“Promoção da Saúde:
determinação social e a ação
individual, familiar e coletiva”
Alberto Pellegrini Filho
Secretaria Técnica
Comissão Nacional sobre
Determinantes Sociais da Saúde
(CNDSS)
Comissão sobre Determinantes
Sociais da Saúde da OMS (CSDH)
• Composta de 20
membros, destacados
líderes mundiais do
mundo político, de
governos, da sociedade
civil e da academia
• Lidera iniciativa
mundial para criar
Comissões Nacionais
em todo o mundo
• Criada pela Assembléia
Mundial da Saúde de 2004
• Implantada em março de
2005, com mandato até
março de 2008
Comissão sobre Determinantes
Sociais da Saúde da OMS (CSDH)
Michael Marmot (Chair) (UK)
Frances Baum (Austrália)
Monique Bégin (Canadá)
Giovanni Berlinguer (UE)
Mirai Chatterjee (Índia)
William Foege (US)
Yan Guo (China)
Kivoshi Kurokawa (Japão)
Pres. Ricardo Lagos (Chile)
Stephen Lewis (UN, África)
Alireza Marandi (Iran)
Pascoal Mocumbi
(Moçambique)
Ndioro Ndiave (UM, IOM)
Charity Ngilu (Quênia)
Hoda Rashad (Egito)
Amartya Sem (US)
David Satcher (US)
Anna Tibaijuka (HABITAT,
UN)
Denny Vagerö (Suécia)
Gail Wilensky (US)
Processo de constituição
da CNDSS
• Decreto presidencial de 13/3/2006 cria a CNDSS
• Grupo de dezesseis especialistas e personalidades da
vida social, econômica, cultural e científica do país,
nomeado pelo Ministro da Saúde
• Constituição da CNDSS expressa o reconhecimento
de que a saúde é um bem público a ser construído
com a participação solidária de todos os setores da
sociedade brasileira
Composição da CNDSS
•
•
•
•
•
•
•
•
Adib Jatene
Aloísio Teixeira
César Victora
Dalmo Dallari
Eduardo Gouvêa Vieira
Elza Berquó
Jaguar
Jairnilson Paim
•
•
•
•
•
•
•
•
Lucélia Santos
Moacyr Scliar
Roberto Smeraldi
Rubem C. Fernandes
Sandra de Sá
Sônia Fleury
Zilda Arns
Paulo Buss (coord.)
Grupo intersetorial da CNDSS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Casa Civil
Ministério da Fazenda
Ministério do Planejamento
Ministério da Saúde
Ministério do
Desenvolvimento Social e
Combate à Fome
Ministério da Educação
Ministério da Ciência e
Tecnologia
Ministério da Cultura
Ministério do Esporte
Ministério das Cidades
Ministério do Meio
Ambiente
• Ministério do Trabalho e
Emprego
• Ministério da Previdência
Social
• Ministério do
Desenvolvimento Agrário
• Secretaria de Políticas de
Promoção da Igualdade
Racial
• Secretaria de Políticas para
as Mulheres
• CONASS
• CONASEMS
• Conselho Nacional Saúde
• OPAS/OMS
Linhas de Atuação
• Produção e Disseminação de conhecimentos e
informações
• Apoio a Políticas e Programas
• Mobilização Social
• Portal sobre DSS
• Projeção Internacional
Produção e Disseminação de
Conhecimentos e Informações
(principais ações)
• Edital para apoio a projetos de pesquisa sobre
DSS em colaboração com MS e CNPq por um
total de cerca de 4 milhões de reais.
• Estabelecimento de uma Rede de Pesquisa
sobre DSS integrada por pesquisadores e
gestores para seguimento dos projetos e
análise de implicações para políticas de
resultados intermediários
Apoio a Políticas e Programas
(principais ações)
• Criação do GT sobre DSS em dezembro de 2006
• Estabelecimento de comunidade virtual com
membros do GT para avaliação e coordenação
intersetorial de políticas
• Seminário metodológico: avaliação de
intervenções sobre DSS (setembro 2006)
• Revisão da Políticas e Programas relacionados aos
DSS
Mobilização da Sociedade Civil
(principais ações)
• Participação em reunião com organizações da
sociedade civil brasileiras e latino-americanas
• Produção e participação em programas de meios
de comunicação de massa
• Publicações em revistas de circulação massiva
• Discussão pública sobre relatório da Comissão
Portal sobre DSS
• Divulgar informações sobre as atividades desenvolvidas
pela CNDSS
• Registrar dados, informações e conhecimentos sobre DSS
existentes nos sistemas de informação e na literatura
mundial e nacional
• Publicar trabalhos originais produzidos ou apoiados pela
CNDSS
• Estabelecer espaços de interação para atores estratégicos
como tomadores de decisão, pesquisadores, profissionais de
comunicação e outros
Página Institucional
www.determinantes.fiocruz.br
Projeção Internacional
• participar e colaborar em atividades organizadas pela
CSDH
• em colaboração com a OPAS e a OMS, participar em
atividades de cooperação com países da América Latina
para promover o enfoque de DSS em políticas de saúde
e para criação de suas próprias Comissões Nacionais.
