes2, Rodrigo M Porto1, Hamilton M Rigato3, Leonard D Moreira4, , Marcelo N Muscará5, José C
A Magalhães6, Gustavo D Mendes7
RESUMO
A principal causa da gengivite é o acúmulo de placa
bacteriana que pode ser evitada com a utilização de meios
preventivos mecânicos e químicos. A clorexidina é um agente
químico de amplo espectro antibacteriano. O objetivo do estudo foi a avaliação dos efeitos clínicos da clorexidina na saúde
gengival, por meio de sua ação antibacteriana no controle da
gengivite, em pacientes que apresentam pouca higienização
da cavidade bucal no Distrito de São Carlos - Porto Velho – RO.
Através do Projeto NAPRA (Núcleo de Apoio a População Ribeirinha da Amazônia) foram selecionados 15 voluntários com
gengivite, que foram divididos em grupo controle (cinco voluntários) e grupo clorexidina (10 voluntários). Para o grupo
clorexidina foi administrado fármaco a base de clorexidina
(Periogard® Colgate) e ao grupo controle foi administrado
placebo (água). Os grupos foram monitorados a cada cinco
dias, através de exames físicos e Índice Gengival de Löe, durante um período de 15 dias. Antes do início do estudo, tanto o
grupo estudo como o grupo controle encontravam-se equilibrados estatisticamente quanto à média de Índice Gengival de
Löe. Foi observado que o uso de clorexidina por um periodo de
10 dias reduziu e controlou significantemente a gengivite em
pacientes que apresentavam higiene bucal deficiente, através
de sua ação antibacteriana.
UNITERMOS: Clorexidina, Gengivite, Índice Gengival de
Löe. R Periodontia 2007; 17:60-64.
1
Doutorando em Farmacologia, ICB, USP-SP
2
Cirurgiã-dentista
3
Mestre em Farmacologia – UNICAMP
4
Mestrando em Clinica Medica – FCM, UNICAMP
5
Professor Livre-docente do departamento de Farmacologia, ICB, USP-SP
6
Coordenador da Faculdade de Odontologia – UNICASTELO
7
Doutor em Fisiopatologia - UNICAMP
Recebimento: 22/12/06 - Correção: 21/03/07 - Aceite: 11/05/07
INTRODUÇÃO
A principal causa da gengivite é o acúmulo de placa
bacteriana que pode ser evitada com a utilização de
meios preventivos mecânicos, como a escovação e
químicos (Denardi, 1994; Feist et al, 1998).
A clorexidina é um agente químico de amplo
espectro antibacteriano, utilizada para a manutenção
da saúde gengival e tratamento da gengivite (Denardi,
1994; Feist et al, 1998; Boobis, 1991). Foi desenvolvida
no final dos anos 40 pela ICI (Imperial Chemical
Industries; Londres, Grã-bretanha; Zanatto, 1996;
Sekiguchi et Al., 2006). Seus efeitos foram descritos,
primeiramente, em 1954 como antimalárico, sendo
utilizada como inibidor de placa dental somente em
1970 (Löe & Schiott, 1970).
A clorexidina é um antiséptico catiônico que age
contra uma ampla variedade de bactérias, fungos e
alguns vírus lipofílicos (Denton et al, 1991). Seu efeito
antibacteriano se dá com a interação não-específica com
o ácido fosfolipídico da membrana celular que causa
alterações na permeabilidade da membrana para íons,
como potássio, e para constituintes do citosol como
aminoácidos e nucleotídeos. Em altas concentrações, a
atividade de enzimas associada a membrana, como
dehidrogenases e ATPase, é indiretamente afetada
(Davies, 1973; Brecx & Theilade, 1984). Esse fármaco
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causa diferentes efeitos dependendo da sua concentração:
bacteriostático em baixas concentrações e bactericida em
altas concentrações. A atividade bacteriostática e bactericida da
clorexidina é reduzida na presença de altas concentrações de
soro, proteína, sangue e outros compostos orgânicos (Boobis,
1991).
