UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ – UNIVALI
JAQUELINE DE MELLO
SABRINA SILVA COELHO
ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES QUE POSSUEM
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO PRATICANTES DE EXERCÍCIO
FÍSICO DE IMPACTO.
Biguaçu
2009
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JAQUELINE DE MELLO
SABRINA SILVA COELHO
ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES QUE POSSUEM
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO PRATICANTES DE EXERCÍCIO
FÍSICO DE IMPACTO.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
como requisito para obtenção do título de
Bacharel em Fisioterapia do curso de Fisioterapia
da Universidade do Vale do Itajaí, Campus
Biguaçu, sob orientação da professora Fabiane
Dell’ Antônio.
Biguaçu
2009
3
JAQUELINE DE MELLO
SABRINA SILVA COELHO
ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES QUE POSSUEM
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO PRATICANTES DE EXERCÍCIO
FÍSICO DE IMPACTO.
Esta Monografia foi julgada adequada para a obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia e aprovada pelo Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí,
Centro de Educação de Biguaçu.
Área de concentração: Ciência da Saúde
___________________________________
Prof.ª Fabiane Dell’ Antônio
UNIVALI – CE de Biguaçu
Orientadora
___________________________________
Prof.ª Gesilani Júlia da Silva Honório
FESSC – São José
Membro da banca avaliadora
___________________________________
Prof.ª Elaine Cristina Rodrigues Farina
UNIVALI – CE de Biguaçu
Membro da banca avaliadora
4
Dedico este trabalho primeiramente a Deus, pois
sem ele, nada seria possível e não estaríamos aqui
reunidos, desfrutando, juntos, destes momentos tão
importante. A toda minha família, em especial aos
meus pais Antonio Vieira de Mello Filho e Maria José
de Mello pelo amor, incentivo, esforço, compreensão,
dedicação, confiança e apoio em todos os momentos
da minha vida. Aos meus queridos avós Antonio
Pedro da Natividade e Vilsinia Delminda da
Natividade pelo carinho, compreensão e incentivo
em todos os momentos desta e de outras
caminhadas. Ao meu noivo Taiguara Maicon da Silva
pelo carinho, paciência e apoio em todos os
momentos desta importante etapa em minha vida. As
minhas amigas por compreenderem a minha
ausência, durante a realização deste trabalho. Enfim,
a todos os que acreditam que o espírito é eterno, e
que nossa vida neste mundo não se resume senão a
um estágio de aprendizado rumo à perfeição.
Jaqueline de Mello
5
Dedico este trabalho primeiramente a Deus, pois
sem ele, nada seria possível. A toda minha família; e
em especial aos meus pais Joaquim Dutra Coelho e
Vânia Maria de Faria e Silva Coelho, pelo amor
incondicional, esforço, dedicação, compreensão e
por partilhar todos os momentos importantes da
minha vida. À minha querida vó Elvira Faria da Silva
pelo infinito carinho, constante incentivo e por
sempre desejar o meu sucesso. Ao meu namorado
Jean Pablo Trierweiler por sua paciência e todo seu
carinho, me apoiando e ajudando sempre nas
situações mais difíceis e em todos os momentos
dessa jornada. Enfim a todos que acreditaram na
minha potencialidade e que de alguma forma
ajudaram a chegar ao final dessa caminhada com
mais entusiasmo e competência.
Sabrina Silva Coelho
6
AGRADECIMENTOS
Inicialmente agradecemos a Deus pela oportunidade e pelo privilégio que nos
foram dados em compartilhar tamanha experiência e, ao freqüentar este curso,
perceber e atentar para a relevância de temas que não faziam parte, em
profundidade, das nossas vidas.
Aos nossos pais, por sempre estarem ao nosso lado em todos os momentos
difíceis da nossa vida. Pelo amor e dedicação, mas acima de tudo, por serem para
nós exemplos de vida. A vocês, nosso carinho, respeito e admiração.
Aos nossos familiares pela paciência em tolerar a nossa ausência.
Aos nossos amores Taiguara e Jean, pelo infinito apoio e constante incentivo
nos momentos mais difíceis dando-nos a serenidade.
Aos nossos amigos e colegas de trabalho que nos auxiliaram na busca de um
maior conhecimento nos momentos de dúvida.
A você, minha colega e autora deste trabalho, que foi receptiva, amiga e
carinhosa e depositou confiança em mim no momento decisivo para a minha
formação acadêmica. Obrigada por compartilharmos juntas a realização deste
trabalho.
À nossa orientadora profª. Fabiane Dell’Antônio, por sua paciência e
serenidade, pela confiança em acreditar que seríamos capazes de descrever este
tema de pesquisa, pelo incentivo e apoio diante das muitas dificuldades encontradas
e, principalmente, por ter nos mostrado a riqueza da fisioterapia uro-ginecológica.
Às professoras, por aceitarem compor a banca examinadora e contribuírem
para o meu aprimoramento e conhecimento profissional.
7
Aos professores, pela contribuição, dentro de suas áreas, principalmente pela
dedicação e empenho que demonstraram no decorrer de suas atividades para com o
grupo.
À instituição UNIVALI, por permitir e autorizar a realização da pesquisa.
Às coordenadoras, pelas palavras de incentivo e carinho, pelas soluções
ágeis nas situações adversas, pela convicção de que tudo vai dar certo no tempo
certo.
Aos colegas de classe pela espontaneidade e alegria na troca de informações
e materiais numa rara demonstração de amizade e solidariedade.
À academia Superação que sempre acreditou no potencial deste trabalho e
nos recebeu com muita compreensão e carinho.
Em especial a todas as mulheres que aceitaram participar dessa pesquisa,
contribuindo no período de coleta dos dados. Obrigada pela receptividade,
colaboração e carinho demonstrados.
Enfim, a todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboraram para que
este trabalho consiga atingir aos objetivos propostos.
Jaqueline de Mello
Sabrina Silva Coelho
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A vida tem o tamanho os nossos medos,
das nossas lendas,
alquimias e expectativas compartilhadas,
das nossas tentativas, experiências
e sonhos saboreados.
Seguimos os trilhos de nossa rotina,
ou arriscamos outros brilhos
em alternativas incertas.
Os caminhos são mais emocionantes
quando nos expomos e corremos riscos.
E descobrimos,
no meio de uma ternura exposta,
que todas as tentativas
valem a pena.
(Autor desconhecido)
9
RESUMO
A Incontinência Urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência como
uma condição em que a perda involuntária de urina torna-se um problema social e higiênico
e é objetivamente demonstrável. A incontinência urinária de esforço (IUE) é uma barreira à
participação das mulheres no esporte e às atividades de aptidão e, consequentemente,
pode ser uma ameaça à saúde, à auto-estima e ao bem estar das mulheres. Os objetivos
deste trabalho são analisar a qualidade de vida em mulheres que possuem incontinência
urinária de esforço praticantes de exercício físico de impacto, verificar a incidência das
mulheres que possuem IUE, identificar a incidência de gestações e do peso materno,
investigar se as mulheres praticantes de Jump obtiveram o aumento da freqüência da IUE,
verificar se essas mulheres sentem-se mal e com vontade de parar essa prática, e se usam
proteção da calcinha. Este estudo consta 32 mulheres praticantes na academia Superação
que apresentavam ou não incontinência urinária durante prática de exercício físico jump com
idade entre 18 e 56 anos. As mulheres responderam a dois questionários de qualidade de
vida em Incontinência Urinária com ajuda das acadêmicas, o “King’s Health Questionnaire”
(KHQ) e o questionário confeccionado pelas pesquisadoras e validado previamente. Como
resultados observou-se um aumento da perda de urina após essa prática para 28% das
entrevistadas. Dentre estas apenas 9% sentiram vontade de parar o exercício, onde 25%
das mulheres usam proteção na calcinha. Poucas referiram limitação nas suas atividades
diárias, sendo que para 93,75% das mulheres houve pouca restrição. Houve dados
contraditórios no decorrer do estudo, já que identificou-se um índice de 12,5% de mulheres
que perdem urina aos esforços, e posteriormente 31,24%. Com este estudo conclui-se que
nas mulheres que perdem urina aos esforços e que praticam a atividade física de jump não
apresentam alterações significativas na qualidade de vida.
Palavras-Chave: exercício físico, incontinência urinária, fisioterapia.
10
ABSTRACT
The Urinary Incontinence (IU) it is defined by the International Society of Continence as a
condition in that the involuntary loss of urine becomes a social and hygienic problem and it is
objectively demonstrable. The urinary incontinence of effort (IUE) it is a barrier to the
women's participation in the sport and to the aptitude activities and, consequently, it can be a
threat to the health, to the self-esteem and the good to be of the women. The objectives of
this healthy work to analyze the life quality in women that possess urinary incontinence of
effort apprentices of physical exercise of impact, to verify the women's incidence that
you/they possess IUE, to identify the incidence of gestations and of the maternal weight, to
investigate the practicing women of Jump obtained the increase of the frequency of IUE, to
verify those women feels bad and with will of stopping that practice, and they are used
protection of the pantie. This study consists 32 practicing women in the academy Superação
that presented or not urinary incontinence during practice of exercise physical jump with age
between 18 and 56 years. The women answered to two questionnaires of life quality in
Urinary Incontinence with help of the academic ones, " King's Health Questionnaire " (KHQ)
and the questionnaire made by the researchers and previously validated. As results were
observed an increase of the urine loss after that practice for 28% of the interviewees. Among
these 9% only felt will of stopping the exercise, where 25% of the women use protection in
the pantie. Little referred limitation in your daily activities, and for 93,75% of the women there
was little restriction. You had given contradictory in elapsing of the study, since she identified
an index of 12,5% of women that they lose urine to the efforts, and later 31,24%. With this
study it is ended that in the women that lose urine to the efforts and that practice the physical
activity of jump they don't present significant alterations in the life quality.
Key-word: physical exercise, urinary incontinence, physiotherapy.
11
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Pelve Feminina Vista Anterior e Vista Inferior...................................... 18
Figura 2 – As Articulações Sacrociáticas.............................................................. 19
Figura 3 – Pelve Feminina Vista Cranial e Pelve Óssea....................................... 20
Figura 4 – Períneo e Diafragma Urogenital Feminino........................................... 22
Figura 5 – Musculatura do Períneo Feminina....................................................... 23
Figura 6 – Mecanismo da Micção.......................................................................... 34
Figura 7 – Incontinência Urinária de Esforço........................................................ 39
Tabela 1 – Avaliação da Incontinência Urinária nas Mulheres Praticantes de
Jump..................................................................................................... 51
Gráfico 1 – Limitações de Atividades Diárias........................................................ 52
Gráfico 2 – Limitações Físicas.............................................................................. 53
Gráfico 3 – Limitações Sociais.............................................................................. 54
Gráfico 4 – Relações Pessoais............................................................................. 55
Gráfico 5 – Emoções............................................................................................. 56
Gráfico 6 – Sono e Disposição.............................................................................. 57
Gráfico 7 – Medidas de Gravidade........................................................................ 58
12
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................. 13
2. OBJETIVOS...................................................................................................... 16
2.1. GERAL........................................................................................................... 16
2.2. ESPECÍFICOS............................................................................................... 16
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................................. 17
3.1. ANATOMIA DA PELVE.................................................................................. 17
3.1.1. A Pelve Óssea............................................................................................ 17
3.1.2. Junturas da Pelve...................................................................................... 18
3.1.3. Aberturas e Cavidade Pélvica.................................................................. 20
3.1.4. Classificação das Pelves.......................................................................... 21
3.1.5. Considerações Funcionais....................................................................... 21
3.2. MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO................................................ 21
3.2.1. Musculatura Profunda do Assoalho Pélvico.......................................... 24
3.2.1.1. Músculo Elevador do Ânus....................................................................... 25
3.2.1.1.1. Músculo Pubococcígeo...................................................................... 25
3.2.1.1.2. Músculo Iliococcígeo.......................................................................... 25
3.2.1.1.3. Músculo Puborretal............................................................................. 26
3.2.1.2. Músculo Isquiococcígeo........................................................................... 26
3.2.2. Musculatura Superficial do Assoalho Pélvico....................................... 26
3.3. FISIOLOGIA DO ASSOALHO PÉLVICO....................................................... 28
3.4. MECANISMO DO PARTO............................................................................. 29
3.5. EPISIOTOMIA................................................................................................ 31
3.6. MECANISMO NORMAL DA CONTINÊNCIA................................................. 32
3.7. MECANISMO DA MICÇÃO............................................................................ 34
3.8. INCONTINÊNCIA URINÁRIA......................................................................... 36
3.8.1. Bexiga Hiperativa...................................................................................... 37
3.8.2. Incontinência Urinária de Esforço........................................................... 37
3.9. EXERCÍCIO FÍSICO (JUMP).......................................................................... 41
3.10. QUALIDADE DE VIDA................................................................................. 44
4. METODOLOGIA............................................................................................... 47
4.1. TIPO DE PESQUISA...................................................................................... 47
4.2. POPULAÇÃO E AMOSTRA........................................................................... 47
4.3. INSTRUMENTOS........................................................................................... 47
4.4. PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS.......................................... 48
4.5. ANÁLISE DOS RESULTADOS...................................................................... 48
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................ 50
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................. 59
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................... 61
APÊNDICES.......................................................................................................... 65
ANEXOS............................................................................................................... 68
13
1. INTRODUÇÃO
Atualmente, há necessidade de uma condição de vida melhor aspirada por
boa parte da população, que tornou-se em uma preocupação constante com a
qualidade de vida e a boa forma física. Sendo assim, o exercício físico e a prática de
esportes passaram a fazer parte do cotidiano de muitas mulheres, seja como forma
de lazer ou atividade profissional (BARROS et al., 2007).
Caetano et al. (2007) relatam que a prática regular de atividades físicas,
considerando exercícios aeróbios, de fortalecimento muscular e de flexibilidade, é
geralmente indicada no processo de tratamento e na prevenção de doenças
cardíacas, hipertensão, osteoporose, obesidade, diabetes, entre outras. Além disso,
tem efeitos positivos nos aspectos emocionais da pessoa, diminuindo os efeitos
nocivos do estresse, alívio de tensões, melhora do humor, da ansiedade e
depressão.
Para Barros (2007), o exercício físico tem sido apontado como fator de risco
para o surgimento da incontinência urinária. Dentre outros fatores de risco que
podem levar a incontinência têm-se a idade avançada, obesidade, gestação,
multiplicidade de partos vaginais, parto vaginal com lesão de nervos periféricos, de
fáscias e ligamentos, deficiência estrogênica (menopausa), tabagismo, doenças do
colágeno, fragilidade do tecido conjuntivo e dos músculos do assoalho pélvico,
neuropatias, e histerectomia prévia.
