CONTROLE DA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
Leonel dos Santos Pereira
Serviço de Anestesiologia
HUCFFº
O QUE É DOR?
Fatores Motivacionais
Fatores Culturais
DOR
Sítio
Operatório
Lesão Tecidual
Nocicepção – Resposta Neural a um Estímulo Nocivo
Fibras Ad e C
RECONHECENDO A DOR
Percepção
Transmissão
Recepção
OPIÓIDES ENDÓGENOS
H-Glu
1
FeAl
39
Asp
41
-MSH
Asp
58
Arg
60
Tir
61
Gli
Gli
FeA
Met
65
Tir
76
Leu
77
Encefalina
-Endorfina
ACTH
-Endorfina
-LPH
-Endorfina
-LPH
LPH = Lipotropina
MSH = Hormônio Estimulador de Melanócitos
ACTH = Hormônio Corticotrófico Estimulante
Glu-OH
91
OPIÓIDES E DOR:
Modulação no Corno Dorsal
Trato de Lissauer
Tratos Espinotalâmicos
Substância Gelatinosa
Lâminas IV – V - VI
MODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃO
Região Periaquedutal
Formação Reticular
N. Magno da Rafe
PGE
Ác. Lático
Íons
Subst. Alogênicas
Percepção
Subst. P
Neurotransmissores
Excitatórios
Transmissão
Recepção
Neurotransmissores
Inibitórios
Endorf/Encef.
MODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃO
Percepção
Opióides
AINES
Dipirona
Recepção
Transmissão
Opióides
α2 Agonistas
A. Local
POR QUE TRATAR A DOR ?
• Respostas
Segmentares
ESPASMO
MUSCULAR
DOR
ISQUEMIA
POR QUE TRATAR A DOR ?
• Respostas
Supra-Segmentares
Catecolaminas
ISQUEMIA
Aumento Pressão Transmural
Aumento da Freqüência Cardíaca
Aumento da Pós-Carga
POR QUE TRATAR A DOR ?
• Respostas
Supra-Segmentares
Ford/Whitelaw/Rosenal
•
T
Ó
R
A
X
Grupos de Risco
Causas
6- 8 h Pós-Op.
2 h Pós-Op.
•
•
•24 h Pós-Op.
•48 h Pós-Op.
•
Controle
ABDÔMEN
Tratamento da Dor
Questões Básicas
O Que Temos de Reconhecer Qdo Fizerem
O Que Podemos Pedir Para Fazer
O Que Podemos Fazer
COMO TRATAR A DOR?
Adequar Tratamento ao Estímulo Doloroso
OPIÓIDES
Cirurgias
Videolaparoscópicas
Parede
AINES
Dipirona
Inib. COX
OPIÓIDES
FRACOS
Nalbufina
Tramadol
Morfina
Meperidina
Fentanil
Cirurgias
Cavitárias
Ósseas
Ligamentos
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.:
AINES – AÇÃO PERIFÉRICA
Ciclooxigenase
Prostaciclina
Tromboxane
Prostaglandinas
Ác. Araquidônico
Ação Periférica
INDICAÇÕES
•Dor Músculo Esquelética
Ampliação da Área Sensitiva •Inflamatória
•Pós-Traumática
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.:
AINES – AÇÃO CENTRAL
Mg++
Ca++
Receptores NMDA
HIPERALGESIA
Redução do Limiar do
Nociceptor
AINES NA DOR AGUDA
DROGA
DOSE
(mg/Kg)
INTERVALO
(Horas)
Dipirona
25 –30
6x6
Diclofenato
Cetoprofeno
1 1,5
8x8
Tenoxicam
0,3 – 0,4
24
Ketorolac
30 - 60
8x8
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.:
MECANISMO DE AÇÃO - OPIÓIDES
Acesso
Parenteral
RECEPTOR
AÇÃO
1
Analgesia - Dependência
2
Depressão Respiratória

