UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA
INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOENGENHARIA
LAYANA PACHÊCO DE ARAÚJO
ALGORITMO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM A NEONATO PORTADOR DE
HIPERBILIRRUBINEMIA SUBMETIDO À FOTOTERAPIA: UMA PROPOSTA
São José dos Campos, SP
2013
LAYANA PACHECO DE ARAÚJO
ALGORITMO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM A NEONATO PORTADOR DE
HIPERBILIRRUBINEMIA SUBMETIDO À FOTOTERAPIA: UMA PROPOSTA
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia
da Universidade do Vale do Paraíba, como
complementação dos créditos necessários para
obtenção do título de Mestre em Engenharia
Biomédica
Orientadora: Profª. Dra. Maria Belén Salazar
Posso
Co-orientador: Prof. Dr. Milton Beltrame Júnior
São José dos Campos, SP
2013
LAYANA PACHÊCO DE ARAÚJO
ALGORITMO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM A NEONATO PORTADOR DE
HIPERBILIRRUBINEMIA SUBMETIDO À FOTOTERAPIA: UMA PROPOSTA
Dissertação aprovada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em
Bioengenharia, do Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia, do Instituto de
Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, São José dos
Campos, SP, pela seguinte banca examinadora:
Profª. Dra. FERNANDA PUPIO SILVA LIMA (UNIVAP) _______________________
Profª. Dra. ANA MARIA BARBOSA (ANHANGUERA) ________________________
Profª. Dra. MARIA BELÉN SALAZAR POSSO (UNIVAP) _____________________
Prof. Dr. MILTON BELTRAME JÚNIOR (UNIVAP) ___________________________
Prof. Dra. Sandra Maria Fonseca da Costa
Diretora do IP&D Univap
São José dos Campos, 5 de julho de 2013.
Dedico este trabalho a minha família (mãe, pai,
irmãos, tios, avós, primos e afilhados) que me
apóiam
plenamente
nas
minhas
escolhas.
O
incentivo, a credibilidade e o orgulho que se referem
a minha profissão alimentam minha alma, dando
força para seguir essa árdua caminhada.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus e a Nossa Senhora do Perpétuo Socorro
por permitirem que meus sonhos se tornem realidade e por iluminarem meu
caminho, transbordando meu coração de fé, esperança e muita felicidade.
Ao Magnífico Reitor da Universidade do Vale do Paraíba prof. Dr. Jair
Cândido de Melo por junto ao corpo docente fazer desta instituição de ensino uma
das melhores do país.
A Diretora do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento Prof.ª Dr.ª Sandra
Maria Fonseca da Costa pelo apoio prestado a nossa turma durante os dois anos de
curso.
A Coordenadora do Programa de Mestrado em Bioengenharia Prof.ª Dr.ª
Fernanda Pupio Silva Lima pelo trabalho que vem desenvolvendo com competência
e pela disposição em ouvir os alunos.
A eterna e consagrada orientadora Dr.ª Maria Belén Salazar Posso,
profissional e mulher exemplo de sabedoria. Mais que orientadora, ela foi uma mãe
e uma grande amiga durante essa jornada, por toda sua paciência, preocupação,
dedicação e humildade. Só ela para tranquilizar-me, só ela para compreender-me,
só ela para tornar esse momento único e prazeroso, porque caminhar ao lado de
uma grande doutora que acredita no seu trabalho faz toda a diferença. Obrigada por
tudo!
À minha mãe, pela imensidão do seu amor e por sua amizade. Pelo
orgulho que fala do meu trabalho, e por acreditar e apoiar os meus planos de vida.
Amo-te!
A meu pai, homem que batalhou e que enfrentou muitas dificuldades para
oferecer sempre a melhor educação para os filhos. Reconheço e serei eternamente
grata a seu amor. Amo-te!
A meu noivo e muito em breve futuro marido. Obrigada meu amor por
compreender minha profissão, por querer apenas ficar ao meu lado enquanto
estudava, por sua amizade e companheirismo em todos os momentos da minha
vida. Que nosso amor seja eterno... Amo-te!
A meus irmãos, Léo e Lucas, pela torcida de cada conquista, pela
preocupação e interesse que demonstram comigo. Amo vocês.
A meu padrasto, Ângelo, e madrasta, Ana, pelo apoio e incentivo desde o
dia que passaram a fazer parte da minha vida. Junto a eles, os “irmãos” Bruno,
Lucival, Luana, Nádia e Naiara. Vocês são muito especiais!
A minha Tia Jaciara, minha segunda mãe, que sempre esteve ao meu
lado em todos os momentos, confiando e acreditando plenamente no meu trabalho.
Amo muito!
A minha cunhada, Amanda, por vibrar comigo cada conquista e por fazer
meu irmão imensamente feliz.
A minha futura sogra, Aline, e cunhadas Morgana e Solygardia, pela
torcida, apoio e amizade.
A minhas primas, em especial a Milena, Lígia, Thauana, Adriana, Luana e
Larissa, essa vitória é nossa!
As minhas eternas amigas, Jardene e Mirna, que apesar da distância, o
elo de amizade manteve-se presente nos momentos mais difíceis e felizes. Amo
como irmãs.
À minha querida Rochelly. Amiga linda, obrigada por fazer parte da minha
vida. Obrigada pela lealdade da nossa amizade e por tanta luz e energia boa que
transmite. Você é parte da minha história, só você para me entender tão bem.
A Lívia, minha parceira de estudo e amiga de todas as horas. Obrigada
pelo incentivo e por dividir a angústia de cada dia. Agora é só alegria...
Conseguimos! Sinto-me muito feliz de compartilhar esse momento com você.
A Kelvya, Cinthya, Maria e Andréia Lago pelas palavras de incentivo e por
nossa linda amizade.
A turma inesquecível de Bioengenharia: Natália, Eliel, Lívia, Priscila,
Andréa, Mônica, Chichico, Marcos, Maria Helena, Miriane, Adeslane, Joelma e
Indira. Nossa, como foi maravilhoso esses 2 anos de vivência com pessoas tão
diferentes, uma em cada região do país, unidos por um objetivo comum. Foram
tantas gargalhadas, discussões, brincadeiras, angústias... E agora, cada um segue
seu caminho. Que Deus abençoe a vida de vocês!
A minha eterna aluna Nytale. Obrigada por sua dedicação na
concretização deste trabalho. Seu apoio foi fundamental. Hoje, sou eu que te
agradeço... Muito obrigada!
Aos docentes do curso de Bioengenharia, obrigada por enriquecer-me de
conhecimento. Em especial, a doutora Renata Amadei Nicolau por instigar minha
curiosidade e interesse pelo tema desta dissertação e ao doutor Milton Beltrame
Júnior pelos momentos dedicados a este trabalho.
A Dona Ivone, funcionária do IP&D que sempre com seu jeitinho doce se
manteve disposta a ajudar.
Ao Hospital da Criança (São Luís-MA), diretamente as minhas gerentes
Olívia e Lidiane, que na reta final deste trabalho compreenderam minha ausência e
apoiaram meus estudos. E muito especialmente a minha chefa e amiga Lisandra
por sua amizade e palavras de força que não me deixaram desistir deste sonho.
A coordenação do Programa Saúde da Família (Caxias-MA), pelo apoio
durante todo o mestrado, permitindo meu afastamento para deslocamento e
investimento nos estudos.
Aos profissionais que permitiram o acesso ao local da pesquisa e
contribuíram direta e indiretamente para a realização deste estudo.
“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém
viu, mas pensar o que ninguém ainda
pensou sobre aquilo que todo mundo vê”
(Arthur Schopenhauer)
RESUMO
A icterícia é uma patologia bastante comum, atingindo 50 a 70% dos neonatos nos
primeiros dias de vida. Caracteriza-se pela coloração amarelada da pele, mucosa e
esclera ocular do RN que pode ser detectada quando os níveis séricos de bilirrubina
total encontram-se acima de 5-7mg/dl, determinando um quadro de
hiperbilirrubinemia. A fototerapia é o tratamento indicado para a hiperbilirrubinemia,
a qual consiste na colocação do neonato sob uma fonte de luz. No entanto sua
efetividade dependerá da intensidade e do comprimento da onda de luz, da área de
superfície corporal exposta do RN, da distância entre a fonte e a pele, e da
concentração inicial da bilirrubina. O presente estudo teve como objetivo propor
algoritmo de cuidado de enfermagem a neonatos portadores de hiperbilirrubinemia
submetidos à fototerapia. O estudo foi realizado em dois momentos. No primeiro
momento realizou-se um levantamento na literatura nacional e internacional sobre a
fototerapia na icterícia neonatal e aquisição dos manuais dos diferentes tipos de
equipamentos fototerápicos: Biliberço®, Octofoto®, Bilispot® e Bilitron®, disponíveis
em uma UTIN do interior do estado do Maranhão. No segundo momento foi
realizada a proposta do algoritmo, elaborados conforme a descrição das principais
características e especificações técnicas de cada equipamento fototerápico,
finalizando com as ações de enfermagem prestadas ao RN ictérico. Conhecer e
saber manipular os equipamentos eletromédicos fototerápicos é de suma
importância ao profissional que trabalha na UTIN, que precisa ser habilitado e
capacitado para aplicar a luz ao RNI. É imprescindível o conhecimento dos
profissionais de enfermagem sobre os principais cuidados prestados ao RNI de
forma a ofertar um tratamento fototerápico adequado de forma pragmática. A
proposta de algoritmo pretende ser um instrumento facilitador do cuidado de
enfermagem ao neonato ictérico. Conclui-se assim que o algoritmo proposto
abordou o cuidado de enfermagem ao neonato ictérico submetido à fototerapia de
forma padronizada e sistematizada oferecendo à equipe a instrumentalização para
executar de forma eficiente e eficaz as ações direcionadas ao manejo da
hiperbilirrubinemia podendo contribuir significativamente para o tratamento resolutivo
do neonato em um menor intervalo de tempo.
Palavras-chave: hiperbilirrubinemia; neonato; fototerapia; cuidado.
ABSTRACT
Jaundice is a very common pathology, affecting 50 to 70% of newborns in the first
days of life. It is characterized by yellowing of the skin, mucosa and eye sclera of RN
that can be detected when the serum total bilirubin levels are above 5-7mg/dl,
determining a clinical hyperbilirubinemia. Phototherapy is the treatment
recommended for hyperbilirubinemia, which consists of placing the newborn under a
light source. However its effectiveness will depend on the intensity and wavelength of
light, body surface area exposed to RN, from distance between the source and the
skin, and the initial concentration of bilirubin. This study aimed to propose algorithm
nursing care for newborns with hyperbilirubinemia undergoing phototherapy. The
study was conducted in two phases. At the first moment, it made a survey on the
national and international literature on phototherapy for neonatal jaundice, and
acquisition of manuals of different types of phototherapy equipment: Biliberço®,
Octofoto®, Bilispot® and Bilitron®, available in a UTIN in the state of Maranhão. In the
second time, was executed a proposal of the algorithm, developed as a description
of the main features and technical specifications of each equipment phototherapic,
ending with nursing actions given to jaundiced newborns. Knowing and can
manipulate the phototherapic eletromedical equipments is much importance to
professional that works in the UTIN, which must be able and willing to apply light to
the RNI. It is essential the knowledge of the nursing professionals on the main care
to RNI in order to provide an appropriate phototherapic treatment pragmatically. The
proposed algorithm aims to be a facilitator of nursing care to newborn jaundice. It
concluded that, the proposed algorithm addressed the nursing care of the newborn
jaundice undergoing phototherapy in a standardized and systematic form giving the
team the instrumentation to perform efficiently and effectively the actions directed
towards management of hyperbilirubinemia may contribute significantly to the
treatment resolving the newborn in a shorter time interval.
