DOR NEONATAL
Gabriela Melara
R2 Pediatria HRAS/HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 6 de agosto de 2013
Não mais!
Não mais!
IMPORTÂNCIA


A dor é extremamente freqüente na UTI Neonatal
Repercussões a curto e médio prazo, com alterações
fisiológicas e comportamentais




Ansiedade
Recém-nascido pré-termo (RNPT)  crescimento do
cérebro fetal ocorre na UTI, rompendo a progressão do
desenvolvimento das estruturas cerebrais , afetando
várias áreas críticas do crescimento cerebral:
Migração celular, Sinaptogênese, Mielinização e
Organização do cérebro
Os neurônios corticais aumentam 10x mais entre 1732sem (pico entre 28-32sem)
Ambiente caótico, barulhento e estressante.
IMPORTÂNCIA
Percepção da dor  fenômeno subjetivo,
emocional
 RNPT são mais susceptíveis à dor que os RNT


Limiares mais baixos para o reflexo de retirada do
membro (reflexo flexor vasocutâneo)
IMPORTÂNCIA
Maturação retardada das fibras inibitórias
descendentes (a porção excitatória deste sistema
se desenvolve cedo, não havendo inibição
descendente que se desenvolve mais tarde)
 Limiar de dor:

extremidades superiores > extremidades inferiores,
(fibras inibitórias descendentes alcançaram a porção
cervical da coluna dorsal e ainda tem que crescer
para a porção lombar)
 Muito mais dor será produzida nas extremidades
inferiores que nos braços e mãos

IMPORTÂNCIA
Os RNPT carregam respostas muito mais agudas
e robustas à dor, tais como alterações
cardiovasculares, hormonais e metabólicas
 O estresse no recém-nascido é três a cinco vezes
maior que no adulto na ausência de anestesia
durante uma intervenção cirúrgica
 Mielinização está presente nas vias tálamocorticais a partir da 22a - 23a semana de idade
gestacional, estando completamente mielinizado
na 37a semana de gestação
 RN, incluindo o RNPT extremo possui substrato
neurológico para a nocicepção

REPERCUSSÕES
Exposição repetitiva à dor  alteração do limiar
da dor, distúrbios comportamentais, stress e
ansiedade quando adultos
 Dor repetitiva e exposição prolongada a
analgésicos  alterar a organização neuronal e
simpática permanentemente
 As repostas comportamentais e fisiológicas pode
aumentar a extensão da hemorragia
intraventricular ou contribuir diretamente,
devido hipercapnia, assincronia com o
respirador, e pneumotórax

FORMAS DE RESPOSTAS AO ESTÍMULO
DOLOROSO
Aumenta a freqüência cardíaca
 Hipóxia  movimentos do diafragma,
vasoconstrição pulmonar
 Mudanças no volume sangüíneo cerebral 
mudanças no metabolismo energético
 Alterações no status de coagulação
 Consequências:

Sangramento súbito intracraniano
 Convulsões

FORMAS DE RESPOSTAS AO ESTÍMULO
DOLOROSO
Aumento da frequência cardíaca, respiratória e
pressão arterial
 Flutuação dos níveis de PaO2 e PaCO2
 Alterações metabólicas: estresse com liberação de
hormônios (cortisol, hormônio de crescimento e
resposta catabólica - aumento do lactato).
 Mudanças no fluxo sanguíneo da pele

FORMAS DE RESPOSTAS AO ESTÍMULO
DOLOROSO

Comportamento:
 Choro:
método primário de comunicação nos RN
 Mães diferenciam: dor, fome, desconforto, estresse
 Choro como medida de dor deve ser acompanhado
de outras medidas de avaliação da dor.



