História da angioplastia:
dos balões aos stents farmacológicos
Dr José Walter Mendes Nogueira
Am Heart J 1995; 129:146-72
Evolução Cronológica
3000 aC
Egípcios realizam
cateterismo vesical
usando tubos de metal
400 aC
Cateteres de junco são
usados para estudar
função das válvulas
cardíacas em cadáveres
1711
Hales realiza 1º
cateterismo cardíaco
utilizando tubos de
vidro e metal e uma
traquéia de ganso
Evolução Cronológica
1844
1895 – 1898
Fisiologista francês
Bernard cunha o termo
“cateterismo cardíaco”
usando cateteres para
registrar pressões intracardíacas em animais
Angiografias em cadáver.
1895
1929
Descoberta dos raios X
por Röentgen.
Dos Santos realiza a 1º
aortografia abdominal in
vivo.
1929
Dr
Werner Forssmann
1941
Cournand e Richards utilizam o cateter como
método diagnóstico pela 1º vez: cateterismo
de câmaras direitas e medidas de débito
cardíaco
1953
Técnica de Seldinger
1956
Forssmann, Cournand e Richards dividem o
prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia
1958
Dr. Mason Sones, coronariografia
1964
Dr. Charles Dotter introduz o conceito
de angioplastia transluminal
1967
Técnica de Judkins
Dr. Rene Favaloro realiza 1º cirurgia de
ponte de safena
1971
Dr. Gianturco realiza ATC com balão
1974
Dr. Andreas Gruentzig
periférica com balão.
realiza
ATC
Mesa da copa do Dr Gruentzig
1º angioplastia humana intra-operatória
realizada por Gruentzig, Myler e Hanna
1º ATPC humana: sem anestesia geral e cirurgia
1985
Desafios com o advento da angioplastia
Dissecção intimal
Oclusão aguda
Recolhimento elástico
Reestenose angiográfica e clínica
1986 – 1993
Novos dispositivos intra-vasculares
Aterectomia direcional
Aterectomia rotacional
Excimer Laser
Stents
1994 – 1997
Consagração dos stents
O início da era do stent
The First-In-Man Palmaz-SchatzTM Stent
Sousa JE. Personal communication
The First Randomized Trials
STRESS - Stent
novo lesions
versus
balloon
PTCA
for
de
Fischman DL, et al. N Engl J Med 1994;331:496-501
BENESTENT I - Stent versus balloon PTCA for de novo
lesions
Serruys PW, et al. N Engl J Med 1994;331:489-495
The First In-Man Palmaz-SchatzTM
Stent
Préprocedimento
CD Oclusão Total
The First In-Man Palmaz-SchatzTM
Stent
Pós
procedimento
RD
DLM
%DE
2.8mm
1.9mm
25%
The First In-Man Palmaz-SchatzTM
Stent
The patient:
Jorge Cassiano
From left to right:
Amanda Sousa, MD
J. Eduardo Sousa, MD
Fausto Feres, MD
Julio Palmaz, MD
Ibraim Pinto, MD
Richard Schatz, MD
Celia Benette, RN
Institute Dante Pazzanese of Cardiology, Sao Paulo, Brazil
The First In-Man Palmaz-SchatzTM
Stent
13 anos - FU
CD
LAO
RD
DLM
%DE
2.76mm
1.67mm
39.8%
STRESS e BENESTENT I
Conclusões:
Stents de Palmaz-Schatz apresentaram uma
redução moderada (30%) na reestenose
angiográfica e ECM quando comparados com
angioplastia com balão
O agressivo regime anti-trombótico resultou
em aumento das complicações hemorrágicas
e maior tempo de internação hospitalar
Melhora da terapêutica anti-trombótica
THE NEW ERA of HIGH-PRESSURE STENTING
Colombo A, et al. Circulation 1995;91:1676
BENESTENT II
SchatzTM stent
–
Heparin-coated
Palmaz-
Serruys PW, et al. Lancet 1998;352:673-681
STARS
–
Aspirin
antithrombotic regimen
plus
ticlopidine
Leon MB, et al. N Engl J Med 1998;339:1665-71
The New Era of High-Pressure
Stenting – A. Colombo
O uso de dilatação com alta pressão do
balão e ótima expansão do stent
assegurou
a
retirada
dos
