TERAPÊUTICA
NUTRICIONAL EM
ONCOLOGIA
Ana Cristina Matioski
Nutricionista
PRINCIPAIS OBJETIVOS:
◦ Cálculo das necessidades
◦Manter ou recuperar o estado funcional
◦ Normalizar a composição corpórea e os déficits
acumulados
◦ Garantir o desempenho dos sistemas vitais
(capacidade de cicatrização, função imunológica)
◦ Contribuir para melhor qualidade de vida
CÂNCER E IMPACTO NUTRICIONAL
Doença de
base
Tratamentos
EN prévio
Condição
sócioeconômica
Aspectos
psicológicos
Deterioração
do EN
Anorexia
+
Alterações
metabólicas
e hormonais
=
SÍNDROME DA
CAQUEXIA
NEOPLÁSICA
Manifestações clínicas da Caquexia Neoplásica
Anorexia
Alterações
laboratoriais
Saciedade
precoce
Alterações da
Fator limitante para sensibilidade
o
Atrofia de
do paladar
sucesso
da
Terapia
órgãos
Nutricional!
viscerais
Perda de
peso
Perda rápida
de tecido adiposo
Atrofia
Muscular
esquelética
Fraqueza
Complicações Associadas à Desnutrição
 Maiores taxas de complicações no
pós-operatório
 Comprometimento da cicatrização
 Resposta imunológica deficitária
 Menor tolerância a procedimentos de QT
e RXT, e conseqüente interrupção
do tratamento
 Maior tempo de internação hospitalar
 Maiores custos institucionais
(antimicrobianos, TN etc.)
Cerca de 67% dos pacientes internados,
com diagnóstico de Câncer, encontram-se
desnutridos.
WAITZBERG et. al. 2004
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
1. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Capacidade
funcional
quanto a
alimentação
Presença
de
sintomas
Avaliação
física e
antropométrica
Capacidade
funcional
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
2. DOENÇA DE BASE – EFEITOS LOCAIS DO TUMOR
-Disfagia ou odinofagia por obstrução
mecânica total ou parcial da luz
do tubo digestivo
-Ulcerações em cavidade oral
dificultando a alimentação
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
2. DOENÇA DE BASE – EFEITOS LOCAIS DO TUMOR
-Plenitude gástrica, vômitos, menor
capacidade de armazenamento,
dificuldade de esvaziamento gástrico
-Obstrução parcial do TGI,
interferindo negativamente na
absorção de nutrientes
-Deficiências enzimáticas e síndrome
de má absorção
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
3. TRATAMENTOS
Cirúrgico
Quimioterapia
Radioterapia
TMO
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
3. TRATAMENTOS - CIRURGIAS
- Comprometimento dos
processos de armazenamento,
digestão e absorção
-Restrições severas ou
eliminação da ingestão oral
-Mutilações
-Complicações
WAITZBERG, 2004.
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
3. TRATAMENTOS - RADIOTERAPIA
As seqüelas nutricionais causadas pela
radioterapia estão relacionadas com a região
anatômica irradiada, número de aplicações e se
concomitante ou não à quimioterapia
COTRIM, 2003.
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
3. TRATAMENTOS - RADIOTERAPIA
Localização
SNC
Cabeça e
pescoço
Tórax
Abdômen e
Pélvis
Efeitos Colaterais
Anorexia, náuseas e vômitos
Mucosite, disfagia, xerostomia, odinofagia,
alterações gustativas e olfativas, anorexia
Disfagia, odinofagia, esofagite, náuseas e
vômitos
Náuseas, vômitos, diarréia, ulceração, fístula,
obstrução
COTRIM, 2003.
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
3. TRATAMENTOS - QUIMIOTERAPIA
Os efeitos colaterais da quimioterapia dependem
do tipo de droga utilizada, da dose utilizada e
se concomitante ou não à radioterapia.
COTRIM, 2003.