Keywords: hyperbilirubinemia; newborns; phototherapy; care
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Aparelho de fototerapia do tipo Biliberço®. .......................................................... 28
Figura 2 - Aparelho de fototerapia do tipo Octofoto®. ........................................................... 29
Figura 3 - Aparelho de fototerapia do tipo Octofoto®. ........................................................... 30
Figura 4 - Aparelho de Fototerapia do tipo Bilispot®. ............................................................ 31
Figura 5 - Aparelho de Fototerapia do tipo Bilispot® acoplado à incubadora. ....................... 31
Figura 6 - Aparelho de fototerapia do tipo Bilitron®............................................................... 33
Figura 7 - Aparelho de fototerapia do tipo Bilitron®............................................................... 33
Figura 8 - Algoritmo para manuseio do equipamento fototerápico Biliberço® ....................... 43
Figura 9 - Algoritmo para manuseio do equipamento fototerápico 006-OFL Octofoto® ........ 45
Figura 10 - Algoritmo para manuseio do equipamento fototerápico Bilispot® 006-BP e 006-BB
............................................................................................................................................ 47
Figura 11 - Algoritmo para manuseio do equipamento fototerápico Bilitron® 3006 ............... 49
Figura 12 - Algoritmo de cuidados de enfermagem ao RN portador de Hiperbilirrubinemia
submetido à fototerapia. .................................................................................... 52
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
BTS - Bilirrubina Total Sérica
CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
HG - Hiperbilirrubinemia Grave
PDL - Program Design Language
RN - Recém-Nascido
RNI – Recém- nascido ictérico
SNC - Sistema Nervoso Central
UTIN - Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 15
2 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................... 17
3 OBJETIVOS ..................................................................................................................... 18
3.1 Objetivo Geral ............................................................................................................ 18
3.2 Objetivos Específicos ................................................................................................. 18
4 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................ 19
4.1 Considerações gerais sobre a Icterícia ou Hiperbilirrubinemia ................................... 19
4.2 Tipos de Icterícia ........................................................................................................ 21
4.3 Formas de Tratamento ............................................................................................... 22
4.4 Fototerapia Neonatal .................................................................................................. 24
4.5 Tipos de equipamentos utilizados em fototerapia neonatal ........................................ 25
4.5.1 Biliberço® ............................................................................................................. 27
4.5.2 Octofoto® ............................................................................................................ 29
4.5.3. Bilispot® ............................................................................................................. 30
4.5.4. Bilitron® .............................................................................................................. 32
4.6 Cuidados de enfermagem ao RN portador de Hiperbilirrubinemia .............................. 33
4.7 Algoritmo e Fluxograma ............................................................................................. 38
5 METODOLOGIA............................................................................................................... 41
5.1 Proposta dos algoritmos de manuseio de equipamentos para o tratamento da
hiperbilirrubinemia ............................................................................................................ 41
5.1.1 Biliberço ® ........................................................................................................... 42
5.1.2 Octofoto ® ........................................................................................................... 44
5.1.3 Bilispot® .............................................................................................................. 46
5.1.4 Bilitron® ............................................................................................................... 48
5.2 Proposta do algoritmo de cuidados de enfermagem a neonato
portador de
hiperbilirrubinemia submetido à fototerapia ...................................................................... 50
6 DISCUSSÃO .................................................................................................................... 53
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 61
7.1 Perspectivas Futuras .................................................................................................. 62
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 63
APÊNDICE A – PROPOSTA DE ALGORITMO PARA ESCOLHA DO TRATAMENTO AO
RN ICTÉRICO ..................................................................................................................... 70
APÊNDICE B – PROPOSTA DE ALGORITMO PARA VERIFICAÇÃO DE
FUNCIONALIDADE DOS EQUIPAMENTOS FOTOTERÁPICOS ....................................... 71
ANEXO A – PARTES, PEÇAS E ACESSÓRIOS DO EQUIPAMENTO FOTOTERÁPICO
BILIBERÇO® MODELO 006-FB ......................................................................................... 73
ANEXO B – PARTES, PEÇAS E ACESSÓRIOS DO EQUIPAMENTO FOTOTERÁPICO
006-OFL OCTOFOTO®....................................................................................................... 74
ANEXO C - PARTES, PEÇAS E ACESSÓRIOS DO EQUIPAMENTO FOTOTERÁPICO
BILISPOT® MODELOS 006-BP e 006-BB.......................................................................... 75
ANEXO D – APRESENTAÇÕES DO EQUIPAMENTO FOTOTERÁPICO BILITRON®
MODELO 3006 .................................................................................................................... 76
ANEXO E – PROCEDIMENTO DE TROCA DO MÓDULO FONTE DO EQUIPAMENTO
FOTOTERÁPICO BILITRON® MODELO 3006 ................................................................... 77
15
1 INTRODUÇÃO
No decorrer dos anos de experiência profissional em um hospital infantil
foi possível observar que a espera de um filho, geralmente, é permeada por sonhos,
expectativas e sentimentos de apreensão pela chegada do novo integrante ao seio
familiar. Para a mãe, em especial, que almeja o momento de poder receber seu filho,
acariciá-lo e levá-lo para casa perfeitamente saudável, essa chegada é mais
angustiante, ainda mais, quando esse momento é adiado em decorrência de uma
internação hospitalar para tratamento patológico.
Uma patologia bastante comum, a qual atinge de 50 a 70% dos recémnascidos (RN) nos primeiros dias é a icterícia neonatal, provocada pelo aumento da
bilirrubina no sangue (PETROVA et al., 2006). Entretanto, as crianças nessa faixa
apresentam bilirrubina plasmática mais alta que os adultos. Normalmente, a
bilirrubina aumenta durante alguns dias, mas até o final da primeira semana de vida
ocorre um decréscimo e a icterícia clínica desaparece (SILVA et al., 2008).
A hiperbilirrubinemia resulta da predisposição da produção de bilirrubina
nos RN e em sua habilidade de excretá-la (SILVA et al., 2008). Uma das causas
específicas mais frequentes para a hiperbilirrubinemia inclui os extravasamentos
sanguíneos, seja por hematomas extensos em membros superiores e inferiores
devido a parto traumático, seja por hemorragia intraperiventricular, especialmente
naqueles com idade gestacional inferior a 34 semanas (DANI et al., 2011).
A fototerapia é o tratamento indicado para a hiperbilirrubinemia, a qual
consiste na colocação do neonato sob uma fonte de luz. Desde sua descoberta,
vários modelos têm sido propostos para o mecanismo de ação da luz incidindo sobre
a pele. Aceita-se que a luz absorvida degrada a bilirrubina impregnada na pele,
transformando-a em derivados hidrossolúveis que serão eliminados do organismo
sem a necessidade prévia de conjugação hepática (LOPEZ; CAMPOS JUNIOR,
2009).
A eficácia do tratamento pela fototerapia depende da intensidade da luz
emitida pelos aparelhos, de ter espectro de emissão próximo ao da absorção da
16
bilirrubina, da idade pós-natal do RN, da idade gestacional, do peso de nascimento,
da causa de icterícia e do valor de bilirrubinemia no início do tratamento (VIEIRA et
al., 2004).
Desta forma, fica evidente a importância dos profissionais de saúde, que
manejam a fototerapia, serem constantemente informados das normas e rotinas
existentes, conscientizados da necessidade de adesão às mesmas, habilitados
especificamente para sua aplicação, além de estarem preparados para avaliarem
regularmente a eficácia dessa modalidade terapêutica.
Nesta perspectiva, pelas experiências vivenciadas e fundamentadas nos
conhecimentos adquiridos no Curso de Mestrado em Bioengenharia da Universidade
do Vale do Paraíba (UNIVAP) de São José do Campos-SP, sentiu-se o estímulo de
buscar na literatura Nacional e Internacional, fundamentação para propor algoritmos
de cuidado de enfermagem a neonato portador de hiperbilirrubinemia submetido à
fototerapia, com o intuito de favorecer, instrumentalizar e padronizar de forma
sistematizada, as intervenções de enfermagem e dos demais profissionais para a
utilização correta dos equipamentos de fototerapia além de promover a eficácia do
tratamento
de
RN
ictérico
(RNI)
portadores
de
hiperbilirrubinemia
consequentemente ofertar uma melhor qualidade na assistência.
e
17
2 JUSTIFICATIVA
Na prática clínica foi possível perceber que durante a assistência de
enfermagem prestada a RNI não existe um critério de elegibilidade na escolha do
equipamento para a fototerapia, sendo colocados de acordo com a disponibilidade
do aparelho no momento da admissão. Além de não existir uma rotina dentro da
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) para manuseio dos equipamentos e
controle rigoroso das lâmpadas utilizadas, da cor da fonte, irradiância do aparelho e
da distância mínima para o RN, fatores estes indispensáveis para eficácia do
tratamento.
Sendo assim, acredita-se que uma proposta de algoritmo de cuidado de
enfermagem a neonato portador de hiperbilirrubinemia submetido à fototerapia
parece oportuna para contribuir com a padronização dos cuidados prestados ao RNI,
desde a avaliação da funcionalidade do aparelho, passando pelas particularidades e
características de cada fonte de luz até os cuidados com o paciente exposto.
Entende-se que esta pesquisa seja relevante porque pretende contribuir
para a identificação de possíveis limitações no processo de trabalho dos
profissionais de saúde, favorecendo o adequado manejo do equipamento
eletromédico e assistência ao RN em tratamento fototerápico, mediante um
algoritmo.
18
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Propor algoritmo de cuidado de enfermagem para neonatos portadores de
hiperbilirrubinemia submetidos ao tratamento de fototerapia.
3.2 Objetivos Específicos
 Construir e descrever algoritmo para manuseio dos diferentes tipos de
fototerapia disponíveis em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN):
Biliberço®, Octofoto®, Bilitron® e Bilispot®;
 Sistematizar em algoritmo as ações de enfermagem a RN portadores
de hiperbilirrubinemia a ser submetido à fototerapia.
19
4 REVISÃO DA LITERATURA
4.1 Considerações gerais sobre a Icterícia ou Hiperbilirrubinemia
A icterícia é caracterizada pela coloração amarelada da pele, mucosa e
esclera ocular do RN que pode ser detectada quando os níveis séricos de bilirrubina
total encontram-se acima de 5-7mg/dl (FERREIRA; NASCIMENTO; VERÍSSIMO,
2009). Anualmente, no Brasil, a icterícia acomete 1,5 milhões de RN,
aproximadamente, nos seus primeiros dias de vida, sendo que 250 mil em estado
grave, com risco de neurotoxicidade, Kernicterus e óbito (LOPEZ; CAMPOS
JUNIOR, 2009).
Apesar da maioria dos RN com icterícia serem saudáveis, necessita
monitorização, pois a bilirrubina possui efeito potencialmente tóxico para o Sistema
Nervoso Central (SNC), decorrente da sua excessiva formação, já que o organismo
do neonato não consegue conjugá-la e eliminá-la rapidamente do sangue
(NUDELMAN; KAMEI, 2010). Segundo Lopez e Campos Junior (2009), a icterícia é
uma patologia bastante comum na primeira semana de vida, acometendo 60% dos
RN a termo e 80% dos prematuros tardios e permanecendo por 30 dias ou mais em
cerca de 10% dos bebês em aleitamento materno.
Alguns autores (GOMES; TEIXEIRA; BARICHELLO, 2010) referem ainda
que é possível determinar as regiões acometidas, quantificando os níveis séricos de
Bilirrubina Total Sérica (BTS) no sangue. Quando a coloração amarelada da pele
está presente na face e tronco, os níveis séricos de bilirrubina total estão até 12
mg/dl, já níveis acima de 15mg/dl se fazem presentes em pés e mãos.
A bilirrubina é um pigmento amarelado que normalmente se encontra em
pequena quantidade no organismo, tendo como principal fonte a hemoglobina
resultante da quebra dos eritrócitos maduros (SEBBE et al., 2009). Uma pequena
proporção é proveniente da destruição prematura da medula óssea ou no baço de
eritrócitos recém-formados. A sua concentração na corrente sanguínea é composta
20
de fração direta (conjugada) e indireta (não conjugada) e depende do equilíbrio entre
a sua produção e excreção (SEBBE et al., 2009).
A hiperbilirrubinemia (aumento excessivo de bilirrubina no sangue) é
associada à sobrevida diminuída de grande quantidade de glóbulos vermelhos, ao
aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina e a deficiência na conjugação
hepática da mesma (ALMEIDA, 2004). Rodrigues, Silveira e Campos (2007)
relacionam a hiperbilirrubinemia ainda com as doenças hemolíticas, como a
incompatibilidade
sanguínea
materno-fetal
(Rh-ABO),
cefalematomas
e
policetemias.
Barrington e Sankaran (2007) destacam também os fatores de risco para
hiperbilirrubinemia grave (HG) (valores de BTS≥ 20 mg/dL) como a gestação menor
que 38 semanas, irmão anterior com HG, equimoses visíveis, cefalo-hematoma,
sexo masculino, idade materna maior que 25 anos, etnia asiática, desidratação,
hiperosmolaridade, desconforto respiratório, hidropsia, prematuridade, acidose,
hipoalbuminemia, hipoxia e convulsões.