anticoagulantes orais
Esta técnica demonstrou uma taxa muito
baixa de trombose do stent e reduziu
significativamente
a
permanência
hospitalar e a taxa de complicações
vasculares
BENESTENT II and STARS
Conclusão:
O uso de dilatação pós stent com alta
pressão combinada a terapia antitrombótica
reduzida
(aspirina+
ticlopidina) resultou em baixa incidência
de trombose de stent e menores taxas de
reestenose
Expansão das indicações clínicas
REST - Restenotic lesions
Erbel R, et al. N Engl J Med 1998;339:167278
STENT PAMI - Acute myocardial infarction
Grines CL, et al. N Engl J Med
1999;341:1949-56
TOSCA - Total occlusions
Buller CE, et al. Circulation 1999;100:236242
SAVED - Saphenous vein grafts
Savage MP, et al. N Engl
1997;337:740-47
J
Med
Expansão das indicações clínicas
Em subgrupos de lesões e pacientes
complexos
lesões
incluindo
IAM,
reestenóticas
OTC,
e
PS,
doença
multiarterial, stents demonstraram menor
incidência
angiográfica
de
reestenose
quando
angioplastia com balão
clínica
comparados
e
com
Avanços da técnica percutânea
MUSIC - IVUS-guided stenting
de Jaegere P, et al. Eur Heart J 1998;19:1122-4
CRUISE – IVUS-guided stenting (STARS Subanalysis)
Fitzgerald PJ, et al. Circulation 2000;102:523-530
VELVET - Direct stenting
Personal Communication (Serruys P. and sponsor)
Padrões da reestenose intra-stent
DIFFUSE
FOCAL
Articulation or
Gap
Focal
Body
Margin
Multifocal
Intra-stent
Proliferative
Total
Occlusion
Mehran R et al. Circulation 1999;100:1872-78
Mecanismos da reestenose intra-stent
Neo
proliferação
intimal
A reestenose da borda do stent resulta
d a c o m b i na ç ã o d e r e m o d e la m e nt o
negativo e hiperplasia intimal
Neo proliferação intimal = reprodução
celular
Radioterapia
Quimioterapia
Braquiterapia vascular
SCRIPPS I Gamma radiation vs placebo
Teirstein PS, et al. N Engl J Med
1997;336:1697 (6-months results)
Teirstein
PS,
et
al.
Circulation
2000;101:360-5 (3-year results)
GAMMA I Gamma radiation vs placebo
Leon MB, et al. N Engl J Med 2001;344:250
WRIST - Gamma radiation vs placebo
Waksman
R,
et
al.
Circulation
2000;101:2165-71
Braquiterapia vascular
SVG-WRIST Gamma radiation to treat SVG
Waksman R. ACC 2001
Long-WRIST Gamma radiation to treat
long lesions
Waksman R. AHA 2000
Scripps III – Prolonged antiplatelet therapy
Teirstein P. ACC 2001
Braquiterapia
Tratamento eficaz para restenose intrastent (WRIST e SCRIPPS)
Manuseio Complexo
dose
entrega
concurso de outro profissional
Gamma Checkmate System
Delivery Catheter
Source Ribbon
Delivery Device
A era do stent farmacológico
Paclitaxel
Taxus brevifolia,
originariamente
isolado da casca de
uma
árvore
do
Pacifico, em 1971.
Rapamicina (Sirolimus)
Antibiotico natural
Descoberto e desenvolvido por
Wyeth-Ayerst
Laboratories
por sua potente atividade
imunossupressora
Aprovado pelo FDA em 1999
para transplante renal
Inibe o fator de crescimento e
cytokine
stimulated
cell
proliferation
Previne a hiperplasia vascular
e endopróteses
Mecanismo de ação: inibição
do ciclo celular e efeitos antiinflamatórios
HO
H3CO
O
O
OH
N
O
O
O
H3CO
HO
O
OCH3
RAPAMICINA
FIM: Study Design
Endpoints
30 days, 6 month, 1 year MACE
4 and 6 month, 1 year FU QCA e IVUS
Coating
Fast release
Slow release
Slow release
Sites
Patients
Inst Dante Pazzanese, Sao Paulo
N = 15
Inst Dante Pazzanese, Sao Paulo
N=15
Thoraxcenter, Rotterdam
N=15
RAVEL
SIRIUS
TAXUS I - IV