Relatório da Comissão Nacional
sobre
Determinantes Sociais da Saúde
Determinantes Sociais da Saúde (DSS)
• DSS são fatores sociais, econômicos, culturais,
étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais
que influenciam a ocorrência de problemas de
saúde e seus fatores de risco na população.
• Fatores e mecanismos através dos quais as condições
sociais afetam a saúde e que potencialmente podem
ser alterados através de ações baseadas em
informação (N. Krieger)
• Condições sociais em que as pessoas vivem e
trabalham
• As características sociais dentro das quais a vida
transcorre (Tarlov)
Determinantes da Saúde
(Dahlgren e Whitehead)
Definições
• Desigualdades: diferenças sistemáticas na
situação de saúde de grupos populacionais
• Iniqüidades: desigualdades de saúde que além
de sistemáticas e relevantes, são evitáveis,
injustas e desnecessárias (Whitehead)
Diferenciais de saúde segundo
estratificação social (Diderichsen et al., 2001)
Tendencias demográficas,
economicas e sociais
Evolução da proporção de pessoas de 10 anos ou mais de idade na
população economicamente ativa (PEA), por setor econômico
Brasil – 1940 a 2000
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
80
70
67
61
60
60
55
55
50
46
40
% 40
32
30
31
29
27
22
20
20
13
25
22
17
17
1950
1960
20
19
21
10
0
1940
1970
1980
1996
Anos
Primário
Secundário
Terciário
2000
População residente (%), por situação do domicílio - Brasil – 1940 a 2000
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
100
90
81
80
76
70
69
68
64
60
%
55
56
45
44
50
40
36
30
32
31
24
20
19
10
0
1940
1950
1960
1970
1980
Anos
Urbana
Rural
1991
2000
Taxa de fecundidade – Brasil – 1940 a 2000
Fonte: Censo demográfico (1940-2000). IBGE
Taxa de fecundidade total - Brasil, França e Itália – 1900 a 2050
Taxa de fecundidade total por grupos de anos de estudo das mulheres,
segundo as grandes regiões – Brasil – 2005
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2005. IBGE
TOTAL
ATÉ 3 ANOS
4 A 7 ANOS
8 OU MAIS
BRASIL
2,1
4,0
3,1
1,5
NORTE
2,5
4,5
3,4
1,8
NORDESTE
2,3
4,1
3,0
1,5
SUDESTE
1,9
3,7
3,1
1,5
SUL
2,0
3,7
3,1
1,6
CENTROOESTE
2,0
3,4
3,1
1,5
Taxa de fecundidade total, segundo rendimento médio mensal
domiciliar per capita – Brasil – 1991, 2000 e 2004.
Fonte: Berquó e Cavenaghi, 2006
6
5,5
5
Taxa de fecundidade total
4,6 4,6
4
3,1
3,2
3,0
3
2,7
2,4
2,3
2,2
2,4
1,8 1,8
1,7
2
2,1
1,6
1,5
1,4
1,3 1,2
1,2
1,2
1,1 1,1
1
0
Sem
rendim ento
e até 1/4
1/4 e 1/2
1/2 a 1
1a2
2a3
3a5
Rendim entos (em salários m ínim os)
1991
2000
2004
5 ou +
Total
Contribuição da fecundidade das mulheres de 15 a 19 anos de idade na
fecundidade total, por grandes regiões – Brasil – 1980-2000
População total, segundo grandes grupos etários – Brasil – 1940 a 2050
Fonte: IBGE.Censos Demográficos de 1940, 1950, 1960 e 1980
300.000.000
250.000.000
População
200.000.000
150.000.000
100.000.000
50.000.000
0
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
2020
2030
2040
Anos
Grupos Etários
0-14
15-64
65+
Total
2050
Razão de renda (nº de vezes que a renda dos 20% mais ricos supera a dos
20% mais pobres) por ano e região – Brasil – 1993, 1999 e 2005
Fonte: IDB 2006 (Indicadores e Dados Básicos)
35
31,0
30
28,7
26,7
24,0
Razão de renda
25
20
23,3
20,4
21,0
20,4
22,5
20,0
17,4
21,8
21,1
21,1
20,3
18,6
15,6
15,7
15
10
5
0
Norte
Nordeste
1993
Centro-Oeste
1999
Sudeste
Sul
2005
Brasil
Evolução temporal da taxa de analfabetismo por década – Brasil – 1940 a 2000
Fonte: Instituto de Estudos do Trabalho e Sociedade, a partir Censos Demográficos .
