Broncoprovocação: Direta? Indireta?
Qual o seu lugar no armamentário do
pneumologista?
Emilio Pizzichini
Professor de Medicina
Universidade Federal de Santa Catarina
Núcleo de Pesquisa em Asma e
Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA
SBPT - São Paulo –
11/04/2013
Um Caso Comum de Nossa
Prática !

Adulto jovem com sintomas respiratórios
(falta de ar, cansaço e chiado no peito com
IVAS)
- História familiar de bronquite, exame físico
normal.
- Tx: CI + Salbutalmol SN (Combinação se vc
desejar).

Quadro clínico com alguma melhora mas
ainda com hx de dispnéia
Asma na prática geral (Canadá):
Superdiagnóstico!

41 % dos asmáticos diagnosticados por
médico:
- Não tinham limitaçãoComo
ao fluxo
de ar com
resolver?
resposta BD
Medidas Objetivas para o Dx!
- Tinham responsividade normal à metacolina

62% destes sem critérios diagnósticos para
asma estavam em tratamento

52%
dos
pacientes
nunca
fizeram
espirometria. Linden Smith J et al. Can Resp J 2004; 11:111-6.
BRONCOPRVOCAÇÃO:
OBJETIVOS
 CONCEITO
E DEFINIÇÃO
 METODOLOGIA
 INTERPRETAÇÃO
Testes de Broncoprovocação

Broncoprovocação direta


Metacolina; histamina
Broncoprovocação indireta
Mundança na osmolaridade e/ou temperatura
da parede das vias aéreas:

- Hiperpneia (exercício)
- Soluções Hipertônicas (manitol, SSHl)
Ozônio
Alérgenos
Responsividade &
Hiperresponsividade

Responsividade
Abilidade das vias aéreas se estreitarem
frente a um estímulo broncoconstrictor.

Hiperresponsividade
Aumento na facilidade e na intensidade com
que as vias aéreas se estreitam em resposta a
um estímulo broncoconstrictor .
Hiperresponsividade à metacolina:
curva dose-resposta e CP20
Inclinação = reatividade
Plateaux =
resposta máxima
Posição = sensibilidade
ao estímulo
CP20
Broncoprovocação indireta
Exercício ou hiperpnéia com ar
seco
Desidratação da superfície da via
aérea
Manitol
 Na, Cl, K, Ca
resfriament
o
SS
4.5%
Aumento da osmolaridade da camada líquida (CL) da superfície
das VAs
Saída de líquido intracelular para restaurar a CL da superfície
dasAM
VAs
P
Liberação de mediadores: prostaglandina, histamina,
leucotrienos
Naqueles com asma  broncoconstricção e
edema
Onde usar?
Variable Bronchoconstriction
in Asthma:
None
Normal
Mild
Asthma
Mild
Moderate
Asthma
Constriction
Moderate
Severe
Asthma
Severe
1 yr
Time
Indicações dos testes de
broncoprovocação

Sintomas de asma com espirometria normal
ou quase normal sem resposta ao BD

Titulação do tratamento da asma

Tosse crônica

Identificação de bronquite eosinofílica

Diagnóstico de asma ocupacional
HVA à metacolina

Quanto maior
responsividade
metacolina:
o grau
(menor
de hiperPC20)
à

Maior a variabilidade na obstrução das vias
aéreas

Maior a queda da função pulmonar com o
exercício
e
outros
testes
de
broncoprovocação.

Maior o risco de exacerbações leves da
BRONCOPRVOCAÇÃO:
OBJETIVOS
 CONCEITO
E DEFINIÇÃO
 METODOLOGIA
 INTERPRETAÇÃO
Método do Volume Corrente para
a
Broncoprovocação com
Metacolina
Diferenças entre métodos usados
na
broncoprovocação
 Método
do volume corrente

inalação durante 2 min em volume corrente.
 Bennett Twin jet nebulizers - débito de 0.13
ml/min.