Assim, neonatos submetidos a cuidados intensivos podem apresentar
associação de fatores que facilitam a impregnação bilirrubínica em nível cerebral,
como hipoxemia, acidose, hipotermia, hipoalbunemia, hipercapnia, entre outros
(ALMEIDA, 2004). As concentrações elevadas do pigmento atravessam a barreira
hemato-encefálica, ocasionando o Kernicterus ou encefalopatia bilirrubínica aguda
com sequelas neurológicas (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2004).
A hiperbilirrubinemia pode acarretar em consequências graves para o RN
tais como: esferocitose, eliptocitose, infecções bacterianas ou virais, hemorragia
intracraniana, pulmonar, gastrintestinal, hipotireoidismo congênito, síndrome de
Gilbert (NUDELMAN; KAMEI, 2010).
Para evitar que a icterícia passe despercebida, dada a importância do seu
acompanhamento, Paganini, Ferreira e Galacci (2009) chamam a atenção em sua
pesquisa para a compreensão dos profissionais da saúde do risco para
hiperbilirrubinemia tardia ser multifatorial, além da necessidade destes adotarem
critérios rigorosos para a alta hospitalar, onde os RN após a alta devem ser
21
incentivados ao aleitamento exclusivo, tendo como enfoque a importância do
número de mamadas por dia.
Facchini et al. (2007) enfatizam, em sua pesquisa, que quanto mais
precoce a alta, sem adequado acompanhamento ambulatorial, maior a probabilidade
de que icterícias acentuadas passem desapercebidas pelos familiares, os quais não
possuem, na maior parte das vezes, habilidade para avaliar esta complicação. Desta
forma, um pequeno número de neonatos desenvolverá hiperbilirrubinemias muito
importantes que, se não tratadas a tempo, podem evoluir para sequelas graves.
4.2 Tipos de Icterícia
Considerando a causa do aparecimento e a época em que surge a
icterícia neonatal pode ser classificada em: icterícia fisiológica ou icterícia própria do
recém-nascido; icterícias tóxico-infecciosas ou hepatocelulares, icterícias obstrutivas
ou pós-hepáticas; icterícia; e icterícia por doença hemolítica do recém-nascido,
também chamada de patológica (SILVA; NASCIMENTO, 2006).
Geralmente, a icterícia é fisiológica cede nos primeiros dias após o
nascimento. No entanto, a equipe de saúde precisa estar atenta, pois o crescimento
exagerado dos níveis séricos de bilirrubina pode acarretar complicações para o RN
(WATSON, 2009).
Segundo Tamez e Silva (2006) a icterícia fisiológica ocorre em RN de
termo quando ocorre o aumento de bilirrubina nos primeiros 3 dias até 6-8 mg/dl,
estando dentro dos limites fisiológicos se inferior a 12 mg/dl. Já no RN pós-termo
ocorre quando o valor máximo de bilirrubina pode ser de 10-12 mg/dl no 5º
dia,
podendo atingir 15 mg/dl sem nenhuma anomalia no metabolismo.
A icterícia hemolítica ou pré-hepática ocorre por uma destruição
excessiva de eritrócitos, resultando num aumento do complexo bilirrubina-albumina
no sangue, excedendo a capacidade excretora do fígado. O mesmo efeito pode ser
causado por outros agentes: bactérias, anticorpos produzidos pelas transfusões de
sangue (sangue incompatível) ou durante a gravidez (a incompatibilidade entre o
22
sangue do feto e o da mãe, ou também, em algumas doenças autoimunes
(FACCHINI et al., 2007).
Já a icterícia obstrutiva ou pós-hepática caracteriza-se por uma obstrução
pós-hepática, impedindo o fluxo normal da bile. Retida em qualquer local nas vias
biliares, grande parte dela é reabsorvida na corrente sanguínea (TAMEZ; SILVA,
2006). Porém, quando há obstrução dos canalículos biliares por hepatócitos
tumefatos; dos ductos por parasitas como os Fascíolas, Cestóides fimbriados
(thysanosoma actinioides), ou Ascarídeos; pela compressão dos ductos intrahepáticos pelo tecido fibroso da cirrose biliar; por colangite, em que ocorre
tumefação das paredes dos ductos; por cálculos biliares; pela pressão em qualquer
parte do sistema ductal por neoplasias, granulomas, ou abscessos; ou pela pressão
do edema inflamatório sobre o orifício inclinado do ducto biliar em seu ponto de
entrada no duodeno, na papila duodenal, a icterícia se instala (NELSON, 2005).
Segundo Leite e Facchini (2004), os prematuros, particularmente, estão
mais expostos a essa patologia devido a vários fatores orgânicos, tais como: baixos
níveis de albumina; ligação bilirrubina-albumina menos estável; glucuronização
hepática reduzida-6; barreira hematoliquórica imatura; a própria hiperbilirrubinemia,
ou ainda, a patologias associadas, como asfixia, infecções, hipercarbia e
hiperosmolaridade, que aumentam a permeabilidade da barreira e a metabolização
da bilirrubina no SNC via oxidação que está pouco desenvolvida nos prematuros.
4.3 Formas de Tratamento
Segundo Carvalho (2001), não se pode negligenciar os fatores etiológicos
da icterícia antes que a terapêutica seja instituída em RNI. De início é importante
que a história obstétrica materna seja analisada, assim como o parto visando a
identificação de fatores causadores da hiperbilirrubinemia, tais como drogas
maternas utilizadas (diazepínicos, ocitócitos), tipo de parto (fórceps, pélvico,
cesáreo), retardo no clampeamento do cordão umbilical, grupo sanguíneo, fator Rh e
Coombs materno. A história neonatal deve ser investigada cuidadosamente.
23
Em seguida, é necessário verificar se o RN já eliminou mecônio, se esta
eliminação foi precoce ou tardia. Caso o RN esteja sendo amamentado no seio,
deve-se verificar como esta amamentação está ocorrendo. Posteriormente, deve-se
colher sangue do RN para a análise laboratorial hematológica. Basicamente os
exames laboratoriais solicitados são os seguintes: 1) concentração sérica de
bilirrubina – total e frações; 2) grupo sanguíneo, fator Rh e Coombs direto; 3)
hematócrito ou hemoglobina. Os resultados advindos da análise laboratorial
indicarão se a hiperbilirrubinemia é do tipo fisiológico ou patológico (CARVALHO,
2001).
Segundo Gomes, Texeira e Barichello (2010) a escolha do tratamento
dependerá também de algumas variáveis, como: nível sérico de bilirrubina, peso, co-morbidades associadas, idade cronológica, incompatibilidade sanguínea, idade
gestacional e tipo de icterícia. Desta forma, a fototerapia, a exsanguíneotransfusão e
a utilização de drogas capazes de acelerar o metabolismo, tais como: metalo-porfirinas inibidoras da heme-oxigenase, fenobarbital e imunoglobulina endovenosa,
fazem parte das opções de tratamento para icterícia.
A técnica da exsanguíneotransfusão consiste na substituição de 85% das
hemácias do sangue para remover o excesso de bilirrubina, que corresponde a duas
vezes a volemia do sangue do recém-nascido (CARVALHO, 2001). No entanto,
apresenta como complicações o tromboembolismo, enterite necrosante, perfuração
vascular, hemorragias, distúrbios eletrolíticos, metabólicos e ácidos-básicos e
infecção (WATSON, 2009).
Segundo Martínez (2005), a exsanguineotransfusão, historicamente,
representa a terapêutica de maior utilização no passado, provavelmente devido a
fototerapias
ineficazes,
aumentando
o
risco
de morbi-mortalidade em
tal
procedimento, que variava de acordo com os serviços e experiência dos
neonatologistas.
No tratamento farmacológico, estudos recentes têm demonstrado que o
uso da imunoglobulina endovenosa é efetivo na modificação da hiperbilirrubinemia
na maioria dos casos de doença hemolítica com Coombs direto positivo. Os
barbitúricos podem ser indicados em icterícias prolongadas por carências ou
24
deficiências enzimáticas e nas icterícias colestáticas, isto é, que apresentam taxas
de bilirrubina direta entre 8 a 10mg/dl (PETROVA et al., 2006).
4.4 Fototerapia Neonatal
A fototerapia é, modernamente, a modalidade terapêutica mais utilizada
na hiperbilirrubinemia do RNI, não só, por sua característica não invasiva, mas
também pelo alto impacto da luz na diminuição dos níveis de bilirrubina plasmática,
independente da maturidade do neonato, presença ou não de hemólise, ou do grau
de pigmentação cutânea (FERREIRA; NASCIMENTO; VERISSÍMO, 2009).
A fototerapia pode ser empregada de forma profilática, também
denominada de precoce, sendo instituída nas primeiras 12 a 24 horas de vida, e
terapêutica ou tardia, quando se inicia a partir de um determinado nível de
bilirrubinemia (FACCHINI et al., 2007).
A fototerapia profilática iniciada precocemente, segundo Watson (2009),
evita maiores elevações de bilirrubina sérica, diminuindo a necessidade de
exsanguíneotransfusão. Por outro lado, a utilização da fototerapia terapêutica com
hiperbilirrubinemia indireta já deflagrada, parece se basear em que a eficácia da
fototerapia aumenta quando introduzida com níveis mais altos de bilirrubinemia.
No entanto, o ato de expor o RNI à luz não garante o sucesso da
fototerapia. Esta terapêutica só deve ser iniciada após anamnese criteriosa e
realização de exames laboratoriais, cujos resultados indicarão a escolha correta da
fototerapia, cuja efetividade dependerá da intensidade e do comprimento da onda de
luz, da área de superfície corporal exposta do RN, da distância entre a fonte e a
pele, e da concentração inicial da bilirrubina (GOMES, TEXEIRA; BARICHELLO,
2010). Segundo Ferreira, Nascimento e Veríssimo (2009), a eficácia do tratamento
também depende da quantidade de energia emitida pela luz, considerando que a
irradiância diminui à medida que se distancia do foco central.
A foto-isomerização da bilirrubina acontece quando o comprimento de luz
encontra-se na faixa de 400-500nm, que irá variar de acordo com a luz utilizada. A
25
luz do dia e a fluorescente apresentam pico principal entre 550-660nm, a luz azul
entre 425-475nm, a luz azul especial entre 420-480nm e a luz verde próximo de
500nm. A intensidade luminosa nesses comprimentos de onda isomeriza a
bilirrubina não-conjugada transformando-a em formas hidrossolúveis, no entanto,
quanto mais próximo o pico de absorção máxima de bilirrubina, maior a
fotodegradação (SILVA; NASCIMENTO, 2006).
É importante mencionar, também, que as lâmpadas utilizadas na
fototerapia requerem alguns cuidados, tais como: distância ideal, verificar se não
estão escurecidas, se acendem, se estão com proteção da placa de acrílico para
filtrar os raios ultravioletas e infravermelhos (GOMES; TEIXEIRA; BARICHELLO,
2010). Devem, essas lâmpadas, serem substituídas quando atingirem o tempo de
uso determinado ou quando a irradiância for inferior ao mínimo ideal estabelecido
pelo fabricante.
4.5 Tipos de equipamentos utilizados em fototerapia neonatal
A fototerapia constitui-se na modalidade terapêutica, frequentemente,
utilizada no tratamento de hiperbilirrubinemia neonatal (ROSSI FILHO, 2006, 2007,
2008). Nas últimas décadas, de acordo com Colvero, Colvero e Fiori (2005), houve
um aprimoramento das técnicas fototerápicas, aumentando sua eficácia e
diminuindo o número de indicações de exsanguineotransfusão.
A
fototerapêutica
da
hiperbilirrubinemia
iniciou-se
com
lâmpadas
fluorescentes de baixa intensidade, sendo no decorrer do tempo introduzidas as
lâmpadas fluorescentes na faixa espectral do azul, seguidas das lâmpadas
halógenas e uma variação com fibras ópticas (ROSSI FILHO, 2006). Posteriormente,
os leds, diodos emissores de luz, também foram utilizados nas fototerapias, contudo,
sua baixa emissão de luz exigem centenas deles para a obtenção de resultado
satisfatório. Para resolver tal problema, surgiu o Super Led que passou a possibilitar
a construção de equipamentos com poucos leds, tornando-os menores e mais leves
(ROSSI FILHO, 2008).
