R. Periodontia - Março 2009 - Volume 19 - Número 01
ESTUDO CLÍNICO SOBRE A INFLUÊNCIA DO
DENTIFRÍCIO NA EFETIVIDADE DA CLOREXIDINA NO
CONTROLE DO BIOFILME DENTAL
Clinical study on the dentifrice influence in the chlorhexidine effectiveness on dental plaque control
Andréa Maria de Sousa1, Márcia Thaís Pochapski2, Fábio André dos Santos3, Gibson Luiz Pilatti3
RESUMO
O objetivo deste estudo clínico cruzado, duplo-cego
foi avaliar a influência do intervalo de tempo entre a utilização do dentifrício e o uso de bochecho com digluconato
de clorexidina a 0,12% sobre o índice de placa bacteriana
em indivíduos sem doença periodontal. Foram selecionados 20 voluntários que receberam os seguintes tratamentos: G1- bochecho com solução de digluconato de
clorexidina a 0,12% 30 minutos após a aplicação do dentifrício; G2- bochecho com digluconato de clorexidina a
0,12% imediatamente após o dentifrício; G3- bochecho
com placebo imediatamente após o dentifrício. O índice
de placa apresentou diferenças estatisticamente
significantes entre os 3 grupos experimentais, sendo que
os menores escores foram observados em G1, seguido do
G2 e G3 (p < 0,05). De acordo com a metodologia empregada, foi possível concluir que a realização do bochecho
de clorexidina logo após o uso do dentifrício pode reduzir a
eficácia do controle químico do biofilme dental.
UNITERMOS: Clorexidina, Dentifrícios, Placa dental. R
Periodontia 2009; 19:71-75.
1
Mestre em Odontologia – Área de concentração em Clínica Integrada - Universidade Estadual de
Ponta Grossa – Ponta Grossa - PR – Brasil. Professora Adjunta de Periodontia do Centro
Universitário Positivo – Unicenp – Curitiba – PR - Brasil
2
Doutoranda em Odontologia – Área de concentração Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica
– Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP –
São Paulo – SP – Brasil
3
Professor Doutor Adjunto de Periodontia – Universidade Estadual de Ponta Grossa – Ponta
Grossa – PR – Brasil
Recebimento: 20/05/08 - Correção: 07/07/08 - Aceite: 19/12/08
INTRODUÇÃO
O principal fator etiológico extrínseco das doenças periodontais é a presença do biofilme dental.
Portanto, a prevenção, tratamento e manutenção
da saúde periodontal está diretamente relacionada
com o controle mecânico e/ou químico do mesmo
(Konig et al., 2002).
O controle químico do biofilme dental tem sido
indicado, como adjunto aos procedimentos mecânicos durante a terapia periodontal, após procedimentos cirúrgicos em pacientes com alto risco de
cárie, fixação intermaxilar após a redução de fraturas, pacientes com deficiências mentais e/ou motoras,
pacientes comprometidos sistemicamente, na limitação de bacteremias e contaminação operatória por
bactérias bucais, e durante o tratamento ortodôntico
(Lang & Breex, 1986; Addy & Moran, 1997; Owens
et al., 1997; Quirynen et al., 2001).
Existem diversos produtos considerados eficazes
na prevenção da formação do biofilme dental e conseqüente controle da gengivite, porém o mais reconhecidamente eficaz é a clorexidina (Albandar et al.,
1994, Renton-Harper et al., 1994; Addy & Moran,
1997; Konig et al., 2002).
O mecanismo antimicrobiano da clorexidina é
explicado pelo fato da sua molécula catiônica
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interagir rapidamente com cargas negativas da superfície da
célula bacteriana. Porém sua superioridade tem sido apontada como resultado de sua substantividade (capacidade de
reter-se em determinados sítios, sendo liberada de forma
gradativa). Desta forma, a mesma pode ser detectada na
saliva em concentrações inibitórias até mesmo 24 horas após
sua administração (Addy & Moran, 1997).
Geralmente os agentes químicos para o controle do
biofilme dental são utilizados após os procedimentos de
escovação dentária, porém, alguns estudos têm apontado
possíveis interações negativas entre a clorexidina e componentes dos dentifrícios como os detergentes e compostos
fluorados (Barkvoll et al., 1989; Owens et al., 1997, de Freitas
et al., 2003, Bascones et al., 2005, Kolahi & Soolari, 2006).
Um dos detergentes sintéticos mais utilizados nos dentifrícios é o lauril sulfato de sódio. Sua molécula aniônica apresenta uma alta capacidade de aderência a moléculas de proteínas e a cargas positivas podendo interferir na eficácia da
clorexidina (Barkvoll et al.; Addy et al., 1989; Owens et al.,
1997; Yates et al., 1993).