Não há evidência de carcinogenicidade em testes realizados
por 18 meses em ratos e cães, bem como não há evidência de
efeito teratogênico em ratos e coelhos. Nenhum efeito foi
observado em homens após doses orais diárias de 2 gramas por
uma semana; ou em ratos e macacos, após o uso de uma
solução de 0,05% de clorexidina administrada com água por
um período de seis meses (Boobis, 1991; Kornman, 1986).
Quando absorvida, a clorexidina é metabolizada no fígado
rapidamente, sendo excretada nas fezes através da bile. Em
um estudo com ratos, 20% da dose de clorexidina marcada
foi encontrada nos animais até cinco dias depois de seu uso
(Bobbis, 1991).
Uso terapêutico
Em uma concentração de 4%, a clorexidina é utilizada para
a desinfecção pré-operatória das mãos e por não apresentar
absorção cutânea pode ser usada diariamente (Boobis, 1991). A
imersão por 30 minutos em solução de clorexidina (0,05%) é
utilizada para a desinfecção de instrumentais limpos.
É utilizada também para combater o aumento da placa
bacteriana e alterações da microbiota gerada pela dificuldade de
higienização devido à presença do aparelho ortodontico (Zanatto,
1996) e em pacientes com alto risco à cárie causado por outros
motivos (Brauner, 1982; Navarro & Côrtes, 1995). Verniz/selante
à base de clorexedina/poliuretano são eficazes na supressão e/
ou eliminação de Streptococcus mutans da superfície dental.
Essa eliminação pode reduzir o desenvolvimento da doença cárie
principalmente nos primeiros quatro meses após a aplicação do
verniz, sendo eficaz em um período de dois anos (Bretz, 1995;
Zhang, 2006). O uso do poliuretano no contato do verniz de
clorexidina com as superfícies de mucosa, língua e dentes, é
necessário para evitar manchas nos dentes e alterações de paladar
(Bretz, 1995). O uso da clorexidina sob a forma de dentifrícios
tem atividade reduzida, uma vez que há competição ou
inativação pelos sítios de retenção entre íons cálcio e os
detergentes aniônicos presentes em suas formulações (Denardi,
1994).
Além de ser usada no combate à doença cárie, a clorexidina
é utilizada durante a fase de cicatrização após cirurgias
periodontais e orais; para a prevenção de bacteremias póscirúrgicas (antes de procedimentos orais ou periodontais), em
pacientes que apresentam dificuldade de convencional
higienização; para prolongamento do intervalo das consultas
periodontais; implantes dentais; próteses extensas fixas e de
fixação intermaxilar (Denardi, 1994; Feist et al, 1998; Zanatto,
1996) e em terapia médica de condições especiais como HIV
(Denardi, 1994; Feist et al, 1998; Reddy, 2007). Concentrações
de 0.12% pode ser empregada duas vezes ao dia para o
tratamento de gengivites, estomatite, tonsilite, faringites e
infecções menores de boca e garganta (Denardi, 1994; Feist et
al, 1998).
O objetivo deste estudo é verificar os efeitos clínicos da
clorexidina no controle da gengivite por meio de sua ação
antibacteriana em pacientes do Distrito de São Carlos - Porto
Velho – RO, que apresentam pouca higienização da cavidade
bucal.
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi realizado em pacientes procedentes do Núcleo
de Apoio à População Ribeirinha da Amazônia (NAPRA) no Distrito
de São Carlos – Porto Velho – RO.
Foram selecionados 15 voluntários com gengivite de faixas
etárias de 6 a 18 anos, que foram selecionados na Escola
Henrique Dias (Distrito de São Carlos – Porto Velho – RO) através
de uma anamnese que incluía o Índice Gengival de Löe para
poder triar os estudantes e selecionar 15 para o estudo. Os
grupos foram divididos em Grupo Controle (cinco voluntários) e
Grupo Clorexidina (dez voluntários). Após a seleção, os pacientes
recebiam explicações sobre as causas do sangramento gengival,
meios de evitar a gengivite, bem sobre a pesquisa da qual estariam
participando. Primeiramente, o protocolo foi aprovado
pela comissão de ética da Universidade São Francisco e todos
os voluntários assinaram um termo de consentimento para o
estudo.
