BRONCOPROVOCAÇÃO:
O QUE SIGNIFICA O
RESULTADO POSITIVO?
HISTÓRICO
Robert Tiffeneau (1910-1961)
• Fisiologista respiratório:
exploração funcional na
asma
• CPUE (VEF1)
• VEF1/CV
E.A.Spriggs Br.J.Dis.Chest 1978
CASO 1 - FUNÇÃO PULMONAR
1,80m, 102 Kg, 29 anos Nega tabagismo, masc.
CVF
VEF1
VEF1/CV
CV
5,10
4,24
0,80
5,10
95%
93%
Limite inferior (CVF) = 4,52
Limite inferior (VEF) = 3,76
Limite inferior (IT) = 0,77
95%
DISPNÉIA e APERTO PRECORDIAL
ECO, ECG, EXS SG normais
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
CASO 1 - FUNÇÃO PULMONAR
Sua conduta neste caso é:
A) Solicitar teste ergométrico
B) Fazer prova broncodilatadora
C) Solicitar teste de broncoprovocação (TPB)
E AGORA?
SBPT FUNÇÃO PULMONAR 2009
CASO 1 - FUNÇÃO PULMONAR
Sua conduta neste caso é:
A) Solicitar teste ergométrico
B) Fazer prova broncodilatadora
C) Solicitar teste de broncoprovocação (TPB)
TPB: positivo em 1/3 dos casos de dispnéia de causa obscura
Teste mais útil nos casos onde a espirometria é normal
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
BRONCOPROVOCAÇÃO
• Medida da responsividade das
vias aéreas por meio de um
estímulo broncoconstritor
• Vários tipos de estímulo
HIPERRESPONSIVIDADE BRÔNQUICA (HRB)
• Indica uma resposta exagerada das vias aéreas
• Hiperreatividade (intensidade da resposta)
• Hipersensibilidade (diminuição da quantidade)
HIPERREATIVIDADE
HIPERSENSIBILIDADE
HRB : PREVALÊNCIA
CONDIÇÃO
• ASMA
• Persistente
• Esporádica
• RINITE
• NORMAIS
• GERAL
PORCENTAGEM
100
38
14
5
15-20
Cockcroft. JACI 1992
Basal
Fase 4
Fase 1
Pós-BD
10
ESPIROGRAMA
Exp
8
6
4
Volume (L)
Fluxo (L/seg)
CURVA FLUXO-VOLUME
5
4
3
2
2

1

0
0
0
1
2
3
-2
4
5
6
7
8
Tempo (Seg)
-4
Insp
-6
0
1
2
3
4
5
Volume (L)
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1 / CVF (%)
PFE (L/s)
FEF25-75% (L/s)
Basal
TPB
4,17
3,01
72,20
7,22
2,58
3,80
2,21
58,20
4,46
1,64
Teste de Broncoprovocação (TPB)
VEF1
20%
0,21
PC20 = 0,21 mg/ml
Basal
1
2
3
4
Pós
BRONCOPROVOCAÇÃO
•
FARMACOLÓGICOS:
- metacolina, histamina, carbacol
- adenosina, manitol
• Preparação para o teste (drogas e café)
• ESTÍMULOS FÍSICOS:
- exercício, hiperventilação isocápnica
• Evitar exercícios no dia.
GERAÇÃO DO AEROSOL
DOIS MÉTODOS:
• Dosímetro que controla o fluxo de ar
• Nebulizador de jato em volume corrente
OBS: O DÉBITO DO NEBULIZADOR DEVE SER CONHECIDO.
HISTAMINA X METACOLINA
E F Juniper, P A Frith, C Dunnett, D W Cockcroft Thorax 1978;33
HISTÓRICO - CARBACOL
•
•
•
•
•
1983
Técnica padronizada
Aquisição mais fácil
Disponibilidade
Preço
Teste de reatividade brônquica com carbacol –
Resposta em normais e asmáticos.
Pereira CAC, Mendonça EMC, Sato T. J Pneumol 1983
CARBACOL
• Custo mais acessível que metacolina
• Disponível e seguro
• Técnica padronizada no Brasil
• Efeitos colaterais raros (doses 3 vezes maiores)
• Resultado do teste por interpolação linear
Pereira CAC, Ribeiro M . JBP 1995
SBPT, Diretrizes em Função Pulmonar. JBP 2002
EXERCÍCIO
•
•
•
•
•
•
Guidelines for Methacholine and Exercise
Challenge Testing
AMERICAN THORACIC SOCIETY 1999
BIE
90% dos asmáticos
Desidratação
Liberação de mediadores
Resfriamento
Hiperemia reativa?
Clinical Role of Rapid-Incremental Tests in the
Evaluation of Exercise-Induced Bronchoconstriction
De Fuccio M, Nery LE, Neder JA, et al
CHEST 2005
ANTI-DOPING
•
•
•
•
•
•
WADA
Therapeutic Use Exemption
Espirometria alterada
TPB positivo
Exercício, HVI
Metacolina
Exercise-Induced Bronchoconstriction in Athletes Frequência de sintomas de asma e de redução da
função pulmonar entre crianças e adolescentes
Jonathan P. Parsons John G. Mastronarde
nadadores amadores Iara Nely Fiks
CHEST 2005
J Bras Pneumol 2009
BRONCOPROVOCAÇÃO
O fator limitante para realizar broncoprovocação é:
A) Alto índice de complicações
B) Alto custo da medicação utilizada
C) Poucos laboratórios fazem o teste
D) Desconhecimento da existência do exame
BRONCOPROVOCAÇÃO
?
BRONCOPROVOCAÇÃO
O fator limitante para realizar broncoprovocação é:
A) Alto índice de complicações : NÃO!!!
B) Alto custo da medicação utilizada: DEPENDE
C) Poucos laboratórios fazem o teste: SIM
D) Desconhecimento da existência do exame: SIM
REAÇÕES EM TPB
• RESPIRATÓRIAS: BRONCOESPASMO
• Drogas para tratamento de broncoespasmo
• Equipamento de ressuscitação
• SISTÊMICAS
• Náuseas, cólicas abdominais, turvamento visual (miose)
Curta duração, rara necessidade de atropina
Cardiac Arrhythmia Monitoring During
Bronchial Provocation Test With Methacholine
Mario Malerba
CHEST 2003
Efficacy and Safety of Methacholine Bronchial
Challenge in Asthmatic Children
Chaim Springer, Simon Godfrey, Elie Picard.
Am J Respir Crit Care Med, 2000
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• Limitação ao fluxo aéreo importante
•
- VEF1 < 50% do previsto ou < 1,0 litro
• Infarto ou Angina
•
- últimos 3 meses
• HAS não controlada
DISPNÉIA A ESCLARECER
Dispnéia crônica de causa inicial inaparente
(N = 90)
Etiologias Freqüentes
 Asma
 Cardiopatia
DPOC
 SHV primária
 Doença neuromuscular
 Obesidade