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
3. TRATAMENTOS - QUIMIOTERAPIA
Efeitos colaterais relacionados à alimentação
Náuseas, vômitos, anorexia, estomatite, mucosite,
disgeusia, dor abdominal, constipação, diarréia,
fadiga, anemia, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade,
mielodepressão, leucopenia.
COTRIM, 2003.
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
3. TRATAMENTOS – TMO
O paciente submetido ao transplante de medula
óssea é um candidato à desnutrição em
potencial, em virtude do aumento do metabolismo
e da dimimuição da ingestão oral.
SHIBUYA & TRINTIN, 2003.
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
3. TRATAMENTOS – TMO
-Aumento do metabolismo: Febre, infecção, doença
do enxerto contra o hospedeiro, QT e RXT.
-Decréscimo da ingestão oral: Distúrbios
gastrointestinais como mucosite, enterites, náuseas,
vômitos, diarréia, alterações da salivação,etc.
SHIBUYA & TRINTIN, 2003.
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
4. ASPECTOS PSICOLÓGICOS
-Diagnóstico
-Mutilações
-Limitações impostas pela doença
e pelo tratamento
-Dependência
-Suporte nutricional
O planejamento da Terapia Nutricional
deve considerar:
5. ASPECTOS SÓCIO-ECONÔMICOS
-Alfabetização
-Situação econômica
-Acesso aos serviços básicos de saúde
-Pacientes institucionalizados
CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Necessidades calóricas: 25 e 40 kcal/kg/dia
Necessidades protéicas: 1,2 a 2,5g/kg/dia
MUTLU & MOBARHAN, 2000; NITENBERG & RAYNARD, 2000; BOZZETTI, 2001.
ACESSO PARA A TERAPIA NUTRICIONAL
ORAL
ENTERAL
ASSOCIAÇÃO
PARENTERAL
ACESSO PARA A TERAPIA NUTRICIONAL
Avaliar as ressecções cirúrgicas,
localização do tumor e suas
influências sobre a TN:
local anatômico, alterações
anatômicas,capacidade gástrica,
capacidade de absorção
Via de acesso, composição da dieta,
Volume e fracionamento, consistência e
planejamento da progressão da TN
quando possível
ACESSO PARA A TERAPIA NUTRICIONAL
INDICAÇÕES
VIA ORAL
-Tubo digestivo íntegro ou passível
de alimentação via oral: capacidade
de mastigação, deglutição, digestão e
absorção
-Tolerância gastrointestinal
-Capacidade de adesão ao plano
dietético
ESTRATÉGIAS PARA A TN VIA ORAL
ANOREXIA
-Orientar sobre a necessidade de um bom
estado nutricional
-Aumentar o fracionamento das refeições
-Aumentar a densidade calórica das preparações
-Melhorar a apresentação dos pratos
-Associar suplementos calóricos e bebidas
nutritivas
- Possibilitar a escolha das refeições
COTRIM, 2003.
NÁUSEAS E VÔMITOS
-Aumentar o fracionamento das refeições
-Não ingerir líquidos durante as refeições
-Evitar alimentos condimentados, gordurosos e
excessivamente doces
-Sugerir preparações de alta digestibilidade
em temperatura fria ou gelada
- Não deitar-se após as refeições
COTRIM, 2003.
MUCOSITE / ODINOFAGIA / ULCERAÇÕES
EM OROFARINGE
-Evitar alimentos irritantes (ácidos, secos etc.)
-Evitar extremos de temperatura
-Modificar a consistência da dieta conforme
tolerância
-Cuidados com higiene oral
-Evitar bebidas alcoólicas, cafeína e tabaco
COTRIM, 2003.
XEROSTOMIA
-Ingerir pequenas quantidades de líquidos
freqüentemente
-Estimular o consumo de balas de limão ou
hortelã e gomas sem açúcar
- Introduzir mais molhos, caldos, sopas na dieta
COTRIM, 2003.