Os compostos fluorados, como o fluoreto de sódio e
monofluorfosfato de sódio, também podem reagir quimicamente com a molécula de clorexidina reduzindo assim seu
efeito (de Freitas et al., 2003, Bascones et al., 2005, Kolahi &
Soolari, 2006). Porém alguns estudos não conseguiram confirmar a redução da efetividade clinica da clorexidina, quando utilizada em conjunto com o fluoreto de sódio (Lorenz et
al. 2006; Jayaprakash et al. 2007).
O objetivo deste estudo foi avaliar clinicamente a influência do intervalo de tempo entre a utilização do dentifrício
e a administração de digluconato de clorexidina a 0,12% na
forma de solução, sobre o índice de placa em indivíduos sem
doença periodontal, na ausência de controle mecânico do
biofilme dental.
MATERIAL E MÉTODOS
AMOSTRA
Foram selecionados 20 indivíduos adultos jovens (11
homens e 9 mulheres), estudantes do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa, com idades
entre 19 a 37 anos (22,4 ± 4,3 anos). O estudo teve um
desenho experimental duplo-cego e cruzado utilizando o
modelo de neoformação do biofilme dental em um período
de 4 dias (Addy et al. 1983).
Como critérios de exclusão foram considerados alterações sistêmicas, utilização de aparelho ortodôntico fixo ou
móvel e/ou contenções, prótese dentária fixa ou móvel, presença de doença periodontal, fumantes, indivíduos que re-
ceberam terapia antibiótica nos três meses que antecederam a pesquisa, grávidas e lactantes ou que apresentassem
história de hipersensibilidade à clorexidina. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento pós-informação para participação voluntária na pesquisa, sendo a pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética (protocolo: 05640/03).
GRUPOS EXPERIMENTAIS
Foram formados três grupos experimentais: G1- trinta
minutos de intervalo entre a remoção do dentifrício da cavidade bucal e bochecho com solução de digluconato de
clorexidina a 0,12%; G2- ausência de intervalo entre a remoção do dentifrício da cavidade bucal e bochecho com
solução de digluconato de clorexidina a 0,12%; G3bochecho com solução placebo sem intervalo após a remoção do dentifrício da cavidade bucal.
No primeiro dia do período experimental foi realizada
profilaxia profissional para remoção do biofilme dental utilizando um micromotor em baixa rotação, taças e cones de
borracha, pasta profilática e fio dental. Os indivíduos receberam orientação para suspenderem o controle mecânico e
não utilizarem nenhum controle químico além dos designados para a pesquisa durante este período.
Cada indivíduo recebeu um protocolo que descrevia os
procedimentos a serem realizados durante este período de
quatro dias de formação do biofilme dental. Moldeiras
descartáveis foram preenchidas por completo com dentifrício Colgate Máxima Proteção Anticáries (1500 ppm de Flúor
- monoflourfosfato de sódio, carbonato de cálcio, lauril sulfato de dódio, sacarina sódica, pirofosfato tetrassódico,
silicato de sódio, polietilenoglicol, sorbitol, carboximetil celulose, metilparabeno, propilparabeno, composição aromática e água – Colgate-Palmolive, Divisão da Kolynos do Brasil
LTDA, Osasco – Brasil), sendo estas mantidas em posição na
cavidade bucal por dois minutos, de maneira que ocorresse
o contato do dentifrício com todas as superfícies dentárias.
Em seguida, os bochechos foram realizados com 15 ml da
solução (teste e placebo) por 60 segundos. Tanto a
aplicação do dentifrício, quanto os bochechos foram
realizados duas vezes ao dia (pela manhã e pela noite), durante quatro dias, em suas respectivas residências e sem
supervisão clínica. A ordem dos grupos foi realizada de
maneira aleatória.
Todos os 20 voluntários passaram pelos três tratamentos. Entre cada fase experimental foi dado um período de
descanso (wash out) de sete dias para eliminação do efeito
residual do tratamento instituído anteriormente (Herrera et
al. 2003). Durante este período de descanso, os indivíduos
retomaram seus hábitos normais de higiene bucal (Figura 1).