Método do dosímetro

5 respirações em capacidade pulmonar total

DeVilbiss 646 nebulizer – débito de 9 μL por
respiração.
Cockcroft and Davis 2009
Falsos
Negativos !
Cockcroft and Davis 2009
Broncoprovocação direta vs
indireta
Medida
Função
muscular
Calibre da VA
Inflamação
Dose requerida
Limitação de
dose
Sensibilidade
Especificidade
Direta
++++
++++
++
Baixa
Não
Alta
Baixa
Exclui
Indireta
++
±
++++
Alta
Sim
Baixa
Alta
Confirma
Cockcroft D Chest 2010
BRONCOPRVOCAÇÃO:
OBJETIVOS
 CONCEITO
E DEFINIÇÃO
 METODOLOGIA
 INTERPRETAÇÃO
Como interpretar o teste de
broncoprovocação com metacolina
CP20 > 8.0 mg/ml – normal
CP20 > 2.0 e < 8.0 mg/ml – HRVA leve
CP20 0.25 e < 2.0 mg/ml – HRVA
moderada
CP20  0.25 mg/ml – HRVA grave
PC20 > 8.0 – 16.0 mg/ml – área
cinzenta
PC20 methacholine or histamine
(mg/ml)
A HRV à metacolina/histamina correlaciona-se
com a necessidade de tratamento
BD, not BD,
daily
daily
No med.
BD, daily
+ IS
32
16
8.0
4.0
2.0
1.0
.5
.25
.125
.06
.03
Juniper, et al. Thorax 1981; 36:575-9
A HRV medida pela metacolina/histamina
é o indicador mais sensível de asma atual
Initial FEV1
(% maximum)
cutpoint
Asma
Asma
sintomática
Normais
assintomática
100
80
60
.03
.12 .25
.05 1.0 2.0 4.0
8.0
16 32
PC20 Histamine (mg/ml)
Ryan G et al. Thorax 1982; 36:423-29.
HRV em 454 pacientes sintomáticos com
espirometria N ou quase N (FEV1/VC >75%
e FEV1> 75%)
Grave
7%
Moderada
15%
Leve
23%
Normal
55%
Pizzichini MMM & E et al.
Presença de HRV em pacientes
sintomáticos com espirometria N ou quase
N
PRESENTE
AUSENTE
100
90
80
70
%
**
**
**
60
50
40
30
20
10
0
Até 20
21- 40
41- 60
Idade, anos
> 60
Pizzichini E & M et al.
Gravidade da HRV em pacientes
sintomáticos com espirometria N ou quase
100
%
Leve
Moderada
Grave
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Até 20
21- 40
41- 60
> 60
Idade, anos
Pizzichini MMM & E et al.
Interpretação do teste de
broncoprovocação com metacolina
CP20 > 8.0 mg/ml – normal
CP20 > 2.0 e < 8.0 mg/ml – HRVA leve
CP20 0.25 e < 2.0 mg/ml – HRVA
moderada
CP20  0.25 mg/ml – HRVA grave
PC20 > 8.0 – 16.0 mg/ml – área
cinzenta
Como utilizar o teste de
broncoprovocação com metacolina
PC20 > 8.0 mg/ml – normal
Em uso de
tratamento
para asma
Sem sintomas:
- Asma em remissão
ou
- Não é asma
Reduzir CI
Sintomático
sem
tratamento
para asma
Exclui asma
como causa
dos sintomas
Como utilizar o teste de
broncoprovocação com metacolina
PC20 4.0- 8.0 mg/ml – HRV
leve
Sintomático em
tratamento para a
asma
É improvável que os
sintomas atuais sejam
devidos à asma
Excluir outras causas para
os sintomas
Sintomático sem
tratamento para
asma
Iniciar
tratamento para
asma (leve) não
controlada
Como utilizar o teste de
broncoprovocação com metacolina
PC20 <0.03- <4.0 mg/ml – HRV moderada à
grave
Sintomático em
tratamento para a
asma
Os sintomas são
devidos à asma
Checar aderência ou
Aumentar uma etapa do tratamento
Sintomático sem
tratamento para
asma
Iniciar tratamento
para asma não
controlada
(moderada à
grave)
F. E. Hargreave !
MUITO OBRIGADO !!!!!