Bases Imunológicas e Fisiopatológicas da Doença
Inflamatória Intestinal
Autor: Adérson Omar Mourão Cintra Damião
Professor Assistente Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP);
Membro do Grupo de Intestino da Disciplina de Gastroenterologia da FMUSP e do
Laboratório de Investigação Médica em Gastroenterologia (LIM 07) do Hospital das
Clínicas da FMUSP
1. Introdução
A doença inflamatória intestinal (DII) corresponde a qualquer processo
inflamatório envolvendo o trato gastrointestinal, seja ele agudo ou crônico.
Tradicionalmente é classificada em DII com causa conhecida (ex., infecções,
parasitoses, enterocolite actínica, isquemia, etc) e DII com causa não
totalmente esclarecida. Neste último grupo, 80-90% dos casos são
diagnosticados como retocolite ulcerativa (RCU) e doença de Crohn (DC).
Os restantes, 10-20%, são representados principalmente pelas colites
linfocítica e colagênica, bolsite ou “pouchitis” (inflamação da bolsa ileal póscolectomia para RCU), doença de Behçet e enterocolite eosinofílica
16,19,33,69
.
A RCU e a DC são hoje consideradas entidades distintas, com respostas
imunológicas
peculiares,
embora
compartilhem
alguns
aspectos
semelhantes, sobretudo do ponto de vista clínico 15-19,23,33,55. Estima-se que a
DII afete 1,4 e 2,2 milhões de pessoas nos Estados Unidos e Europa,
respectivamente
46
. No Brasil, ainda desconhecemos a real incidência da
DII, mas ela é certamente maior nas regiões sul e sudeste. Atualmente
existe um esforço conjunto de centros de referência para a DII em nosso
país, no sentido de coletarmos dados estatísticos confiáveis que poderão ser
confrontados com os mundiais
64
.
2
A incidência da DII, de maneira geral, tem aumentado em todo o mundo,
especialmente por causa do aumento no número de pacientes com DC, que,
por sinal, parece ter atingido um platô
19,23,55,64
. Embora este fato possa ser
explicado, em parte, por melhor reconhecimento da doença, ele também
parece refletir uma elevação real na incidência, sugerindo a participação de
fator(es) ambiental(ais) ainda não identificado(s)
19,23,64
. Os principais dados
epidemiológicos da DII estão assinalados nas Tabelas I e II.
Até algum tempo atrás, pouco sabíamos sobre os mecanismos envolvidos
na gênese da DII. Atualmente, conquanto a etiopatogênese da DII não
esteja completamente elucidada, já compreendemos alguns dos vários
processos imunológicos relacionados à DII e podemos até extrair benefícios
terapêuticos deste conhecimento, como no caso da terapia biológica
12,49,56
.
Contribuíram para essa evolução do conhecimento: a) os modelos animais
de DII ( ex., animais “knockout” para Interleucina -10, HLA-B27, oxazolona,
TNBS – ácido trinitrobenzeno sulfônico, DSS – dextran sulfato sódico; etc);
b) o avanço da genética (ex., descoberta de mutações no cromossomo 16
na doença de Crohn); c) o aprimoramento de técnicas de biologia
molecular; d) a maior integração entre a clínica e a ciência básica e,
finalmente, e) a maior compreensão da
interação com as células imunológicas
microbiota intestinal e sua
56
.
Neste capítulo, abordaremos os conceitos atuais sobre a etiopatogenia da
DII e as implicações terapêuticas desse conhecimento.
Tabela I – Incidência (novos casos anuais por 100.000 habitantes) da
doença inflamatória intestinal de acordo com os vários países
e regiões do mundo. RCU = retocolite ulcerativa ; DC =
doença de Crohn.
3
TIPO
DE
Países e regiões
INCIDÊNCIA
(novos casos anuais
por
RCU
CROHN
(INCIDÊNCIA)
(INCIDÊNCIA)
6 - 13
5-7
2-6
0,9 - 4,0
≅ 0,08
100.000
habitantes)
1) ALTA
•
EUA
•
Inglaterra
•
Escandinávia
(principalmente
Noruega e Suécia)
2) INTERMEDIÁRIA
3) BAIXA
•
Itália
•
Norte da Europa
•
Sul da Europa
•
África do Sul
•
Austrália
•
Nova Zelândia
•
Ásia
≅ 0,5
•
América do Sul
(em
geral (em
<1,0)
Tabela
II
–
Principais
dados
epidemiológicos
descritivos
geral
<0,5)
da
doença
inflamatória intestinal. RCU = retocolite ulcerativa ; DC = doença de Crohn
DADOS
RCU
DC
Incidência (por 100.000 hab.)
