Determinantes Sociais da
Saúde
Jairnilson Silva Paim
Professor Titular em Política de Saúde (ISC-UFBA)
Membro da CNDSS
Padrões de Determinação
• As formas concretas de inserção sócioeconômica da população (condições de
trabalho e condições de vida) são
relevantes para explicar a saúde e o perfil
epidemiológico.
• As condições gerais de existência
caracterizam o modo de vida que articula
condições de vida e estilo de vida
(Possas, 1989).
Modo de vida e saúde
• Condições de vida: condições materiais
necessárias à subsistência, relacionadas à
nutrição, à habitação, ao saneamento básico e
às condições do meio ambiente.
• Estilo de vida: formas social e culturalmente
determinadas de vida, que se expressam no
padrão alimentar, no dispêndio energético
cotidiano no trabalho e no esporte, hábitos
como fumo, alcool e lazer (Possas, 1989:197)
Determinantes da Saúde
(Dahlgren e Whitehead)
Definições
• Desigualdades: diferenças sistemáticas na
situação de saúde de grupos populacionais
• Iniqüidades: as desigualdades na saúde
evitáveis, injustas e desnecessárias (Whitehead)
• Determinantes sociais de saúde (DSS) são as
condições sociais em que as pessoas vivem e
trabalham ou "as características sociais dentro
das quais a vida transcorre” (Tarlov,1996)
30 ANOS DEBATENDO A DETERMINAÇÃO DO
PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
• Emergência da Epidemiologia Social na América
Latina: Laurell (1976) e Breilh (1979)
• Tarefas iniciais
1ª) Demonstrar que a doença, tem caráter histórico e
social;
2ª) Definir o objeto de estudo, que permita um
aprofundamento na compreensão do processo saúdedoença como processo social;
3ª) Modo de conceituar a causalidade, ou melhor, a
determinação (Laurell, 1982).
EPIDEMIOLOGIA SOCIAL
NO BRASIL
• A.Tambelini (1975) – Acidentes de trânsito (causalidade estrutural)
• R. Guimarães, P. Sabrosa, etc.: “Saúde e Medicina no Brasil”
(CEBES, 1978) .
• C. Victora – Mortalidade Infantil e estrutura agrária
• C. Monteiro - Mortalidade Infantil e espaço urbano
• M. Goldbaum e Luis Jacinto – Doença de Chagas
• Maurício Barreto – Esquistossomose
• N. Almeida Filho – Doença mental e urbanização
• Djalma Agripino de Melo Filho – Compreensão e crítica da
Epidemiologia Social
Por que enfatizar os determinantes
sociais?
•
Os determinantes sociais tem um impacto
direto na saúde
•
Os determinantes sociais estruturam outros
determinantes da saúde
•
São as ‘causas das causas’
Distinção entre Promoção da
Saúde e Prevenção de Doenças
(Czeresnia, 2003)
Promover:
• Impulsionar, fomentar, originar, gerar.
• Refere-se a medidas que não se dirigem a doenças
específicas, mas que visam aumentar a saúde e o bem
estar.
• Implica o fortalecimento da capacidade individual e
coletiva para lidar com a multiplicidade dos
determinantes e condicionantes da saúde.
Distinção entre Promoção da
Saúde e Prevenção de Doenças
(Czeresnia, 2003)
Prevenir:
• Preparar, chegar antes de, impedir que se realize...
• Exige ação antecipada,baseada no conhecimento da
história natural da doença para tornar seu progresso
improvável.
• Implica o conhecimento epidemiológico para o controle e
redução do risco de doenças.
• Projetos de prevenção e educação baseiam-se na
informação científica e recomendações normativas.
PROMOÇÃO DA SAÚDE:
concepções
a) Saúde como produto de amplo espectro de fatores
relacionados a qualidade de vida, com ênfase em
ações voltadas para o coletivo e o ambiente (físico,
social, político, econômico, cultural), contemplando a
“autonomia” de indivíduos e grupos (capacidade para
viver a vida) e a equidade. (Carvalho et al., 2004)
b) Saúde como produto de comportamentos de indivíduos
e famílias (estilos de vida, dieta, atividade física,
hábito de fumar), com ênfase em programas
educativos relacionados a riscos comportamentais
passíveis de mudança.
PROMOÇÃO DA SAÚDE:
abordagens
a) ressalta a atuação sobre os determinantes
sócio-ambientais da saúde e políticas públicas
intersetoriais, voltadas à melhoria da
qualidade de vida das populações.
b) reforça a tendência de diminuição das
responsabilidades do Estado, delegando aos
indivíduos, progressivamente, o auto-cuidado
Determinantes Sociais e Promoção
da Saúde
• Os determinantes sociais podem ter um efeito na saúde
positivo (fomento, promoção da saúde e da qualidade
de vida) ou negativo (riscos, doenças e agravos)
• HPDP (Health Promotion Disease Prevention).
• Substituição da abordagem comportamental por
abordagem ampla dos problemas de saúde: ação sobre
determinantes, caráter coletivo, políticas públicas,
capacidade dos indivíduos e de comunidades;
• Estratégias combinadas: individuais, ambientais,
políticas
.