26
Vale ratificar que a fototerapia convencional ou comum é composta por
lâmpadas fluorescentes (branca luz do dia, azul, azul especial, verde), que iluminam
uma grande superfície corporal, uma vez que as faces anterior e posterior são
irradiadas (OSAKU; LOPES, 2003). Nesse tipo de fototerapia encontra-se de 6 a 8
lâmpadas fluorescentes brancas, onde a irradiância mínima é de 4 µw/cm2/nm. Nos
aparelhos com lâmpadas azuis, apenas o comprimento de onda atinge 425-475 nm,
com irradiância igual a 22 µw/cm2/nm. Nesses aparelhos, a irradiância emitida é 2 a
3 vezes maior do que a observada em aparelhos com lâmpadas brancas
(FERREIRA; NASCIMENTO; VERÍSSIMO, 2009).
Com o intuito de melhorar a eficácia deste tipo de fototerapia, Carvalho
(2001) recomenda posicionar a fonte do aparelho a cerca de 30 cm do RN,
conservando sempre a superfície de acrílico da incubadora e a proteção do
dispositivo da fototerapia limpos; ainda sugere que se utilize aparelhos com 7 ou 8
lâmpadas e “se substitua duas lâmpadas fluorescentes brancas por azuis”.
Também, deve ser continuamente verificada a irradiância emitida pela fototerapia,
pelo uso de radiômetro e sempre que possível deixar o RN despido expondo maior
superfície corporal e manter a nutrição enteral (CARVALHO, 2001).
Outra modalidade de fototerapia é a aquela em que utiliza lâmpadas
halógenas, as quais emitem alta irradiância na faixa azul de 25 a 30 µw/cm2/nm e
filtros para radiação infravermelha e ultravioleta, no entanto, sua distribuição é
irregular, ao contrário da convencional. Suas lâmpadas devem ser trocadas quando
a
irradiância
for
menor
que
10
µw/cm2/nm
(FERREIRA;
NASCIMENTO;
VERISSIMO, 2009).
Uma outra modalidade é a fototerapia de contato que utiliza como fonte
geradora uma lâmpada halógena especial e a luz se propaga por meio de um cabo
de fibra óptica (OSAKU; LOPES, 2003). De acordo com Maisels (1996), as
vantagens desse sistema, são: dispensa a proteção ocular, e, por conseguinte a
obstrução nasal; dimensões menores do equipamento; utilização simultânea à
amamentação e com a fototerapia convencional, quando se necessita promover
queda de bilirrubina rapidamente.
27
Além das modalidades anteriores há a denominada fototerapia de alta
intensidade, mais recente, aparecendo na década de 90 com emissão de alta
irradiância abrangendo maior superfície corporal, sendo necessárias 16 lâmpadas
azuis especiais que emitiam uma irradiância superior a 100 µw/cm2/nm (OSAKU;
LOPES, 2003), porém, foi proposta outra modalidade de fototerapia de alta
intensidade, o Biliberço® agora com um conjunto de 7 lâmpadas fluorescentes
(CARVALHO; LOPES; BARRETO NETTO, 1999).
Partindo do pressuposto de que há variabilidade do tipo de aparelho e do
tipo de lâmpadas utilizadas, faz-se necessário conhecer as características
específicas dos aparelhos para proporcionar ao RN um tratamento eficaz.
Antes do uso de qualquer desses equipamentos é necessário efetuar sua
limpeza e desinfecção, observar a tensão da rede elétrica onde o equipamento será
conectado está de acordo com a que foi indicada pelo fabricante, além de verificar
se o “plug” do cabo de alimentação está instalado em uma tomada aterrada,
adequar a temperatura ambiente entre 18º e 28º C e observar a presença e
funcionamento do fusível de proteção (ROSSI FILHO, 2006, 2007, 2008). Vale
destacar que os equipamentos a seguir descritos fazem parte desta pesquisa e são
usados na UTIN estudada.
4.5.1 Biliberço®
O Biliberço® modelo 006FB da FANEM® (Figura 1) está composto por um
conjunto de sete lâmpadas fluorescentes dispostas em um berço de acrílico
frequentemente utilizado em berçários e alojamentos conjuntos de tal maneira que a
parede acrílica do berço fique a cerca de 3 a 5 cm das lâmpadas irradiantes
(CARVALHO; LOPES; BARRETO NETTO, 1999; ROSSI FILHO, 2006).
O sistema fototerápico do Biliberço® modelo 006FB dispõe de três tipos
de configurações de distribuição de lâmpadas, ou seja, uma com 3 lâmpadas azuis
especiais, centrais e 4 lâmpadas brancas luz do dia, sendo um par em cada
28
extremidade do sistema; outra com 7 lâmpadas azuis especiais e a terceira, com 7
lâmpadas brancas luz do dia (ROSSI FILHO, 2006).
A irradiância ocorre por um conjunto de lâmpadas cuja luz atravessa luz a
parte inferior do berço e atingindo o RN de baixo para cima. O RN fica acomodado
em um colchão de silicone medicinal, cuja finalidade é promover maior conforto ao
paciente sem interferir, portanto, na irradiação a ser recebida (CARVALHO; LOPES;
BARRETO NETTO, 1999).
Quando o equipamento possui arco reflexivo, as lâmpadas brancas
atingem uma irradiância de 14 a 16 µw/cm2/nm e as lâmpadas azuis, de 18 a 22
µw/cm2/nm e a irradiância diminui, variando, nas lâmpadas brancas, de 11 a 14
µw/cm2/nm e depois nas lâmpadas Az, de 15 a 19 µw/cm2/nm se o aparelho não
possuir arco reflexivo (ROSSI FILHO, 2006).
O Biliberço® também é munido de um de sistema de segurança para os
casos de possível falta de circulação de ar e superaquecimento (39ºC) do colchão
ou, ainda, na obstrução dos ventiladores. Em qualquer um dos casos o
funcionamento é interrompido e é acionado um alarme áudio visual (ROSSI FILHO,
2006).
Figura 1 - Aparelho de fototerapia do tipo Biliberço®.
Fonte: Multimed (2008).
29
4.5.2 Octofoto®
O Octofoto 006-OFL® da FANEM® (Figura 2) possui uma chapa de aço,
cujas bordas apresentam acabamento de tinta texturizada em epóxi®, o sistema
refletor é de material plástico moldado e acoplado em pedestal em “forma de “T” com
rodízios giratórios de 2”, que facilita a movimentação e
com altura variável e
ajustável por travamento por meio de um sistema de pinça (ROSSI FILHO, 2007).
Seu sistema refletor permite que as lâmpadas estejam configuradas da
seguinte forma: oito lâmpadas fluorescentes azuis; 1 branca / 6 azuis / 1 branca e; 2
brancas / 4 azuis / 2 brancas de 20 W cada, cobertas por uma lâmina acrílica
deslizante (ROSSI FILHO, 2007).
A configuração deste equipamento com apenas lâmpadas fluorescentes
azuis oferece uma irradiância de 18 µw/cm2/nm (±10%) na distância de 0,40 cm e de
14 µw/cm2/nm (±10%) na distância de 0,50 cm (ROSSI FILHO, 2007). Quando for
provido de lâmpadas brancas e azuis dispostas em branca (1) seguida de azuis (6) e
branca (1), sua irradiância passa a ser de 15 µw/cm2/nm (±10%) e de 11 µw/cm2/nm
(±10%) na distância de 0,40 e 0,50cm, respectivamente. Na configuração 2 brancas /
4 azuis / 2 brancas, a irradiância é de 13 µw/cm2/nm (±10%) e de 10 µw/cm2/nm
(±10%), no entanto, as distâncias não variam (ROSSI FILHO, 2007).
Figura 2 - Aparelho de fototerapia do tipo Octofoto®.
Fonte: Medwow (2012).
30
Figura 3 - Aparelho de fototerapia do tipo Octofoto®.
Fonte: Fanem (2012)
4.5.3. Bilispot®
Bilispot® modelo 006BP FANEM® (Figuras 4 e 5) é o primeiro
equipamento do tipo holofote fabricado no Brasil. Composto de um tubo metálico
articulado a uma coluna que permite mudança angulares da incidência do feixe
luminoso, ao mesmo tempo em que facilita sua aproximação e afastamento do
paciente (FACCHINI, 2001).
Este equipamento é provido de lâmpada halógena que gera energia
radiante projetada como um feixe luminoso depois de filtrado incide sobre o RN
(holofotes ou spotlights), também, a luz pode ser emitida por meio grupo de fibras
ópticas até um difusor (mantas ópticas) que atingirá a pele do RN (FACCHINI, 2001).
Com lâmpadas capazes de uma irradiância de 20 a 32 µw/cm²/nm ± 10%
a uma distância de 0,50 cm, resfriadas por um ventilador localizado ao lado delas, o
que aumenta sua expectativa de vida (ROSSI FILHO, 2006).
31
Figura 4 - Aparelho de Fototerapia do tipo Bilispot®.
Fonte: SP Labor.(2011).
Figura 5 - Aparelho de Fototerapia do tipo Bilispot® acoplado à incubadora.
Fonte: http://www.fotolog.com.br/oprematuro/4789900/
32
4.5.4. Bilitron®
O Bilitron® da FANEM® (Figuras 6 e 7) já apresenta uma tecnologia
baseada em cápsulas (5) “Super Led, um display alfanumérico e um teclado para
programação das funções" (ROSSI FILHO, 2008). Este equipamento pode ser
montado em três diferentes configurações: o Bilitron® 3006 BTI, o BTB e BTP,
utilizados tanto para berços aquecidos como em haste móvel (MARTINS;
CARVALHO, 2006; ROSSI FILHO, 2008).
Seu espectro luminoso apresenta curva de irradiância de 400 a 500 nm
na faixa do ultravioleta e infravermelho, cujo componente eletrônico com irradiação
centrado no espectro de 450 nm. Seu consumo de energia elétrica é pequeno, pois
reaproveita toda luz produzida para o tratamento (MARTINS; CARVALHO, 2006).
O Bilitron® (Figuras 6 e 7) fornece um feixe de luz com intensidade média
de 30 µw/cm²/nm a uma distância de 0,50 cm da fonte em seu ponto mais intenso
(MARTINS; CARVALHO, 2006). Na distância de 0,30 cm, a irradiância chega a 40
µw/cm²/nm ± 10% (ROSSI FILHO, 2008).
A vida média de uma lâmpada Super Led varia de acordo com os autores,
assim, para Rossi Filho (2008), a expectativa média dessa lâmpada chega a cerca
de 20.000 horas, no entanto para Martins e Carvalho (2006), pode durar até 50.000
horas. Contudo, são unânimes em afirmar a importância de observar as instruções
do fabricante em relação às lâmpadas e que seja feito um acompanhamento da sua
irradiância constantemente (MARTINS; CARVALHO, 2006; ROSSI FILHO, 2008).
33
Figura 6 - Aparelho de fototerapia do tipo Bilitron®.
Fonte: Fanem (2012)
Figura 7 - Aparelho de fototerapia do tipo Bilitron®.
Fonte: Fanem (2012)
4.6 Cuidados de enfermagem ao RN portador de Hiperbilirrubinemia
A submissão do RN à fototerapia gera uma interrupção no vínculo afetivo
mãe-filho, pois é um tratamento que exige cuidados e orientações específicos para
quem cuida e, especialmente às mães, que são co-participantes de extrema
importância nos cuidados do RN (RODRIGUES; SILVEIRA; CAMPOS, 2007).
34
Neste sentido, segundo Campos e Cardoso (2004), o papel do enfermeiro
no relacionamento interpessoal com a mãe é de suma importância e é uma das suas
competências profissionais, informá-las.
Ainda, afirmam que o enfermeiro deve
desempenhar suas funções embasando-se no seu perfil profissional e, porém, “sem
perder a ternura e a docilidade”.
Gomes, Teixeira e Barichello (2010) corroboram a assertiva anterior e
acrescentam que o RN submetido à fototerapia requer cuidados especiais de equipe
multiprofissional e o enfermeiro, por ser o elo dessa equipe, é responsável pelo
cuidado nas 24 horas, devendo ser capacitado para diagnosticar as intercorrências e
intervir com rapidez e eficiência.