De acordo com o Viana, Martins e Geber (2001) um dos sintomas mais
freqüentes na mulher é a incontinência urinária. Estes autores a definem como
qualquer perda involuntária de urina, exceto para crianças, devido às peculiaridades
anatômicas do trato urinário inferior feminino. A incidência da incontinência urinária é
extremamente variável, de acordo com a idade e a população estudada.
Na visão de Grosse e Sengler (2002), frequentemente, a incontinência urinária
é um sintoma multifatorial. Inúmeras patologias podem provocá-la, mas nem todas,
longe disso, permitem a reeducação. Do ponto de vista médico, esse sintoma é
definido como uma perda involuntária de urina através de uma uretra
anatomicamente sadia, resultante de um distúrbio, de uma disfunção do equilíbrio
vesico-esfincteriano.
14
No ponto de vista de Baracho (2007), há uma complexa coordenação no
sistema orgânico do assoalho pélvico composto pelos sistemas urinário, genital e
intestinal, que quando interrompida leva as disfunções, com importante repercussão
clínica.
O tipo mais comum de incontinência urinária segundo Caetano et al. (2007)
entre as mulheres é a incontinência urinária de esforço (IUE). Esta é responsável por
quase metade dos casos. A incontinência urinária de esforço atinge com mais
freqüência mulheres jovens com idade entre 25 e 49 anos. Mulheres na meia-idade,
ou seja, próximas à menopausa, são mais atingidas por incontinência urinária mista,
e mulheres idosas pela urge-incontinência. A incidência da incontinência é
significativamente maior no sexo feminino devido a razões anatômicas, mudanças
hormonais e conseqüências de partos e gestações que podem deslocar e
enfraquecer os músculos do períneo. O períneo representa o conjunto das partes
moles que fecham a pelve e suportam as vísceras em posição vertical; o músculo
elevador do ânus, localizado no períneo, é o principal responsável pela continência
urinária na mulher.
Segundo Silva et al. (2005) a IUE não é apenas um problema geriátrico, uma
vez que sua prevalência em mulheres de meia idade é de 30%, sendo que este valor
sobe para 47% em mulheres que se exercitam regularmente, mas apenas 35%
delas procuram tratamento. O problema de IUE em mulheres fisicamente ativas tem
sido citado nos últimos anos por muitos autores.
De acordo com Moura (2008), o assoalho pélvico representa o conjunto das
partes moles que fecham a pelve suportando o peso das vísceras abdominais e
pélvicas, ou seja, ele é formado pelo diafragma pélvico, diafragma urogenital e a
fáscia endopélvica. Freitas et al. (1997) salienta que o fator mais importante na
gênese da Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é a diminuição do tônus dos
músculos que fazem parte do assoalho pélvico, principalmente o feixe puborretal, do
músculo elevador do ânus, e do músculo bulboesponjoso. Em decorrência do
relaxamento muscular, dá-se progressiva a diminuição da pressão intra-uretral e a
consequente perda de urina involuntária por ocasião dos aumentos bruscos da
pressão intra-abdominal.
Segundo Caetano et al. (2007), relata que o impacto causado pela
incontinência na mulher não se limita apenas aos seus aspectos físicos. Ela afeta
negativamente a esfera sexual, social, doméstica e ocupacional da vida da mulher.
15
Mulheres com incontinência urinária se sentem envergonhadas, constrangidas para
a realização de atividades sociais e esportivas, e menos atraídas para o
relacionamento sexual. A incontinência também está associada a sentimentos de
solidão e tristeza. Estudos mostram que cerca de 80% de mulheres com sintomas
graves de incontinência apresentam sintomas depressivos, acompanhados de
diminuição da auto-estima e aumento da ansiedade.
A incontinência urinária necessita de estudos complexos e de base científica
para maior divulgação de sua prevenção e tratamento entre a população brasileira.
A incontinência urinária é um problema comum que pode afetar mulheres de
todas as idades. O impacto psicossocial da incontinência urinária na mulher refletese na incidência significativamente maior de depressão, neurose e disfunção sexual.
Considerando-se que a incontinência urinária é um sintoma cuja prevalência é maior
na população de meia idade e após a menopausa, é lícito supor que este problema
venha a se agravar. Devido ao estigma social e ao fato de muitas mulheres
acreditarem ser esta condição um processo natural do envelhecimento, algumas
delas não buscam um tratamento adequado para o problema, tão pouco relatam o
problema à um especialista.
A abordagem da incontinência urinária de esforço, ainda hoje, apresenta
dificuldades relativas ao diagnóstico e conduta terapêutica. Por esta razão, nos
últimos anos, o tratamento da incontinência urinária de esforço vem ganhando maior
projeção. A fisioterapia, de modo especial, vem a cada dia ampliando seu espaço de
trabalho nesta área, e associa seus esforços a outros profissionais da saúde no
sentido de integrar com dignidade as pessoas à sociedade, devolvendo a elas
mesmas a auto-estima perdida. Diante disto, pode-se observar a seguinte
problemática: Mulheres que praticam exercício físico regularmente em academia e
que possuem IUE apresentam alteração na qualidade de vida?
16
2. OBJETIVOS
2.1 GERAL
Analisar a qualidade de vida em mulheres que possuem incontinência urinária
de esforço praticantes de exercício físico de impacto.
2.2 ESPECÍFICOS
- Verificar a incidência de mulheres que possuem IUE nas praticantes de jump
e a média da idade;
- Identificar a incidência de gestações e o peso materno ganho durante as
gravidezes nas mulheres praticantes de jump que possuem IUE;
- Investigar se as mulheres praticantes de exercício físico de jump obtiveram
aumento da freqüência da IUE após seu início.
- Verificar se as mulheres que perdem urina sentem-se mal e com vontade de
parar a prática do jump devido a IUE, e se usam alguma proteção na calcinha.
17
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1 ANATOMIA FEMININA
3.1.1 A Pelve Óssea
Em relação aos estudos de Polden e Mantle (2002), a pélvis provê um escudo
protetor para os importantes conteúdos pélvicos; ela também suporta o tronco, e
constitui a parte óssea do mecanismo pelo qual o peso do corpo é transferido para
os membros inferiores ao andar, e às tuberosidades isquiais ao sentar.
Complementando o pensamento, Stephenson e O´Connor (2004) acreditam
que formando uma cavidade contínua com o abdome, a pelve serve para sustentar o
tronco e promover uma área para inserção das extremidades inferiores. A pelve da
mulher serve, ainda, para uma outra função vital: proteger os órgãos reprodutores e,
durante os primeiros meses de gestação, o feto em desenvolvimento.
Para Chiarapa, Cacho e Alves (2007), a pelve feminina constitui um
arcabouço ósseo formado pelo sacro e pelo cóccix, situados entre os dois ossos do
quadril, que protege as estruturas situadas em seu interior, dentre elas o trato
urinário inferior.
Baracho (2007) complementa que é constituída por dois ossos ilíacos,
articulados posteriormente com o sacro e anteriormente entre si através da sínfise
púbica. O osso ilíaco é formado pela fusão de três ossos – o ílio, o ísquio e o púbis.
As paredes da cavidade pélvica afilam-se para baixo como um funil. O conjunto dos
ossos e músculos que ocupam a base desse anel tem o formato de uma bacia. A
cavidade inferior da bacia liga-se ao assoalho pélvico, sendo que este se fixa às
paredes pélvicas. A incisura isquiática maior é amplamente preenchida pelo músculo
piriforme e fornece saída para nervos e vasos da pelve para a região glútea e o
períneo.
Ainda é complementado por Kapandji (2003) que nas laterais, na face
anterior, podemos sentir os ossos ílios superiormente. A crista ilíaca é o local onde
apoiamos as mãos nos quadris, trata-se de uma região curva. A crista ilíaca termina
posteriormente por uma saliência, a espinha ilíaca póstero-superior, e anteriormente,
18
por uma saliência, a espinha ilíaca ântero-superior. Apoiando as mãos nos quadris
pode-se sentir a crista ilíaca. Na frente, sob a zona pilosa, encontra-se a região
pubiana, que se trata de uma junção dos dois púbis, direito e esquerdo, unidos por
uma fibrocartilagem espessa. Posteriormente e inferiormente encontra-se o ísquio,
zona curvada a qual nos sentamos (Figura 1).
Figura 1: Pelve Feminina Vista Anterior e Vista Inferior.
Fonte: Netter. Atlas de Anatomia Humana, 2003.
Para Chiarapa, Cacho e Alves (2007), a pelve tem importante papel na
contenção das vísceras pélvicas e abdominais, além de permitir a passagem da
uretra (trato urinário), da vagina (trato genital) e do reto (trato digestório).
3.1.2 Junturas da Pelve
Incluem a sínfise púbica e as articulações sacroilíacas. As articulações
sacroilíacas são fortes articulações sinoviais localizadas entre as faces articulares do
sacro e do ilíaco. Essas superfícies possuem elevações e depressões irregulares,
que resultam em um encaixe parcial dos ossos. O sacro é suspenso entre os ossos
ilíacos, e os ossos são unidos firmementes pelos ligamentos interósseos, estes
ligamentos maciços, espessos e muito fortes, unem as tuberosidades ilíacas e
sacrais. Consistem em feixes de fibras fortes, curtos, que se unem aos ligamentos
sacroilíacos posteriores e são sustentados por eles (Moore, 1994; Dângelo e Fattini,
2005).
19
Dângelo e Fattini (2005) ainda enfatizam que a articulação sacroilíaca é
também reforçada por ligamentos extrínsecos e colaterais de visível resistência
estendidos entre o sacro e os ossos do quadril. São eles: ligamento sacroilíaco
anterior,
ligamento
sacroilíaco
posterior,
ligamento
íliolombar
e
ligamento
sacrotuberal (Figura 2).
As Articulações Sacrociáticas
20- Ligamento Iliolombar
21- Crista Ilíaca
28- Ligamento Sacroilíaco Anterior
29- Ligamento Sacroespinhal
30- Ligamento Sacrotuberal
10- Ligamento Inguinal
23 e 24 – Ligamento Iliofemural
26- Ligamento Pubofemural
Figura 2: As Articulações Sacrociáticas.
Fonte: Belezain. Revista de Beleza, 2006.
Ainda de acordo com estes autores, os ossos do quadril unem-se,
anteriormente, no plano mediano numa juntura cartilaginosa, a sínfise púbica. Tratase de uma união direta das faces sinfisiais do púbis pelo disco interpúbico,
fibrocartilaginoso espesso. Esse disco é geralmente mais espesso em mulheres do
que em homens, nele também contém uma pequena cavidade que é maior em
mulheres e aumenta durante a gravidez. São essas diferenças sexuais no disco
interpúbico que permitem maior mobilidade dos ossos e o aumento do diâmetro da
cavidade pélvica para a passagem do feto durante o parto.
Os autores citados anteriormente não deixam de mencionar que na gravidez,
os hormônios circulantes amolecem o disco, dando maior mobilidade à cintura
pélvica. A sínfise púbica é reforçada por dois ligamentos: o ligamento púbico
superior, que cruza a juntura superiormente entre os tubérculos púbicos, e o
ligamento púbico arqueado, que se estende em arco entre os ramos inferiores do
púbis.
20
3.1.3 Aberturas e Cavidade Pélvica
Não há separação anatômica entre as cavidades abdominal e pélvica. Os
órgãos do abdome, principalmente as estruturas móveis do tubo digestivo,
deslocam-se livremente sobre a porção superior da pelve, que pode ser dividida em
duas porções: a pelve falsa ou cavidade abdominopélvica (porção superior) e a
pelve verdadeira ou cavidade pélvica propriamente dita (porção inferior) (Figura 3)
(Chiarapa, Cacho e Alves, 2007).
Figura 3: Pelve Feminina Vista Cranial e Pelve Óssea.
Fonte: Própria, 2007.
Stephenson e O’Connor (2004) afirmam que a linha terminal separa a pelve
verdadeira da falsa, com a falsa localizando-se na região superior e, a verdadeira,
na inferior. A pelve maior, ou falsa, abriga a porção inferior da cavidade abdominal.
A pelve verdadeira, ou menor, localiza-se abaixo de um plano criado pela linha
terminal e promontório sacral, que também identifica a abertura superior da pelve. A
abertura superior da pelve é direcionada posteriormente e faz intersecção com o
eixo vertical em um ângulo de aproximadamente 30º. A abertura interior da pelve,
entretanto, devido à sua estrutura anatômica (o sacro, na parte posterior, e o pubis,
na anterior) localiza-se em um plano quase horizontal.
Ainda de acordo com os mesmos autores, a cavidade da pelve verdadeira foi
comparada a um cilindro curvo, a porção superior dirigida para baixo e para trás e a
porção inferior apontando para baixo e para frente. A pelve verdadeira é limitada na
porção posterior pela porção anterior do sacro, parte interna do ísquio, incisura
21
sacrociática e ligamentos sacrociáticos. Na porção anterior, a pelve verdadeira é
formada pelo púbis, ramo isquiático superior ascendente e forame obturador.
Estimou-se que os planos das paredes da pelve verdadeira convergissem para os
joelhos.
E de acordo com Chiarapa, Cacho e Alves (2007), essa divisão se dá no
limite da linha arqueada.
3.1.4 Classificação das Pelves
Serão citadas aqui, variações pélvicas baseadas na forma da abertura
superior, e podem ser apresentadas em quatro formas diferentes: bacia ginecóide
forma mais comum com prevalência de 43% nas mulheres brancas e negras; bacia
andróide, presente na maioria em homens; bacia antropóide, encontradas mais
freqüentes em mulheres negras, e bacia platipelóide, rara em ambos os sexos,
aparecendo em 2,6% das mulheres brancas e 1,7% das mulheres negras (Baracho,
2007).
3.1.5 Considerações Funcionais
A pelve tem a função de proteger os órgãos pélvicos e transmitir o peso do
tronco para o acetábulo passando pela linha arqueada e, portanto, para os membros
inferiores na postura ereta. As paredes laterais e posterior estão revestidas pelos
músculos obturador interno, piriforme e coccígeo; elas servem também de fixação
para os músculos (Baracho, 2007).
3.2 MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO
Carrière (1999) enfatiza que o assoalho pélvico consiste nos tecidos que
atravessam a abertura da pelve óssea e proporcionam sustentação às vísceras
pélvicas e abdominais. Conforme Grosse e Sengler (2002) é delimitado pela
estrutura ósteo-fibrosa, tendo na frente à sínfise pubiana e os ramos ísquiopubianos, atrás o sacro, o cóccix e o grande ligamento sacro-ciático. Esta autora,
numa analogia simplista, afirma que podemos considerar o assoalho pélvico como
as fundações de uma casa, cujo teto seria o diafragma, e cujas paredes seriam
22
representadas pelos músculos abdominais, na parte anterior e nas laterais, e pela
coluna e musculatura espinhal na parte posterior.