A iniquidade faz mal à saúde
de todos
Os 10 países com maiores
desigualdades de renda
Namibia
Lesotho
Botswana
Sierra Leone
Países
escandinavos
= 25
Central African Republic
Índice de Gini para
concentração de
renda x 100
Swaziland
PNUD 2005
Guatemala
Brazil
South Africa
Paraguay
0
20
40
60
80
Mortalidade infantil: taxas comparadas
Iniqüidades em saúde e renda
Iniqüidades em saúde e regiões
Iniqüidades em saúde
e raça/cor
Mortalidade Infantil segundo raça e escolaridade
da mãe (Brasil, 1980)
Fonte: Pinto da Cunha, 1997
Epidemia moderna: as mortes violentas
Saneamento básico: quem não tem água
Realização de mamografia alguma
vez na vida. Brasil 2003
% mulheres
80%
60%
40%
20%
0%
<1
1a3
4a7
8 a 10
11 a 14
15 ou
mais
Escolaridade (anos)
Fonte: PNAD Saúde 2003
Percentuais de mulheres que
engravidaram na adolescência.
Pelotas, 1982-2003
% adolescentes
25%
20%
15%
10%
5%
0%
<1
1,1-3
3,1-6
6.1-10
>10
Renda familiar em salários mínimos
Fonte: Coorte de 1982 (Pelotas)
Taxas de mortalidade por homicídios / 100.000hab segundo
estratos de condições de vida. Salvador, 1991-1994.
óbitos/100.000hab
35
30
25
20
15
10
5
0
CEA/CCA
CEA/CCM
CEB/CCM
CEB/CCB
Distribuição espacial da taxa de mortalidade por
homicídio / 100.000hab em quartil, segundo Zonas de
Informação Salvador, 1991 .
Risco relativo de morte por homicídio entre os estratos de
condições de vida. Salvador, 1991 e 1994
6
5
4
3
1991
2
1994
1
0
4/1
4/2
4/3
Diferenciais intra-urbanos e desigualdades
sociais em saúde
Os determinantes sociais que explicam a
estruturação do espaço urbano e as
condições de reprodução da vida
(biológica,
ecológica,
econômica
e
cultural), definem, em última análise, o
padrão e o perfil epidemiológico da
população.
Comissão sobre Determinantes
Sociais da Saúde da OMS (CSDH)
• Composta de 20
membros, destacados
líderes mundiais do
mundo político, de
governos, da
sociedade civil e da
• Criada pela Assembléia
academia
Mundial da Saúde de
2004
• Lidera iniciativa
• Implantada em março de
mundial para criar
2005, com mandato até
Comissões Nacionais
março de 2008
em todo o mundo
Comissão sobre Determinantes
Sociais da Saúde da OMS (CSDH)
Michael Marmot (Chair)
(UK)
Frances Baum (Austrália)
Monique Bégin (Canadá)
Giovanni Berlinguer (UE)
Mirai Chatterjee (Índia)
William Foege (US)
Yan Guo (China)
Kivoshi Kurokawa (Japão)
Pres. Ricardo Lagos (Chile)
Stephen Lewis (UN, África)
Alireza Marandi (Iran)
Pascoal Mocumbi
(Moçambique)
Ndioro Ndiave (UM, IOM)
Charity Ngilu (Quênia)
Hoda Rashad (Egito)
Amartya Sem (US)
David Satcher (US)
Anna Tibaijuka (HABITAT,
UN)
Denny Vagerö (Suécia)
Gail Wilensky (US)
REUNIÕES DA CSDH
•
•
•
•
•
•
CHILE – Março 2005
CAIRO – Maio 2005
INDIA – Setembro 2005
IRAN – Janeiro 2006
KENYA – Junho 2006
BRASIL – Setembro 2006
Comissão Nacional sobre
Determinantes Sociais da
Saúde (CNDSS)
A CNDSS e a Constituição
“A saúde é direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à
redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação”
Constituição Federal, art.196
Processo de constituição
da CNDSS
• Decreto presidencial de 13/3/2006 cria a
CNDSS
• Grupo de dezessete especialistas e
personalidades da vida social, econômica,
cultural e científica do país, nomeado pelo
Ministro da Saúde
• Constituição da CNDSS expressa o
reconhecimento de que a saúde é um bem
público a ser construído com a participação
solidária de todos os setores da sociedade
brasileira
Composição da CNDSS
•
•
•
•
•
•
Adib Jatene
Aloísio Teixeira
Ana Lúcia Gazzola
César Victora
Dalmo Dallari
Eduardo E. Gouvêa
Vieira
• Elza Berquó
• Jaguar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Jairnilson Paim
Lucélia Santos
Moacyr Scliar
Roberto Smeraldi
Rubem C. Fernandes
Sandra de Sá
Sônia Fleury
Zilda Arns
Paulo Buss (coord.)