Atividade motora: é um método sensível na
avaliação da dor
Expressão facial: fronte saliente, olhos
espremidos, sulco naso labial aprofundado e
lábios
DOR PROLONGADA
Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né – 2x/dia
POR QUÊ TRATAR A DOR DO RECÉM NASCIDO
Alívio
 Conforto
 Satisfação aos pais
 Facilitar a recuperação do RN
 Reduzir tempo de internação
 Evitar as repercussões a curto e longo prazo

PREVENÇÃO











Ambiente acolhedor
Manipulação mínima
Controlar a incidência de luzes
Diminuir os ruídos
Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas
flexoras e extensoras
Racionalizar a manipulação do RN (agrupar coletas
de sangue)
Evitar duplicação de tarefas
Usar o mínimo de fitas adesivas
Otimizar a monitoração não invasiva
Deslocar o profissional mais habilitado para o cuidado
do RN mais instável
Estimular o contato com os pais, contato pele-pele
MÉTODO CANGURU
Estudo avaliando 30 RN que foram submetidos a
uma punção capilar, 15 ficaram em contato pelepele antes, durante o procedimento e 3 minutos
após e os 15, coleta padrão com o RN no berço; os
RN do grupo 1 (pele-pele), choraram menos
durante a coleta e tiveram menos expressão
facial de dor durante a punção e após o
procedimento.
 Opióides endógenos

ALEITAMENTO MATERNO





Amamentação é analgésico aos RN saudáveis.
O estudo foi prospectivo, randomizado e controlado
Grupo submetido a procedimento doloroso enquanto
amamentava e outro grupo submetido ao mesmo
procedimento, porém não estava amamentando
durante o procedimento
Choro e caretas foram reduzidos em 91% e 84%,
respectivamente durante o procedimento no grupo
que estava amamentando em relação ao grupo
controle (11 de 15 RN enquanto amamentavam não
choraram ou não fizeram caretas na coleta de sangue)
A freqüência cardíaca reduziu também
substancialmente
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO






Soluções glicosadas (1 ml a 25% ou 2 ml a 10%),
oralmente, cerca de 2 minutos antes de pequenos
procedimentos
Não é recomendado o uso de solução a 50%.
Efeitos parecem ser mediados tanto pelo sistema
endógeno opióide como o não opióide
Se associado ao contato pele a pele há potencialização
do efeito
Sucção não nutritiva (dedo enluvado, chupeta) 
liberação de serotonina
RN submetidos a procedimentos repetitivos, pósoperatório em vários dias em dieta zero, está indicado
o uso da chupeta com o apoio do Hospital Amigo da
Crianças, desde que sob prescrição médica
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Dor aguda:
Mais frequente
 Coleta de sangue no calcanhar, intubação,
circuncisão


Dor estabelecida, continuada e prolongada
Cirurgias
 Processos inflamatórios (enterocolite necrosante,
meningite, etc)


Dor crônica, recidivante ou recorrente
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

O uso de analgésicos deve ser considerado em
todos os RN portadores de doenças
potencialmente dolorosas e/ou submetidos a
procedimentos invasivos, cirúrgicos ou não
Drenagem torácica, intubação traqueal, colocação de
cateteres centrais, punção liquórica, múltiplas
punções arteriais e/ou venosas e/ou capilares
(venopunção é menos dolorosa que punção de
calcanhar)
 Procedimentos cirúrgicos de qualquer porte
 RN com enterocolite necrosante
 RN com tocotraumatismos (fraturas em lacerações
extensas)

ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES
Inibem a ação das prostaglandinas e do
tromboxane, liberados durante a agressão
tecidual
 Início de ação lento
 Paracetamol: (via oral)

10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs)
 10 mg/kg
- RN prematuro (cada 8-12hs)


Dipirona não deve ser usada no período neonatal
(faltam estudos farmacológicos e clínicos).
ANALGÉSICOS OPIÓIDES

Morfina: potente analgésico e bom sedativo
Efeitos colaterais: depressão respiratória,
broncoespasmo
 Antagonista : naloxone (contra-indicado nos RN com
uso de mais de 5 a 7 dias de morfina, pois pode
desencadear a síndrome de abstinência)