0,5 – 13
0,08 – 7
Prevalência (por 100.000 hab.)
35 – 100
10 – 100
Idade
Entre 20 – 40 anos; às vezes 2º pico entre 60 – 80 anos
Sexo (relação feminino:masculino)
≥1
Raça
Brancos>negros>asiáticos
Etnia
Mais freqüente em judeus; Ashkenazi > sephardic
População urbana versus rural
Urbana > rural
Nível socioeconômico e ocupação
Atinge mais indivíduos com nível socioeconômico mais
alto;
<1 ou >1
mais
freqüente
entre
ambientes fechados
2. Etiopatogenia da doença inflamatória intestinal
os
que
trabalham
em
4
A etiopatogenia
da DII envolve, basicamente, quatro aspectos, que
interagem entre si e com fatores ambientais: a) fatores genéticos; b)
fatores luminais, relacionados à microbiota intestinal, seus antígenos e
produtos metabólicos, e os antígenos alimentares; c) fatores relacionados à
barreira intestinal, incluindo os aspectos referentes à imunidade inata e à
permeabilidade intestinal e os d) fatores relacionados à imunorregulação,
incluindo a imunidade adaptativa ou adquirida
3,19,23,55,56
.
2.1. Fatores genéticos
Nos últimos anos, vários pesquisadores têm concentrado seus esforços na
busca de genes que predisponham à RCU ou à DC
7,19,23
. Em 1996, os
ingleses identificaram loci de susceptibilidade para as duas doenças nos
cromossomos 3, 7 e 12
Hugot
23
. Contudo, coube aos franceses, liderados por
31
, a identificação de um locus de susceptibilidade para a DC
localizado na região pericentromérica do cromossomo 16. Esta região
passou a ser conhecida como IBD1 (locus 1 da doença inflamátoria
intestinal). A seguir, três grupos independentes identificaram mutações no
gene NOD2/CARD15 (localizado na região IBD1) e que estão presentes em
15-30% dos portadores de DC
27,32,48
. O gene NOD2/CARD15 é responsável
pela codificação de uma proteína intracelular também chamada NOD2,
presente nas células apresentadoras de antígenos como macrófagos, células
dendríticas, células epiteliais, etc, células estas que compõem o chamado
sistema imune inato, nossa primeira barreira imunológica de defesa no trato
gastrointestinal
34
.
Pelo menos três variantes mutacionais do gene
NOD2/CARD15 foram descritas, sendo que a mais freqüente parece ser
aquela (3020insC) em que há geração de uma proteína NOD2 anormal,
isenta dos 33 últimos aminoácidos
CATERPILLAR
de
proteínas
66
. A proteína NOD2 pertence à família
intracelulares
(caterpillar
=
“caspase
recruitment domain – CARD – transcription enhancer R – purine – binding ,
pyrin, lots of leukin-rich repeats”). Estas proteínas têm em comum 3
domínios, a saber
leucine-rich repeat
47
: a) terminal de carbono rico em leucina (“ C-terminal
5
domain - LRR”), local onde existe interação com o muramil dipeptídeo
(MDP) produto da ação de hidrolases intracelulares sobre o antígeno
bacteriano peptidoglicano; b) domínio de oligomerização de nucleotídeo
(NOD = nucleotide-binding oligomerization domain) e c) região terminal de
nitrogênio contendo CARD ou pirina. A proteína
NOD2 constitui um
“receptor intracelular de reconhecimento de patógenos” (PRR=”intracellular
Pathogen-Recognition Receptor” e foi inicialmente considerada um receptor
intracelular (citosólico) para o lipopolissacáride, um antígeno bacteriano
47,49
. Entretanto, trabalhos subseqüentes revelaram que, na verdade, era um
derivado do peptidoglicano, o MDP, e não o lipopolissacáride, o antígeno de
fato reconhecido
47
. Estudos experimentais revelaram que, em condições
normais, o receptor TLR2 (“TLR = toll-like receptor”), expresso na superfície
das células apresentadoras de antígenos, reconhece o peptidoglicano
bacteriano, é hidrolisado por enzimas (hidrolases) intracelulares gerando
MDP. O MDP é então reconhecido pelo domínio LRR da proteína NOD2 com
conseqüente inibição da via de produção de citocinas denominada NF-κB
(Fator Nuclear-Kappa B). Já a forma mutante de NOD2, presente em
pacientes com DC, não reconhece o MDP e deixa de exercer seu efeito
normal inibitório. O resultado é a estimulação da via de produção de
citocinas
NF-κB (ex., TNF = Fator de Necrose Tumoral, Interleucina-12,
Interleucina-18, etc) levando à amplificação do processo inflamatório
21,47
.