Média de anos de estudo das pessoas de 25 anos ou mais de idade, por
quintis de rendimento mensal familiar per capita – Brasil – 2006
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2006
12
10,2
Média de anos de estudo
10
8
6,7
6,7
5,5
6
5,0
3,9
4
2
0
Total
1º
2º
3º
4º
Quintos de rendim ento m ens al fam iliar per capita
5º
Evolução da mortalidade infantil Brasil e Regiões – 1960-2006
Fonte: IBGE
180
164,1
160
140
124,0
122,9
115,0
120
110,0
96,0
100
%
74,3
80
60
40
56,1
48,3
44,6
35,3
34,7
36,9
33,6
25,8
25,1
27,4
22,2
16,7
24,1
18,3
20
31,2
24,7
19,5
0
Brasil
Norte
1960
Nordeste
1990
Sudeste
2000
Sul
2006
Centro- Oeste
Percentual de óbitos infantis no total de óbitos por região
Brasil – 2005
Fonte: DATASUS/MS,2007.
12
11,3
Percentual de óbitos infantis
10
8
7,4
6,1
6
5,1
3,6
4
3,4
2
0
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Brasil
Evolução da esperança de vida ao nascer
Brasil e Regiões – 1960-2006
Fonte: IBGE e Simões
80
Evolução da esperança de vida ao nascer
70
66,0
71,3
69,4
71,5
71,0
73,5
71,0
66,0
59,6
60
51,6
74,4
73,8
72,4
60,3
57,2
56,7
53,4
50
41,0
40
30
20
10
0
Brasil
Norte
Nordeste
1960
1990
Sudeste
2006
Sul
Centro- Oeste
Distribuição percentual das mortes infantis por causa
Fonte: César Victora, CNDSS
Causa
Ano
Norte
NE
SE
Sul
CO
Brasil
Causas
perinatais
1985-87
2003-05
42.1
61.2
42.9
62.2
48.9
61.0
46.4
58.7
48.7
57.2
46.5
60.9
Malformações
1985-87
2003-05
4.9
12.7
3.6
11.4
8.1
18.3
11.4
21.5
8.6
20.0
7.1
15.7
Infecções
respiratórias
1985-87
2003-05
11.5
8.2
11.4
6.9
15.7
6.6
14.2
5.9
12.9
6.8
13.9
6.9
Diarréia
1985-87
2003-05
30.1
5.1
27.0
7.1
11.8
1.8
12.5
1.9
12.9
3.1
17.3
4.2
Outras
infecções
1985-87
2003-05
5.3
5.2
6.1
4.2
5.3
4.2
6.0
3.1
7.1
3.8
5.7
4.2
Outras causas
1985-87
2003-05
6.1
7.6
9.0
8.2
10.2
8.1
9.5
8.9
9.8
9.1
9.5
8.1
Causas mal
definidas
1985-87
2003-05
23.9
11.0
45.5
9.7
6.0
3.9
11.0
4.3
11.6
2.7
23.0
6.9
Cobertura vacinal contra poliomielite, por região
Brasil – 1994 a 2006
Fonte: Programa Nacional de Imunizações- PNI.