Para o grupo clorexidina foi administrado fármaco à base de
clorexidina 0,12% (Periogard Colgate) e a orientação foi feita
seguindo a bula do fabricante, o Grupo Controle foi administrado
placebo (água). Em ambos os grupos, as soluções foram
administradas (bochecho) pela manhã e à noite, depois da higiene
bucal tradicional. Os pais dos pacientes foram instruídos a
monitorar seus filhos durante o uso da solução de clorexidina.
Nesse primeiro momento, os pacientes não receberam nenhuma
orientação de higiene.
Os grupos foram monitorados antes do estudo e a cada 5
dias com exames fisicos e Índice Gengival de Löe (Bretz, 1995),
durante um período de 15 dias.
O Índice Gengival de Löe (0 = gengiva normal; 1 =
inflamação leve, sem sangramento à sondagem; 2 = inflamação
moderada, com sangramento à sondagem; 3 = inflamação
grave, tendência ao sangramento espontâneo) foi realizado com
sonda periodontal para PSR (Golgran) em quatros sítios por
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dente (mésio-vestibular, disto-vestibular, mésio-lingual e distolingual). A soma dos valores encontrados nos sítios dividido por
quatro (número de sítios) resultou no índice gengival para o dente.
A soma dos índices gengivais de cada dente, dividido pelo número
de dentes examinados, resultou no índice gengival por pessoa.
Os resultados do Índice Gengival de Löe foram registrados
em fichas clínicas de cada voluntário.
Todas as informações obtidas durante a condução do estudo
referentes ao estado do voluntário foram fornecidas ao corpo
clínico da Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia da
Universidade São Francisco.
Todos os dados são mostrados como média±S.D..
Diferenças entre os grupos foram analisados usando o teste de
Student-Neuman-Keuls. Valores de probabilidade menores de
5% (p<0.05) foram considerados significantes.
FIGURA 01: Gráfico do Índice Gengival de Löe. Comparação entre os grupos clorexidina e
controle
***: p<0.001 vs respectivo grupo controle
RESULTADOS
Na primeira monitorização, antes do tratamento com
clorexidina ou placebo, tanto o grupo clorexidina como o grupo
controle encontravam-se estatisticamente equilibrados quanto
à média de Índice Gengival de Löe (1,33±0,53 vs. 1,35±0,39,
respectivamente; FIGURA I). Logo na 1o monitorização, cinco
dias após o inicio do tratamento, já se observou uma pequena
redução do índice gengival no grupo clorexidina em relação ao
controle, mas não estatisticamente significante (0,99±0,56 vs.
1,3±0,62, respectivamente). Essa redução mostrou-se
significativa a partir do 10º dia (0,38±0,27 vs. 1,36±0,58;
p<0,001), aumentando a diferença no 15º dia (0,23±0,2 vs.
1,36±0,57; p<0,001).
No grupo controle, o Índice Gengival de Löe permaneceu
praticamente constante durante todas consultas de
monitoração.
DISCUSSÃO
A clorexidina está bem caracterizada como um excelente
agente antiplaca utilizado no tratamento e prevenção da
gengivite, sendo também usada como referência em estudos
de teste de eficiência de outros agentes antiplaca (Brauner, 1982;
Navarro & Côrtes, 1995; Gunsolley, 2006).
Devido a sua grande afinidade por membrana celular das
células teciduais, mucopolissacarídeos salivares e a hidroxiapatita,
a clorexidina fica retida na superfície dentária e mucosa bucal,
sendo liberada aos poucos por um período de até 24 horas (em
média), essa propriedade é chamada de substantividade (Löe &
Schiott, 1970). As baixas quantidades de clorexidina liberadas
dos tecidos bucais provavelmente agem como um agente
bacteriostático pois, segundo os trabalhos de Boobis (1991) e
Kornman, (1986) em baixas concentrações esse fármaco tem
ação bacteriostática. Após o bochecho com a clorexidina 0,12%,
há uma redução imediata no numero de bactérias salivares
voltando aos níveis normais após algumas horas (Sekiguchi et
Al., 2006).