Sem dúvida, a descoberta da mutação no gene NOD2 na DC respresentou
um marco na história da etiopatogenia da DII e descortinou novas
possibilidades para o diagnóstico, prognóstico e tratamento da DII,
incluindo-se a correção da mutação genética. Além disso, essa descoberta
genética vai ao encontro das evidências sobre a relevância dos fatores
luminais (ex., bactérias e seus produtos) na etiopatogenia da DII
3,19,23,36,55,56
. Certamente outros genes deverão ser identificados nos próximos
anos, começando pelos cromossomos 6, 12 e 14. Aliás, uma região de
susceptibilidade denominada IBD2 foi reconhecida no cromossomo 12 e
parece relacionar-se com a RCU
23
.
6
Os estudos envolvendo o sistema HLA (“human leukocyte antigen”) têm
fornecido resultados mais consistentes no caso da RCU que no da DC. Na
RCU, há associação com o HLA-DR2 e o HLA-DRB1*15. A associação com
HLA-DRB1*0103 ocorre mais naqueles com doença extensa e manifestações
extra-intestinais. Na DC, as associações mais descritas são com o HLADR1/DQw5, o HLA-A2 e o HLA-DRB3*030119,23,55,56,64.
Outro aspecto de interesse dentro do âmbito genético diz respeito aos
estudos em parentes assintomáticos de pacientes com DII. Assim, parentes
de primeiro grau de pacientes com DC, assintomáticos, podem apresentar
aumento da permeabilidade intestinal, especialmente após uso de AINE e
anticorpos do tipo ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae)
também
descreveram
deficiência
seletiva
de
15,55,56
mucina
. Tysk et al 65
em
gêmeos
monozigóticos, sendo que um apresentava RCU, porém o outro era sadio.
Outrossim, familiares de pacientes com RCU ou colangite esclerosante
primária têm freqüência aumentada de anticorpos séricos do tipo pANCA
(anticorpo
contra
estruturas
citoplasmáticas
do
neutrófilo,
padrão
perinuclear) 19,23,55,56.
FATORES GENÉTICOS:
1. Doença de Crohn (DC) – mutações no gene NOD2/CARD15
localizado na região IBD1 do cromossomo 16; presentes em 15-30%
dos pacientes.
2. Mutação mais freqüente envolve geração de proteína intracelular
NOD2 anormal, isenta dos 33 últimos aminoácidos.
3. A
proteína
intracelular
NOD2/CARD15
relaciona-se
com
reconhecimento de antígenos bacterianos como por exemplo o MDP
(muramil dipeptídeo).
4. Retocolite ulcerativa (RCU) – provável região de susceptibilidade
(IBD2) no cromossomo 12.
5. Sistema HLA e DC – associação com HLA-DR1/DQw5, HLA-A2, HLADRB3*0301.
7
6. Sistema HLA e RCU – associação com HLA-DR2, HLA-DRB1*15, HLADRB1*0103.
7. Parentes assintomáticos de pacientes com DC – aumento da
permeabilidade intestinal e anticorpos ASCA (anti-Saccharomyces
cerevisiae); na RCU – aumento de pANCA (anticorpos contra
estruturas citoplasmáticas do neutrófilo, padrão perinuclear).
2.2. Fatores luminais
Correspondem àqueles presentes no lúmen intestinal. Pacientes com DII
apresentam alterações quantitativas e qualitativas da microbiota intestinal
19,55,56
. Na DC, as concentrações de bactérias anaeróbicas gram-positivas
(Streptococcus intermedius, Peptostreptococcus productus, Coprococcus
comes,
Eubacterium
contortum)
e
gram-negativas
(Bacteroides,
Fusobacterium) estão aumentadas, o mesmo acontecendo com os filhos
assintomáticos
55
. Na RCU, por sua vez, foram descritas bactérias cujos
produtos metabólicos são sobremaneira agressivos à mucosa intestinal (ex.,
produção de citotoxinas, hialuronidase, etc). Em ambas as doenças há
diminuição da concentração de Bifidobacterium e Lactobacillus. Aumento de
sulfato de hidrogênio, produzido a partir do metabolismo colônico de
bactérias, também foi descrito na RCU e é responsável pela inibição do
metabolismo do butirato, a fonte energética do colonócito 19,55.