Fentanil: 50 a 100 vezes mais potente que a morfina









Escolha como analgésico opióide devido à pequena duração
da ação e porque não estimula a produção de
histamina, resultando e uma maior estabilidade
cardiovascular
Menor efeito sedativo e dá menos tolerância
Incompatível com NPT
Para os RN intubados, não está indicado o seu uso de
rotina
VM: diminui o escore de dor, leva à discreta bradicardia e
aumenta a necessidade de parâmetros ventilatórios
Infusão contínua é preferível
IM :adiciona mais dor, absorção errática e imprevisível,
possível formação de abscesso e hematoma
Efeitos colaterais: rigidez muscular da caixa torácica (dose
acima de 5 mg/kg/h e injeção rápida)
Tolerância ao fentanil:

Dose acumulada de 1,6mg/kg a 2,5 mg/kg ou após 5-9 dias
de infusão contínua
RETIRADA DOS OPIÓIDES
3 dias: pode ser retirado abruptamente
 >3 dias, retirar 20% da dose inicial a cada dia
 >7 dias: retirar mais lentamente (retirar 20% da
dose inicial a cada 2-3 dias
 >15 dias: retirar 10% da dose inicial a cada 2-3
dias
 Atenção: não é para retirar da dose
imediatamente anterior e sim da dose inicial

ANALGÉSICOS OPIÓIDES
 Dependência




física
2 semanas
Retirada abrupta
8 às 72h após a última dose: irritabilidade,
tremores, choro de tonalidade alta,
hiperatividade, taquipnéia, recusa alimentar,
hipertermia,e até convulsões
Para evitar a abstinência: retirar a droga em 10
dias
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Voltar dose imediatamente anterior na qual o RN
não apresentou a síndrome de abstinência
 RN em processo de retirada do opióide, com
nutrição enteral plena, sem mais necessidade de
acesso venoso, passar para a metadona




0,001mg/kg/dia de fentanil EV=0,1 mg/kg/dia de
metadona
Reduzir 20% da dose inicial a cada 3 dias
(veja exemplo a seguir)
O fentanil pode ser substituído pela metadona
quando a criança só está mantendo o acesso
venoso por causa do esquema de retirada do
fentanil, caso contrário, o fentanil deve ser
retirado gradativamente sem substituição
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Como usar a Metadona:
 METADONA*:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp)
Equivalência: 0,001mg/kg fentanil
0,1mg/kg/dia de metadona
-prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO
-diminuir 20% da dose inicial a cada 3 dias
Exemplo:
RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quanto de
metadona, em caso de Síndrome de abstinência?
Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de
fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de três,
temos:
0,001
0,1
0,024
x mg de metadona, ou seja:2,4mg
*Alto valor sedativo que dura 48-72hs (RN dorme muito)
Guinsburg,2010
1µg=0,001mg
ANESTÉSICOS LOCAIS
Punção lombar
Lidocaína a 0.5% sem
adrenalina - 5 mg/kg
 Cateter central
subcutâneo (o efeito
dura 30 a 60
 Drenagem torácica
minutos).
 Punção arterial
 Fundo de olho  de proximetacaína* 0,5% (1
gota em cada olho 3 min antes)

SEDAÇÃO NO RN
Hidrato de cloral: 25-100 mg/kg por via oral após
dieta cada ( hidrato de cloral a 10%: 1 ml=100
mg)
 Midazolam: 0.1-0.6 mcg/kg/min. Não fazer a dose
de ataque. Pode ser usado via nasal (mesma
preparação EV): 0.2-0.3 mg/kg. (início de ação 510 minutos, durante 1-2 h).