Portanto, todos os profissionais de saúde que manuseiam a fototerapia
devem estar familiarizados com as normas, rotinas existentes e funcionamento dos
equipamentos, conscientizados da necessidade de sua aderência a elas e
habilitados para aplicá-las, além de avaliar regularmente a eficiência e eficácia
dessa modalidade terapêutica (VIEIRA et al., 2004).
Alguns dos cuidados necessários durante o tratamento do RNI são:
manter o RN despido e com proteção ocular; realizar mudança de decúbito; realizar
balanço hídrico; observar eliminações; verificar irradiância; realizar controle de
temperatura e observar alterações na pele devido ao risco de queimaduras (ABREU;
NASCIMENTO, 2008).
Para Silva e Nascimento (2006), deve-se, também, fazer limpeza e
lubrificação ocular três vezes ao dia; não usar óleos, cremes e loções para evitar
queimaduras e pesar o RN diariamente. Além desses cuidados, Rosa e Furlanetto
(2012) referem que os profissionais devem incentivar a amamentação e verificar se
os sinais de hiperbilirrubinemia diminuem e/ou desaparecem. Deve-se, ainda, avaliar
as condições de hidratação, observar e registrar eventos adversos e prevenir
complicações (GOMES; TEIXEIRA; BARICHELLO, 2010).
Em relação à vestimenta do RN durante a fototerapia, alguns estudos
divergem quanto à utilização ou não da fralda. Carvalho (2001) e Colvero, Colvero e
Fiori (2005) relatam que a área da superfície corporal do bebê exposta à luz tem
correlação direta com a eficácia da fototerapia, devendo-se, portanto, evitar o uso de
35
fraldas,
pois
estas
diminuem
a
superfície
corporal
exposta,
reduzindo,
consequentemente, a eficácia do tratamento.
Corroborando o exposto, Vieira et al., (2004) constataram em seu estudo
que a maioria dos profissionais não recomenda a utilização de fraldas, porém, ainda
existem aqueles que a recomendam de rotina, devido à proteção das gônadas.
Quanto à proteção ocular, esta é importante, pois o contato dos olhos
com os raios luminosos emitidos pelo equipamento da fototerapia podem ocasionar
ressecamento da córnea e favorecer o descolamento da retina (OLIVEIRA et al.,
2011). De acordo com Kenner (2001), a proteção ocular deve ser realizada
colocando-se uma máscara opaca e adequada sobre os olhos do RN, sem que esta
não prejudique a circulação ou pressione o globo ocular do RN.
Oliveira et al., (2011) complementam dizendo que é necessário, durante a
inserção dos óculos, que o profissional verifique se os olhos do neonato estão
fechados, evitando possíveis escoriações e estresse do RN. A cada turno, a
proteção deverá ser retirada para higiene ocular com soro fisiológico (MARTÍNEZ et
al., 2011). Além disso, pode-se retirá-la durante a amamentação, banho, troca de
fraldas e visitas para promover o contato visual e a interação entre os pais e o RN
(ABREU; NASCIMENTO, 2008).
Cardoso, Lúcio e Campos (2002) constataram em sua pesquisa que na
Neonatologia, os cuidados do enfermeiro com a visão do RN a exemplo do exame
ocular externo e da estimulação visual são estratégias eficazes para a investigação
e detecção precoce de fatores dos quais possam advir problemas oculares, sempre
assegurando a relação empática com os pais do neonato.
A respeito da mudança de decúbito, esta é considerada um cuidado de
enfermagem de fácil realização e de extrema importância, pois se acredita que a
manutenção da posição do RN contribui com o bronzeamento ou hiperaquecimento,
aumentando o risco de queimaduras (PEREIRA; CARVALHO; BORGES, 2009).
Segundo Rosa e Furlanetto (2012), a mudança de decúbito previne complicações,
mantendo a integridade da pele e evitando o superaquecimento.
36
Colvero, Colvero e Fiori (2005) afirmam que o RN deverá ser mudado de
decúbito, idealmente, a cada duas horas para aumentar a área de exposição. Para
Kenner (2001), esta mudança também alivia a pressão sobre os joelhos, quadris e
outras articulações, devendo ser realizada sempre que necessário, muitas vezes,
antes de 2h.
Quanto à necessidade de verificar a temperatura do RN durante a
fototerapia, este cuidado deve ser rigoroso, pois os aparelhos fototerápicos podem
elevar a temperatura do corpo do RN a níveis indesejados (ROSSI FILHO; 2006,
2007, 2008). A respeito do intervalo de tempo para aferição da temperatura há
divergência entre alguns autores. Enquanto Cloherty e Stark (1993), Campos e
Cardoso (2004) e Tamez e Silva (2009) indicam que a temperatura deve ser aferida,
preferencialmente, na região axilar, a cada 2 horas, Gomes, Teixeira e Barichello
(2010) afirmam que ela deve ser verificada a cada 2-4 horas e Simões (2002)
descreve que o controle da temperatura deve ser realizado a cada 4 horas ou em
intervalos menores, caso seja necessário.
Ressalva-se, portanto, diante da importância dessa verificação para a
saúde do neonato que a mesma deve ser aferida a cada 2 horas, identificando
possíveis alterações térmicas, que poderão sofrer intervenção com mais rapidez,
permitindo, assim, uma assistência adequada ao RN. É aconselhado que a
verificação seja realizada com o aparelho desligado e com o RN fora do aparelho
para evitar erros (OLIVEIRA et al., 2011).
Em relação às condições de hidratação, deve-se realizar e registrar
balanço hídrico, pesar, avaliar e registrar turgor cutâneo e mucosas, aspecto e
quantidade das eliminações fisiológicas e característica das fontanelas (GOMES;
TEIXEIRA; BARICHELLO, 2010). É importante essa avaliação, pois o RN submetido
à fototerapia tem risco em desenvolver desidratação, em consequência das perdas
insensíveis e diarreia (TAMEZ; SILVA, 2009).
Segundo Salgado et al. (2009), a desidratação pode ser classificada em
ligeira, moderada e grave, podendo a criança apresentar apatia, irritabilidade,
letargia, coma, mucosas secas, pulso diminuído, frequência cardíaca aumentada,
respiração profunda, taquipneia, tensão arterial baixa, fontanela deprimida, turgor
37
cutâneo
diminuído,
olhos
encovados,
lágrimas
diminuídas
ou
ausentes,
extremidades quentes ou frias, débito urinário diminuído ou ausente e sede
moderada ou intensa.
Para manter uma criança nutrida e hidratada, Simões (2002) diz que o
aleitamento materno deve ser estimulado. É necessário que o profissional ajude a
mãe na técnica do aleitamento, incentive o aumento da frequência das mamadas de
pelo menos oito vezes por dia e certifique-se que o RN toma a quantidade prevista
na alimentação artificial (MARTÍNEZ et al., 2011).
Caso o RN esteja demasiadamente ictérico e a causa da icterícia for o
aleitamento, Cloherty e Stark (1993) relatam que a amamentação deve ser suspensa
temporariamente até que os níveis de bilirrubina se normalizem. Durante este
período, o RN deverá ser alimentado com fórmula apropriada.
Quanto à observação e registro de eventos adversos e prevenção de
complicações, é importante que o profissional de enfermagem realize esse cuidado,
porque o RN exposto à fototerapia pode apresentar algumas alterações que devem
ser prevenidas e detectadas precocemente pela equipe de enfermagem, de forma a
proporcionar resultados efetivos e garantindo a eficácia no tratamento.
Apesar de seus efeitos benéficos no tratamento da hiperbilirrubinemia
neonatal, a fototerapia não é isenta de riscos. Há algumas complicações do seu uso,
embora, de menor importância se comparadas àquelas que o neonato apresentaria
sem o seu uso, como: a perda insensível de água, o aumento do número de
evacuações, alterações das hemácias, letargia, eritemas, diminuição da velocidade
do crescimento na 2ª infância, bronzeamento, queimaduras e possibilidade de lesão
na retina (CAMPOS; CARDOSO, 2004).
Gomes, Teixeira e Barichello (2010) acrescentam outras reações do RN
exposto à luz: diarreia; suscetibilidade à hipertermia e à hipotermia devido à
exposição direta da fonte de calor ou falta de aquecimento quando em berço comum
ou biliberço; erupções cutâneas e eritema; escurecimento da pele chamada de
síndrome do bebê bronzeado; queimaduras; hemólise leve; plaquetopenia e danos
retinianos.
38
Outras complicações foram mencionadas no estudo de Colovero, Colvero
e Fiori (2005): genotoxicidade; instabilidade térmica; rash cutâneo; hipocalcemia;
distensão abdominal; aumento da frequência respiratória e cardíaca; irritabilidade e
aerofagia devido à oclusão dos olhos.
Campos e Cardoso (2004) identificaram em sua pesquisa efeitos
adversos também nas mães dos RN, as quais se demonstraram perturbadas ao ver
a criança em fototerapia, particularmente pela oclusão ocular. O tratamento pode,
ainda, interferir no processo de ligação da díade mãe-filho, quebrando o vínculo e
gerando ansiedade.
4.7 Algoritmo e Fluxograma
Os algoritmos fazem parte do cotidiano dos indivíduos, podendo ser
encontrados, em uma simples receitas de culinária, como em instruções para o uso
de medicamentos, manuais de aparelhos eletrônicos, entre outros. Segundo o
dicionário Instituto Antonio Houaiss (2009), algoritmo é um “conjunto de regras e
procedimentos lógicos perfeitamente definidos que levam à solução de um problema
em um número de etapas”.
Sendo algoritmo uma “sequência finita de instruções bem definidas e não
ambíguas, cada uma das quais pode ser executada mecanicamente num período de
tempo finito e com uma quantidade de esforço finita”, seu passo-a-passo deve ser
organizado de maneira clara e simples, porém, muito bem definido (RAHIMI;
VIMARLUND, 2007) transcrito em um fluxograma que facilita sua visualização.
Para a construção de um algoritmo é necessário dividir o problema em
três fases fundamentais: entrada, processamento (passos utilizados para chegar ao
resultado final) e saída. Essas fases, como foi dito, devem ser simples e objetivas,
garantindo que sempre que executado, sob as mesmas condições, alcance o
mesmo resultado (CHASE, 2012).
Dentre as formas de representação de algoritmos, destacam-se três: a
descrição narrativa, o pseudocódigo e o fluxograma convencional (CHASE, 2012). A
39
descrição narrativa expressa os algoritmos em linguagem natural, por exemplo, o
passo-a-passo de como desempenhar uma tarefa. O pseudocódigo é uma técnica
baseada em uma PDL – “Program Design Language”, que tem por finalidade
mostrar uma notação para elaboração de algoritmos em uma linguagem
computacional (CHASE, 2012).
O fluxograma é a representação gráfica de um processo ou uma
sequência de passos necessários para a execução de um processo ou algoritmo
qualquer. Em um fluxograma os passos são representados por formas geométricas
unidas por setas, permitindo uma visualização global do processo de resolução do
problema (PIVA JUNIOR et al., 2011). Utilizam-se setas que são representantes de
força, orientação e sentido a ser seguido nas suas origens e que revelam um
processo hierárquico na tomada de decisões por quem utiliza esse recurso (RAHIMI;
VIMARLUND, 2007).
De acordo com Chiavenato (2007), os fluxogramas assumem formas de
vários tipos: vertical, horizontal e de blocos. O fluxograma vertical ou gráfico de
análise de processo é utilizado para descrever os procedimentos realizados por
vários indivíduos que desempenham diferentes tarefas ou para expor a rotina de
uma única pessoa (CHIAVENATO, 2007; HOYT, 2009). Utilizando linhas e colunas
representativas das atividades, dos funcionários, das tarefas executadas, o espaço
percorrido para execução e o tempo despendido.
O fluxograma horizontal destaca os procedimentos realizados por muitas
pessoas, permitindo a visualização da tarefa a ser realizada por cada indivíduo e a
comparação da distribuição das tarefas entre os envolvidos para uma possível
redistribuição (CHIAVENATO, 2007; HOYT, 2009). O fluxograma em blocos baseiase em uma sequência de blocos encadeados entre si, que apresentam significados
próprios. Geralmente, os analistas de sistemas utilizam esse tipo de fluxograma para
representar graficamente o fluxo ou sequência das atividades de um sistema
qualquer (CHIAVENATO, 2007).