Têm-se como objetivo principal sustentar os órgãos internos, principalmente o
útero, vagina e reto; proporcionar ação esfincteriana para a uretra, vagina e reto;
além de permitir a passagem do feto por ocasião do parto (Baracho, 2007).
Halbe (2000) explica que a musculatura do assoalho pélvico é constituída por
dois tipos de fibras: 70% de fibras tipo I (contração lenta) que apresentam atividade
tônica e 30% de fibras tipo II (contração rápida) que permitem uma resposta
imediata a mudanças súbitas na pressão abdominal. Isso tem particular importância
no mecanismo de continência urinária.
Blandine (2005) afirma que o assoalho pélvico é formado por uma camada
superficial de músculos fibrosos e alongados, o que denomina-se algumas vezes de
períneo; e uma camada profunda de músculos largos e espessos, denominados
diafragma pélvico (Figura 4).
Figura 4: Períneo e Diafragma Urogenital Feminino
Fonte: Netter. Atlas de Anatomia Humana, 2003.
Haddad, Ribeiro e Carvalho (2000) complementam que o assoalho pélvico é
composto, basicamente, pela fáscia endopélvica, diafragma pélvico e diafragma
urogenital.
Os autores ainda defendem a idéia de que a fáscia endopélvica constitui a
camada superficial do assoalho pélvico, que fixa os órgãos pélvicos (principalmente
útero e vagina) bilateralmente à pelve óssea.
23
De acordo com Moreno (2004) e Rodrigues (2001) o diafragma pélvico
corresponde ao nível superior de músculos que ocluem e sustentam os órgãos
pélvicos, sendo composto pelos músculos isquiococcígeos ou coccígeos (que
ocluem a pelve posterior) e do levantador do ânus (que oclui a pelve anterior)
dividindo-se nas porções pubococcígeo, iliococcígeo e puborretal.
Rodrigues (2001) enfatiza que o diafragma urogenital, por sua vez, forma a
camada mais externa do assoalho pélvico, e consiste dos músculos bulbocavernoso
e isquiocavernoso, porções superficial e profunda dos músculos transverso do
períneo, esfíncteres anal e uretral externo (Figura 5).
Figura 5: Musculatura do Períneo Feminina
Fonte: Netter. Atlas de Anatomia Humana, 2003.
Na visão de Freitas et al. (1997), essas estruturas promovem um
enfraquecimento do assoalho pélvico, cujo reforço é dado pelo diafragma urogenital,
também chamado membrana ou ligamento triangular. Na posição ereta, os órgãos
pélvicos são sustentados tanto pela porção medial do assoalho pélvico como pelo
diafragma urogenital.
O corpo perineal (centro tendíneo do períneo) é uma estrutura fibromuscular
central em formato de cone que se aloja na frente do ânus. A laceração ou
estiramento desse centro tendíneo do períneo durante o parto compromete a
sustentação da parte inferior da parede posterior da vagina (Moreno, 2004).
Carrière (1999) afirma que o assoalho pélvico obtém sua função de
sustentação e manutenção em cooperação com os músculos do compartimento
24
abdominal. Na postura ereta, os seguintes músculos são partes do compartimento
abdominal: músculos abdominais (ventralmente); diafragma pulmonar (rostralmente);
músculos da coluna (dorsalmente); assoalho pélvico (caudalmente). Esses vários
grupos musculares sustentam a função do músculo elevador do ânus e dos
esfíncteres por meio da conexão funciona que existe entre eles. Durante tosse,
esforço, saltos ou corrida, esses músculos precisam trabalhar juntos para servir de
suporte para os músculos do assoalho pélvico.
De acordo com o Bianco e Braz (2004), os músculos do assoalho pélvico têm
três funções: de suporte, mantendo no local os órgãos pélvicos; esfincteriana,
impedindo a saída de urina, de fezes e de gazes e função sexual, ajudando as
mulheres a prender o pênis na hora da relação sexual aumentando as sensações
vaginais. Baseado no conhecimento de suas funções, nota-se a importância da
função muscular normal do assoalho pélvico. O enfraquecimento dos músculos da
região do períneo resulta em deficiências dos sistemas ginecológico, urinário e
gastrointestinal.
Segundo Moreno (2004), a incontinência urinária feminina ocorre pela perda
de controle da musculatura estriada esquelética, que forma o períneo. Este autor
afirma que, o conhecimento da anatomia funcional desta musculatura, associado a
exercícios e eletroestimulação é vital para uma terapia mais eficaz, revelando que
esta combinação (anatomia funcional-exercício-eletroestimulação) resulta em
restauração completa da continência urinária em 26% das pacientes e melhora
efetiva em 48%.
3.2.1 Musculatura Profunda do Assoalho Pélvico
Esses músculos formam o nível alto, estão situados na pelve menor próximo
as vísceras. O seu conjunto possui a forma de uma cúpula, convexa para baixo e
côncava para cima. Essa concavidade superior opõe-se a do músculo diafragma, daí
o nome “diafragma pélvico”, estes são considerados os maiores e mais importantes
músculos do assoalho pélvico, formam um leito que sustenta em sua concavidade
todos os órgãos pélvicos, variando às variações de pressão abdominal de maneira
passiva (elástica) e ativa (tônica) (Moore, 1994; Blandine, 2005). Ele é formado por
dois músculos: o elevador do ânus e o isquiococcígeo (Henscher, 2007).
25
3.2.1.1 Músculo Elevador do Ânus
Na visão de Grosse e Sengler (2002) e Baracho (2007), o músculo elevador
do ânus atua principalmente como uma estrutura de suporte, mas sua ação
esfincteriana se manifesta no canal anal e na vagina. É considerado um músculo
par, sendo um direito e outro esquerdo. Da sínfise pubiana ao cóccix, na margem
anal, esse dois músculos formam um “V” que delimita a fenda urogenital. Sua
orientação global é oblíqua de cima para baixo, da frente para trás, e de fora para
dentro. Para cada músculo elevador distinguimos uma parte externa, esfincteriana e
uma interna, elevadora, não havendo continuidade entre esses dois feixes.
Ainda na visão destes autores, os elevadores são inervados pelos ramos do
nervo pudendo e terceiro e quarto nervos sacros, seu suprimento sanguíneo é feito
pelos ramos da artéria pudenda interna. São essenciais para o reeducador, pois é
por seu intermédio que se desenvolvem as qualidades do assoalho pélvico. As
disfunções e alterações desses músculos implicam em incontinência urinária de
esforço, urgência urinária e fecal, além dos prolapsos dos órgãos. Estes autores
complementam ainda que esse grupo muscular compreende três músculos, cujas
funções diferem entre si: o m. pubococcígeo, o m. iliococcígeo e o m. puborretal
(Apostila Fisioterapia em Ginecologia). Elas se originam em cada lado da face
posterior do púbis, do arco tendíneo e da espinha isquiática e estão inseridas no
cóccix e no ligamento anococcígeo, na extremidade inferior do canal anal, no ponto
central do períneo, na vagina inferior e na superfície póstero-lateral da uretra.
3.2.1.1.1 Músculo Pubococcígeo
O músculo pubococcígeo é par, que ocupa uma posição mais craniana. Ele
tem origem na face interna do ramo superior do osso púbico e se dirige para trás
(em sentido dorsal), acompanhado pelo m. puborreto, para se inserir nas ultimas
vértebras sacras e no cóccix (Kapandji, 2003; Henscher, 2007).
Os autores ainda acreditam que esse músculo não participa de forma direta
da elevação dos órgãos, mas que forme um contraforte muscular estático.
3.2.1.1.2 Músculo Iliococcígeo
26
O músculo iliococcígeo é par, situa-se atrás do músculo pubococcígeo. Ele se
origina da fáscia acima do músculo obturador interno (no arco tendinoso do músculo
elevador do ânus), a qual se prolonga até a espinha esquiática, e se dirige ao cóccix.
Esse músculo é capaz de tracionar o cóccix para o lado e de elevar o reto, que
repousa sobre o músculo elevador do ânus. (Kapandji, 2003; Henscher, 2007).
3.2.1.1.3 Músculo Puborretal
O músculo puborretal também é par, cuja origem se encontra na face interna
do osso púbico, abaixo da origem do músculo pubococcígeo. Ele não possui
inserção óssea. Os músculos puborretais dos dois lados fundem-se atrás do reto,
formando uma alça muscular que se abre para frente, na flexura anorretal. Esse
músculo exerce tração para frente sobre os órgãos, levanta-os em sentido craniano
e fecha a vagina e o reto (Kapandji, 2003; Henscher, 2007).
3.2.1.2 Músculo Isquiococcígeo
O músculo ísquiococcígeo é par, que pode ser considerado seja como
músculo separado, seja como formando a porção craniana do músculo elevador do
ânus. Ele tem origem na espinha isquiática e no ligamento sacroespinhal, inserindose na face lateral (externa) do cóccix. Sua função consiste em dar suporte às
vísceras e estabilizar a articulação sacroilíaca (Kapandji, 2003; Henscher, 2007).
3.2.2 Musculatura Superficial do Assoalho Pélvico
Fazem parte da porção superficial do períneo os músculos isquiocarvernoso,
músculo transverso superficial do períneo, músculo bulbocavernoso, músculo
esfíncter externo da uretra e músculo esfíncter do ânus. Estes músculos superficiais
se situam fora do assoalho pélvico e formam a camada externa ou região perineal, a
qual se divide em região urogenital e anal (Kapandji, 2003; Baracho, 2007;
Henscher, 2007).
Entre o hiato urogenital e o hiato anal existe uma cunha formada por tecido
conjuntivo firme, o corpo ou centro perineal, no qual divergem diversos músculos do
assoalho pélvico (Kapandji, 2003; Henscher, 2007).
27
Grosse e Sengler (2002) dividem a camada superficial em: triângulo anterior,
que contém os órgãos eréteis e os músculos ligados a eles, e um triângulo posterior
anal. No triângulo anterior estão situados os músculos bulbocavernoso, músculo
esfíncter externo da uretra, músculo isquiocavernoso e músculo transverso
superficial do períneo; no triângulo posterior existe apenas o músculo esfíncter do
ânus.
O Músculo isquiocavernoso é par, cabe a esse manter a ereção do clitóris em
caso de excitação sexual. O músculo bulbocavernoso também é par, sua função
consiste principalmente em reduzir o diâmetro do intróito vaginal, inclusive durante a
excitação sexual, sendo ele então um constritor da vagina. Junto com o esfíncter
anal externo, o músculo bulbocavernoso forma um “oito” horizontal da musculatura
externa do assoalho pélvico (Kapandji, 2003; Baracho, 2007; Henscher, 2007).
O músculo transverso superficial do períneo é par e têm como função fixar o
centro tendíneo onde se insere, sendo inervado pelo ramo do segundo e quinto
sacral e nervo pudendo. É importante reconhecer este músculo no momento de
reparo da episiotomia, para que o períneo seja recolocado nos planos apropriados
(Baracho, 2007).
Olah (2008) afirma que o músculo esfíncter externo da uretra é estriado e
constituído basicamente de fibras de contração lenta, se tornando assim apto para a
continência passiva.
Na visão de Kapandji (2003) e Baracho (2007), o esfíncter anal é formado por
dois músculos separados: o esfíncter anal interno e o externo, o esfíncter anal
interno não possui controle voluntário, já o esfíncter anal externo pode contrair-se
voluntariamente e é responsável por 30% da pressão de fechamento do ânus.
Na concepção de Nolasco et al. (2008) os músculos do assoalho pélvico são
constituídos de 70% de fibras do tipo I (contração lenta) e 30% de fibras de tipo II
(contração rápida). Assim as fibras do tipo I são responsáveis pela ação
antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico, mantendo o tônus constante e
também na manutenção da continência no repouso. E as fibras do tipo II são
recrutadas durante o aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para
o aumento da pressão de fechamento uretral.
Kapandji (2003) explica que com a gravidez, o corpo da mulher sofre
alterações fisiológicas progressivas e contínuas enquanto ela se prepara para
vivenciar uma nova função em seu círculo familiar e social. É no período pré-natal
28
que a gestante deve ser orientada quanto às etapas que irá vivenciar em sua
gestação, no trabalho de parto e no puerpério. Os esclarecimentos e a educação da
gestante se fazem necessários, pois uma mulher bem preparada e acolhida contribui
satisfatoriamente para a evolução natural do parto.
O autor citado anteriormente ainda enfatiza que por muito tempo o parto
normal foi considerado o grande vilão do assoalho pélvico, porém, hoje sabe-se que
a gestação por si só é um importante fator desencadeante e/ou agravante de
alterações no assoalho pélvico. Para que o assoalho pélvico desenvolva bem sua
função na gravidez, é preciso que esteja forte, a fim de permitir a sustentação do
bebê e sua saída no momento do parto, causando o mínimo de estresse possível
para o corpo da mãe.
3.3 FISIOLOGIA DO ASSOALHO PÉLVICO
A quem afirme, como no caso de Rubinstein (2001), que diferentemente de
outros mamíferos, na raça humana, em virtude da marcha bípede, a pelve se
desenvolveu e se adaptou ao estresse promovido pela força de gravidade e aos
aumentos da pressão intra-abdominal, que passaram a incidir sobre o eixo vertical
da pelve. Fundamentalmente, o assoalho pélvico consiste de dois compartimentos
musculares: o diafragma pélvico e o diafragma urogenital.
Além do fato da micção representar um ato voluntário, a continência é
assegurada por uma pressão intrauretral (PU) constantemente mais elevada que a
intravesical (PV). A pressão intrauretral medida no esfíncter externo da uretra é de
110 cmH2O – idade +/- 20 cmH2O. Tosse, levantamento de pesos, esforço esportivo
são fatores que provocam no interior da caixa abdominal aumentos de pressão que
podem ultrapassar 200 cmH2O. Durante o esforço, a contração dos músculos
elevadores do ânus atrai a uretra próxima para cima no interior da caixa abdominal,
além de ser transmitido à bexiga, é também integralmente transmitido para a uretra
proximal. O gradiente de pressão uretrovesical não se altera, PU continua superior a
PV. Qualquer fraqueza do assoalho pélvico impede uma transmissão correta. Com o
esforço, a uretra próxima não se desloca mais para cima no interior do
compartimento manométrico pela contração dos elevadores, a pressão intraabdominal continua a ser transmitida à bexiga, mais deixa de ser transmitida na
29
totalidade ou em parte, à uretra. O gradiente de pressão torna-se negativo, PV é
superior a PU (Grosse e Sengler, 2002).
3.4 MECANISMO DO PARTO
De acordo com Stephenson e O´Connor (2004), o trabalho de parto é
simplesmente o processo pelo qual o útero expele o feto.
Baracho (2007) descreve mecanismo do parto, como a maneira que o feto
penetra no estreito superior da bacia, passa pelo estreito médio, ultrapassa o
estreito inferior e se desprende nos genitais externos. Vale lembrar que durante esse
trajeto, o feto passa por uma série de movimentos, conhecidos como mecanismo do
parto.