Certos produtos bacterianos que ocorrem em condições normais (ex., LPS =
lipopolissacárides, FMLP = formil-metionil-leucil-fenilalanina), na DII geram
reações inflamatórias intensas, em virtude do aumento de receptores para
estes produtos nos neutrófilos e monócitos dos pacientes 1, 2.
Os modelos experimentais de DII também têm contribuído para a
compreensão do papel das bactérias intestinais no desenvolvimento da
inflamação intestinal
22,23,55,56
. Com a utilização de técnicas de genética
molecular é possível gerar animais transgênicos, em que há expressão
dominante de um determinado gene (ex., ratos HLA-B27) e linhagem de
animais “knockout”, nos quais há deleção seletiva de um determinado gene
(ex., “knockout” para Interleucina-10). Estes animais, quando mantidos em
8
condições ambientais habituais, desenvolvem DII. No entanto, quando
mantidos
em
ambientes
esterilizados
(“germ-free
condition”)
não
desenvolvem inflamação intestinal ou o fazem de forma atenuada. O
mesmo ocorre com outras formas de enterocolite experimental, como é o
caso da provocada por indometacina e por “carrageenan”, um extrato da
alga marinha Eucheuma spinosum 23,55,56.
Em condições normais, a microbiota intestinal é útil e, mais do que isso,
vital para o ser humano. De fato, atuando sobre substratos alimentares, as
bactérias geram ácidos graxos de cadeia curta (ex., butirato) que vão
propiciar o metabolismo normal das células epiteliais colônicas (colonócitos)
55
. Ao mesmo tempo, o organismo tem um eficiente mecanismo de proteção
contra bactérias mais agressivas (patogências) e seus produtos, por vezes
não menos virulentos. Bifidobacterium e Lactobacillus, bactérias não
patogênicas, produzem substâncias (ex., bacteriocinas) que inibem o
crescimento de bactérias potencialmente patogênicas como Clostridium,
Pseudomonas e Klebsiella. Auxiliam também nessa proteção a ação
antibacteriana do ácido gástrico e da bile, a motilidade intestinal, a
produção de IgA secretora, a camada de mucina e fator trefoil sobre as
células epiteliais e a própria barreira de células justapostas, firmemente
aderidas umas às outras graças às “junções apertadas” (“tight junctions”)
39,63
. Contudo, um dos aspectos mais importantes nesse contexto de
proteção,
é
o
desenvolvimento
de
tolerância
às
bactérias
e
seus
componentes antigênicos que compõem a microbiota intestinal normal ou
própria do indivíduo
7,49,56
. Participa deste processo a vertente de células T
reguladoras (cel Treg) produtora de Interleucina – 10 e TGF-β (Fator de
crescimento)
13,34
. Na DII, há evidências de perda da tolerância às bactérias
e aos antígenos da própria microbiota intestinal, o que faz com que o
organismo reaja intensa e exageradamente a esses agentes antigênicos
20,35,36,45,56
. Tal fato, acrescido do aumento da permeabilidade intestinal
mencionado anteriormente, acaba por hiperestimular o sistema imune de
mucosa
19,56
.
9
Fatores luminais
1. Há alterações quantitativas e qualitativas na microbiota intestinal de
pacientes
com
doença
inflamatória
intestinal
(DII).
Também
ocorre
aumento de bactérias anaeróbicas com redução de Bifidobacterium e
Lactobacillus.
2. Modelos experimentais de DII em geral não desenvolvem a doença ou o
fazem de forma mais amena quando mantidos em ambientes livres de
germes (“germ-free”).
3. O fenômeno da tolerância às bactérias que compõem a microbiota
intestinal parece ser perdido na DII. Há redução da atividade de células T
reguladoras.
2.3.
Fatores
relacionados
à
barreira
intestinal:
aspectos
referentes à permeabilidade intestinal e à imunidade inata
O organismo protege-se de antígenos luminais através de integrado sistema
de defesa denominado, em conjunto, de barreira intestinal
componentes
constituem
a
barreira
intestinal:
a)
34,39
. Dois
componente
não
imunológico, representado pela acidez gástrica, secreções digestivas (ex.,
bile),
motilidade
gastrointestinal,
microbiota
intestinal,
produção
de
defensinas pelas células de Paneth, barreira de células epiteliais, camada
aquosa e camada de mucina/fator trefoil; b) componente imunológico,
representado pela produção de IgA secretora, imunidade inata (ex.,
neutrófilos, células apresentadoras de antígenos – macrófagos, células
dendríticas, células epiteliais – etc), imunidade adquirida ou adaptativa (ex.,
linfócitos T e B)
34,39,49,55,56
. Nesse terceiro item, veremos o componente não
imunológico.