Além desses três tipos, Chiavenato (2004) também cita como tipo de
fluxograma, a lista de verificação ou check-list, que constitui uma lista de itens que
devem, obrigatoriamente, ser considerados em uma rotina de trabalho. Serve como
40
roteiro de todos os passos de uma tarefa sem omissão de qualquer detalhe que
possa prejudicar sua realização. É utilizada, frequentemente, em situações de
emergência, nos hospitais, oficinas de automóveis e em todas as operações em que
todos os detalhes envolvidos no processo são importantes para obtenção do
resultado final.
Uma das vantagens dos algoritmos é facilitar que os objetivos sejam
alcançados rapidamente e mostram-se eficazes e pragmáticos se utilizados como
ferramentas para a execução de atividades específicas (SHORTLIFFE, 2006).
Os principais elementos de um fluxograma são descritos no quadro a
seguir:
ELEMENTO (signo)
SIGNIFICADO E UTILIZAÇÃO
Terminal: demarca os pontos de início e
fim de um algoritmo.
Entrada ou saída de dados: mostra
dados
trocados
fornecidos)
entre
(recebidos
o
algoritmo
ou
e
o
ambiente externo.
Fluxo: indica o sentido (direção) dos
passos do algoritmo.
Processo: um passo (operação) do
algoritmo.
Condição: indica uma situação na qual o
algoritmo deve seguir em uma ou outra
direção, conforme o resultado de uma
condição.
Fonte: PIVA JUNIOR, et al., 2011.
41
5 METODOLOGIA
O estudo foi realizado em dois momentos. No primeiro momento realizouse um levantamento na literatura nacional e internacional sobre a fototerapia na
icterícia neonatal. Além da aquisição dos manuais dos diferentes tipos de
equipamentos fototerápicos: Biliberço®, Octofoto®, Bilispot® e Bilitron® disponíveis
em uma UTIN de uma cidade do interior do estado do Maranhão utilizados para o
tratamento de tal patologia.
O levantamento foi realizado mediante uma leitura exploratória,
catalogação e organização dos dados relacionados aos objetivos, com posterior
análise descritiva visando à caracterização dos diferentes tipos de equipamentos
eletromédicos fototerápicos, no período compreendido entre setembro a dezembro
de 2012.
No segundo momento, janeiro a abril de 2013, foi realizado a proposta do
algoritmo de cuidado de enfermagem a neonato portador de hiperbilirrubinemia
submetido à fototerapia, que foi construído abordando primeiramente a descrição
das principais características e especificações técnicas de cada equipamento
fototerápico (Figuras 8, 9, 10 e 11) referidas nos manuais e na literatura científica,
finalizando com o algoritmo de cuidados de enfermagem prestados ao RNI (Figura
12).
Os algoritmos que seguem foram desenvolvidos como um recurso visual
para mostrar o fluxo dos procedimentos necessários para o correto manuseio e
aplicação da fototerapia no RNI.
5.1 Proposta dos algoritmos de manuseio de equipamentos para o
tratamento da hiperbilirrubinemia
Para a utilização do equipamento deve-se realizar a limpeza e
desinfecção com produtos à base de Quaternário de Amônia, conforme
42
recomendação do fabricante. Também é indicada a higienização quando o aparelho
estiver fora de uso, ou quando o RN recebe alta médica. Devem-se considerar os
procedimentos adotados pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).
Em seguida, conectar o aparelho a rede de energia adequada, de acordo com as
especificações de cada local e condições elétricas de tensão e potência indicadas. O
plug do cabo de alimentação instalado deverá estar em tomada aterrada, caso
contrário o equipamento não deverá ser ligado. Também não é permitida a utilização
de extensões ou tomadas múltiplas. Proceder conectando o fusível de proteção e
verificando sua funcionalidade. Caso apresente defeito deverá ser substituído.
Estando apto a funcionar, a próxima etapa será a verificação das lâmpadas. Não se
admite a utilização de lâmpadas que não sejam as originais, sob o risco de alteração
dos níveis de irradiância e temperatura determinada para o equipamento.
5.1.1 Biliberço ®
O Biliberço® (Figura 8) deverá apresentar 7 lâmpadas fluorescentes de 20
W para então ser ligado. A chave geral localiza-se na parte traseira do equipamento.
Após ligá-lo, verificar se as lâmpadas acenderam corretamente. Se sim, adequar a
temperatura entre 18 e 28ºC. O radiômetro deverá ser utilizado para checar e
assegurar a correta condição de radiação da lâmpada. Quando o Biliberço®
encontra-se com o arco refletivo para evitar a dissipação da luz, a irradiância das
lâmpadas brancas encontra-se entre 14 a 16µw/cm²/nm, já as lâmpadas azuis entre
18 a 22µw/cm²/nm. Sem o arco refletivo a irradiância cai para 11 a 14µw/cm²/nm e
15 a 19µw/cm²/nm, respectivamente. No entanto, se as lâmpadas não acenderam
considerar as seguintes possibilidades: apresenta pontas escurecidas ou oscilação?
Se sim, trocar lâmpadas e retomar a etapa de adequação da temperatura. A
instalação incorreta das lâmpadas também pode ser uma condição que não permitiu
a sua funcionalidade. Proceder então com a retirada do berço de acrílico, em
seguida soltar os parafusos da lâmina sobre a lâmpada e fazer a retirada, girar
cuidadosamente a lâmpada que não acendeu até que ela acenda. Retornar então a
lâmina de acrílico à posição inicial e fixar os parafusos. Após correção, retomar
também a etapa de adequação da temperatura e proceder ao fluxo. Assim, o
43
aparelho estará em plena condição de receber o RN, que então será colocado sobre
o colchão de silicone e exposto à luz.
Figura 8 - Algoritmo para manuseio do equipamento fototerápico Biliberço®
44
5.1.2 Octofoto ®
O Octofoto® (Figura 9) deverá apresentar 8 lâmpadas fluorescentes de 20
W para então ser ligado. A chave geral localiza-se na parte traseira do refletor. Após
o equipamento ser ligado, verificar se as lâmpadas acenderam corretamente. Se
sim, adequar o equipamento a temperatura ambiente, entre 18 e 28º C. A irradiância
deverá ser verificada utilizando-se um radiômetro, de forma a garantir a radiação
mínima de 4µw/cm²/nm no centro do foco luminoso. As lâmpadas podem apresentarse em 3 configurações: 8 azuis ou 1 branca/6 azuis/1 branca ou 2 brancas/4 azuis/2
brancas. Cada configuração apresentará uma irradiância para uma determinada
distância. Na utilização das 8 lâmpadas azuis, termos uma irradiância de 18
µw/cm2/nm (±10%) na distância de 40 cm e de 14 µw/cm2/nm (±10%) na distância
de 50 cm. Quando a configuração apresentar-se como 1branca/6azuis/1branca, a
irradiância será de 15 µw/cm2/nm (±10%) na distância de 40 cm e, quando colocada
a 50 cm, será de 11 µw/cm2/nm (±10%). As lâmpadas dispostas como 2 brancas/4
azuis/2 brancas apresentará irradiância de 13 µw/cm2/nm (±10%) e de 10
µw/cm2/nm (±10%) a uma distância de 40cm e 50cm, respectivamente. Já, quando
as lâmpadas não acendem deve-se verificar se estão perfeitamente instaladas ou se
apresentam pontas escurecidas e/ou oscilação, indicando estarem queimadas. Para
verificar a instalação deve-se remover o protetor de acrílico inferior, deslizando-o
para frente; girar, então, cuidadosamente a lâmpada que não acendeu até que ela
acenda. Posteriormente, retornar o protetor para a posição inicial. O mesmo
procedimento deverá ser realizado para efetuar a troca das lâmpadas quando se
apresentam escurecidas e/ou oscilando. Após os ajustes retomar o fluxo dos
procedimentos. Posicionar então a fototerapia sobre o RN, ajustando-a conforme o
local onde esteja acomodado.
45
Figura 9 - Algoritmo para manuseio do equipamento fototerápico 006-OFL Octofoto®
46
5.1.3 Bilispot®
O Bilispot® (Figura 10) deverá apresentar 1 lâmpada halógena de 75 W
para que seja ligada a chave geral na parte traseira do aparelho. Após
procedimento, verificar se a lâmpada acendeu. Se sim, adequar o equipamento a
uma temperatura entre 18 e 28 ºC. Utilizar, então, um radiômetro para verificar a
irradiância emitida. O Bilispot® emite uma irradiância no centro luminoso do foco
elíptico de 20 a 32 µw/cm2/nm (±10%) na distância de 50 cm. Lembrar que o mesmo
não poderá ser utilizado a uma distância inferior a 40 cm, pois o foco de luz deverá
incidir sobre o tronco e raiz das coxas do RN. Quando a lâmpada não acende,
considerar 2 possibilidades: encontra-se queimada ou não está conectada
corretamente. Diante de tal situação deve-se realizar a troca ou a inspeção da
conexão. Através do parafuso localizado na parte traseira do aparelho abrir a porta
de acesso e puxar a lâmpada para cima, desconectar então o soquete e retirar a
trava da lâmpada para efetuar sua substituição ou ajuste. Restabelecer o fluxo das
etapas, finalizando com o posicionamento da fototerapia onde se encontra o RN. É
fundamental ajustar a altura e o ângulo de incidência da luz sobre o paciente.
47
Figura 10 - Algoritmo para manuseio do equipamento fototerápico Bilispot® 006-BP e 006BB
5.1.3
48
5.1.4 Bilitron®
O Bilitron® deverá conter um módulo com 5 Super Leds para que seja
então ligado. A chave localiza-se na parte lateral do equipamento. Prosseguir
verificando se as lâmpadas acenderam. Se sim, adequar o aparelho a temperatura
ambiente, entre 18 e 28 ºC. Os Superleds emitem uma irradiância de 40 µw/cm2/nm
(±10%) a uma distância de 30 cm, que será verificada utilizando-se o radiômetro.
Não deverá ser utilizado a uma distância inferior a 30 cm. Caso alguma lâmpada não
acenda deve-se verificar a conexão e conectá-la corretamente. A outra possibilidade
é que esteja queimada. Para realizar a troca por uma nova, o módulo fonte deve ser
substituído. O procedimento consiste em soltar o parafuso da tampa, abri-la
pressionando a trava e em seguida remover o módulo fonte, desconectando o cabo
do soquete. Em seguida prosseguir com o fluxo e finalizar expondo o RN à luz,
posicionando a fototerapia ao local onde ele se encontra.
49
Figura 11 - Algoritmo para manuseio do equipamento fototerápico Bilitron® 3006
50
5.2 Proposta do algoritmo de cuidados de enfermagem a neonato
portador de hiperbilirrubinemia submetido à fototerapia
Após a realização da anamnese, exame físico, exame laboratorial,
diagnóstico e prescrição de fototerapia para o neonato, o enfermeiro deverá retirar a
vestimenta do RN para aumentar a superfície corporal que será exposta à luz.