Analgesia Espinhal - Sedação

Analgesia ( Endorfina) - Disforia
d
Analgesia – Náuseas - Vômitos
OPIÓIDES FRACOS
TRAMADOL
• Mecanismo de Ação
NALBUFINA
• Mecanismo de Ação
Agonista k/Antagonista µ
Fraca ação receptor 
Vias Nor Epinef. e Seroton.
• 1/3 Potência da Morfina • Doses – 0,15 – 0,30 mg/kg
• Depressão Respiratória • Depressão Resp. + Rara
• Doses
• Não Produz Dependência
• Limitações
OPIÓIDES SISTÊMICOS:
CARACTERÍSTICAS
Alivio da Dor (%)
100
CAEM ± 90%
De Alívio da Dor
80
Efeitos Colaterais
Crescentes
60
40
Limiar
Analgésico
20
0
1
2
3
4
5
6
7
Concentração Sérica de Opióides
8
9
10
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.:
OPIÓIDES PARENTERAL
• Indicação
– Nas Cirurgias Cavitárias
• Droga de Escolha
– Morfina
• Dose
– Titulada Individualmente
– Via de Administração
– Respeitar ½ Vida de Eliminação
Dose Efetiva
Inicial
t½
Dose de
Reposição
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.:
COMO USAR
Concentração Sérica
DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
Bolus
IM
PCA
SEDAÇÃO
ANALGESIA
1
2
3
DOR
4
5
Bolus +
Infusão
6
7
TEMPO (Horas)
Bolus
IV
8
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.:
MECANISMO DE AÇÃO - OPIÓIDES
Acesso
Parenteral
RECEPTOR
AÇÃO
1
Analgesia - Dependência
2
Depressão Respiratória

Analgesia Espinhal - Sedação

Analgesia ( Endorfina) - Disforia
d
Analgesia – Náuseas - Vômitos
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.:
MORFINA PERIDURAL
Dor Pós-OP.
Morfina Peridural x IM
10
Latência x Solubilidade Lipídica
60
50
8
40
6
30
4
20
2
10
Horas
0
0
Peridural
1
0
4
6 12 24
Intramuscular
0
Morfina
Fentanil
50
100
Petidina
Sufentanil
580
1100
Metadona
MORFINA PERIDURAL:
Quanto?: Qual a dose ideal?
Lancinante
Severa
Moderada 3
Fraca
2
0 mg
5
1 mg
2 mg
3 mg
4 mg
5 mg
4
D
O
R
Ausente 1
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
MORFINA PERIDURAL
Quanto?: Dose x Efeitos Colaterais
Dose de Morfina Peridural (mg)
0
n (24)
1
(23)
2
(23)
3
(22)
4
(22)
5
(25)
9,8
±
2,7
13,3
±
3,2
13
±
3,5
13,8
±
3,6
14
±
4,4
13,5
±
3,9
18
5
16
7
15
7
17
5
13
12
4
8
4
5
8
6
7
10
6
13
6
3
14
8
6
Efeitos
Colaterais
Distúrbio. Micção
(Horas)
Micção Espontânea 21
Cateterismo Vesical 3
Prurido
Náusea
Vomito
0
7
5
OPIÓIDES: Efeitos Colaterais
Circulação Liquórica
Dispersão Cefálica
Prurido
Tr
Depressão
Respiratória
C
Vômito
T
Náusea
L
Retenção Urinária
S
0
4
8
12
16
OPIÓIDES PERIDURAL
Incidência de Depressão Respiratória
Estudo
Total de
Depressão Incidência
Pacientes Respiratória
(%)
6000 – 9000
23
0,25 – 0,4
Stenseth
1085
10
0,9
Rawal
14000
13
0,09
Fuller
Zimmermaan
4880
12
0,25
2378
19
0,13
Rawal
49183
45
0,09
Gustafsson
MORFINA PERIDURAL:
Repercussões Ventilatórias
48
46
PaCO2 mmHg
Morfina Peri
44
Salina
42
40
38
Horas após Injeção
36
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
MORFINA PERIDURAL:
Repercussões Ventilatórias
Morfina Peri
Fluxo Expiratório Máximo
% de Mudança
100
Morfina IM
80
60
40
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Dias
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.:
IMPACTO SOBRE A VENTILAÇÃO
Restauração % FEV1
80
60
A.
MORFINA
PERIDURAL
LOCAL
PERIDURAL
40
20
MORFINA
VENOSA
4
8
12
16
20
24
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.:
PAPEL DA SOLUÇÃO ANALGÉSICA
Dipirona 4ml = 2g
Meperidina 2ml = 100 mg
Metoclopramida 2ml = 10 mg
H2O qsp 10 ml ( 2ml)
O Que é ?
E.g 2 – 3 ml SOS
PAPEL RIDÍCULO
DOR PÓS-OPERATÓRIA
ASPECTOS CENTRAIS
1) Nocicepção: Processo Fisiológico com 4 etapas
– Recepção; Transmissão; Modulação e Percepção
– Corno Dorsal integra e modula = Portão
2) Trauma Cirúrgico: “Bombardeio Nociceptivo”
– Alteração limiar de excitação e da magnitude do PA em
neurônios centrais e periféricos.
– Hipersensibilização Central (“Wind-up”)
a - Expansão das áreas receptivas no Corno Dorsal e por
alterações morfológicas pós-sinápticas.
b - Ligação de AA excitatórios (Glutamato e Aspartato)
nos receptores NMDA.
3) Múltiplos Mecanismos: Multiplicidade Terapêutica