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Tabela 1
VALORES DE MÉDIA (DESVIO PADRÃO – DP), MEDIANA E POSTO MÉDIO PARA ÍNDICE DE PLACA, TENDO O INDIVÍDUO COMO UNIDADE DE ANÁLISE
GRUPO
MÉDIA (DP)
MEDIANA
POSTO MÉDIO
COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS *
GRUPO 1
1,20 (0,20)
1,02
1,10
A
GRUPO 2
1,46 (0,19)
1,36
1,95
B
GRUPO 3
2,69 (0,12)
2,65
2,95
C
*Diferenças significativas entre os grupos – Teste de Friedman (p < 0,001)
Grupos seguidos de letras distintas apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre si (p < 0,05 – comparações aos pares - Teste de Wilcoxon)
PARÂMETROS CLÍNICOS
Ao término do quarto dia de cada fase experimental foi
registrado o índice de placa (Turesky et al. 1970) com fucsina
a 2%. O índice foi obtido das faces vestibulares e linguais de
todos os elementos dentários, com exceção dos terceiros
molares, sempre pelo mesmo examinador previamente treinado e calibrado Após o registro dos índices foi realizada
nova profilaxia profissional.
Para o treinamento dos escores do índice de placa foi
realizada inicialmente uma discussão dos critérios com fotografias clínicas e, em seguida, com a avaliação de um paciente. O teste de concordância foi realizado com dois exames em cinco pacientes com um intervalo de 2 horas. O
valor de Kappa obtido foi de 0,95, considerado muito bom.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os escores do índice de placa foram analisados separadamente utilizando-se o teste não paramétrico de Friedman
adotando como nível de significância o valor de 0,05. Ocorrendo diferenças estatisticamente significativas entre os três
grupos, a comparação entre os grupos dois a dois foi realizada com o teste de Wilcoxon. Todos os testes foram realizados com o auxílio de um software para testes estatísticos
SPSS versão 11.0 for Windows (SPSS Inc. Chicago, Illinois).
Wilcoxon, p = 0,001 entre os grupos.
DISCUSSÃO
O modelo experimental utilizado na presente pesquisa
permitiu investigar uma possível interação entre o dentifrício
e a solução de digluconato de clorexidina a 0,12%, variando-se o intervalo de tempo entre a administração da mesma e a aplicação do dentifrício e ainda comparando com o
grupo controle por placebo. Dentre os componentes do
dentifrício, tanto o lauril sulfato de sódio quanto os compostos fluorados (fluoreto de sódio e monofluorfostado de sódio)
podem influenciar a ação da clorexidina (Kolahi & Soolari,
2006).
O dentifrício utilizado na presente pesquisa apresenta
em sua composição lauril sulfato de sódio (detergente sintético aniônico), monofluorfostado de sódio (MFP) e carbonato de cálcio (agente abrasivo). O lauril sulfato de sódio pode
reagir quimicamente com a clorexidina, quando usados em
conjunto, ocorrendo a formação de um sal de baixa solubilidade e baixo efeito antimicrobiano, reduzindo o efeito da
clorexidina. O intervalo mínimo de utilização entre os agentes deveria ser de 30 minutos (Barkvoll et al., 1989). O MFP é
o composto fluorado utilizado em dentifrícios que apresentam o carbonato de cálcio como agente abrasivo, este libera
RESULTADOS
O índice de placa foi representado tendo o indivíduo
como unidade de análise, num total de vinte indivíduos para
cada grupo experimental, sendo então, calculada a média
do índice de placa para cada indivíduo. Os valores de média,
desvio padrão, mediana e posto médio estão representados
na tabela 1.
Os resultados demonstram que no grupo 1 (clorexidina
30 minutos após o dentifrício), houve um menor valor para
o índice de placa (IPL = 1,20 ± 0,20) quando comparado
ao grupo 2 (clorexidina após o dentifrício) (1,46 ± 0,19)
e grupo 3 (placebo após o dentifrício) (2,69 ± 0,12) -.
Teste de Friedman e comparações aos pares com
Figura 1 – Desenho experimental – modelo cruzado.
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o íon monofluorfosfato que não precipita com os íons de
cálcio, presentes do agente no agente abrasivo (Kolahi &
Soolari, 2006).
Estudos mostram que, tanto o fluoreto de sódio como
o monofluorfosfato de sódio, podem apresentar uma reação iônica com a molécula de clorexidina, reduzindo a ação
da mesma (de Freitas et al., 2003, Kolahi & Soolari, 2006).
Isso foi confirmado em estudo clínicos que mostraram que o
fluoreto de sódio pode reduzir a efetividade antiplaca da
clorexidina (Herrera et al., 2003, Bascones et al., 2005). No
entanto outros estudos mostraram que o mesmo agente
em solução não interferiu com a ação da clorexidina, quando utilizados em conjunto (Lorenz et al. 2006; Jayaprakash
et al. 2007).