Posteriormente, devem-se fechar os olhos do RN e colocar uma proteção ocular
opaca e específica, ajustando o protetor para que não cause lesões na retina. Os
olhos devem ser higienizados com soro fisiológico uma vez por turno, sendo, nesse
momento, avaliados em busca de secreções e possíveis lesões. A proteção ocular
pode ser retirada durante a amamentação, banho e visitas, não podendo o RN
permanecer mais de 30 minutos fora da fototerapia. A mudança de decúbito deve
ser realizada a cada 2 horas para aumentar a área de exposição, manter a pele
íntegra e prevenir complicações, evitando o superaquecimento, que aumenta o risco
de queimaduras. Dosar bilirrubina total e frações com Bilicheck® a cada 6 horas,
buscando detectar aumento de seu nível sérico, visto que, a bilirrubina possui um
efeito tóxico para o SNC e pode causar graves consequências para o RN, como
esferocitose, eliptocitose, infecções bacterianas ou virais, hemorragia intracraniana,
pulmonar, gastrintestinal, hipotireoidismo congênito e síndrome de Gilbert. Ademais,
a quantificação dos níveis séricos de bilirrubina auxiliará na avaliação da resposta do
RNI ao tratamento. Verificar a temperatura axilar de 2 em 2 horas, identificando
possível hipertermia, permitindo, assim, intervenção com mais rapidez. Verificar os
sinais vitais (FR, FC e PA) a cada 6 horas. Avaliar as condições de hidratação,
através do registro do balanço hídrico a cada 6 horas, peso do RN, avaliação do
turgor cutâneo e mucosas, aspecto e quantidade de eliminações fisiológicas e
características das fontanelas. A verificação de sinais vitais também é importante na
avaliação da hidratação do RN. A diminuição do turgor cutâneo, afundamento dos
olhos e fontanelas, taquicardia, ressecamento das mucosas e diminuição da diurese
são sinais de desidratação, sendo necessária intervenção na presença de um ou
mais sinais. A amamentação, caso não haja restrição, pode ser utilizada na
hidratação do RN, devendo-se, portanto, assegurar a ingesta adequada,
incentivando o aleitamento materno, ajudando a mãe na técnica correta e
aumentando a frequência da amamentação de pelo menos 8 vezes por dia. Caso o
neonato esteja recebendo alimentação artificial, deve-se certificar que o RN está
51
tomando a quantidade prevista. O enfermeiro durante todo o tratamento deve
observar e registrar os eventos adversos, como aumento da perda hídrica
insensível, exantema máculo-papular, aumento do número de evacuações com
fezes amolecidas e esverdeadas, erupções cutâneas, hipertermia, bronzeamento,
hipocalcemia, deficiência de riboflavina, irritação na pele e possível lesão na retina e,
prevenir possíveis complicações, por exemplo, genotoxicidade, alteração das
hemácias, letargia, eritema, queimaduras, efeitos no relacionamento mãe-RN,
instabilidade térmica, "rash" cutâneo, hipocalcemia, distensão abdominal, aumento
da frequência respiratória e cardíaca, irritabilidade ocular e aerofagia. A detecção
precoce desses efeitos adversos e complicações permitirá a rápida intervenção do
profissional, permitindo o reestabelecimento do RN de forma eficaz.
52
Figura 12 - Algoritmo de cuidados de enfermagem ao RN portador de Hiperbilirrubinemia
submetido à fototerapia.
53
6 DISCUSSÃO
A fototerapia constitui-se na modalidade terapêutica mais utilizada
mundialmente, no tratamento da icterícia neonatal. Assim, o conhecimento dos
cuidados com o aparelho fototerápico, como o tipo de lâmpada utilizada, a distância
adequada entre o RN e a fonte de luz, e o monitoramento da irradiância, bem como
o conhecimento acerca dos cuidados ao neonato devem ser uma busca constante
da equipe de enfermagem, que necessita ter informações e respaldo técnico e
científico na assistência ofertada ao paciente em tratamento.
Submeter o RN a uma fototerapia que não atenda todos os parâmetros
adequadamente tornará o tratamento ineficaz, interferindo na boa evolução do
neonato e, consequentemente, prolongando o seu tempo de internação, podendo
colocá-lo em risco de sequelas.
Carvalho, Lins e Lopes (1992) ressalta que a eficácia da fototerapia está
diretamente relacionada à irradiância emitida por um aparelho fototerápico. No
entanto, mesmo que a medição da irradiância seja de suma importância, esta prática
não é muito realizada no Brasil.
Nesse sentido, Mims et al. (1973) destacam a importância em se verificar
a quantidade de energia emitida pelas lâmpadas dos aparelhos, para se ter garantia
de sua efetividade terapêutica. Entretanto, de acordo com Carvalho e Lopes (1991),
os fotodosímetros utilizados na medição da irradiância, apenas foram lançados no
mercado nacional em 1989 e, atualmente, são poucos os serviços que possuem tal
tecnologia. Realidade esta constatada, também, por Kliemann e Nohama (2001),
que ao realizarem um estudo em onze maternidades de Curitiba-PR, observaram
que a maioria dos hospitais não possuía o radiômetro.
Além da falta de radiômetros para a medição da efetividade da luz
emitida, outros fatores, também, são responsáveis pela baixa irradiância nos
aparelhos de fototerapia. Dentre eles, destacam-se: a baixa irradiância emitida pelas
lâmpadas fluorescentes brancas produzidas no Brasil; a não substituição das
lâmpadas após determinado tempo de uso; a distância muito grande entre as
54
lâmpadas e o RN; o desconhecimento dos vários tipos de lâmpadas e o correto uso
dos aparelhos fototerápicos pelos profissionais de saúde (KLIEMANN; NOHAMA,
2001).
As lâmpadas fluorescentes brancas produzidas no Brasil apresentam, em
média, 5.100 ºK. Essa temperatura de cor aparente é mais baixa, ou seja, emitem
menos irradiância na faixa azul (400-480 nm), que os 6.500 ºK encontradas nas
lâmpadas produzidas em outros países, logo são mais azuladas. Essa baixa
radiância emitida pelas lâmpadas brasileiras interfere diretamente na recuperação
do RN (LINS; CARVALHO; LOPES, 1992; KLIEMANN; NOHAMA, 2001).
Levando-se em conta que as lâmpadas nacionais não são tão eficazes
que as importadas, os RN que as utilizam no tratamento fototerápico tendem a
permanecer mais tempo em fototerapia, ficando internado por um maior período, o
que resultará no aumento dos custos de internação, além de elevar o risco de
infecção e repercutir psicologicamente nos pais desses neonatos, que ficarão
distantes de seu filho podendo interferir na recuperação deste, pois o vínculo paisfilho, em qualquer tratamento, é necessário para uma melhor evolução do quadro
patológico.
No que concerne à verificação da irradiância emitida pelas lâmpadas, a
equipe de enfermagem tem um papel substancial na verificação correta da
irradiância, devendo, portanto, realizar essa atividade periodicamente. Este cuidado
básico levará a melhores respostas dos RN ao tratamento fototerápico.
Os profissionais de enfermagem devem estar consciente acerca da
importância da verificação da irradiância para o tratamento do RN e que esta não
necessita está prescrita pelo médico, devendo fazer parte da rotina do profissional
de enfermagem. Além disso, a equipe necessita conhecer os valores da irradiância
para cada tipo de aparelho (BERVIAN; DEBIASI, 2009).
Vieira e Fontoura (2007) ressaltam que é importante verificar a irradiância
antes de utilizar o aparelho fototerápico pela primeira vez, uma vez a cada turno de
trabalho e quando o aparelho está em uso e, sempre que o tratamento com o
aparelho for encerrado.
55
Essa verificação é necessária, pois se a fototerapia estiver em doses
subterapêuticas, o RN poderá ficar por mais tempo internado, além de aumentar o
número de infecções cruzadas e de representar um maior sofrimento para os pais
(BASSEGIO; SCHACKER, 2005; BERVIAN; DEBIASI, 2009).
A equipe de enfermagem, a partir do momento que observa que os
valores da irradiância não estão adequados, poderá intervir oferecendo uma dose
terapêutica suficiente ao RNI. Para que a equipe de enfermagem possa realizar essa
avaliação, deve-se ressaltar que qualquer equipamento eletromédico ao ser
introduzido para o cuidar, previamente, os profissionais devem ser habilitados para
manuseá-lo, porém, nem sempre esse procedimento é praticado (VIEIRA;
FONTOURA, 2007). Dessa forma, o objetivo deste estudo visou facilitar o manuseio
dos equipamentos aqui selecionados, pois acredita-se que há necessidade de
dominá-lo, para poder cuidar com segurança.
Quanto à substituição das lâmpadas, é fundamental que o profissional de
enfermagem registre quando for iniciado o uso das lâmpadas e controle o tempo de
uso, pois, se ultrapassar o número de horas indicado pelo fabricante, a fototerapia
não terá a mesma eficácia, prejudicando o tratamento e recuperação do RN.
Ademais, elas, também, terão que ser trocadas quando as lâmpadas apresentarem
irradiância abaixo do recomendado pela literatura (VIEIRA; FONTOURA, 2007;
BERVIAN; DEBIASI, 2009).
A observação e o controle do tempo de uso das lâmpadas são papéis
importantes do enfermeiro, pois permitirá que o profissional troque-as no momento
adequado, oferecendo ao RN um tratamento contínuo com doses adequadas,
proporcionando, por conseguinte, uma evolução mais rápida e satisfatória.
Em relação à distância entre as lâmpadas e o RN, faz-se necessário que
a equipe de enfermagem saiba exatamente qual a distância correta para cada tipo
de aparelho, pois se colocado muito próximo ao RN pode causar lesões como
queimadura e superaquecimento e, se colocado muito distante, haverá interferência
na eficácia do tratamento, levando, consequentemente, a um maior tempo de
internação do RN (BERVIAN; DEBIASI, 2009).
56
No entanto, apesar da importância da distância entre o RN e o foco
luminoso ser adequada, Bassegio e Schacker (2005) observaram que enfermeiras
de dois hospitais públicos de Vale do Rio dos Sinos não medem a distância entre os
equipamentos e pacientes, sendo que as distâncias adequadas encontradas durante
o estudo foram mera coincidência.
A utilização dos diversos tipos de aparelhos em uma distância apropriada
deve ser uma rotina adotada pelo enfermeiro, visto que este é responsável por
prestar um cuidado de qualidade aos pacientes, buscando evitar possíveis
complicações. Contudo, apesar da importância desse cuidado, observa-se que os
profissionais não o realizam de maneira correta, colocando em risco a saúde do RN.
Seguindo a mesma linha de pesquisa, Machado, Samico e Braga (2012)
com objetivo de avaliar o conhecimento, atitude e prática sobre fototerapia entre
profissionais de enfermagem, entrevistaram 111 profissionais de dois hospitais de
Recife-PE, sendo 22 profissionais do nível superior. Os autores constataram uma
média abaixo de 5,0 na avaliação do conhecimento, de 5,5 a 6,7 na avaliação da
atitude e de 6,0 a 7,8 na avaliação da prática dos enfermeiros.
Verificaram que menos de 25% dos entrevistados tinham conhecimento a
respeito da distância do foco luminoso da fototerapia convencional para o RN.
Quando essa distância estava relacionada às fototerapias Bilispot® e Bilitron®,
apenas 12,5% dos entrevistados responderam adequadamente. Quanto à irradiância
mínima para a troca de lâmpadas, apenas um entrevistado tinha esse conhecimento
quando se tratava da fototerapia convencional e nenhum participante do estudo
respondeu corretamente a respeito das fototerapias Bilispot® e Bilitron®.
É essencial que os profissionais da área da saúde, dentre eles o
profissional de enfermagem, tenham conhecimento a respeito do funcionamento dos
diversos tipos de aparelhos fototerápicos: Biliberço®, Octofoto®, Bilispot® e Bilitron®.
(Figuras 8, 9, 10 e 11). Apesar de cada um apresentar características diferentes,
como tipo de lâmpada, irradiância e distância entre o foco luminoso e o RN, alguns
cuidados são unânimes, como a realização de limpeza e desinfecção, o uso do
aparelho em condições elétricas de tensão e potência adequadas, e a utilização de
57
fusível de proteção. Assim, conhecer essas particularidades é fundamental para uma
assistência qualificada (Anexos A, B, C e D).
Diante disso, observa-se a importância do uso de algoritmos no
tratamento da icterícia neonatal, que padronizará os cuidados prestados ao RN. De
acordo com Chanes, Dias e Gutiérrez (2008), os algoritmos fornecem uma
visualização global de todo um processo e são como "mapas" do cuidado, servindo
de guia para a tomada de decisões, inclusive as mais complexas.
O conhecimento acerca dos equipamentos fototerápicos existentes e o
seu funcionamento auxiliam o profissional de saúde que atua na área e,
consequentemente, permite que o neonato tenha um tratamento mais adequado e
eficaz.
Além dos aparelhos de fototerapia, o profissional de enfermagem precisa
conhecer, também, os cuidados ao recém-nascido durante o tratamento fototerápico.
No entanto, estudos mostram que a rotina desses profissionais não tem uma
padronização acerca das ações direcionadas ao RNI.
Gomes, Teixeira e Barichello (2010), buscando identificar o conhecimento
da equipe de enfermagem acerca dos cuidados, constataram que 53% dos
profissionais retiram a fralda do RN durante o tratamento fototerápico. Machado,
Samico e Braga (2012), contudo, não obtiveram o mesmo resultado em seu estudo,
onde se observou que todos os enfermeiros entrevistados referiram utilizar lençol
durante a fototerapia. Desses, 18,1% ainda relataram colocar o RN totalmente
despido ou apenas com a fralda.
O uso de fraldas e/ou lençóis diminui a superfície corporal do neonato
exposto à luz, interferindo na ação do tratamento fototerápico, sendo, portanto,
orientado que os profissionais de enfermagem evitem seu uso, para que os RNI
sejam beneficiados com uma maior irradiância.
