Doença Sistêmica:
Avaliação dos distúrbios nutricionais e condutas
na DPOC
Irma de Godoy
Objetivos
•
Prevalência das diferentes formas de depleção nutricional
•
Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC
•
Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional
•
Fisiopatologia da depleção nutricional
•
Suporte nutricional
ARRD 1967
Am J Med 1968
Prevalência
25%
35%
% de Indivíduos com depleção de
MMC e IMC <21kg/m 2
50
40
30
20% apresenta
depleção de MMC
e peso do corpo
preservado
20
10
0
Saudáveis
DPOC I
MMC
DPOC II
DPOC III DPOC IV
"IMC"
Vestbo et al. ARRCCM 2005 Vermeeren et al. Repir Med 2006 Sanchez F (tese de doutorado) 2007
Força muscular
Bernard et al. AJRCCM 1998
Fumantes sem DPOC
•
Torque
(%
valor
inicial) (p= 0.014)
•
Relaxamento (% valor
inicial) p=0,008)
Wüst et al. EJAP 2008
Objetivos
•
Prevalência das diferentes formas de depleção nutricional
•
Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC
•
Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional
•
Fisiopatologia da depleção nutricional
•
Suporte nutricional
Tolerância aos exercícios
Palange et al., Chest 1995
Hospitalizações
ANTADIR - 4088 pacientes hipoxêmicos
Chailleux et al., Chest 2003
Mortalidade de todas as causas em indivíduos
com e sem DPOC
•
•
1612 pacientes com DPOC
Seguimento de 5 anos
DPOC grave – IMC < 25
DPOC grave – IMC > 25
DPOC moderada
DPOC ausente ou leve
Prescot et al., ER J 2002
Objetivos
•
Prevalência das diferentes formas de depleção nutricional
•
Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC
•
Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional
•
Fisiopatologia da depleção nutricional
•
Suporte nutricional
Critérios diagnósticos
•
•
Perda de peso