De acordo com a literatura, a clorexidina é indicada para o
controle da formação da placa bacteriana em pacientes
considerados de alto risco à cárie ou para pacientes que já
possuem processos inflamatórios gengivais devido à presença
da placa bacteriana (Brauner, 1982; Navarro & Côrtes, 1995,
Denardi, 1994; Feist et al, 1998). Essas indicações baseiam-se
nas propriedades que a clorexidina tem de inibir a formação de
placa dental bem como na sua ação bactericida e/ou
bacteriostática (Löe & Schiott, 1970, Denton et al, 1991). Como
demonstra a Figura 1, a redução da média do Índice Gengival de
Löe observado no grupo de pacientes que foram tratados com
clorexidina 0,12% pode ser devido às propriedades terapêuticas
da clorexidina. A diminuição do índice pode não ter sido devido
à motivação do paciente por estar participando de uma pesquisa,
pois não observamos diminuição do índice no grupo controle.
Tal falta de motivação pode ser explicada pela escassez de
informação sobre higienização em todos os aspectos e educação
da população ribeirinha do Distrito de São Carlos – Porto Velho RO.
A utilização de bochechos diários de clorexidina por 15 dias
acarretou no aparecimento de apenas dois efeitos adversos:
gosto amargo e sensibilidade da mucosa. Segundo os pacientes,
o gosto amargo desaparecia algumas horas após a utilização da
solução de clorexidina, não necessitando suspender o
tratamento. A sensibilidade da mucosa permaneceu por dez
dias, mas era de intensidade leve, não necessitando suspender o
tratamento.
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Alguns pacientes tiveram seu primeiro contato com o
cirurgião-dentista através desse protocolo clínico.
CONCLUSÃO
A clorexidina, utilizada por um período de 10 dias, reduziu e
controlou, significativamente, a gengivite de pacientes que
apresentam pouca higienização da cavidade bucal, através da
sua ação antibacteriana.
AGRADECIMENTOS
Esse estudo foi financiado e realizado através do Projeto
NAPRA (Núcleo de Apoio à População Ribeirinha da Amazônia www.napra.org.br)
ABSTRACT
The main cause of gingivitis is the bacterial plaque deposit,
which can be avoided by mechanical and chemical preventive
agents. Chlorhexidine is a chemical agent with broad anti-bacterial
spectrum. The objective of this study was to ascertain the clinical
effects of chlorhexidine upon gingival health, through its antibacterial action in the control of gingivitis, in patients who show
low buccal hygiene in the São Carlos District – Porto Velho – RO,
as part of the NAPRA project (Núcleo de Apoio a População
Ribeirinha da Amazônia). 15 volunteers with gingivitis were
selected, divided in Control Group (5 volunteers) and
Chlorhexidine Group (10 volunteers). All Groups were monitored
every 5 days by Physical Examination and Löe Gingival Index,
during a period of 15 days. The drug administered was a basic
solution of chlorhexidine (Periogard® Colgate) or placebo (water).
Before the start of this study, both the Study Group and the
Control Group were statistically balanced as shown Löe Gingival
Index9. After 10 days of chlorhexidine solution the Study Group
was revealed significantly reduction of Löe Gingival Index
compared to the Control Group. Chlorhexidine used for a period
of 10 days reduced and controlled significantly gingivitis in patients
who showed low oral cavity hygiene, as a consequence of antibacterial action.
UNITERMS: Chlorhexidine, Gingivitis, Löe Gingival Index
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Endereço para correspondência:
Bruno Schneider Herrera – Departamento de Farmacologia – ICB/
USP
Av. Prof Lineu Prestes, 1524
CEP: 05508-900 - Sao Paulo - SP
E-mail: [email protected]
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