Quanto ao uso da proteção ocular, todos os profissionais sabem da
importância desse cuidado ao RNI (VIEIRA; FONTOURA, 2007). Todavia, em outro
estudo há uma divergência quanto o momento de sua utilização. Enquanto, 31% da
equipe de enfermagem afirmam que o protetor ocular deve ser utilizado durante todo
58
o tempo, para 29% este pode ser retirado durante o banho e amamentação
(GOMES; TEIXEIRA; BARICHELLO, 2010).
Ademais, observou-se que nenhum profissional referiu realizar avaliação
periódica dos olhos (GOMES; TEIXEIRA; BARICHELLO, 2010) e que apenas 60%
dos profissionais consideram ser importante a higiene ocular (VIEIRA; FONTOURA,
2007).
A higiene ocular é um cuidado necessário para o RN. Antes de colocar o
protetor ocular, o enfermeiro necessita verificar se os olhos do neonato estão
fechados. É importante que o profissional utilize um protetor com tamanho adequado
para evitar lesões na retina do RN. Além disso, o enfermeiro deve higienizar os
olhos e avaliá-los em busca de secreções e possíveis lesões.
Bervian e Debiasi (2009) observaram que apesar da equipe de
enfermagem realizar adequadamente a mudança de decúbito, nem todos os
profissionais tem o conhecimento correto acerca da prática. A maioria da população
estudada, o correspondente a 65,4% realizam a mudança de decúbito a cada 2
horas, o que é recomendado pela literatura. Entretanto, alguns profissionais fazem a
mudança de hora em hora e até mesmo uma vez ao turno, sendo esta uma prática
incorreta.
O mesmo foi constatado por Vieira e Fontoura (2007), que houve grande
discordância quanto ao intervalo de tempo da realização das mudanças de decúbito,
sendo referido intervalos de hora em hora até de 6 em 6 horas, o que mostra a falta
de rotina em algumas instituições de saúde.
Essa prática é considerada um cuidado de enfermagem de extrema
importância para o tratamento do RNI, pois previnem complicações, mantém a pele
íntegra, além de proporcionar que o paciente receba a fototerapia de maneira
adequada e uniforme em toda a superfície corporal.
No que diz respeito à aferição da temperatura, a literatura refere que esta
deve ser verificada a cada 2 horas, identificando possíveis alterações térmicas
(CLOHERTY, 1993; CAMPOS; CARDOSO, 2004; TAMEZ; SILVA, 2009). No
entanto, alguns estudos mostram que alguns profissionais, na prática, não realizam
59
este cuidado da maneira correta. Gomes, Teixeira e Barichello (2010) e Vieira e
Fontoura (2007) relatam que houve divergências no intervalo de tempo para
verificação de temperatura, variando de hora em hora até em intervalos de 6 em 6
horas. Ainda tiveram profissionais que não tinham conhecimento acerca do intervalo
de tempo. Ressalva-se que apesar das divergências encontradas, em ambos os
estudos, a maioria dos profissionais realizam esse cuidado corretamente.
A monitorização dos sinais vitais, em especial da temperatura axilar do
neonato deve ser realizada a cada duas horas, pois a chance de hipertermia é muito
alta nesses pacientes, podendo ser causada até mesmo pelas luzes emitidas pelas
lâmpadas dos aparelhos de fototerapia. Assim sendo, é necessário que o
profissional de enfermagem faça o controle rigoroso, para intervir com mais rapidez,
caso seja necessário.
Com relação à monitorização dos sinais de desidratação, no trabalho de
Gomes, Teixeira e Barichello (2010), 30,7% dos participantes referiram avaliar as
condições de hidratação apenas pelo turgor de pele, peso da fralda e peso do RN e;
37% indicaram observar a frequência, o aspecto e a quantidade das eliminações e
fazem a anotação de enfermagem. O estudo divergiu da pesquisa realizada por
Vieira e Fontoura (2007) que observaram que apenas 20% dos profissionais
consideram que essa monitorização é um cuidado de enfermagem.
Diante da importância de se monitorizar os sinais de desidratação em um
paciente submetido à fototerapia, ressalva-se que é necessário avaliar não apenas o
turgor cutâneo, peso e eliminações fisiológicas, mas também, o estado mental,
mucosas, sinais vitais (frequência cardíaca, pulso, respiração e pressão arterial),
fontanela, olhos, extremidades e sede.
Quanto à amamentação, 76,9% dos profissionais consideram que a
fototerapia não pode ser descontinuada durante o processo de amamentação do
RN, ficando evidente, portanto, o desconhecimento desses profissionais sobre esta
questão. É importante que a equipe de enfermagem tenha a informação, pois a
amamentação é um momento de se fortalecer o vínculo mãe-RN (BERVIAN;
DEBIASI, 2009).
60
O incentivo ao aleitamento materno deve ser praticado pelo enfermeiro,
por ser necessário para manter a criança hidratada, uma vez que o RN tem grandes
chances de desenvolver desidratação, devido às perdas insensíveis e a diarreia pela
exposição à luz.
Em relação à responsabilidade pela avaliação dos efeitos colaterais e
complicações, mais da metade da equipe de enfermagem, o correspondente a
59,7% indicou que o médico é o profissional responsável por esta avaliação
(GOMES; TEIXEIRA; BARICHELLO, 2010). Entretanto, cabe ressaltar que é de
suma importância que a equipe de enfermagem, também, conheça e observe os
possíveis efeitos colaterais, podendo prevenir complicações e, consequentemente,
aumentar a eficácia do tratamento.
Verifica-se, pois, que cada profissional aplica a assistência de
enfermagem de acordo com seu conhecimento. Em outras palavras, a partir dos
estudos referidos, observa-se que as equipes de enfermagem oferecem cuidados
sem possuir o conhecimento adequado acerca da fototerapia, levando a atitudes e
práticas diferentes, o que pode interferir diretamente na evolução do RN.
Os profissionais de enfermagem, responsável pela prestação de
cuidados, deve atentar-se para realizar uma assistência humanizada, envolvendo a
família no cuidado ao RN, podendo, assim, promover e fortalecer o vínculo pai, mãe
e recém-nascido.
Vale ressaltar que todos os cuidados com os aparelhos de fototerapia e
com o recém-nascido são de suma importância, pois irão auxiliar na prevenção de
complicações, além de permitir um tratamento eficaz.
Nesse sentido, há necessidade que as instituições de saúde tenham
algoritmos de cuidado com os aparelhos de fototerapia e cuidado de enfermagem ao
RN, além de receberem capacitação para prestação desses cuidados. Uma
padronização nos cuidados ao RNI submetido à fototerapia resultará em uma
assistência adequada e colaborará para o reestabelecimento do neonato de forma
eficiente.
61
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo se propôs a elaborar algoritmo de cuidado de
enfermagem ao RN com hiperbilirrubinemia submetido à fototerapia, onde foi
possível construir e descrever o passo a passo para o manejo dos diferentes tipos
de equipamentos (Biliberço®, Octofoto®, Bilispot® e Bilitron®) e sistematizar a
assistência da enfermagem, enfatizando as ações que são indispensáveis ao RNI.
Não há como assistir o paciente/cliente com qualidade desconhecendo-se o
material, equipamento e seu funcionamento que se utilizará para execução do
cuidar, é uma condição sinequa non para uma assistência de qualidade.
Conhecer e saber manipular os equipamentos eletromédicos fototerápicos
é de suma importância ao profissional que trabalha na UTIN, que precisa ser
habilitado para aplicar a fototerapia. Observou-se que cada equipamento apresenta
suas particularidades quanto à irradiância emitida, à distância da luz do RNI, o tipo
de lâmpada e a cor da luz, sendo importante que cada uma dessas características
seja conhecida pelos profissionais, por serem essenciais para eficácia da
fototerapia.
A padronização de normas e rotinas para cada tipo de equipamento,
como a verificação da irradiância emitida, a distância entre o RN e a fonte de luz e
os cuidados com as lâmpadas, precisa se tornar uma prática pelos profissionais de
saúde de todo o país, já que a adoção dessas medidas pode minimizar os riscos ao
paciente exposto, na medida em que a correta aplicação fototerápica diminui o
tempo de internação do paciente.
A utilização do algoritmo dos equipamentos fototerápicos permite uma
visualização rápida e prática sobre o seu uso, já que geralmente os manuais não se
encontram disponíveis e acessíveis aos profissionais que prestam assistência ao RN
com hiperbilirrubinemia, além de possuírem uma linguagem técnica que dificulta o
entendimento.
Os cuidados prestados pela equipe de enfermagem devem ser
rigorosamente ofertados e monitorados, na medida em que a fototerapia pode
62
oferecer alguns riscos ao RN, como: desidratação, hipertermia, degeneração da
retina, “rash” cutâneo e queimaduras.
O algoritmo elaborado de cuidados de enfermagem a neonatos
portadores de hiperbilirrubinemia permitiu sistematizar a assistência, já que muitos
procedimentos não são adotados pelos profissionais de saúde na rotina ao paciente,
até mesmo pela divergência na aplicação de alguns critérios, como: expor o RN
totalmente despido à luz? Verificar temperatura com qual frequência? Checar nível
de bilirrubina quantas vezes ao dia? Proteção ocular para o RN? Todas essas
indagações são plenamente expostas e justificadas com respaldo cientifico.
É imprescindível o conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre
os principais cuidados prestados ao RNI de forma a ofertar um tratamento
fototerápico adequado. Conclui-se, assim, que a padronização na aplicação da
fototerapia e da assistência oferecida por uma equipe capacitada e habilitada a
executar de forma eficaz as ações direcionadas ao manejo da hiperbilirrubinemia
poderá contribuir significativamente para o tratamento resolutivo do neonato em um
menor intervalo de tempo.
7.1 Perspectivas Futuras
Pretende-se num próximo trabalho validar a proposta do algoritmo de
cuidados de enfermagem a neonatos com hiperbilirrubinemia submetidos à
fototerapia. Esta pretensão já iniciou os primeiros passos aguardando a autorização
do Comitê de Ética para proceder, melhor dar continuidade a esta proposta,
submetendo a validação de juízes expertos no tema para futura aplicação clínica.
Também, sugere-se um estudo comparativo entre os diferentes tipos de fototerapia,
no intuito de avaliar a eficácia de cada equipamento. A autora pretende desenvolver
trabalhos nessa linha de pesquisa para o Doutorado, pela identificação com a
temática e por ser um assunto de grande importância para a saúde pediátrica.
63
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69
APÊNDICES
70
APÊNDICE A – PROPOSTA DE ALGORITMO PARA ESCOLHA DO
TRATAMENTO AO RN ICTÉRICO
71
APÊNDICE B – PROPOSTA DE ALGORITMO PARA VERIFICAÇÃO
DE FUNCIONALIDADE DOS EQUIPAMENTOS FOTOTERÁPICOS
72
ANEXOS
73
ANEXO A – PARTES, PEÇAS E ACESSÓRIOS DO EQUIPAMENTO
FOTOTERÁPICO BILIBERÇO® MODELO 006-FB
74
ANEXO B – PARTES, PEÇAS E ACESSÓRIOS DO EQUIPAMENTO
FOTOTERÁPICO 006-OFL OCTOFOTO®
75
ANEXO C - PARTES, PEÇAS E ACESSÓRIOS DO EQUIPAMENTO
FOTOTERÁPICO BILISPOT® MODELOS 006-BP e 006-BB
Legenda: 1 – Cabeçote frontal Bilispot® ABS; 2 – Lente fresnel; 3 – Conjunto da
caixa do Bilispot®; 4 – Porta do conjunto da caixa; 5 – Porta de inox CRF 3/16” X 1/2;
6 – Pedestal 006 BP montado; 6A – Arruela de pressão diam. 22,2 X 12,9 X 2,5 mm;
7 – Base dos rodízios; 8 – Rodízios cinza com trava; 9 – Parafuso AA inox 304
CPPA 2,9 X 9,5mm
76
ANEXO D – APRESENTAÇÕES DO EQUIPAMENTO FOTOTERÁPICO
BILITRON® MODELO 3006
77
ANEXO E – PROCEDIMENTO DE TROCA DO MÓDULO FONTE DO
EQUIPAMENTO FOTOTERÁPICO BILITRON® MODELO 3006