120
100
80
% 60
40
20
0
Norte
Nordeste
Sudeste
1994
Sul
1999
Centro-Oeste
2005
Brasil
Saúde e estratificação social
Proporção (%) de mulheres de 25 anos ou mais de idade que já realizaram
alguma vez exame de mamografia, por anos de estudo – Brasil – 2003
PNAD 2003
80
68,1
70
60
51,5
50
45,9
42,0
% 40
30
34,4
24,3
20
10
0
Sem instrução
e menos de
1 ano
1 a 3 anos
4 a 7 anos
8 a 10 anos
Anos de estudos
11 a 14 anos
15 ou mais
Proporção (%) de mulheres de 25 anos ou mais de idade que realizaram
alguma vez exame preventivo para câncer de colo uterino, por anos de estudo
Brasil – 2003
Fonte: SINASC
100
93,1
90
87,0
87,9
8 a 10 anos
11 a 14 anos
81,5
80
72,6
70
60
55,8
% 50
40
30
20
10
0
Sem ins trução
e m enos de
1 ano
1 a 3 anos
4 a 7 anos
Anos de es tudos
15 ou m ais
Proporção (%) de nascidos vivos, por número de consultas de pré-natal e
escolaridade da mãe – Brasil – 2005
Fonte: SINASC
25
23,7
20,9
19,9
20
15
14,4
%
10
6,9
6,4
5
2,7
3,8
1,2
0
Sem ins trução
Nenhum a cons ulta
1 a 3 anos de es tudos
1 a 3 cons ultas
12 ou m ais anos de es tudos
7 ou m ais cons ultas
Indicadores municípios entre 50 e 100 mil hab com menor (Mte. Santo, BA,
R$ 47,34 ) e maior renda per capita (Santana de Parnaíba, SP, R$ 762,05 )
ano 2000
Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano – PNUD e DATASUS.
100
92,2
90
80,4
80
70
60,7
60
54,0
49,6
% 50
40
30
21,8
20
15,6
11,8
9,3
10
3,6
0
Mortalidade infantil
Taxa analfabetismo
(25 anos ou mais)
Monte Santo - BA
(< renda per capita)
Proporção de
pobres
% pessoas com
banheiro e água
encanada
Santana de Parnaíba - SP
(> renda per capita)
% internações em
< 1 ano por doenças
infecto-parasitárias
Indicadores municípios entre 100 e 500 mil hab. com menor (Codó, MA,
R$ 76,65) e maior renda per capita (São Caetano do Sul, SP, R$834,00)
ano 2000
Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano – PNUD e SIH-SUS - DATASUS.
100
98,5
90
80
77,4
74,5
70
60
47,3
% 50
40
27,6
30
21,3
20
13,6
10
5,4
3,1
2,9
0
Mortalidade infantil
Taxa analfabetismo
(25 anos ou mais)
Codó - MA
(< renda per capita)
Proporção de
pobres
% pessoas com
banheiro e água
encanada
São Caetano do Sul - SP
(> renda per capita)
% internações em
< 1 ano por doenças
infecto-parasitárias
Indicadores municípios com mais de 500 mil hab. com menor (Duque de
Caxias, RJ, R$226,14) e maior renda per capita (Porto Alegre, RS, R$ 709,88),
ano 2000
Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano – PNUD e SIH-SUS - DATASUS.
100
95,4
85,9
90
80
70
60
%
50
40
30
20
26,9
23,9
18,1
10
13,6
11,3
9,5
14,3
3,9
0
Mortalidade infantil Taxa analfabetismo
(25 anos ou mais)
Proporção de
pobres
Duque de Caxias - RJ
(< renda per capita)
% pessoas com
banheiro e água
encanada
Porto Alegre - RS
(> renda per capita)
% internações em
< 1 ano por doenças
infecto-parasitárias
Indicadores de saneamento básico, segundo região – Brasil
Fonte: IDB 2006
100
10
91,0
85,8
90
80
72,1
83,1
78,0
% 50
8
75,6
70
60
80,8
67,2
6,2
6
54,8
51,0
4,9
%
44,6
40
44,2
3,9
4,0
4
30
20
2,1
1,9
2
10
0
0
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Brasil
Proporção (%) da população coberta pela rede geral de abastecimento de água, 2005
Proporção (%) da população coberta pela rede geral de esgotamento sanitário, 2005
Mortalidade proporcional por doença diarréica aguda em menores de 5 anos de idade, 2004
Relações de confiança no Brasil (% de respondentes)
2007
Fonte: PSB in Almeida AC
MAIORIA
DAS
PESSOAS
FAMÍLIA
AMIGOS
VIZINHOS
COLEGAS
Não
confia
16
70
77
70
85
Confia
84
30
23
30
15
Relações de confiança no Brasil, segundo escolaridade (% de respondentes)
2007
Fonte: PSB in Almeida AC
ANOS DE
ESTUDO
CONFIANÇA NA
FAMÍLIA
CONFIANÇA NOS
AMIGOS
CONFIA
NÃO
CONFIA