SACIEDADE PRECOCE
- Aumentar
o fracionamento das refeições
-Não ingerir líquidos em abundância durante
as refeições
-Evitar alimentos gordurosos ou preparações
ricas em molhos
-Evitar alimentos crus
COTRIM, 2003.
DIARRÉIA
-Suspender
o consumo de alimentos laxativos
-Aumentar a ingestão de líquidos
-Substituir açúcar refinado, mascavo, mel
por adoçante ou maltodextrina
-Evitar o consumo de alimentos ricos em gorduras
-Introduzir alimentos obstipantes na dieta
COTRIM, 2003.
OBSTIPAÇÃO
-Introduzir
alimentos laxativos na dieta
-Aumentar a ingestão de líquidos
-Aumentar o consumo de alimentos fontes
de fibras
- Evitar o consumo de alimentos obstipantes
COTRIM, 2003.
ACESSO PARA A TERAPIA NUTRICIONAL
VIA ENTERAL
INDICAÇÕES
VIA ENTERAL
-Funções digestivas e absortivas
do TGI íntegras
-Procedimentos cirúrgicos
-Localização do tumor ou metástases
-Necessidades nutricionais abaixo
de 60% por mais de 48 horas
- Estágio avançado da doença
POSICIONAMENTO
-Gástrica (SNG, Gastrostomia)
-Pós-pilórica (SNE, Jejunostomia)
ALMEIDA et al., 2003
ACESSO PARA A TERAPIA NUTRICIONAL
INDICAÇÕES
VIA PARENTERAL
-Manifestações gastrointestinais
graves e impossibilidade do uso
do TGI
-Necessidades nutricionais
abaixo de 60% por
mais de 48 horas
ALMEIDA et al., 2003
NUTRIENTES IMUNOMODULADORES
Ácido Eicosapentaenóico (EPA) – Modulação
da membrana celular : inibição da produção
de citoquinas pró-inflamatórias, proteínas
de fase aguda, fator indutor de proteólise.
BAUER & CAPRA, 2005; ELIA et al., 2006; SENKAL et al.,2005
Associação de EPA em suplementos energéticos,
propiciaram aumento de peso e massa magra em
pacientes com caquexia e diagnóstico
de câncer pancreático.
TISDALE, 2002.
NUTRIENTES IMUNOMODULADORES
Arginina: Precursor do óxido nítrico; Influência
nas respostas inflamatórias e imunes; produção
e liberação de hormônios anabólicos;
síntese de colágeno
Nucleotídeos: Importantes durante o desafio
imunológico para o desenvolvimento e ativação
de células imunes especializadas.
SPONSORED, 1990
Nutritional approach in malnourished
surgical patients: a prospective randomized study.
Arch Surg, 2002.
EPR – duplo-cego: Oferta de Dieta com
Imunonutrientes (argina e ômega-3) no período peri
ou pós-operatório
RESULTADOS
- incidência de complicações infecciosas
- tempo de internação
- Não influenciou as taxas de mortalidade
BRAGA M, GIANOTTI L, et al. Arch Surg. 2002; 137:174-80
Immune and Nutritional Effects of Early Enteral Nutrition
after Major Abdominal Operations.
Eur J Surg, 1996.
Oferta de Dieta Enteral suplementada com
Imunonutrientes (argina, RNA e ômega-3) no período
pós-operatório
RESULTADOS
- Recuperação das variáveis nutricionais e
imunológicas mais rapidamente que o grupo controle
BRAGA M, GIANOTTI L, et al. Eur J Surg. 1996; 162:105-112
ESPEN
Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care - 2006
 Suplementação de imunonutrientes para
pacientes que sofreram cirurgia eletiva do TGI e
trauma (A)
ESPEN, Critical Nutrition, 2006
CONCLUSÕES
 Paciente oncológico apresenta
características peculiares
 O atendimento e acompanhamento do
paciente oncológico devem ser
iniciados precocemente
 Atendimento individualizado
 TN deve envolver toda a equipe
multiprofissional
OBRIGADA!