Pacientes com doença de Crohn, particularmente os com mutações no gene
NOD2/CARD15, apresentam diminuição da produção de defensina
Semelhantemente, há redução da mucina tipo IV na RCU
23,55
57
.
. De fato, um
dos melhores modelos experimentais de RCU, o macaco Saguinus oedipus
10
ou “cotton-top tamarin”, tem deficiência desta mucina e desenvolve colite
espontaneamente
23,55
.
Neste
contexto,
a
produção
da
substância
secretagoga MMS – 68 (“macrophage – derived intestinal secretagogue”)
por macrófagos da lâmina própria intestinal está diminuída na RCU,
reduzindo a secreção de mucina pelas células caliciformes
19,23,55
. Estas
mesmas células, além de sintetizar a mucina, produzem o chamado fator
intestinal trefoil (ITF), envolvido na restituição da célula epitelial e na
reparação da mucosa lesada, além de compor e incrementar a camada
protetora viscosa em conjunto com a mucina
38,50,60,68
. Mashimo et al
42
demonstraram que camundongos não produtores de ITF (“knockout” para
ITF) apresentavam elevada taxa de mortalidade (50%) após indução de
colite com o dextran sulfato sódico (DSS), quando comparados com o grupo
controle (5%). Também as lesões macro e microscópicas foram bem mais
acentuadas no grupo “knockout” e não houve evidências de reepitelização.
Além disso, a instilação retal de ITF nos camundongos “knockout” para ITF,
promoveu
proteção
contra
Semelhantemente, Tran et al
a
colite
induzida
por
ácido
acético
31
.
63
, na colite em ratos induzida pelo DNBS
(ácido dinitrobenzeno sulfônico), verificaram redução da inflamação e rápida
reparação epitelial com o ITF por via retal. Na DII, curiosamente, tem sido
descrita redução da expressão intestinal de ITF na RCU e aumento na DC
38,50,60,68
.
O maior conhecimento das funções de agentes citoprotetores e com
atividade reparadora sobre a mucosa intestinal, como é o caso do ITF e
também do fator de crescimento TGF - β (“transforming growth factor”),
tem servido para ampliarmos nossa compreensão sobre a etiopatogenia da
DII 7. Ademais, há implicações terapêuticas: camundongos “knockout” para
TGF- β desenvolveram colite espontaneamente e foram mais susceptíveis à
colite induzida por DSS e a introdução de TGF-β foi capaz de protegê–los
contra a colite induzida pelo TNBS (ácido 2,4,6–trinitrobenzeno sulfônico)
19,23
.
Outro aspecto que salienta a importância da barreira intestinal na gênese
da DII é a investigação envolvendo proteínas do citoesqueleto (ex.,
11
queratina) e de estruturas que interligam as células epiteliais (ex.,
caderina). Assim, camundongos não produtores de queratina ou de caderina
desenvolvem colite e até mesmo neoplasias (ex., adenomas, carcinomas) 23.
Finalmente, a diminuição da fonte energética do colonócito (ex., butirato) e
o
aumento
da
permeabilidade
intestinal,
ambos
já
mencionados
anteriormente, completam o quadro de disfunção e deficiência no sistema
de proteção da barreira intestinal na DII 23,55.
No caso da imunidade inata, Marks et al
demonstraram
que
pacientes
com
41
doença
, em elegante trabalho,
de
Crohn
têm
redução
significativa da atuação do sistema imune inato. Desta forma, como
veremos
a
seguir,
hiperestimulado,
o
o
que
sistema
imune
contribui
para
adaptativo
a
ou
amplificação
adquirido
do
é
processo
inflamatório 3,7,11,34,55,56.
Barreira intestinal, permeabilidade intestinal e imunidade inata
1. Na doença inflamatória intestinal (DII) há redução do efeito de barreira
intestinal – diminuição de defensina, mucina e substância secretagoga
MMS-68, alterações do fator trefoil e do TGF-β e possivelmente proteínas do
citoesqueleto.
2. Na DII há diminuição do butirato e aumento da permeabilidade intestinal.
3. Na doença de Crohn ocorre redução da atividade do sistema imune inato,
o que gera hiperestimulação do sistema imune adaptativo.