Na presente pesquisa o uso da clorexidina em conjunto
com o dentifrício apresentou maior formação de biofilme em
comparação com a administração de clorexidina após 30
minutos da aplicação do dentifrício. Assim como os resultados demonstrados por Barkvoll et al., (1989) e Owens et al.
(1997), o presente estudo propõe que a eficácia da solução
de digluconato de clorexidina a 0,12% é reduzida clinicamente quando utilizada imediatamente após dentifrício, sem
que se espere um intervalo de tempo. Contudo, ainda assim, a clorexidina apresentou melhores resultados quando
comparada com a solução placebo. Esse resultado também
foi confirmado por Sekino et al. (2003) os quais mostraram
que mesmo com a interação do dentifrício com a clorexidina,
ocorre uma menor formação do biofilme dental e contagem
de bactérias salivares, quando comparados com placebo,
mostrando que o efeito pode ser reduzido, mas não eliminado.
Uma razão para a molécula catiônica de clorexidina (cargas positiva) ter sua eficácia reduzida quando utilizada logo
após o uso de dentifrícios é por estes apresentarem em sua
composição agentes aniônicos com os detergentes (lauril
sulfato de sódio) e compostos fluorados (fluoreto de sódio e
monofluorfosfato de sódio). Os mecanismos pelos quais
podem ocorrer as interações entre a clorexidina e os compostos dos dentifrícios estão relacionados com a ligação dos
agentes aniônicos à molécula de clorexidina, tornando-a
saturada com baixa solubilidade e efeito antimicrobiano.
Outra possibilidade é a ação desses agentes nos sítios de
ligação da clorexidina na superfície dental, reduzindo assim
sua ligação e conseqüente substantividade (Barkvoll et al.,
1989; Owens et al., 1997; Santos, 2003, de Freitas et al.,
2003, Herrera et al. 2003, Bascones et al., 2005, Kolahi &
Soolari, 2006).
Outro fator a ser considerado e já demonstrado por
Jenkins et al., (1990) é que além da interação entre substân-
cias do dentifrício com a clorexidina, esta quando administrada sob forma de solução ou gel, apresenta uma maior
substantividade do que quando incorporada em dentifrícios, sendo este um ponto relevante diante de todos os resultados já discutidos. Em alguns estudos a clorexidina é apresentada associada a outras substâncias na tentativa de melhorar sua eficácia no controle do biofilme dental, porém nem
sempre esses resultados são obtidos e essas diferenças na
atividade antimicrobiana podem ser devidas, não apenas as
diferenças nas formulações da clorexidina, mas também sendo considerados como fortes indicativos de que a incorporação de ingredientes adicionais na clorexidina pode desencadear um efeito sinérgico ou inibitório da mesma
(Grundemann et al., 2000; Claydon et al., 2001; Herrera et
al., 2003, de Freitas et al., 2003, Bascones et al., 2005).
Portanto, considerando todos os fatores citados e de
acordo com a metodologia empregada neste trabalho, os
resultados demonstram que a adoção de um intervalo de
tempo entre a administração do dentifrício e digluconato de
clorexidina a 0,12% proporciona uma maior eficácia do
antimicrobiano sobre o controle do biofilme dental.
CONCLUSÃO
A adoção de um intervalo de 30 minutos entre o emprego do dentifrício e a administração de solução de
digluconato de clorexidina a 0,12% mostrou uma redução
mais efetiva no índice de placa dental que o uso imediato do
agente na ausência de métodos de controle mecânico do
biofilme em indivíduos sem doença periodontal.
ABSTRACT
The purpose of this cross-sectioned, double-blinded
study was to evaluate the influence of the time interval
between the use of a dentifrice and 0,12% chlorhexidine
digluconate mouthwash on plaque index. Twenty healthy
volunteers were assigned to the following treatments: G10,12% chlorhexidine digluconate mouthwash 30 minutes
after dentifrice application; G2- 0.12% chlorhexidine
digluconate mouthwash following dentifrice application; G3placebo mouthwash following dentifrice. There was statistical
significant difference in plaque index among experimental
groups. G1 had the lower scores following by G2 and G3 (p
< 0,05). In summary, this study suggests that chlorhexidine
mouthwash soon after the dentifrice application can reduce
the action of chemical control and biofilm formation.
UNITERMS: Chlorhexidine, Dentifrices, Dental plaque
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Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Gibson Luiz Pillati
Departamento de Odontologia - Universidade Estadual de
Ponta Grossa - PR
Av. Carlos Cavalcanti, 4748 - Uvaranas
CEP: 84030-900 - Ponta Grossa - PR - Brasil
Tel: +55 42 3220-3741
Fax: +55 42 3220-3101
E-mail: [email protected]
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