Segundo Blandine (2005) o parto ocorre em duas fases. A primeira fase é
chamada dilatação: o útero apresenta contrações características e reconhecíveis,
elas são ritmadas e regulares cada vez mais intensas e separadas por períodos de
repouso completo cada vez mais curtos a medida que o trabalho avança, estas
podem
começar
com
intervalos
de
aproximadamente
vinte
minutos
que
gradualmente diminuem para um minuto, ou de maneira irregular próximo ao parto.
As contrações percorrem o útero a partir do fundo até a região do colo, o qual, no
início, encontra-se espesso e fechado. Progressivamente, elas desencadeiam a
dilatação do colo e sua retificação ou inversão completa. O útero forma então uma
continuidade com a vagina também dilatada, isso pode levar um tempo variável de
uma há várias horas (Kapandji, 2003; Blandine, 2005).
Em relação aos estudos de Blandine (2005), as contrações empurram o feto
para baixo e este, ultrapassando o estreito superior da pelve penetra na pelve
menor, diz-se que ele está encaixado. O termo encaixamento na hora do parto
indica a entrada no canal ósseo da escavação pélvica. Ele é diferente do
encaixamento do final da gestação, o qual designa o momento em que o feto se
posiciona de modo ainda reversível em direção a pelve.
Baracho (2007) define encaixamento quando a grande circunferência do pólo
cefálico ultrapassa o estreito superior.
Quando a cabeça se apresenta em primeiro lugar, ela vai orientar-se girando
para adaptar seu volume aos diâmetros da pelve menor, avançar em direção ao
estreito médio e, em seguida, ao estreito inferior. Finalmente a cabeça apóia-se
30
sobre a ultima passagem a ser ultrapassada: o períneo trata-se da segunda fase do
parto, denomina-se expulsão, explica Blandine (2005).
O autor citado anteriormente também menciona que a pressão da cabeça
sobre o assoalho pélvico provoca uma contração reflexa do útero, trata-se do reflexo
expulsivo, a mulher sente vontade de empurrar e as contrações tornam-se quase
irreprimíveis. Essa pressão da cabeça e as contrações provocam a ampliação do
períneo, que ocorre em duas etapas: posterior e depois anterior, esta seria a ultima
etapa antes do nascimento da criança.
Ainda na concepção do mesmo autor, em um primeiro momento, a
apresentação desce (denomina-se apresentação a parte do feto que se apresenta
ao estreito superior no momento do parto; normalmente é a cabeça), seguindo a
direção do sacro, oblíqua e posteriormente. Ela atinge o cóccix, o qual o empurra
para trás. A região anal é pressionada e o orifício anal é comprimido, trata-se da
ampliação do períneo posterior, no entanto, a retropulsão do cóccix é rapidamente
limitada. Segue-se então um segundo tempo: a ampliação do períneo anterior. A
apresentação é forçada para frente devido à forma côncava da face anterior do
sacro, ela ultrapassa a abertura formada anteriormente pelos músculos levantadores
e distende o períneo anterior, o qual protai. Durante essa ampliação, a distância
entre o ânus e a vulva passa de três para oito centímetros.
Segundo Freitas et al. (2006) as fases clínicas do parto são divididas em
quatro períodos, denominados períodos clínicos do parto, são eles: primeiro período:
dilatação; segundo período: expulsão; terceiro período: dequitação e quarto período:
primeira hora pós-parto. O primeiro período é considerado o intervalo desde o inicio
do trabalho de parto até a dilatação completa, esse período compreende a fase
latente e a fase ativa de trabalho de parto, a fase latente apresenta duração variável
e caracteriza-se pela dilatação do colo, a fase ativa caracteriza-se pelo período de
dilatação rápida; o segundo período compreende o período entre a dilatação
completa e desprendimento do feto; o terceiro período é o tempo entre a expulsão
do feto e a expulsão da placenta; o quarto período é a primeira hora após a expulsão
da placenta.
O mesmo autor ainda explica que a duração do trabalho de parto varia a fase
latente dura em média vinte horas nas primíparas e quatorze horas nas multíparas.
O parto propriamente dito (fase ativa) tem o período de dilatação se completando em
31
cerca de doze horas nas primíparas, e de sete horas nas multíparas, a expulsão leva
em média de cinqüenta a vinte minutos.
Dângelo e Fattini (2005) afirmam que os músculos do assoalho pélvico que
podem ser lacerados em particular são os feixes puborretal do músculo levantador
do ânus e o núcleo central do períneo
As lacerações espontâneas são classificadas como primeiro grau afetando
pele e mucosa, segundo grau estendendo-se até os músculos perineais e terceiro
grau onde atingem o músculo esfíncter do ânus. Existem também as lesões de
quarto grau, nas quais ocorre uma lesão na parede anterior do reto (Stephenson e
O’Connor, 2004; Chiarapa, Cacho e Alves, 2007).
Henscher (2007) enfatiza que a vagina como um órgão oco, com 7 a 10 cm
de comprimento e forma ligeiramente sinuosa. Ela possui grande elasticidade, por
ser formada por uma rede delicada de músculos, tecido conjuntivo e pregas
cutâneas transversais, mas ela pode sofrer lesão durante o parto.
O mesmo autor ainda enfatiza que a musculatura do assoalho pélvico é capaz
de frear a evolução do parto, provocando a ruptura do períneo ou obrigando o
obstetra a praticar a episiotomia, com o objetivo de acelerar o parto.
3.5 EPISIOTOMIA
Oliveira et al. (2004) conceitua a episiotomia como uma incisão cirúrgica na
região da vulva com indicação obstétrica para impedir ou diminuir o trauma dos
tecidos do canal do parto, favorecer a liberação do concepto, e evitar lesões
desnecessárias do pólo cefálico submetido à pressão sofrida de encontro ao
períneo.
De acordo com Previatti e Souza (2007) a incisão do períneo por
oportunidade do parto normal é uma prática muito utilizada entre os profissionais,
constituindo um procedimento de uso liberal. No entanto, trata-se de uma conduta
freqüentemente utilizada de maneira inadequada.
Henscher (2007), Polden e Mantle (2002) complementam que a incisão deve
ser praticada no auge de uma contratura; a sutura é realizada em anestesia local,
após a eliminação da placenta, apesar de que um períneo bem distendido tenha
uma pequena sensibilidade. O objetivo é normalmente acelerar o parto ou evitar o
estiramento excessivo ou o corte dos tecidos em volta. A episiotomia usada em
32
conjunto com o fórceps ou extração a vácuo permite mais espaço para introdução
dos instrumentos dentro da vagina. A incisão é suturada depois que o parto estiver
completo.
A incisão da episiotomia pode ser realizada com tesoura ou bisturi, sendo
dividida em três técnicas: mediana, médio-lateral e lateral (Figura 6) sendo que esta
última está em desuso. A episiotomia mediana é a menos utilizada, pois, a incisão é
feita
na
porção
tendínea
e
central
do
períneo,
atingindo
os
músculos
bulbocavernoso, transverso superficial do períneo, parte do levantador do ânus e
esfíncter anal. A incisão médio-lateral é a técnica mais utilizada, onde é realizada na
linha média do funículo posterior em direção a tuberosidade isquiática (Chiarapa,
Cacho e Alves, 2007).
A incisão costuma fechar-se sem maiores problemas, contanto que a sutura
seja perfeita. Toda cicatriz do períneo prejudica a contração dos músculos do
assoalho pélvico e favorece a incontinência devida aos esforços (Henscher, 2007).
3.6 MECANISMO NORMAL DA CONTINÊNCIA
Polden (1997) enfatiza que a continência consiste na capacidade normal para
acumular urina e fezes, com controle consciente sobre o tempo e lugar para urinar
ou defecar. No adulto há uma variação considerável no volume que é acumulado e
na freqüência de micção e defecação. A continência vesical ocorre graças às
características funcionais deste órgão e pela ação da musculatura estriada do
assoalho pélvico controlada pelo córtex cerebral.
De acordo com Freitas (1997), os fatores de continência na mulher são os
seguintes:
•
Fibras elásticas e musculatura estriada da uretra;
•
Tonicidade e elasticidade do ligamento pubo-uretral;
•
Integridade da mucosa uretral e vascularização submucosa;
•
Comprimento funcional da uretra (normal de 2,5 a 5 cm) que fica
compreendido entre o início e o fim da pressão intra-uretral;
•
Integridade do suprimento nervoso à bexiga, uretra, esfíncter externo e
assoalho pélvico;
33
•
A bexiga deve estar posicionada e fixada de tal forma que, o seu colo em
especial, fique bem apoiado e seja capaz de se fechar, e a uretra é reta e
não inclinada;
•
O ângulo uretro-vesical posterior deve estar preservado;
•
Uretra proximal intra-abdominal (os dois terços proximais da uretra situamse em posição intra-abdominal, o que permite que durante o esforço as
pressões intra-abdominais se transmitam tanto para a bexiga como para a
uretra, auxiliando o mecanismo da continência).
Segundo Pacetta e Girão (2004), duas teorias são mais amplamente aceitas
para explicar a continência urinária:
•
Teoria da equalização da pressão intra-abdominal: durante as manobras
de esforço, a pressão de fechamento uretral aumenta simultaneamente
com o aumento da pressão intra-abdominal para manter a uretra fechada,
apesar da grande elevação da pressão intravesical. A IUE ocorre quando
a transmissão normal da pressão abdominal para a uretra é perdida. A
excessiva mobilidade do colo vesical e uretra proximal e a localização
extra-abdominal destes durante os esforços são responsáveis pela
transmissão inadequada da pressão intra-abdominal à uretra proximal.
•
Teoria da “rede de sustentação”: a uretra situa-se sobre uma camada de
sustentação composta pela fáscia endopélvica e parede vaginal anterior.
Esta camada ganha estabilidade estrututal através de suas ligações
laterais com o arco tendíneo da fáscia pélvica e os músculos elevadores
do ânus. Os aumentos de pressão intra-abdominal comprimem a uretra
contra esta camada que forma um tipo de “rede de sustentação”,
mantendo a uretra ocluída. Este aumento na pressão de fechamento
uretral é considerado mais importante para a continência do que a própria
localização intra-abdominal da uretra.
Polden (1997) afirma que a urina está continuamente sendo produzida e
passa, por meio de peristaltismo, para a bexiga em quantidades variáveis – mais
durante o dia, e menos à noite – vinda dos rins através dos ureteres. A bexiga
“estável” normal aumenta o seu volume para conter e armazenar o líquido que
34
chega, sem um aumento significativo na pressão, até que esteja completamente
distendida.
A capacidade média da bexiga está entre 350 a 500 ml. A continência é
mantida enquanto a pressão dentro da bexiga for inferior à pressão de fechamento
da uretra (Fedrizzi, 1997).
3.7 MECANISMO DA MICÇÃO
Baracho (2007) explica que quando a função de armazenamento e/ou
esvaziamento de urina sofre qualquer distúrbio, uma grande variedade de sintomas
urinários
ocorre,
sendo
a
incontinência
urinária
o
principal
sintoma
do
armazenamento anormal.
Na visão de Pinheiro e Santos (2008) a bexiga atua como reservatório, relaxa
para receber a urina durante a fase de enchimento e contrai para eliminá-la durante
a fase de esvaziamento. A uretra contrai durante a fase de enchimento e relaxa
durante a fase de micção, para permitir a eliminação da urina (Figura 6).
Figura 6: Mecanismo da Micção
Fonte: Manual Merck Saúde para Família.
Conforme Polden e Mantle (2002) a urina está sendo continuamente
produzida e passa, por meio de peristaltismo, para a bexiga em quantidades
variáveis – mais durante o dia, e menos à noite – vinda dos rins através dos
ureteres. A bexiga “estável” normal aumenta o seu volume para conter e armazenar
35
o líquido que chega, sem um aumento significativo na pressão, até que esteja
completamente distendida, e sem as contrações involuntárias do detrusor mesmo
com provocação, por exemplo, uma tosse, ou mudança de posição.
Para Chiarapa, Cacho e Alves (2007), a bexiga acumula urina após a
repleção vesical, quando estímulos enviados ao córtex são interpretados como
desejo miccional e a associação da contração detrusora com o relaxamento
esfincteriano irá permitir a liberação da urina. Essa função é controlada pelo sistema
nervoso central e pelos centros da micção na ponte (tronco cerebral) e na medula
espinhal (T10 a L2 – sistema nervoso simpático e S2 a S4 – sistema nervoso
parassimpático).
Ainda de acordo com os mesmos autores, a bexiga caracteriza-se por ser um
órgão muscular liso com disposição homogênea de suas fibras, formando um
sincício, o que faz com que durante o esvaziamento vesical ocorra a ativação de
todas as células musculares lisas do detrusor, simultaneamente.
Baracho (2002) afirma que na fase de enchimento, a pressão interna não se
altera significativamente, graças à complacência vesical, que é determinada pelas
características próprias da parede vesical, e ao tônus da musculatura, controlado
neurologicamente. Durante essa fase, a uretra permanece fechada, sendo a pressão
intra-uretral maior que a intravesical.
O colo vesical normalmente se apresenta em posição alta em relação a
pube, e ao nível do colo (Grosse e Sengler, 2002).
A micção se inicia com o abaixamento do colo vesical, pois depende da
musculatura do assoalho pélvico, em particular do músculo puborretal, ocorrendo o
desaparecimento do ângulo uretrovesical posterior, sem alteração do ângulo de
inclinação uretral, de modo que a uretra e o trígono ficam em uma linha reta,
afirmam Fedrizzi (1997) e Polden (1997). Freitas (1997) complementa que no ato da
micção ocorre também um relaxamento da musculatura periuretral, reflexo ou
voluntário.
A segunda fase da micção consiste na contração do músculo detrusor,
abrindo o colo vesical e encaminhando a urina para a uretra, sendo capaz de reduzir
todas as dimensões da bexiga (Baracho, 2002). Este autor acredita que a
interrupção voluntária da micção pode ser conseguida pela contração da
musculatura estriada.
36
Após o esvaziamento da bexiga ocorre a inibição da ativação do
parassimpático
sacral,
enquanto
o
sistema
simpático-adrenal
completa
o
relaxamento da musculatura vesical e o retorno do tônus do esfíncter interno;
entretanto, os motoneurônios que inervam o esfíncter externo reforçam sua
contração, fechando novamente a cavidade vesical até que o volume urinário
estocado em seu interior seja suficiente novamente para deflagrar nova micção
(Baracho, 2002).
Para Fedrizzi (1997), a capacidade média da bexiga está entre 350 a 500 ml.
A continência é mantida enquanto a pressão dentro da bexiga for inferior à pressão
de fechamento da uretra.