2.4
Fatores
relacionados
à
imunorregulação
de
mucosa:
os
elementos
imunidade adaptativa ou adquirida
As
células
apresentadoras
de
antígenos
direcionam
antigênicos para os linfócitos, ativando-os e gerando a imunidade adquirida
ou adaptativa
7,34,49
. Na DII, há defeito na imunidade inata e intensificação
da imunidade adquirida
41,56
. Esta exacerbação da imunidade adquirida
ocorre por excesso de estimulação antigênica (deficiência da imunidade
inata, aumento da permeabilidade intestinal), redução da apoptose de
12
linfócitos e imunorregulação deficiente
7,34,56
. Em condições normais, a
apresentação antigênica pelas células apresentadoras de antígenos é
encaminhada, preferencialmente, para a atividade
imunossupressora/imunorreguladora da lâmina própria
Mayer & Eisenhardt
43
43,55
. No entanto,
demonstraram, in vitro, que a apresentação de
antígenos por células epiteliais isoladas de pacientes com DII, ocorria na
direção dos linfócitos T auxiliadores (“helper”, CD4 positivos); por outro
lado, havia ativação de linfócitos T reguladores (CD8 positivos) pelas células
epiteliais
dos
indivíduos
do
grupo
controle.
A
conseqüência
da
hiperestimulação de linfócitos CD4 positivos é a amplificação e cronificação
do processo inflamatório com a participação de citocinas (ex., Interleucina1, Fator de Necrose Tumoral = TNF, etc) e radicais livres de oxigênio
55,56
.A
transformação da célula epitelial em célula apresentadora de antígeno
(induzida pelo IFN-γ), somada a sua capacidade de secretar citocinas
antiinflamatórias (ex., Interleucina-10, TGF-β, antagonista do receptor para
IL-1) e pró-inflamatórias (ex., Interleucina-6, Interleucina-8, TNF), de
expressar moléculas de adesão (ex., molécula de adesão intercelular –
ICAM-1), de liberar eisosanóides e produzir óxido nítrico, constituem a base
do conceito atual de que a célula epitelial intestinal exerce funções
imunorreguladoras 5,55,56,59.
A imunorregulação anormal da DII também pode ser constatada através da
resposta das células mononucleares da lâmina própria à IL-4, uma citocina
imunossupressora. Normalmente, fagócitos monocucleares, sob ação da IL4, reduzem a produção de Interleucina-1β e TNF-α e aumentam a de
antagonista do receptor para IL-1 (IL-1ra). Tais respostas, no entanto, não
são vistas em células mononucleares da lâmina própria e em monócitos
periféricos de pacientes com DII 23,55, o que coopera para a perpetuação da
cascata de reações inflamatórias na mucosa intestinal. Além disso, como já
comentado, os neutrófilos e monócitos de pacientes com DII, apresentam
elevado número de receptores para componentes bacterianos (ex., FMLP,
LPS), com conseqüente intensificação da resposta imune 55.
13
Outrossim, observou-se que a DC tem uma resposta predominantemente do
tipo Th1, com maior produção de Interleucina-1 (IL-1), IL-2, IL-6, IL-7, IL12, IL-18, IFN-γ , TNF e, mais recentemente, IL-17, IL-23, IL-32, IL-33 e
TL1A (membro da superfamília TNF). Ao contrário, na RCU, há resposta
predominantemente do tipo Th2, com elevação de IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL10 e IL-13
3,7,12,14,25,34,49,56
(Figura 1). Entretanto, é importante ressaltar que
esta dicotomia não é tão rígida como se pensou no início. Na doença de
Crohn, embora a resposta Th1 esteja envolvida nas fases iniciais da doença,
a atividade Th2 parece promover a cronificação 4. Na RCU, por sua vez, a
resposta favorável ao anti-TNF sugere também a participação da resposta
Th1 na sua patogênese
pesquisadores
a
28,51
. Essas recentes constatações têm levado os
sugerir
um
novo
modelo
de
interpretação
do
comportamento e participação de citocinas na fisiopatologia da DII. Trata-se
do conceito de “natureza fásica “ da patogênese da DII, em que as citocinas
Th1 e Th2 exercerão funções e atividades distintas a depender da fase da
49
DII
. É possível que em breve, pelo menos no caso da DII, a classificação
tradicional
das
citocinas
em
Th1/Th2/Treg
dê
lugar
a
uma
nova
classificação, mais abrangente, em termos de participação das várias
citocinas nas imunidades inata, adaptativa e reguladora
49
. Este novo
conceito levanta duas questões fundamentais: a) a terapia biológica, daqui
para a frente, deverá considerar também a fase evolutiva da DII (ex., fase
inicial versus fase de cronificação), visto que uma mesma abordagem
poderá gerar resultados diferentes a depender do estágio da doença; b) a
combinação de terapias biológicas talvez seja uma abordagem mais racional
pela possibilidade de atuar, simultaneamente, em várias vias inflamatórias
49,56
.