39
16
08
08
06
05
Dispnéia crônica de causa indeterminada: avaliação de um
protocolo de investigação em 90 pacientes.
Bersácola SH, Pereira CAC, Silva RCC. J Pneumol 1998
DISPNÉIA CRÔNICA DE CAUSA INAPARENTE
Causas comuns
Asma
Psicogênica / Hiperventilação
Doença cardíaca
Múltiplas
D. intersticiais
D. neuromusculares
% aproximada
30
10-20
15
0-15
5-10
4-8
* com base em 5 estudos
(n=628)
ASMA E TPB
• Teste positivo é compatível com asma
• 40% dos fumantes
• 68% dos pacientes com DPOC
• Pior função pulmonar, maior HRB
• Efeito geométrico de vias aéreas estreitas
• HRB: causa ou conseqüência de DPOC?
Sciurba FC. Similarities Between COPD and Asthma. Chest 2004
Barnes PJ. Asthma and COPD are Distinct Diseases. AJRCCM 2006
ALGORITMO EM DISPNÉIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA
RX, ECG, Eco (?)
Sangue: hemograma, tireóide, renal
Espirometria
PFP
Difusão
Pressões respiratórias
BRONCOPROVOCAÇÃO
TCPE
TOSSE E TPB
“um jato de ar turbulento com mudanças de densidade.”
Tang JW, Settles GS, NEJM 2008
TOSSE CRÔNICA
• Síndrome da tosse de VAS (GNP)
• DRGE
• Asma (tosse variante de asma)
• Pós-infecciosa
• Bronquite eosinofílica
• Bronquite crônica (tabaco)
• Medicamentosa
Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990
Fiss E, Lapa MS, Miki DY SBPT 2006
Algoritmo em tosse
História e Exame Físico
Ausência de STVAS, RGE e IECA
Raio-X Tórax e Seios da Face normais
Espirometria
Teste de Provocação Brônquica
TCAR; Broncoscopia; Eo escarro; outros
Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR et al. Eur Respir J 2004
SBPT, Diretrizes em Tosse Crônica 2006
TOSSE E BRONCOPROVOCAÇÃO
• Espirometria normal, com TPB positivo:
• Exame consistente com asma
• Diagnóstico definitivo: resposta terapêutica
• Até 8 semanas para resolução da tosse
• Alto VPN: Broncoprovocação negativa exclui asma
Dicpnigaitis PV, ACCP Cough Guidelines. Chest 2006
TOSSE E BRONCOPROVOCAÇÃO
•
•
•
•
Tosse é sintoma freqüente
Exames permitem tratamento rápido
Espirometria e TPB são fundamentais
> 90% dos casos é feito diagnóstico
TOSSE E FUNÇÃO PULMONAR
TOSSE E FUNÇÃO PULMONAR