>5% em 1 mês

>10% em 6 meses
Depleção da massa total do corpo

•
Peso do corpo(kg)/estatura2: IMC < 21 kg/m2
Depleção de massa magra do corpo

Massa magra do corpo(kg)/estatura2 :IMMC < 15 kg/m2 - mulheres,
ou < 16 kg/m2 - homens
Caquexia: IMC e IMMC
Inanição: IMC
Atrofia muscular: IMC nl e IMMC
e IMMC nl
Avaliação Nutricional
Antropometria
Antropometria (IMC = peso [Kg] / estatura [m]2 )
Avaliação de Pregas cutâneas
Avaliação Nutricional
Bioimpedância
Peso, resistência e reactância
Fórmulas específicas para
portadores de DPOC
Kyle et al., Clin Nutr 2004
Absortiometria de raio X de dupla
energia (DEXA)
• Massa magra do
corpo
• Gordura
• Mineral
Tomografia computadorizada
NORMAL
DPOC
Bernard et al. AJRCCM 1998
Objetivos
•
Prevalência das diferentes formas de depleção nutricional
•
Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC
•
Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional
•
Fisiopatologia da depleção nutricional
•
Suporte nutricional
Mecanismos
Normal nos períodos
de estabilidade
Trabalho ventilatório
nos períodos
de exacerbação
Uso de medicações
Mecanismos
Pitta et al. AJRCCM 2005
Pitta et a., Respir Med 2008
Mecanismos
*
*
*
*
*
Tanni, et al. 2008
Mecanismos
Broekhuizen, et al. Thorax 2006
Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.
Mecanismos
Yende et al. Thorax 2006
Mecanismos
Crul et al. , Eur JCI 2007
Montes de Oca et al. , ERJ 2005
Barreiro, et al. Thorax 2008
Objetivos
•
Prevalência das diferentes formas de depleção nutricional
•
Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC
•
Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional
•
Fisiopatologia da depleção nutricional
•
Suporte nutricional
Intervenção nutricional
• “Não há evidências consistentes que a suplementação
nutricional simples resulta em benefícios relacionados a
função pulmonar e estado de saúde em pacientes com
DPOC”
• “Nos pacientes desnutridos os achados não são
conclusivos:
efeitos significativos
no peso
são
insuficientes para avaliar a relação com a melhora da
capacidade funcional e estado de saúde”
Ferreira et al., The Cochrane Library, Issue 3, 2008 (2005)
Koretz et al., Am J Gastroenter 2007
Recomendações - ESPEN
•
•
A evidência de benefício é limitada (B), há
necessidade de estudos controlados
Combinada com atividade física e estímulo
anabólico tem potencial para melhorar o estado
nutricional e a capacidade funcional dos pacientes
Anker, Clinical Nutrition 2006
Falha na Intervenção
•
•
•
Avaliação
inadequada
energéticas
das
necessidades
Incapacidade do paciente em ingerir o conteúdo
necessário
Presença de alterações do metabolismo protéico
Intervenção: dificuldades
•
Presença de sintomas relacionados à doença que
limitam a ingestão energética
Anorexia, saciedade precoce, dispnéia, fadiga,
empachamento, constipação e problemas dentários
•
Dessaturação
alimentação
de
oxigênio
associada
à
2092-kJ
1046-kJ
placebo
Composição da dieta
Dispnéia
Saciedade
LIP
CHO
Vermeeren, M. A. et al. Am J Clin Nutr 2001
Intervenção: tipos
•
Inicialmente
realizar
aconselhamento
dietético
enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam
alto valor energético
O uso de suplemento, de modo geral, leva à redução
da ingestão regular de calorias
Usar pequeno volume (125ml) densidade calórica 1,5
kcal/ml, entre as refeições
Anker, Clin Nutr 2006
Intervenção nutricional - Tipo
•
•
•
Grupo A (19 pacientes): 125 ml, 3X/dia, entre refeições
Grupo B (20 pacientes): 200 ml, 3X/dia, entre refeições
60% carboidratos, 20% proteína, 20% lipídeos
Group A
Group B
Pré e após reabilitação (8 sem)
Broekhuizen et al, Brit J N 2005
Intervenção nutricional
PUFA
Thorax 2005;60:376-382
Broekhuizen, R et al. Thorax 2005
Intervenção nutricional – Creatina
5g de creatina 3x/d, 14 dias
5g de creatina 1x/d, 10 sem
Aumento de MMC, força
muscular, qualidade de vida
e
Tolerância ao exercício: NS
Fuld et al., Thorax 2005
resistência
Intervenção nutricional – Creatina
80 pacientes com DPOC: 38 creatina e 42 placebo.
Reabilitação 7 sem (aeróbico e força): 22g de creatina/d, 5
dias e 3,76g de creatina/d/7 sem
Deacon et al., AJRCCM 2008
Intervenção nutricional - outras
• L-carnitina - tolerância ao exercício e PImax
• Aminoácidos ramificados oral em DPOC
síntese protéica
• Glutamato oral – sem efeitos
Engelen et al., AJCN 2008
Rutten et al., Clin Nutr 2008 Borghi et al, BJMBR 2006
Suplementação esteróides anabolizantes
Decanoato de nandrolona
(50 mg- homens/25 mg –
mulheres)





Tem efeitos substanciais na composição do corpo
Tratamento de curto prazo pode ser utilizado como intervenção adicional para
aumentar a massa celular e o desempenho físico em pacientes com DPOC
O efeito sobre a capacidade funcional não está definido
Os efeitos dependem do tratamento associado utilizado: oferta adequada de energia e
proteínas e programa de exercícios
Avaliar o risco de aumentos adicionais no hematócrito
Creutzberg and Casaburi, Eur Resp J 2003
Avaliação e Intervenção Nutricional
Desnutrido
IMC  21 Kg/m2
Perda de Peso
> 5% em 1 mês
> 10% em 6 meses
Massa magra
IMMC  16♂/15♀
Kg/m2
Sobrepeso :
25 < IMC  30 Kg/m2
Obeso: IMC  30 Kg/m2
Massa magra
normal
Terapia de manutenção
Suplementação alimentar
1.
Adaptação da ingestão
2.
Suplementação oral
3.
Nutrição enteral
Verificar aderência
1. Motivação
2. Estado psicológico
3. Suporte Social
3 meses
Efetivo
6 meses
Seguimento
Reavaliação e
avaliação
funcional
Inefetivo
Considerar e adequar estímulo anabólico
1. Tipo de exercício
2. Intensidade do exercício
3. Anabolizantes
1.
Exercício
2.
Otimização ingestão
energética
Considerar modulação anticatabólica
1. Diminuir dose corticóide
2. Outros nutrientes?