Baseadas nesse conhecimento, duas grandes teorias tentam explicar essa
correlação: a teoria da falha de transmissão da pressão vesical para a uretra, o que
leva à perda urinária, e a teoria integral, que explica a perda de urina devido à
deficiência do suporte uretral posterior, derivado da fáscia endopélvica (Pinheiro e
Santos, 2008).
3.8 INCONTINÊNCIA URINÁRIA
A Internacional Continence Society (ICS) definiu incontinência urinaria como
toda condição na qual a perda involuntária de urina é objetivamente demonstrável e
causa problema social e higiênico à mulher. Apresenta-se como um elemento
gerador de exclusão social, interferindo na saúde física e mental da paciente e
comprometendo sua qualidade de vida (Moreno, 2004).
Polden e Mantle (2002) explicam que há uma variação individual considerável
no que cada pessoa classifica como um “problema”, e, além disso, existem ainda
muitos sofredores que ficam muito embaraçados para consultar seus médicos
clínicos gerais ou qualquer outro sobre o assunto, ou que consideram o seu estado
como sendo inevitável. Os levantamentos têm mostrado que na comunidade existem
aqueles que não buscaram ajuda, cujo estado podia se beneficiar com a pesquisa e
tratamento ativo, e outros para quem o tratamento com suas medidas, por exemplo,
aparelhos, almofadas ou adaptações caseiras, iria melhorar sua qualidade de vida.
Além disso, os ginecologistas e fisioterapeutas especializados no tratamento da
incontinência urinaria ficam cientes de um grupo de mulheres que buscam ajuda,
mas que usam queixas da incontinência urinaria para mascarar problemas
37
psicossexuais. Assim, a área toda de tratamento é complexa, exigindo atenção
sensível e dedicação.
Na visão de Grosse e Sengler (2002), a Incontinência Urinária atinge
preponderantemente as mulheres. Essa desigualdade explica-se por razões
anatômicas: a uretra feminina é relativamente mais curta (3 a 4 cm) que do homem
(10-12 cm). Podem também ocorrer por razões vasculares e tróficas como na
menopausa. Essa composição das forças de retenção passivas, trofismo da uretra e
do assoalho pélvico foi considerada como responsável por 30% dos mecanismos da
continência. Na mulher essa troficidade é em grande parte hormônio-dependente,
com dois períodos de carência, o pós-parto e a menopausa.
Muitos fatores de risco podem estar associados à incontinência urinária, como
explica Jiang (2004), tais como idade avançada com picos na 5ª e 8ª década; fatores
obstétricos (parto vaginal e incontinência urinária na gravidez); obesidade; dieta
(distúrbios alimentares como anorexia); tabagismo, e por fim, o exercício físico.
3.8.1 Bexiga Hiperativa
De acordo com a Sociedade Internacional de Continência, a bexiga hiperativa
é caracterizada por contrações involuntárias durante a fase de enchimento vesical,
sendo que o paciente não consegue inibir completamente essas contrações,
associada a sintomas como urgência ou urge-incontinência, freqüência, noctúria e,
às vezes, enurese noturna (Baracho, 2002).
Polden (1997) acredita que o vazamento também pode ser provocado por
atividades, tais como andar ou tossir; neste caso, pode ser confundido com
verdadeira incontinência de estresse até que seja feita uma avaliação urodinâmica.
Estímulos emocionais com envolvimento do córtex límbico – como medo,
terror, estresse, raiva, ataques de riso, orgasmo, etc -, bem como estímulos
sensoriais – como frio, ruído ou contato com a água – também podem levar à
urgência e imperiosidade devido à hiperatividade do detrusor (Grosse e Sengler,
2002).
3.8.2 Incontinência Urinária de Esforço
38
De acordo com Baracho (2002), a Incontinência Urinária de Esforço Genuína
(IUEG) é a mais freqüente, representando 62% das IU. É definida como a perda
urinária involuntária, na ausência de contração do detrusor, ocorrendo aos esforços,
quando a pressão intravesical supera a pressão intra-uretral.
Os sinais e sintomas da incontinência urinária de esforço estão geralmente
associados com a herniação da base vesical e da uretra posterior através do
elevador do ânus, com a produção de uretrocistocele e relaxamento da fração
anterior do diafragma pélvico. As herniações da uretra e da base da bexiga, através
do diafragma pélvico, são os resultados do estiramento e relaxamento dos músculos
e fáscia do andar pélvico devido a partos prévios e/ou alterações atróficas dos
tecidos fibromusculares (Freitas et al., 1997).
De acordo com os autores citados anteriormente, o fator mais importante na
gênese da incontinência urinária de esforço é a diminuição do tônus dos músculos
que fazem parte do assoalho pélvico, principalmente do feixe pulborretal, do
músculo elevador do ânus, e do músculo bulboesponjoso. Em decorrência do
relaxamento muscular, dá-se progressiva diminuição da pressão intra-uretral e a
conseqüente perda de urina involuntária por ocasião dos aumentos bruscos da
pressão intra-abdominal.
Ainda de acordo com os mesmos autores, as pacientes com incontinência
urinária de esforço são aquelas que possuem um deslocamento da uretra posterior e
base da bexiga abaixo do diafragma pélvico, resultando em uma falha de
transmissão de pressão intra-abdominal para a face externa da uretra posterior. Isto
resulta na diminuição da pressão intra-uretral abaixo da pressão intravesical,
provocando perda involuntária de urina. As pacientes que possuem incontinência
urinaria de esforço são aquelas que experimentam perda involuntária de urina
simultaneamente ao aumento de pressão intra-abdominal, sem que haja contração
do músculo detrusor (Figura 7). Portanto, as causas de incontinência urinária de
esforço estão relacionadas às alterações anatômicas do ângulo vesical e eixo da
uretra, perda do compartimento uretral e alterações de pressão entre uretra e
bexiga.
39
Figura 7: Incontinência Urinária de Esforço.
Fonte: Alpha Clínica, 2009.
A quantidade pode variar desde um pequeno escape até grandes volumes.
Geralmente acontece ao tossir, espirrar, rir, erguer objetos, pular, correr ou fazer
força para evacuar (Viana et al., 2001).
Segundo Baracho (2002), se a queixa da paciente é somente perda urinaria
aos esforços, o diagnóstico de incontinência urinária de esforço genuína é correto
em aproximadamente 90% dos casos. Se a incontinência está associada a outras
queixas como, por exemplo, urgência urinária, o que ocorre em aproximadamente
50% dos casos, a acurácia no diagnóstico de incontinência urinária de esforço
genuína é pequena, mesmo diante de profissionais experientes, sendo necessária
uma investigação urodinâmica.
De acordo com Jones et al. (1990), a verdadeira incontinência urinária de
esforço, diagnosticada depois de cuidadosos estudos urodinâmicos caracteriza-se
geralmente por uma história clínica com os seguintes aspectos:
•
Perda de urina com tosse, riso ou espirro;
•
Perda de urina com a marcha, corrida ou outra atividade física;
•
A perda de urina é breve, quase sempre por surtos, e corresponde
exatamente ao período de pressão intra-abdominal aumentada;
•
Em geral, a perda de urina não está associada com desejo de urinar;
•
A perda de urina é rara em decúbito dorsal ou durante o sono.
40
A incontinência urinária de esforço comumente relatada durante a atividade
física é como o mecanismo normal de continência com aumento excessivo da
pressão intra-abdominal que ocorre durante o exercício. Normalmente, quando a
pressão intra-abdominal aumenta durante o exercício, a continência é mantida
devido ao aumento da pressão no esfíncter uretral contra o suporte endopélvico da
fáscia vaginal, fazendo com que o esfíncter uretral permaneça fechado (Jiang,
2004).
Para o autor citado anteriormente, esportes de alto impacto como corrida e
ginástica intensa, a pressão intra-abdominal aumente o suficiente para permitir que a
pressão intravesical exceda a pressão intrauretral. Portanto, as atividades de alto
impacto provavelmente aumentem o risco de desenvolver a incontinência urinária
através de trauma direto nas estruturas do assoalho pélvico.
Um assoalho pélvico tônico e forte, posicionado corretamente dentro da pelve
pode ser um fator crucial em neutralizar os aumentos na pressão abdominal que
ocorrem durante atividades de alto impacto tais como musculação, corrida e alguns
jogos utilizando bola (Bo, 2004).
Chiarapa, Cacho e Alves (2007) explicam que as fibras estriadas dos
músculos periuretrais e do assoalho pélvico são divididas em tipos I e II. As do tipo I
são de contração lenta e, por possuírem grande quantidade de mitocôndrias e de
mioglobina, são capazes de manter atividade por longos períodos sem sofrerem
fadiga e, assim, responderem pelo tônus muscular. As fibras do tipo II são mais
fadigáveis, embora se contraiam mais rapidamente, compensando os aumentos da
pressão abdominal, como os que ocorrem com tosse ou espirro. Com o avanço da
idade, há diminuição da força e da massa muscular, sendo mais intensa a atrofia
das fibras tipo II, fato parcialmente prevenido por exercícios.
O distúrbio clínico da incontinência urinária de esforço inclui um espectro de
sintomas com intensidade variável. Em uma extremidade do espectro está a atleta
que apresenta extravasamento apenas de uma pequena quantidade de urina
durante atividade física vigorosa; na outra extremidade do espectro está a mulher
idosa e frágil que apresenta extravasamento de grandes quantidades de urina
durante esforço físico mínimo. O grau de perturbação de cada mulher pela perda de
urina é influenciado por seus valores culturais e expectativas acerca da continência
e incontinência urinárias (Berek et al., 1998).
41
Jiang et al., (2004) afirmam que além de tudo, as mulheres devem ser
incentivadas a continuar a praticar exercício físico, que beneficiará sua saúde geral,
sem o risco do desenvolvimento da Incontinência Urinária mais tarde na vida.
Mulheres atletas devem ser aconselhadas sobre o risco aumentado da incontinência
urinária com esportes de alto impacto e distúrbios alimentares.
3.9 EXERCÍCIO FÍSICO (JUMP)
Na visão de Vaz e Nodin (2005), o exercício físico foi definido por Caspersen
e col. (1985, cit. por Ogden, 1999) como sendo um “movimento corporal planeado e
repetitivo executado para melhorar ou manter um ou mais componentes da boa
forma física”, distinguindo-o de atividade física, sendo esta “qualquer movimento
corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulte num consumo de
energias” (op. cit., p. 180). Deste modo, tanto através do exercício como da atividade
física dão-se mudanças físicas e biológicas que, no caso do exercício, resultam de
movimentos intencionais. O exercício é tido como fundamental para a promoção de
um bom estado de saúde, tanto ao nível físico como psicológico.
Para os mesmos autores, o exercício pode aumentar o bem-estar psicológico,
reforçando a auto-estima e autoconfiança do sujeito, isto porque, segundo King e
col. (1992, cit. por Ogden, 1999), há uma maior satisfação em relação ao corpo,
aumentam os sentimentos de realização e auto-eficácia e, além disso, a atividade
social associada ao exercício físico conduz a uma melhoria de apoio social e uma
maior auto-eficácia (Ogden, 1999).
Em um exame com 144 atletas nulíparas de elite, 28% (40) experimentaram
episódios de incontinência urinária durante o exercício, demonstrando que as
atividades que mais causam perda urinária são saltos com pernas abertas (30%),
saltos com pernas juntas (28%), corrida (30%) e esporte de impacto sobre o solo
(14%). Na prática ginecológica, entre 290 pacientes que relataram atividade física
regular, a taxa de incontinência urinária é de 30 % e de 20 % para mulheres que
pararam de se exercitar devido à incontinência (Silva et al., 2005).
Grosse e Sengler (2002) relatam que a incidência deste sintoma em mulheres
atletas varia de 10% nas praticantes de natação, a 40% para praticantes de corrida
ou ginástica aeróbica intensa. Isso leva 20% das desportistas a abandonar a
atividade, 40% a mudarem de modalidade, privilegiando esportes que não as
42
expõem à esforços violentos, e 60% das jovens atletas recorrem a absorventes
higiênicos. A idade média das atletas acometidas é 20,5 anos numa variação que vai
dos 17 aos 24 anos.
De acordo com o Caetano et al. (2007), a atividade física de alto impacto é um
fator de risco para o desenvolvimento da incontinência urinária. A atividade física
pode “evidenciar” a incontinência urinária, passando esta a ser percebida apenas a
partir da realização de atividades físicas que predisponham a perda de urina, mesmo
em mulheres que não possuem fatores de risco como a idade e paridade. Estudos
mostram que a queixa de incontinência urinária entre mulheres jovens nulíparas que
praticam atividades físicas é comum. Esse impacto, causado por exercícios de
impacto, pode afetar o mecanismo de continência pela alteração da quantidade de
força transmitida para o assoalho pélvico.
Segundo Araújo et al. (2008), outros autores acreditam que estas atletas têm
sobrecarga, estiramento e enfraquecimento do assoalho pélvico. Reforça esta teoria
o fato de que a força vertical de reação máxima do solo durante diferentes atividades
esportivas é três a quatro vezes o peso do corpo quando corremos, cinco a 12 vezes
pulando, e nove vezes na queda após um salto em altura.
Uma das novas atividades que desenvolvem aptidão aeróbia e atualmente
tem sido muito procurada nas academias é o jump, que constitui um programa de
exercícios ritmados de membros superiores e inferiores sobre um mini trampolim,
sendo seus benefícios considerados os mesmos que os alcançados pela prática
regular dos exercícios aeróbios. O sucesso desse programa está relacionado,
principalmente, ao prazer e motivação que esta atividade proporciona, além da
obtenção ou manutenção dos níveis adequados de condicionamento físico para a
realização das tarefas do cotidiano (LEMOS, A. et al.; FURTADO, E. et al., 2004).
De acordo com Furtado et al. (2004), o equipamento utilizado na aula de jump
permite a realização de exercícios que envolvem a força da gravidade, além da
aceleração e desaceleração, devido à sua superfície elástica e sistema de fixação
de molas de especial resistência, que permitem atingir alta performance na
execução dos exercícios. Os exercícios propostos são apresentados em forma de
coreografias pré-estipuladas modificadas a cada trimestre. Cada rotina coreográfica
envolve movimentos simples e de fácil execução, o que possibilita a participação de
quase todos os tipos de indivíduos. As aulas são montadas com utilização de nove
músicas, divididas de forma intervalada, iniciando com um aquecimento seguido de
43
um estágio de pré-training e entrando, em seguida, num ritmo mais intenso com
cinco músicas que correspondem ao cardio-training. Sua fase final é composta de
duas músicas com ritmo mais lento, uma para a fase de esfriamento e outra para
exercícios abdominais.
O mini trampolim foi amplamente comercializado na
metade da década de setenta e alguns estudos foram desenvolvidos nesta área a
partir de então. A distribuição da aceleração corporal e o consumo de O2 durante a
corrida e saltos no trampolim. A atividade física realizada no trampolim diminui o
risco de lesão nos membros inferiores e por isso é ideal durante a reabilitação
(ALDABE, D. et al., 2009).