CONFIA
NÃO
CONFIA
Analfabeto
83
17
31
69
Até 4a
série
82
18
23
77
5a a 8a série
78
22
21
79
Ensino
Médio
86
14
30
70
Superior ou
mais
96
4
60
40
Mortalidade geral e falta de confiança interpessoal
em estados dos EUA (Kawachi)
Prevalência de tabagismo (> 18 anos) no Brasil entre 1989 e 2003,
segundo anos de estudo
Fonte: Monteiro et al., 2007
60
50
48,2
Prevalência (%)
41,4
40
33,3
32,2
28,8
30
29,4
28,1
29,6
22,2 21,5
22,8
19,5
19,3 18,1
20
13,4
11,0
10
0
1989
2003
1989
Homens
Anos de estudos
2003
Mulheres
0-4
5-8
9-11
= ou + de 12
Prevalência de tabagismo (> 18 anos) no Brasil entre 1989 e 2003,
segundo poder de compra do domicílio
Fonte: Monteiro et al., 2007
60
50,5
50
Prevalência (%)
42,1
40
35,2
35,8
32,7
30
25,1
24,9
22,8
23,4
18,9
20
16,9
13,4
10
0
1998
2003
2003
Homens
Poder de compra do domicílio
1998
Mulheres
Baixo
Médio
Alto
Recomendações
Participação Relativa dos Órgãos no Total das Ações Selecionadas –
2004-2006
MAPA
MCID
MCID
3,5
5,8
3,5
1,2
2,3
4,7
1,2
MDA
7,0
MDS
4,7
ME
11,6
MEC
MI
MJ
22,1
MMA
MS
4,7
2,3
8,1
5,8
11,6
MTRE
PR
PR/SEDH
PR/SEPM
PR/SEPPIR
Participação Relativa das Ações Estudadas por Tema – 2007
9,3
24,4
18,6
9,3
18,6
3,5
16,3
Agricultura
Ambiente/Habitação
Prev. e Combate a Violência e Prom. Direitos
Trabalho e Inclusão Produtiva
Alimentação
Educação, Esporte e Cultura
Proteção Social para Grupos Vulneráveis
Valores Totais Executados por Tema - 2006
R$ (1.000)
%
Agricultura
156.579
0,86
Alimentação
1.541.900
8,47
Ambiente/
Habitação
174.755
0,96
Educação, Esp. Cult.
85.731
0,47
Prev.Comb.
Violencia
59.955
0,33
Proteção Social
16.163.312
88,75
Trabalho e Incl.
Produt.
30.734
0,17
Total
18.212.969
100
Intersetorialidade
Participação
social
Distais
Intermediários
Proximais
Intervenções sobre os DSS
baseadas em evidencias e
promotoras da equidade em saúde
Orientações Gerais de Políticas
relacionadas aos DSS
Políticas macroeconômicas, de mercado de
trabalho, de proteção ambiental e de promoção
de uma cultura de paz e solidariedade que
promovam um desenvolvimento sustentável,
diminuindo
as
desigualdades
sociais
e
econômicas, a violência, a degradação ambiental
e seus efeitos sobre a sociedade.
Orientações Gerais de Políticas
relacionadas aos DSS
Políticas voltadas para a melhoria das condições
de vida da população, garantindo a todos o
acesso a água limpa, habitação adequada,
ambientes de trabalho saudáveis, serviços de
saúde e de educação de qualidade, superando
ações setoriais fragmentadas e promovendo um
enfoque integrado nos diversos níveis da
administração pública;
Orientações Gerais de Políticas
relacionadas aos DSS
Políticas de fortalecimento de redes de apoio e
solidariedade de pessoas e comunidades,
especialmente de grupos sociais vulneráveis,
para participação em ações coletivas para
melhoria de suas condições de saúde e bemestar;
Orientações Gerais de Políticas
relacionadas aos DSS
Políticas
que
favoreçam
mudanças
de
comportamento para redução de riscos e
aumento da qualidade de vida, através de
programas educativos, comunicação social,
acesso facilitado a alimentos saudáveis, criação
de espaços públicos para a prática de esportes e
exercícios físicos, assim como proibição da
propaganda de fumo e álcool.
Medidas para implementação de políticas
sobre DSS
•Promoção da Saúde orienta ações setoriais e
intersetoriais sobre os DSS
•Fortalecimento de uma instancia no MS para
promover ditas ações
•Institucionalizar na Casa Civil uma Câmara
Interministerial sobre DSS
Medidas para implementação de políticas
sobre DSS
•Programa MCT/MS para apoio regular a
projetos de pesquisa sobre DSS
•Sistema de informação para monitoramento
das iniqüidades de saúde e das intervenções
sobre os DSS.