Apesar
disso,
é
interessante
salientar
que
a
resposta
Th1,
habitualmente, relaciona-se com imunidade mediada por célula, ativação de
macrófagos, formação de granuloma e produção de IgG2, aspectos estes
evidenciados na DC. Por sua vez, a resposta Th2 envolve a imunidade
humoral, auto-imunidade, ativação de linfócitos B e mastócitos além da
produção de IgG1, características estas compatíveis com a RCU55.
14
Em 1995, Casini-Raggi et al 10 sugeriram que a DII teria primariamente um
desequilíbrio entre o antagonista do receptor para IL-1 (IL-1ra) e a IL-1,
com deficiência relativa de IL-1ra e conseqüente diminuição da relação IL1ra/IL-1 na mucosa intestinal. Estudos subseqüentes , no entanto,
revelaram que este fenômeno ocorre secundariamente ao processo
inflamatório, período em que grande quantidade de IL-1 é produzida,
sobrepujando a de IL-1ra. Este fato repete-se em outras situações
inflamatórias, que não a DII, tais como colite actínica e infecciosa 29.
Na Figura 2 é apresentada uma síntese da etiopatogenia da DII.
Alteração na imunorregulação mucosa – imunidade adaptativa
1. Na doença inflamatória intestinal (DII), a redução da imunidade inata
parece ser o fator inicial que levará à hiperestimulação da imunidade
adaptativa.
2. Na DII, particularmente na DC, ocorre redução da apoptose de
células T da lâmina própria e, portanto, prolongamento da sua ação
imunológica/inflamatória. Os agentes biológicos com atividade antiTNF mais eficazes na DII (ex., infliximabe, adalimumabe) revertem
essa disfunção.
3. Na DII, a apresentação antigênica é encaminhada preferencialmente
para as células T CD4 positivas – e não CD8, como seria o normal - ,
que então amplificam a resposta imune/inflamatória.
4. O conceito rígido da dicotomia doença de Crohn/resposta Th1 e
retocolite ulcerativa/resposta Th2, tem sido ultimamente substituído
por uma visão mais abrangente que leva em conta a fase patogênica
da doença.
5. Elementos como fase de evolução da DII e combinação de agentes
biológicos deverão ser considerados na abordagem da DII com a
terapia biológica.
15
ENTRAM FIGURAS 1 e 2 – enviadas como anexo ( power point )
3. Implicações terapêuticas
O sucesso da pesquisa de bancada ensejou novas opções terapêuticas na
DII. Hoje, os estudos clínicos têm por objetivo avaliar a eficácia do bloqueio
seletivo de mediadores inflamatórios, bem como do incremento da
12,34,41,44,49
imunidade inata
. Essa nova abordagem é, genericamente,
denominada terapia biológica, uma vez que age em mediadores e
fenômenos naturais e fisiológicos
34,49,56
.
Fatores de crescimento (ex., fator epidérmico de crescimento, fator trefoil,
TGF-β, hormônio de crescimento, fator de crescimento do queratinócito,
etc) têm sido testados no sentido de melhorar a defesa do trato digestivo
34
(“efeito barreira”)
7,34
antiinflamatória
microbiota
. Alguns deles (ex., TGF-β) têm também ação
. Os prebióticos, probióticos e simbióticos modificam a
intestinal
e
normalizam
o
conteúdo
de
Bifidobacteria
e
Lactobacilli, alterações estas que acabam por reduzir o contingente
antigênico
imposto
às
células
imunológicas
da
lâmina
própria
intestinal19,24,26,34. Além disso, estimulam a secreção de mucina e de TGF-β,
7,60
incrementando a capacidade de defesa do trato gastrointestinal
Também
ações
inflamatórias
imunomoduladoras
(ex.,
IL-1,
IL-8,
como
TNF,
etc)
redução
e
de
aumento
citocinas
de
.
pró-
citocinas
antiinflamatórias (ex., IL-10) têm sido demonstradas para os probióticos
19,40
. O fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF,
sargramostim) consiste em outra forma de melhorar a imunidade inata do
organismo
34,44,49
.