A prática de jump vem crescendo cada vez mais nas academias. Contudo,
pouco se sabe sobre o real comportamento da freqüência cardíaca (FC), do
consumo de oxigênio e suas demandas energéticas em uma metodologia de treino
pré-coreografado (FURTADO, E. et al., 2004).
Segundo Paula (2009), é comum nas academias que possuem Body Jump
(ou jump), encontrarmos alunas que perdem urina durante a atividade física e
embora estranhem o fato, não procuram orientação nem mesmo do médico
ginecologista. Essa incontinência urinária (perda involuntária de urina) das
praticantes de jump é chamada de Incontinência Urinária de Esforço ou IUE. O
aumento da pressão no abdômen durante os saltos e movimentos do jump, empurra
todo o conteúdo da barriga para baixo, ou seja, direto na musculatura do períneo
(assoalho pélvico). Se esta musculatura, que controla a micção estiver fraca,
ocorrerá um escape de urina. O mesmo pode ser observado em outros esportes,
com ênfase nos esportes de impacto, no qual a praticante trabalha o corpo, mas
desconhece (ou não realiza) o fortalecimento dos músculos perineais.
Os autores Grosse e Sengler (2002), procuram esclarecer, que as mulheres
que não abandonaram suas atividades físicas por causa da incontinência utilizaram
algumas estratégias para evitar a perda de urina durante o decorrer das atividades.
As estratégias mais comuns foram o uso de forros ou absorventes, esvaziamento da
bexiga antes de treinamentos e competições, restrição hídrica e mudança de
exercícios. Em muitas situações, a utilização de absorventes não é suficiente para
evitar o vazamento de urina e, sendo assim, frente à primeira perda, muitas
mulheres abandonam suas atividades. Ainda estes autores, afirmam que é fato a
existência de inúmeros benefícios decorrentes do exercício regular para o corpo de
maneira geral.
44
3.10 QUALIDADE DE VIDA
Na visão de Moreno (2004), o conceito de qualidade de vida está relacionado
com a percepção do indivíduo sobre seu estado de saúde em grandes domínios e
dimensões de sua vida.
A Incontinência Urinária é um problema comum nas mulheres e pode
significativamente prejudicar sua qualidade de vida, explica Jiang et al. (2004). A
Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é uma barreira à participação das mulheres
no esporte e às atividades de aptidão e, consequentemente, pode ser uma ameaça
à saúde, à auto-estima e ao bem estar das mulheres (Bo, 2004).
Para Moreno (2004) a incontinência urinária é uma condição desconfortável,
embaraçosa e estressante, que pode afetar até 50% das mulheres em alguma fase
de suas vidas. A paciente tende ao isolamento social, pois tem medo de estar em
público e ocorrer uma perda urinária; muitas vezes, desiste da prática de esportes
ou de outras atividades que possam revelar seu “problema”. Sua vida passa a
depender da disponibilidade de banheiros. Passa a sofrer, então, com dificuldades
sexuais, alterações do sono e repouso.
Com o objetivo de medir o impacto das disfunções do trato urinário baixo na
vida das pacientes é que surgiram os questionários de qualidade de vida (QOL)
específicos para estas patologias. Existem vários questionários descritos e validados
na literatura. Devemos dar preferência aos questionários validados para língua
portuguesa em amostras populacionais brasileiras (Baracho, 2007).
Tamanini et al (2004) elencam que o uso de questionários como instrumentos
de avaliação de qualidade de vida tem sido intensificado na pesquisa científica nos
últimos anos. Com isso, valoriza-se a opinião do paciente sobre sua condição de
saúde.
No Serviço de Urodinâmica e Disfunções Miccionais do Hospital Mater Dei
(Uromater) foi aplicado um questionário de qualidade de vida em 72 mulheres com
incontinência urinária, encaminhadas para estudo urodinâmico. Verificamos que a
qualidade de vida das pacientes, de acordo com o escore obtido no questionário, foi
pior nas pacientes com queixas irritativas do que naquelas com queixas de perda
urinária aos esforços, sendo esta diferença estatisticamente significativa. Os valores
obtidos no questionário de qualidade de vida foram menores entre as pacientes com
45
avaliação
urodinâmica
alterada.
No
entanto,
as
diferenças
não
foram
estatisticamente significativas entre as pacientes com diagnóstico urodinâmico de
HV, incontinência urinária de esforço ou incontinência mista, o que reforça a maior
importância da sintomatologia em relação ao diagnóstico urodinâmico na qualidade
de vida da paciente (Baracho, 2007).
Pacella e Girão (2004) apontam que entre os questionários específicos, o
King´s Health Questionnaire (KHQ) é instrumento confiável e validado para mulheres
com incontinência urinária. É constituído de 21 questões, divididas em oito domínios:
percepção geral de saúde, impacto da incontinência urinária, limitações de
atividades diárias, limitações físicas, limitações sociais, relacionamento pessoal,
emoções e sono/disposição.
O “Internacional Consulation on Incontinence Questionnaire – Short Form”
(ICIQ-SF) é um questionários simples, breve e auto-administrável. Avalia
rapidamente o impacto da Incontinência Urinária na Qualidade de Vida e qualifica as
perdas urinárias de pacientes de ambos os sexos. É composto por quatro questões
que avaliam a freqüência, a gravidade e o impacto da Incontinência Urinária, além
de um conjunto de oito itens de autodiagnóstico, relacionados às causas ou a
situações de Incontinência Urinária vivenciadas pelos pacientes (Tamanini, 2004).
De acordo com Abreu et al. (2007), é necessário distinguir qualidade de vida
(QV) de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS). A primeira tem concepção
mais ampla e pode ser ilustrada pelo conceito proposto pela Organização Mundial
de Saúde (OMS), segundo o qual QV é "a percepção do indivíduo acerca da sua
posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em
relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações". A QVRS, por
sua vez, recebe influência do conceito de saúde proposto pela OMS e designa uma
série de modelos conceituais que definem o construto por meio de dimensões da
vida e da percepção individual da saúde. Nessa perspectiva, entende-se que os
funcionamentos físico e emocional repercutem diretamente sobre a QV enquanto as
anormalidades biológicas a influenciam indiretamente devido a sua relação causal
com a doença e com a incapacidade física.
Para os autores citados anteriormente, entende-se que todos esses aspectos
relacionados à saúde não podem estar desvinculados de outras dimensões da vida
como, por exemplo, dos papéis e da interação social, das relações econômicas,
culturais, políticas e espirituais. Tais dimensões, quando associadas às dimensões
46
de vida diretamente relacionadas à saúde, constituem o que se designa qualidade
de vida global, construto mais amplo que incorpora fatores que interferem na vida
individual e coletiva.
Segundo Grosse e Sengler (2002), dessa forma, as mulheres com
incontinência urinária não devem ser aconselhadas a evitar atividades físicas e
esportivas por causa da incontinência.
47
4. METODOLOGIA
4.1 TIPO DE PESQUISA
Sustentada pela fundamentação teórica contida no estudo e entrelaçada aos
conceitos, teorias e objetivos, foram descritos os métodos e a técnica utilizada para
que a pesquisa seja desenvolvida. De acordo com Oliveira (2001) o método e a
técnica são os instrumentos que irão auxiliar o pesquisador a chegar num
determinado resultado.
Como o principal objeto de pesquisa neste trabalho é avaliar o questionário de
praticantes de exercício físico, se fez apropriado à utilização de uma pesquisa
teórico-empírica, do tipo descritiva, de campo e quantitativa.
De acordo com Lüdorf (2004) a pesquisa teórico-empírica ocorre quando além
da pesquisa bibliográfica, é realizado um trabalho de campo com algum tipo de
coleta de dados. E esta pesquisa é do tipo descritiva, pois segundo Rudio (2000)
esta técnica de pesquisa está interessada em descobrir e observar fenômenos,
procurando descrevê-los, classificá-los e interpretá-los para que possa conhecer sua
natureza, sua composição, processos que o constituem ou nele se realizam.
4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população deste estudo é composta por trinta e duas mulheres praticantes
de exercício físico – Jump, com idade entre 18 e 56 anos.
O processo de seleção da amostra é do tipo não probabilístico intencional. A
amostra é composta por praticantes da Academia “Superação” em Barreiros – São
José, inscritas nas aulas em questão, que se disponibilizaram em responder o
questionário entre os meses de agosto e setembro deste ano. Foram considerados
como critérios de exclusão: homens, mulheres com idade inferior a 18 anos e
superior a 56 anos.
4.3 INSTRUMENTOS
48
Para a entrevista é utilizado um questionário (Anexo A), com 07 questões
fechadas, que foi confeccionado pelas pesquisadoras e validado por professores do
curso de Fisioterapia. Conjuntamente a esta etapa, é utilizado uma adaptação dos
questionários “King’s Health Questionnaire (KHQ)” (Anexo B), para avaliar a
qualidade de vida das pacientes que apresentam perdas de urina aos esforços. Este
é um instrumento confiável e validado para mulheres com Incontinência Urinária,
constituído de 21 questões, divididas em oito domínios (Pacetta e Girão, 2004).
4.4 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Os dados são coletados com a aplicação direta dos questionários às
praticantes de exercício físico da academia “Superação” em Barreiros - São José –
SC, com início pelo questionário elaborado pelas pesquisadoras, e em seguida foi
aplicado o questionário “King’s Health Questionnaire (KHQ)”.
Primeiramente foi entregue um termo de consentimento para realização da
pesquisa ao proprietário da academia (Apêndice A). Este termo busca esclarecer
sobre os intuitos da pesquisa e a importância do desenvolvimento deste estudo.
Uma vez autorizado, é dado início as atividades aqui propostas.
Em seguida, foi explicado sobre a idéia e o objetivo deste projeto para as
entrevistadas. Foram entregue o termo de consentimento Livre e Esclarecido
(Apêndice B) para as participantes, explicando de maneira clara e compreensível o
objetivo desta pesquisa e a forma de como este estudo foi realizado.
Uma vez que estas participantes aceitaram o termo, os questionários foram
respondidos. A idéia é que estes possam ser respondidos por um maior número de
mulheres que praticam o Jump na academia, em todos os períodos: matutino,
vespertino e noturno. Todos os questionários foram recolhidos após as mulheres
terminarem de responder com privacidade e sanadas todas as dúvidas pelas
pesquisadoras, que estavam à dispor durante o preenchimento do mesmo, sem
interferir nas respostas. Foi explicado para as participantes que todos os resultados
do projeto serão apresentados sem que sejam identificados seus participantes,
deixando evidente assim o sigilo da pesquisa.
4.5 ANÁLISE DOS RESULTADOS
49
A Análise dos resultados obtidos foi realizada de forma quantitativa a partir
dos dados coletados. Para uma melhor visualização dos dados, os mesmos foram
agrupados e apresentados em forma de tabelas e gráficos. A análise é comparativa,
e tem o intuito de descrever a qualidade de vida em mulheres praticantes, sendo que
o primeiro questionário avaliou questões como a IUE e seu agravamento com a
prática do Jump nas atividades físicas e diárias. Já o segundo questionário, aplicado
para avaliar a qualidade de vida destas mulheres, foram analisado: percepção geral
de saúde, impacto da Incontinência Urinária, limitações de atividades diárias,
limitações
físicas,
limitações
sociais,
relacionamento
pessoal,
emoções
e
sono/disposição.
Para tais, foi utilizada estatística descritiva através de frequência simples e
percentual.
50
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Este estudo apresentou um total de trinta e dois questionários respondidos
por mulheres entre 18 e 56 anos de idade, praticantes de exercícios físicos jump da
academia Superação. Este por sua vez, procurou analisar a qualidade de vida
destas mulheres que possuem incontinência urinária de esforço.
Na primeira parte do estudo, aplicou-se o 1º questionário com o objetivo de
saber se havia perda de urina nas mulheres durante as atividades físicas. Por se
tratar de um questionário onde as pessoas são identificas, possivelmente houve
certo constrangimento por parte das atletas, ou até mesmo a falta de conhecimento
sobre o tema tratado, que influenciou significativamente no resultado destas
questões. Visto que, 12,5% das mulheres responderam que perdem urina nas
atividades de esforços. Fato que se tornará contraditório no decorrer da aplicação do
2º questionário, onde observou-se um índice de 31,24%.
Analisou-se nestas mulheres a quantidade de gestações, e verificou-se que
43,8% já foram gestantes, e dentre estas, 42,9 % fizeram algum parto normal.
Observou-se um aumento de peso durante a gestação em média de 16 kg.
Avaliando o aumento de perda da urina após estas mulheres terem iniciado
as atividades de jump, 28% destas perceberam que sim. Dentre estas, apenas 9%
delas sentiram vontade de parar de praticar o jump, onde 25% das mulheres que
praticam o jump usam proteção na calcinha como prevenção.
Segundo VIANA (2001), a perda de urina pode ser desencadeada através de
várias situações. Geralmente acontece ao tossir, espirrar, erguer objetos, pular,
correr, fazer força para evacuar e durante o seu caminho ao banheiro.
A segunda parte do estudo foi composta por um questionário com questões
voltadas aos problemas de bexiga e sua interferência na qualidade de vida destas
mulheres, e obtiveram-se os seguintes resultados explanados e demonstrados em
01 tabela e 07 gráficos.
51
Tabela 01
Avaliação da incontinência
urinária nas mulheres
praticantes de jump.
Nenhum
Um
pouco
Moderadamente
Muito
Freqüência (ir ao banheiro
para urinar muitas vezes)
Noctúria (levantar a noite para
urinar)
Urgência (forte desejo de
urinar e difícil segurar)
Urge-Incontinência (vontade
muito forte de urinar, com
perda de urina antes de chegar
ao banheiro)
Incontinência Urinária Aos
Esforços (perda de urina que
ocorre durante a realização de
esforços físicos como tossir,
espirrar, correr)
Enurese Noturna (urinar na
cama à noite dormindo)
Incontinência Durante A
Relação Sexual
Infecções Urinárias Freqüentes
Dor Na Bexiga
Dificuldade De Urinar
9,38%
50%
34,37%
6,25%
31,26%
46,87%
15,62%
6,25%
53,14%
21,87
21,87%
3,12%
65,63%
18,75%
12,50%
3,12%
68,76%
21,87%
3,12%
6,25%
93,75%
6,25%
-
-
90,63%
9,37%
-
-
46,88%
71,89%
84,39%
28,12%
9,37%
9,37%
18,75%
15,62%
3,12%
6,25%
3,12%
3,12%
Além da tabela representada acima, houve também um índice de 6,25% de
Cistite entre as participantes do jump.