Grupo intersetorial da CNDSS
•
•
•
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•
•
•
•
•
Casa Civil
Ministério da Fazenda
Ministério do Planejamento
Ministério da Saúde
Ministério do
Desenvolvimento Social e
Combate à Fome
Ministério da Educação
Ministério da Ciência e
Tecnologia
Ministério da Cultura
Ministério do Esporte
Ministério das Cidades
Ministério do Meio
Ambiente
• Ministério do Trabalho e
Emprego
• Ministério da Previdência
Social
• Ministério do
Desenvolvimento Agrário
• Secretaria de Políticas de
Promoção da Igualdade
Racial
• Secretaria de Políticas para
as Mulheres
• CONASS
• CONASEMS
• Conselho Nacional Saúde
• OPAS/OMS
CNDSS
LINHAS DE ATUAÇÃO
• Produção e Disseminação de conhecimentos e
informações
• Políticas e Programas
• Mobilização Social
• Página WEB:
http://www.determinantes.fiocruz.br/
LINHAS DE ATUAÇÃO
1- Produção e Disseminação de
Conhecimentos e Informações
Objetivo:
produzir conhecimentos e informações
sobre as relações entre os
determinantes sociais e a situação de
saúde, particularmente as iniquidades
de saúde, com vistas a fundamentar
políticas e programas.
LINHAS DE ATUAÇÃO
2- Políticas e Programas
Objetivo:
Promoção, apoio, elaboração, coordenação,
seguimento e avaliação de políticas,
programas e intervenções governamentais e
não-governamentais realizadas em nível local,
regional e nacional.
LINHAS DE ATUAÇÃO
3- Mobilização da Sociedade Civil
Objetivos:
Desenvolver ações de promoção junto a
diversos setores da sociedade civil sobre
a importancia das relações entre saúde e
condições de vida e sobre as
possibilidades de atuação para diminuição
das iniquidades de saúde.
LINHAS DE ATUAÇÃO
4- Página WEB
Objetivos:
• divulgar informações sobre as atividades desenvolvidas pela
CNDSS, incluindo publicação virtual de boletim de notícias
• coletar e registrar dados, informações e conhecimentos sobre
DSS existentes nos sistemas de informação em saúde e na
literatura mundial e nacional
• organizar redes de cooperação para estabelecimento de
grupos virtuais de investigação e discussão sobre temas de
DSS
• estabelecer espaços de interação dedicados a grupos
estratégicos como tomadores de decisão (espaço do gestor),
profissionais de comunicação (espaço da mídia), etc.
Condições favoráveis para o
trabalho da CNDSS
• Comunidade científica nacional com produção de alta
qualidade
• SUS baseado nos princípios de equidade e gestão
participativa com estruturas descentralizadas onde são
tomadas decisões sobre políticas e programas
• Disseminação das novas tecnologias de comunicação e
informação
• Legitimidade internacional com apoio da OMS
• Possibilidades de incorporação de propostas políticas
que tratem dos DSS nos novos projetos de governo.
PROMOÇÃO DA SAÚDE e o processo
da REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA
• Inserir a promoção da saúde no setor para
introduzir mudanças no conjunto das políticas
públicas econômicas e sociais (emprego,
segurança, educação, ambiente, seguridade
social, etc.).
• Agregar valores mobilizando vontades e ações
políticas que permitam a redistribuição do poder
na saúde e em outros setores dos governos
para viabilizar as mudanças necessárias.
Estratégias
• Criar dispositivos institucionais que facilitem o
empowerment e certos deslocamentos de poder
técnico, administrativo e político no sentido de
alterar os modos tecnológicos de intervenção
sobre necessidades, projetos e ideais de saúde.
• Construir pontes de articulação e pactuação
com outros setores e segmentos sociais para
assegurar políticas públicas saudáveis voltadas
para a qualidade de vida: câmaras técnicas, comitê
intersetorial, conselhos, comissões, grupos de trabalho, etc.
Comentários finais
• Convergência de propósitos entre CNDSS,
Política Nacional de Promoção da Saúde
(PNPS) e Pacto pela Vida.
• Sinergismo entre a CNDSS e o Comitê Gestor
da PNPS, com ampliação da atuação através do
Grupo Intersetorial da CNDSS.
• Colaboração na implementação da PNPS:
CONASS, CONSEMS, universidades, centros de pesquisa,
entidades vinculadas à RSB, entre outros.
• Avanço no ciclo: idéia-proposta-movimento-projeto-políticaprática
Comentários finais
É a capacidade de mobilizar grupos humanos e forças
políticas que, em última análise, pode incidir sobre uma
determinada correlação de forças e enfrentar a questão
das desigualdades em saúde.
Este poder político a ser conquistado pelos sujeitos sociais
relevantes tem a possibilidade de construir novas
acumulações e alterar uma dada distribuição de poder,
ou seja uma política.
Só o compromisso dos trabalhadores de saúde em
disponibilizar informações técnicas e científicas para os
sujeitos sociais, tornando-os parceiros de um projeto
emancipatório pode dar significado e sentido a este
fazer humano.