No caso da imunidade adquirida, é possível bloquear a IL-12 (anti-IL-12 ou
ABT-874)), a IL-2 (anti-IL-2, daclizumabe e basiliximabe), o interferon-γ
(anti-IFN-γ, fontolizumabe ou HuZAF), clones de células T CD4 positivas
(anti-CD3, visilizumabe ou HuM291), a IL-6 (atlizumabe), moléculas de
adesão como a integrina α4 (natalizumabe), a integrina α4β7 (MLN-02,
LDP-02)) e a molécula de adesão intercelular 1 - ICAM 1- (alicaforsen ou
16
ISIS 2302) e, finalmente, o fator de necrose tumoral (TNF- α) através do
infliximabe (75% humano), certolizumabe (CDP-870, 95% humano) e
adalimumabe (100% humano).
34,37,44,49
. Por outro lado, é possível oferecer
citocinas antiinflamatórias como a IL-10. Recentemente, a capacidade de
secretar IL-10 e fator trefoil foi incorporada ao probiótico Lactococcus
lactis , por engenharia genética, fazendo com que além dos benefícios
inerentes
ao
probiótico
se
obtenha
ação
direta
antiinflamatória,
imunomoduladora e reparadora sobre a mucosa inflamada
8,58,62,67
. Esta
estratégia de liberação in locu de agentes antiinflamatórios, no caso da IL10, foi mais eficaz que a oferta sistêmica
8,57
.
Muitas dessas terapias ainda estão em fase experimental ou carecem de
maior confirmação clínica. Entretanto, os resultados preliminares são
encorajadores
49
. A droga mais testada, e já comercializada no Brasil, é o
infliximabe (anti-TNF), com resultados favoráveis tanto na doença de Crohn
quanto na RCUI
30,51-54
. Outros agentes (ex., adalimumabe, certolizumabe,
natalizumabe, etc) em breve também serão comercializados em nosso
meio, ampliando assim nossas opções terapêuticas.
A
terapia
biológica
tem
evoluído
rapidamente
e
a
velocidade
de
incorporação dos conhecimentos da ”bancada” tem sido vertiginosa. Na
Tabela III estão listadas algumas perspectivas da terapia biológica, além
das já mencionadas. Algo fundamental que tem sido descrito para a terapia
biológica (ex., infliximabe, adalimumabe, etc) é a sua capacidade de
promover a melhora endoscópica e histológica, o que parece se traduzir em
impacto sobre a história natural da doença, fato este não observado com o
uso da abordagem usual com os corticóides tradicionais (ex., prednisona)
30,52
. De fato, conquanto o corticóide melhore os índices clínicos de atividade
da doença em cerca de 80-90% dos casos, a melhora endoscópica é da
ordem de apenas 30%
30,53
. No caso da terapia biológica esse valor sobe
para 70%. Índices semelhantes de melhora endoscópica/histológica (7075%) também têm sido relatados para a terapia nutricional, com impacto
no longo prazo
6,9
.
17
A pesquisa com terapia biológica certamente continuará de forma célere, na
busca de medicamentos mais eficazes, de fácil administração, com menos
efeitos colaterais e com impacto sobre a história natural da doença.
Também teremos de reconsiderar os métodos atuais de avaliação da
resposta terapêutica na doença de Crohn, como os índices de atividade (ex.,
índice de Best ou CDAI, “Crohn’s disease activity index”, índice de Harvey &
Bradshaw, etc), que não levam em conta a condição macro e microscópica
da mucosa intestinal
darão
lugar
a
61
. Provavelmente, esses métodos clínicos/laboratoriais
exames
endoscópicos,
ultrassonográficos,
de
cápsula
endoscópica, colonoscopia virtual, etc, que, com o tempo deverão ter seus
custos mais reduzidos, possibilitando abordagem mais rotineira. Finalmente,
associações de terapia biológica (ex., sargramostim + anti-TNF-α), talvez
sejam utilizadas a fim de se obter melhor efeito terapêutico. Tudo indica
que os corticóides tradicionais estão com seus dias contados.
Tabela III – Perspectivas da terapia biológica envolvendo citocinas na
doença inflamatória intestinal
Bloqueio através de anticorpo e/ou antagonista natural de:
IL*-1, IL-4, IL-5, IL-7, IL-15, IL-17, IL-18, IL-23, IL-32, IL-33, TL1A**
Administração de:
IL-11 (envolvida na restituição epitelial)
* Interleucina
** Membro da superfamília do TNF (Fator de necrose tumoral)
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