Pacetta e Girão (2004) mencionam que a pontuação dos questionários é dada
em cada um de seus domínios, não havendo, portanto, pontuação geral. Os valores
variam de 0 a 100 pontos onde o critério de avaliação da qualidade de vida é
proporcional a pontuação feita no questionário de forma que, quanto mais alta for a
pontuação, mais baixa será a qualidade de vida do indivíduo.
Foi pontuado um questionamento sobre as mulheres que apresentam
incontinência urinária a partir de suas atividades de vida diária. Sendo estas:
afazeres domésticos (como limpar a casa e fazer compras), trabalho ou atividades
diárias fora de casa. Observa-se no gráfico abaixo, que apenas 6,25% das mulheres
referiram 50 pontos de limitação nas suas atividades diárias, enquanto que, outras
93,75% das mulheres referiram valores abaixo de 30 pontos de restrição.
52
Segundo Moreno (2004) a perda da continência urinária é uma condição
desconfortável, embaraçosa e estressante em que a mulher passa a depender da
disponibilidade de banheiros. Passa a sofrer, então, com dificuldades sexuais,
alterações do sono e repouso, atuando diretamente nas atividades de vida diária.
O relatado acima não está de acordo com os achados do gráfico 01, que
como já citado, mostra que apenas 6,25% das mulheres referem 50 pontos de
restrição em suas atividades diárias. Isso provavelmente se deve a um grau
avançado da patologia, em que as mulheres apresentam maior frequência e
quantidade de incontinência urinária em relação às outras mulheres, apresentando
consequentemente limitações de atividades diárias em maior proporção.
Gráfico 01
Limitações de Atividades Diárias
9%
6%
85%
Pontuação=0
Pontuação=33,33
Pontuação=50
Fonte: “King’s Health Questionnaire” (KHQ).
As limitações físicas como andar, correr, praticar esportes, fazer ginástica e
viajar afetam em diferentes graus em 100% das mulheres pesquisadas com perda
de urina. Observa-se no gráfico 02 que 84,37% das incontinentes não apresentaram
impacto em suas atividades físicas, visto que apenas 15,62% destas mulheres
apresentaram limitação inferior ou igual à 33,33 pontos nas atividades físicas.
De acordo com Bo (2004), a incontinência urinária afeta diretamente a
qualidade de vida, a participação de atividades sociais e a auto-estima.
53
Gráfico 02
Limitações Físicas
9%
6%
85%
Pontuação=0
Pontuação=16,67
Pontuação=33,33
Fonte: “King’s Health Questionnaire” (KHQ).
Ao examinar o gráfico 03, observa-se que dentre 100% das mulheres, apenas
3,12% se destacou com pontuação de 33,33 pontos de limitação social, incluindo
encontros e visitas a amigos e familiares, e entre as outras, 84,37% das mulheres
referiram nenhum tipo de restrição social. Entretanto, 12,5% relataram pequena e
ocasional limitação à sua qualidade de vida em relação à família e amigos devido a
seu problema de bexiga.
Pacetta e Girão (2004), elencam um trabalho de Lam e col. (1992) onde foi
demonstrado que 19% das pacientes com incontinência urinária acabam se
abdicando e algumas atividades sociais como visitar amigos, viajar, praticar esportes
ou ir às compras e ao trabalho em decorrência de suas perdas. Forma-se um círculo
vicioso de ansiedade e sofrimento relacionado a uma possível perda de urina.
54
Gráfico 03
Limitações Sociais
3%
3%
6%
3%
Pontuação=0
Pontuação=11,11
85%
Pontuação=16,67
Pontuação=22,22
Pontuação=33,33
Fonte: “King’s Health Questionnaire” (KHQ).
No gráfico 04 demonstra que apenas 9,37% das mulheres se destacaram
com 16,67 pontos nas relações pessoais, incluindo seu relacionamento com seu
parceiro e sua vida sexual. Entretanto, 43,75% das mulheres referiram nenhum
problema com relações pessoais, sendo que as outras 43,87% das mulheres
obtiveram respostas como “missing value” (não aplicável) em relação às limitações
sociais decorrentes do seu problema de bexiga.
55
Gráfico 04
Relações Pessoais
9%
47%
44%
Pontuação=Missing Value
Pontuação=0
Pontuação=16,67
Fonte: “King’s Health Questionnaire” (KHQ).
Para Tamanini et al (2004), a incontinência urinária provoca alterações graves
na vida de pacientes por ela acometidas, tornando-se estressante e debilitante, além
de gerar alta morbidade por afetar o nível psicológico, ocupacional, doméstico, físico
e social. Moreno (2004) salienta que essas mulheres, silenciosamente, têm uma
queda na auto-estima, tornando-se pessoas mais deprimidas, angustiadas e
irritadas. Consequentemente sentem-se humilhadas e embaraçadas demais para
falar sobre o seu problema.
O gráfico 05 demonstra que somente 3,12% destas mulheres sentem-se
deprimidas, ansiosas e nervosas com maior pontuação, sendo 44,44 pontos em
relação às dificuldades que o problema de bexiga pode impor em seu dia-a-dia. Ao
contrário das outras 28,12% das mulheres, que apesar de sofrerem alguma limitação
social e/ou física sentem-se mais seguras em relação à sua patologia, apresentando
valores menores ou iguais à 33,33 pontos, sendo que 68,75% das mulheres não
apresentam problemas emocionais.
56
Gráfico 05
Emoções
6%
3%
22%
69%
Pontuação=0
Pontuação=11,11
Pontuação=33,33
Pontuação=44,44
Fonte: “King’s Health Questionnaire” (KHQ).
No gráfico 06 são demonstrados problemas relacionados com sono e
disposição, sendo que 15,62% das mulheres se destacaram com pontuação igual ou
superior 50, 34,37% delas obtiveram pontuação igual ou inferior 33,33, e 50% das
mulheres não apresentaram nenhum problema relacionado ao sono e disposição
devido ao problema de bexiga.
57
Gráfico 06
Sono e Disposição
6%
9%
16%
50%
Pontuação=0
Pontuação=16,67
19%
Pontuação=33,33
Pontuação=50
Pontuação=66,67
Fonte: “King’s Health Questionnaire” (KHQ).
No gráfico 07 observa-se que ao questionar às voluntárias sobre a aplicação
de medidas preventivas, tais como o uso de absorventes, pouca ingestão de água,
troca de roupa íntima quando molhada, preocupação com a possibilidade de cheirar
urina e vergonha, somente 40,62% das mulheres apresentam pontuação baixa de
medidas de gravidade, composta entre 6 e 20 pontos. Enquanto que 37,5% das
entrevistadas apresentam valores entre 25 e 40 pontos. Já 12,5% das mulheres
adotam maior número de medidas preventivas, mostrando-se mais cautelosas à
possibilidade de sentirem-se constrangidas em público devido a seu problema de
bexiga, com pontuação entre 50 e 80. Sendo que 9,37% das mulheres não
apresentaram nenhuma medidas de gravidade.
Para Grosse e Sengler (2002), o tipo e quantidade de proteções utilizadas são
geralmente um bom reflexo da importância das perdas: do simples protetor de
calcinha à fralda, da proteção de segurança à proteção de necessidade, trocadas
várias vezes por dia. Com isso conclui-se que as mulheres que mostraram-se mais
cautelosas, adotando maior número de medidas preventivas, provavelmente
apresentam maior comprometimento na sua disfunção.
58
Gráfico 07
Medidas de Gravidade
Pontução=0
6%
3% 3%
9%
Pontuação=6,67
6%
Pontuação=13,33
13%
Pontuação=20
Pontuação=26,67
21%
13%
Pontuação=33,33
Pontuação=40
13%
13%
Pontuação=53,33
Pontuação=66,67
Pontuação=80
Fonte: “King’s Health Questionnaire” (KHQ).
59
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foram encontradas algumas dificuldades no decorrer deste trabalho,
principalmente por se tratar de um assunto constrangedor e desconhecido no meio
comunitário. Ao aplicar os questionários foram percebíveis por parte das
pesquisadoras o quão constrangidas algumas mulheres ficavam quando o assunto
era abordado. E por se tratar de um questionário onde as mulheres preenchiam as
questões com identificação, houve dados contraditórios no decorrer do estudo entre
um questionário e outro, já que no 1º questionário identificou-se um índice de 12,5%
de mulheres que perdem urina aos esforços, e no 2º sobre qualidade de vida, as
respostas atingiram 31,24% na IUE. Visto que a média de idade das mulheres com
perda de urina foi de 35 anos.
Nas mulheres entrevistadas a média que foram gestantes é de 43,8%, e o
aumento de peso ganho durante as gestações foi de 16Kg. Sendo que 28% das
entrevistadas relataram que houve aumento da perda de urina após terem iniciado a
atividade de jump, e apenas 9% das mesmas sentem-se mal e com vontade de
parar a prática desta atividade devido a perda de urina. Onde 25% usam proteção
na calcinha durante o jump para prevenir constrangimento com perdas urinárias.
Com este estudo observou-se que nas mulheres que perdem urina aos
esforços e que praticam a atividade física de jump não apresentam alterações
significativas na qualidade de vida.
Conclui-se que houve pouca interferência do problema de bexiga nas
atividades diárias, físicas, sociais e emocionais destas mulheres. Também houve
pouca alteração no sono e disposição nas suas atividades diárias. Verificando-se
que muitas das mulheres entrevistadas se cuidam com medidas preventivas e usam
proteção para evitar constrangimentos em suas atividades diárias devido às perdas
de urinas aos esforços.
Após a aplicação dos questionários e correlação aos achados da literatura,
observou-se que existem poucos estudos específicos e realizados a longo prazo
sobre a relação da atividade física e da incontinência urinária, e sobre o
conhecimento desta patologia, e quais são as medidas e atividades que podem ser
realizadas pelas mulheres para sua prevenção e tratamento.
60
Conclui-se que este trabalho foi de grande valia, pois além de ampliar os
conhecimentos acadêmicos, vem servir como base para novas pesquisas sobre o
tema, uma vez que há um horizonte ainda a ser explorado sobre este assunto tão
constante na vida das pessoas, e principalmente na das mulheres.
61
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABREU, N. S. et al. Qualidade de vida na perspectiva de idosas com
incontinência urinária. Scientific Electronic Library Online. 2007. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-35552007000600003&script=sci_arttext.
Acesso em: 04 mai. 2009.
ALDABE, D.; et al. Avaliação da carga do Jump Fit. Disponível em:
http://www.cidaconti.com/fitpro/ciencia/dez04_3_jf.doc. Acesso em: 21 set. 2009.
ARAUJO, M. P. et al. Relação entre incontinência urinária em mulheres atletas
corredoras de longa distância e distúrbio alimentar. Scientific Electronic Library
Online. 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v54n2/a18v54n2.pdf.
Acesso em: 22 mar. 2009.
BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos
de Mastologia. 4. ed. revisada e ampliada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2007.
BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstétrico: aspectos de ginecologia e
neonatologia. 3. ed. Minas Gerais: Medsi, 2002.
BARROS, J. D. et al. Incontinência Urinária de Esforço em Atletas do Sexo
Feminino: uma revisão da literatura. An. Fac. Med. Univ. Fed. Pernamb. 2007.
Disponível em: http://www.anaisdemedicina.revistaonline.org/_Arquivo.aspx/artigo/
236/_Caminho/236.pdf. Acesso em: 22 mar. 2009.
BEREK, J. S.; ADASHI, E. Y.; HILLARD, P. A. Novak. Tratado de Ginecologia. 12.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
BIANCO, G.; BRAZ, M. M. Efeitos dos Exercícios do Assoalho Pélvico na
Sexualidade Feminina. UNISUL. 2004. Disponível em: http://www.anaisdemedicina.
revistaonline.org/_Arquivo.aspx/artigo/236/_Caminho/236.pdf. Acesso em: 22 mar.
2009.
BLANDINE, C. G. O Períneo e o Parto. São Paulo: Manole, 2005.
BO, K. Pediatry Clin North Am. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction,
exercise and sport. Sports Méd. 2004.
CAETANO, A.; TAVARES, M. C. G. C. F.; LOPES, M. H. B. M. Incontinência
urinária e a prática de atividades físicas. Scientific Electronic Library Online. 2007.
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbme/v13n4/12.pdf. Acesso em: 22 mar.
2009.
CARRIÈRE, B. Bola Suíça: teoria, exercícios básicos e aplicação clínica. São Paulo:
Manole, 1999.
62
CHIARAPA, T. R.; CACHO, D. P.; ALVES, A. F. D. Incontinência Urinária
Feminina: assistência fisioterapêutica e multidisciplinar. 1. ed. São Paulo: Livraria
Médica Paulista Editora, 2007.
DÂNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2.
ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
FEDRIZZI, E. N. Manual de Terapêutico: ginecologia e obstetrícia. Florianópolis:
ACM, 1997.
FREITAS, et al. Rotinas em Obstetrícia. 5. ed. São Paulo: Artmed, 2006.
FREITAS, F. et al. Rotinas em Ginecologia. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas,
1997.
FURTADO, E.; SIMÃO, R.; LEMOS, A. Análise do consumo de oxigênio,
freqüência cardíaca e dispêndio energético, durante as aulas do Jump Fit.
Scielo. 2004. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S1517-86922004000500004. Acesso em: 21 set. 2009.
GROSSE, D.; SENGLER, J. Reeducação Perineal. São Paulo: Manole, 2002.
HADDAD, J. M.; RIBEIRO, R. M.; CARVALHO, F. M. Avaliação Clínica de
Mulheres com Incontinência Urinária de Esforço com Cone Vaginal. USP. 2000.
Disponível em: http://www.jinuf.org.br/artigos/port/002/Principal.htm. Acesso em: 15
ago. 2009.
HALBE, H. W. Tratado de Ginecologia. v. 1. São Paulo: Roca, 2000.
HENSCHER, U. Fisioterapia em Ginecologia. São Paulo: Santos, 2007.
JIANG, K. Exercise and Urinary Incontinence in Women. Obstretic Gynecologic.
2004. October.
JONES III, H. W.; WENTZ, A. C.; BURNETT, L. S. NOVAK. Tratado de
Ginecologia. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990.
KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular. 5. ed. São Paulo: Malone, 2003.
LEMOS, A.; et al. A influência de uma sessão de Jump Fit no desempenho dos
exercícios resistidos. CEPAC. Disponível em: http://www.cidaconti.com/fitpro/
ciencia/mar05_jf.doc. Acesso em: 21 set. 2009.
LÜDORF, S. M. A. Metodologia da pesquisa:
MOORE, K. L. Anatomia Orientada para a Clínica. 3. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1994.
MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. Barueri: Manole, 2004.
63
MOURA, F. S. Eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária de
esforço feminina. FisioWeb. 2008. Disponível em: http://www.wgate.com.br/
conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/eletro/eletroestimulacao_tratamento_flavia/ele
troestimulacao_tratamento_flavia.htm. Acesso em: 10 abr. 2009.