Antídoto: flumazenil
 O uso de infusão endovenosa de midazolam não pode
ser recomendado para a população de RN pré-termos


Ketamina: EV 0,25-0,5mg/kg-analgesia por 10-15
minutos

Faltam estudos
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
Condições emergenciais – não indicado
 Eletivas:






Período de oxigenação a 100% ventilação com pressão
positiva sob máscara
Atropina: 0,01mg/kg
Bloqueador neuromuscular de ação rápida e curta
(rocurônio:0,5mg/kg ou vecurônio:0,1mg/kg
seguida por um analgésico com as mesmas
características,
(fentanil:2,5mg /kg)
Aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra
de Sellick), para realizar rapidamente e nas melhores
condições a laringoscopia seguida da intubação
orotraqueal.
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO

A extrapolação de informação de adultos e da
literatura pediátrica nos sugere que a intubação
do neonato acordado é provavelmente
inapropriada. Devido à atenuação das respostas
fisiológicas, o uso da premedicação na intubação
dos RN está indicado, devendo esta premedicação
ser administrada por médicos qualificados.
OBRIGADA

A exposição ao amor materno, principalmente nos
primeiros períodos de vida quando há um
aumento da plasticidade cerebral, melhora os
resultados neurológicos dos bebês ex- pré-termos,
além de melhora da sobrevida e do
desenvolvimento e aumenta a habilidade de lidar
com o stress.
Referências
Dor Neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto
Capítulos do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS,
Brasília, 3ª Edição, 2013
Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação
mecânica/sequência rápida de intubação
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura
Dor Neonatal-Repercussões (1ªJornada do IPESQ, Campina
Grande, 31/3 a 1/4/2011)
Autor(es): Paulo R. Margotto
UTI Neonatal:barulhenta, estressante e dolorosa (II Encontro Neonatal em
Fortaleza(22-23/9/2011)
Autor(es): Paulo R. Margotto
2º Encontro Neonatal em Fortaleza
22-23 de setembro de 2011
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Estresse!!!
Prof. Do Curso de Medicina da
Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS) – Hospital de EnsinoHospital Regional da Asa Sul/SES/DF
UTI NEONATAL: Sala de Intenso desenvolvimento cerebral
Obrigado!
Dda Gabriela Melara
Médicos Residentes e Dr. Paulo R. Margotto
na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Estudando juntos
Effects of repetitive exposure to pain and morphine treatment on the neonatal rat
brain.
Dührsen L, Simons SH, Dzietko M, Genz K, Bendix I, Boos V, Sifringer M, Tibboel
D, Felderhoff-Mueser U.
Neonatology. 2013;103(1):35-43



A dor e estresse repetitivo não tratados podem prejudicar o
cérebro imaturo e têm efeitos de curto e longo prazo.
Apesar de analgesia adequada poder prevenir os efeitos da
dor nestes pacientes mais vulneráveis, o uso de analgésicos
está ainda sob debate].
Os ensaios clínicos não fornecem provas suficientes para
uso de rotina de morfina no recém-nascido pré-termos.
A hipótese do estudo é que a exposição a dor resulta em
degeneração de células cerebrais do rato neonatal e que o
tratamento preventivo destas animais com morfina protege
seus cérebros.


O desfecho primário deste estudo é o efeito da dor,
morfina
e da sua associação na neurodegeneração medido
como o número de células apoptóticas.
 Tanto
a dor neonatal e exposição de opióides
são importantes fatores que podem
influenciar nas vias sistema nervoso central
e na sobrevivência celular
 No presente estudo, os autores
demonstraram morte celular em cérebros de
ratos neonatais submetidos a moderada e
grave dor. Este dano provavelmente consiste
em neuronal apoptose como mostrado na
análise dos coertes histológicos cerebrais .
 A dor intensa também alterou a expressão do
proteínas importantes no
neurodesenvolvimento
 Há
uma indica uma relação dosedependente entre estresse e os danos
neuronal.
 Morfina parece proteger o cérebro nos
primeiros 3 dias de grave dor repetitiva e
por 5 dias de dor moderada repetitiva.
Assim, a morfina parece proteger o
cérebro até um certo limite!
 No entanto, não há evidência clínica, em
humanos, de efeitos benéficos a longo
prazo com o uso de morfina para o cuidado
neonatal diário
Opióides parecem ter efeitos diferentes, na presença
ou ausência de dor.
 Em estudos com roedores, onde os animais com
certeza estavam com dor, a morfina impediu algumas
mudanças no sistema nociceptivo neonatal causada
pela dor