NOLASCO, J. et al. Atuação da Cinesioterapia no Fortalecimento Muscular do
Assoalho Pélvico Feminino: revisão bibliográfica. Buenos Aires: 2008.
OLAH, R. Assoalho Pélvico no pré-parto, parto e pós-parto. Disponível em:
http://correio.univali.br/exchange/fischersgrott/caixa/assoalhopelvico.pdf. Acessado
em 2008.
OLIVEIRA, E. et al. A contribuição da Fisioterapia no Processo de Humanização
da Gestação e do Parto. 2004. Disponível em: http://www.adufpb.org.br. Acesso
em: 24 mar. 2008.
OLIVEIRA, S. L. Tratado de Metodologia Científica. São Paulo: Pioneira, 2001.
PACETTA, A. M.; GIRÃO, M. J. B. C. O que é Bexiga Hiperativa? Programa DIMI:
Educação Médica Continuada em Disfunção Miccional – Bexiga Hiperativa. v. 1.
2004.
PAULA, A. C. B. Exercício Físico e Incontinência Urinária. Disponível em:
http://www.folhadacidade.inf.br/LerColuna.asp?coluna=8&C%C3%B3digo=66
Acesso em: 21 set. 2009.
PINHEIRO, D. S.; SANTOS, J. F. M. Assoalho Pélvico: fisiopatologia da
incontinência urinária de esforço. Prática Hospitalar. 2008. Disponível em:
http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2060/pdf/32.pdf. Acesso em: 24 mar.
2009.
POLDEN, M. Fisioterapia em Obstetrícia e Ginecologia. 2. ed. São Paulo: Santos,
1997.
POLDEN, M; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo:
Santos, 2002.
PREVIATTI, J.; SOUZA, R. Episiotomia: em foco a visão das mulheres. Revista
Brasileira de Enfermagem, v. 60, n. 2, março/abril. 2007.
RODRIGUES Jr. O. M. Aprimoramento a Saúde Sexual: manual de técnicas de
terapia sexual. São Paulo: Summus, 2001.
RUBINSTEIN, I. Incontinência Urinária na Mulher. São Paulo: Atheneu, 2001.
RUDIO, F. V. Introdução ao projeto de pesquisa científica. 28. ed. Rio de Janeiro:
Vozes, 2000.
SILVA, L. H. et al. Relação da incontinência urinária de esforço com a prática de
atividade física em mulheres nulíparas. Revista Salusvita ciências biológicas e da
64
saúde. 2005. Disponível em: http://www.usc.br/Edusc/colecoes/revistas/salusvita_
pdf/artigos%20separados/2005-2/artigo%203%202005-2.pdf. Acesso em: 22 mar.
2009.
STEPHENSON, R. G.; O’CONNOR, L. J. Fisioterapia Aplicada à Ginecologia e
Obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2004.
TAMANINI, J. T. N. et al. Validação para o Português do Internacional
Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form (ICIQ-SF). Revista
Saúde Pública. 2004; 38(3):438-44.
VAZ, R. A.; NODIN, N. A importância do exercício físico nos anos maduros da
sexualidade. Scientific Electronic Library Online. 2005. Disponível em: http://www.
scielo.oces.mctes.pt/pdf/aps/v23n3/v23n3a11.pdf. Acesso em: 04 mai. 2009.
VIANA, L. C.; MARTINS, M.; GEBER, S. Ginecologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi,
2001.
65
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA A REALIZAÇÃO DA PESQUISA
Prezado Senhor proprietário da academia “Superação”
Somos alunas da graduação do curso de Fisioterapia da Universidade do
Vale do Itajaí – UNIVALI, do Centro de Educação Superior de Biguaçu; e estamos
desenvolvendo nosso trabalho de conclusão de curso, cujo tema é “Análise da
qualidade de vida em mulheres que possuem incontinência urinária de esforço
praticantes de exercício físico de impacto na academia “Superação” em
Barreiros, São José-SC”.
Trata-se de uma pesquisa teórico-empírica, do tipo descritiva, de campo e
quantitativa, cujo objetivo geral é analisar a qualidade de vida em mulheres que
possuem incontinência urinária de esforço praticantes de exercício físico de impacto,
que freqüentam sua academia, e realizam a atividade de Jump.
Cientes da importância deste estudo, em nome da ciência e do
compartilhamento do saber, solicitamos sua autorização como proprietário da
academia para a realização desta pesquisa, que será realizada de julho a agosto
deste ano.
Esclarecemos que nossa pesquisa é orientada pela Professora Fabiane Dell´
Antônio, que subscreve conjuntamente este documento.
Atenciosamente
________________________________
Profª Orientadora Fabiane Dell` Antônio
___________________________
____________________________
Acadêmica Jaqueline de Mello
Acadêmica Sabrina Silva Coelho
__________________________________
Proprietário da academia “Superação”
66
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidada para participar como voluntário em uma pesquisa
intitulada “Análise da qualidade de vida em mulheres que possuem incontinência
urinária de esforço praticantes de exercício físico na academia “superação” em
Barreiros, São José-SC”.
Após ser esclarecida sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer
parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas
é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será
penalizada de forma alguma.
A Senhora foi plenamente esclarecida sobre as avaliações que compõem
essa pesquisa, estará participando de um estudo de cunho acadêmico, que tem por
objetivo analisar a qualidade de vida em mulheres que possuem incontinência
urinária de esforço praticantes de exercício físico.
O procedimento para a pesquisa será desenvolvido através de questionário
sobre qualidade de vida em Incontinência Urinaria. Este questionário é o King´s
Health Questionnaire.
A pesquisa foi aceita espontaneamente pela senhora, que no entanto, poderá
desistir a qualquer momento, inclusive sem nenhum motivo, bastando para isso,
informar sua decisão, da maneira mais conveniente. Fica esclarecido ainda, que por
ser uma participação voluntária e sem interesse financeiro, a Senhora não terá
direito a nenhuma remuneração.
Os dados referentes a sua pessoa serão sigilosos e privados, não sendo seu
nome divulgado, e todas as informações colhidas nesta pesquisa serão utilizadas
para a mesma.
A Senhora poderá solicitar informações durante todas as fases da pesquisa,
inclusive após a publicação da mesma. Essa pesquisa será realizada pela
acadêmica do curso de Fisioterapia da UNIVALI Sabrina Silva Coelho e Jaqueline de
Mello, sob a supervisão da Professora Fabiane Dell’ Antônio.
67
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO
Eu,_____________________________________,
RG:____________________
CPF: _____________________, abaixo assinado, concordo em participar do
presente estudo como sujeito. Fui devidamente informada e esclarecida sobre a
pesquisa, os procedimentos nela envolvidos. Foi-me garantido que posso retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou
interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento.
Local e data: ____________________________________________
Nome: ____________________________________________
Telefone para contato: _____________________________________
Assinatura do sujeito:_________________________________
Para dúvidas ou esclarecimentos, consultar os pesquisadores responsáveis:
Sabrina Silva Coelho – Telefone: (48) 32431228
Jaqueline de Mello – Telefone (48) 91617889
Profª responsável: MsC Fabiane Dell’Antônio – Telefone: (47) 99325817
68
ANEXO A
QUESTIONÁRIO
Nome:______________________________________
Bairro: ______________________
Cidade: ______________________
Fone: ___________________________
Idade: __________
1- Você perde urina sem querer durante atividades de esforço?
( ) Não
( ) Sim
Se sim, quais são estes esforços:
( ) tosse
( ) espirro
( ) risada
( ) levantar/deitar
( ) jump
( ) outros:_________________________________________________________
2- Quantas gestações você teve?
( ) nenhuma
( ) uma
( ) duas
( ) três
( ) quatro ou mais.
3- Quantos partos normais você teve?
( ) um
( ) dois
( ) três
( ) quatro ou mais.
4- Quantos quilos aproximadamente você engordou nas suas gestações?
R: ________; ________; ________;
Outros:____________________________
5- Você teve aumento da perda de urina após o início da atividade de jump?
( ) Não
( ) Sim
6- Você sentiu-se mal e com vontade de parar a prática do jump devido a perda
de urina?
( ) Não
( ) Sim
7- Você usa alguma proteção na calcinha durante as aulas de jump?
( ) não
( ) Sim
69
ANEXO B
VERSÃO EM PORTUGUÊS DO “KING’S HEALTH QUESTIONNAIRE”
Nome:_________________________________ Idade:_________ data:___/___/___.
1. Como você descreveria sua saúde no momento?
( ) muito boa
( ) boa
( ) regular
( ) ruim
2. Quanto você acha que o seu problema de bexiga afeta sua vida?
( ) nem um pouco
( ) um pouco
( ) moderadamente
( ) muito ruim
( ) muito
Gostaríamos de saber quais são seus problemas de bexiga e quanto eles afetam
você. Da lista abaixo, escolha aqueles que você apresenta atualmente. Exclua os
problemas que não se aplicam a você.
Quanto que os seus problemas afetam você?
Um Moderadamente Muito
pouco
a. FREQUENCIA (ir ao banheiro para urinar
( )
( )
( )
muitas vezes)
b. NOCTÚRIA (levantar a noite para urinar)
( )
( )
( )
c. URGENCIA (forte desejo de urinar e difícil
( )
( )
( )
segurar)
d. URGE-INCONTINÊNCIA (vontade muito forte
( )
( )
( )
de urinar, com perda de urina antes de chegar ao
banheiro)
e. INCONTINÊNCIA URINÁRIA AOS ESFORÇOS
( )
( )
( )
(perda de urina que ocorre durante a realização
de esforços físicos como tossir, espirrar, correr,...)
f. ENURESE NOTURNA (urinar na cama à noite
( )
( )
( )
dormindo)
g. INCONTINÊNCIA DURANTE A RELAÇÃO
( )
( )
( )
SEXUAL
h. INFECÇÕES URINÁRIAS FREQUENTES
( )
( )
( )
i. DOR NA BEXIGA
( )
( )
( )
j. DIFICULDADE DE URINAR
( )
( )
( )
k. VOCÊ TEM ALGUMA OUTRA QUEIXA?
( )
( )
( )
QUAL?_______________________________
A seguir, estão algumas das atividades diárias que podem ser afetadas por seu
problema de bexiga. Quanto seu problema de bexiga afeta você? Nós gostaríamos
que você respondesse cada questão, escolhendo a resposta que mais se aplica a
você.
Limitações de atividades diárias
Nem um
Um
Moderadamente Muito
pouco
pouco
3a. Quanto o seu problema de bexiga
( )
( )
( )
( )
afeta seus afazeres domésticos como
70
limpar a casa, fazer compras...?
3b. Quanto seu problema de bexiga
afeta seu trabalho ou suas atividades
diárias fora de casa?
( )
( )
( )
( )
Nem um
pouco
( )
Um
pouco
( )
Moderadamente
Muito
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Não
aplicável
( )
Nem um
pouco
( )
Um
pouco
( )
Moderadamente
Muito
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Nem um
pouco
( )
Um
pouco
( )
Moderadamente
Muito
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Limitações físicas e sociais
4a. Seu problema de bexiga afeta
suas atividades físicas como andar,
correr, praticar esportes, fazer
ginástica...?
4b. Seu problema de bexiga afeta
suas viagens?
4c. Seu problema de bexiga limita sua
vida sexual?
4d. Seu problema de bexiga limita seu
encontro ou visita a amigos?
Relações Pessoais
5a. Seu problema de
bexiga afeta seu
relacionamento com seu
parceiro?
5b. Seu problema de
bexiga afeta sua vida
sexual?
5c. Seu problema de
bexiga afeta sua vida
familiar?
Emoções
6a. Seu problema de bexiga faz com
que você se sinta deprimida?
6b. Seu problema de bexiga faz com
que você se sinta ansiosa ou
nervosa?
6c. Seu problema de bexiga faz você
sentir-se mal consigo mesma?
Sono e disposição
7a. Seu problema de bexiga afeta seu
sono?
7b. Você se sente esgotada ou
cansada?
Medidas de gravidade
Nunca
( )
Às
vezes
( )
( )
( )
Nunca
Às
Frequentemente O tempo
todo
( )
( )
( )
( )
Frequentemente O tempo
71
Você faz algumas das seguintes
vezes
todo
coisas?
E se faz, quando?
8a. Você usa forros ou absorventes
( )
( )
( )
( )
para se manter seca?
8b. Toma cuidado com a quantidade
( )
( )
( )
( )
de liquido que bebe?
8c. Troca suas roupas íntimas
quando elas estão molhadas?
8d. Preocupa-se com a possibilidade
de cheirar urina?
8e. Fica envergonhada por causa do
seu problema de bexiga?
Muito obrigado. Agora veja se deixou de responder alguma questão.
Pontuação e cálculo do “King’s Health Questionnaire” (0 – 100)
PARA CALCULAR AS PONTUAÇÕES
PERCEPÇÃO GERAL DE SAÚDE
Pontuação = ((Pontuação da Questão 1 – 1) / 4) x 100
1 – Muito boa
2 – Boa
3 – Regular
4 – Ruim
5 – Muito ruim
IMPACTO DA INCONTINÊNCIA
Pontuação = ((Pontuação da Questão 2 – 1) / 3) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
LIMITAÇÕES DE ATIVIDADES DIÁRIAS
Pontuação = (((Pontuação das Questões 3a + 3b) – 2) / 6) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
LIMITAÇÕES FÍSICAS
Pontuação = (((Pontuação das Questões 4a + 4b) – 2) / 6) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
LIMITAÇÕES SOCIAIS
72
Pontuação = (((Pontuação das Questões 4c + 4d + 5c) – 3) / 9) x 100**
** Se a pontuação da Questão 5c >= 1; se 0, então ..-2) / 6) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
RELAÇÕES PESSOAIS
Pontuação = (((Pontuação das Questões 5a + 5b) – 2) / 6) x 100***
*** Se a pontuação da Questão 5a + 5b >= 2, se (5a + 5b) = 1; ...-1) / 3) x 100; se
(5a + 5b) = 0; ...tratar como “missing value” (não aplicável)
0 – Não aplicável
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
EMOÇÕES
Pontuação = (((Pontuação das Questões 6a + 6b + 6c) – 3) / 9) x 100
2 – Um pouco
1 – Nem um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
SONO E DISPOSIÇÃO
Pontuação = (((Pontuação das Questões 7a + 7b) – 2) / 6) x 100
1 – Nunca
2 – Às vezes
3 – Frequentemente
4 – O tempo todo
MEDIDAS DE GRAVIDADE
Pontuação = (((Pontuação das Questões 8a + 8b + 8c + 8d + 8e) – 5) / 15) x 100
1 – Nunca
2 – Às vezes
3 – Frequentemente
4 – O tempo todo
ESCALA DE SINTOMAS
PONTUAÇÃO
1
2
3
0
ESCALA DE GRADUAÇÃO
Um pouco
Moderadamente
Muito
Omitiu resposta