NO ENTANTO: na ausência de dor, os opióides
têm sido mostrados neurotóxicos e podem
prejudicar o desenvolvimento cognitivo e
comportamental
O cérebro do recém-nascido prematuro é a
extremamente vulnerável com enorme potencial
de lesão a estímulos dolorosos e estressantes
repetitivos (Brummelte S, et al. Procedural pain
and brain development in premature newborns.
Ann Neurol 2012; 71: 385–396)
 Mesmo hoje em dia, o tratamento neonatal de
cuidados intensivos está relacionado a
procedimentos dolorosos freqüentemente
inevitáveis e estresse e muitas vezes sem
terapêutica farmacológica analgésica.
 Os ensaios clínicos não mostraram efeitos
benéficos,
mas efeitos, tais como hipotensão e ventilação
prolongada com o uso rotineiro de morfina
rotineiramente durante a ventilação artificial
 Portanto, o tratamento opióide não faz mais
parte rotineira do em recém-nascidos ventilados


O atual tratamento da dor neonatal se concentra
em abordagens individualizadas farmacológicas e
não farmacológicas
Como os opióides parecem ter diferentes efeitos na
presença ou ausência de dor, um dos principais
desafios clínicos é identificar quando um
prematuro
realmente está com dor.
 É de grande importância para ambos clínicos e
pesquisadores explorarem ainda mais esta
importante área de pesquisa
Morphine exposure in early life increases nociceptive behavior in a rat formalin tonic
pain model in adult life.
Rozisky JR, Medeiros LF, Adachi LS, Espinosa J, de Souza A, Neto AS, Bonan CD,
Caumo W, Torres IL.
Brain Res. 2011 Jan 7;1367:122-9




A eficácia de morfina na redução da dor no neonatal em
animais já foi demonstrada.
Embora os mecanismos inibitórios descendentes ainda não
estejam completamente formados até a terceira semana de
vida, a morfina e outros opióides agonistas do receptor são
analgésicos eficazes durante o início período neonatal,
devido à presença de receptores de opióides espinhais desde
o nascimento.
Resultados de estudos em animais indicam que a precoce
exposição à morfina leva ao desenvolvimento de uma
alteração da resposta analgésica opióide que pode ser
expressa na vida adulta.
Embora tais efeitos sejam descritos na literatura, os
mecanismos precisos que fundamentam as consequências a
longo prazo do uso crônico de opióides período neonatal não
foram completamente investigados
 Considerando
a relevância do tema, o
objetivo deste estudo foi investigar se o
uso repetitivo da morfina no início da
vida (1 vez ao dia por 7 dias em ratos de 8
dias de vida) altera a dor neurogênica e
inflamatória no curto (P16), médio (P30) e
longo prazo (P60).
 Os autores usaram o teste da formalina
para investigar os possíveis mecanismos
envolvidos nestas alterações.
O grupo da morfina mostrou nenhuma mudança na
resposta nociceptiva em P16, mas em P60 e P30, a
resposta nociceptiva resposta foi aumentada.
 O aumento da resposta nociceptiva foi completamente
revertida pela ketamina, e parcialmente pela
indometacina
 Estes resultados indicam que, a exposição à
morfina no início da vida provoca um aumento
na resposta nociceptiva na vida adulta.
 É possível que este limiar nociceptivo mais baixo é
devido ao neuroadaptações em circuitos nociceptivos,
tais como o sistema glutamatérgico

Portanto....

Assim, este trabalho (da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul) demonstra a importância da
avaliação das consequências clínicas
relacionadas com a administração precoce de
opióides e sugere a necessidade de um projeto
novo de agentes que podem contrariar mudanças
neuroplásticas induzidas por opiácios