Hemostasia e disfunção plaquetária nos recém-nascidos
asfixiados
Internato ESCS/2012
Alunos: Thúlio Bosi, Rafael Alvarez, Rodolfo S. Iamaguti
Coordenador: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br Brasília, 24 de março de 20121
Introdução
• A hemostasia é um balanço entre sangramento e
coagulação que inclui a interação de plaquetas,
fatores de coagulação e fibrinólise ;
• Apesar do processo de hemostasia estar em
desenvolvimento nos neonatos eles não
apresentam mais episódios de sangramento do
que crianças ou adultos, exceto quanto algum
fator, como a asfixia neonatal, altera o balanço da
fisiologia da coagulação.
Objetivos
• Este artigo descreve o processo hemostático
normal, o laboratório da hemostasia e os
efeitos da asfixia neonatal na hemostasia.
Hemostasia fisiológica
• Devido ao aumento do conhecimento sobre a
fisiologia da hemostasia um “modelo celular”,
que incorpora importantes interações entre
células e proteínas, esclarece melhor esse
processo do que o artificial modelo baseado na
“cascata de coagulação” intrínseca e extrínseca.
• A coagulação no modelo celular é composta por 3
fases: iniciação, amplificação e propagação (figura
01); e regulado por outras 3: limitação,
eliminação e estabilização (figura 02).
Desenvolvimento da hemostasia
• Há diferenças na hemostasia e fibrinólise nos recémnascidos (RN) e adultos, afetando a incidência, tratamento
e prognóstico a longo prazo da trombose.
• Os fatores de coagulação NÃO cruzam a placenta, sendo
sintetizados independentemente no feto
• Os neonatos têm níveis de fatores de
contacto (XII, X) e dependentes de vitamina K diminuídos
em cerca de 50% dos valores de adultos até cerca de
6 meses de idade.
• A formação de trombina (IIa) é diminuída de 30%
a 50% em comparação com os níveis adultos.
• Apesar dos RN pré-termos apresentarem menores níveis de
fatores de coagulação, não há estudos avaliando a
segurança e eficácia do uso de plasma nestes RN tanto
saudáveis como doentes para compensar este estado de
hipocoagulabilidade fisiológica
Desenvolvimento da hemostasia
• Sistema fibrinolítico (regulado negativamente):diminuição dos
níveis de plasminogênio (50% dos níveis do adulto), aumento do
inibidor da ativação do plasminogênio, diminuição dos níveis do
ativador tecidual plasminogênio tecidual(tPA).
• Neonatos têm deficiência de vitamina K e,
consequentemente, têm níveis reduzidos de fatores de
coagulação dependentes de vitamina K. Para facilitar a
síntese destes fatores, vitamina K deve ser administrada logo
após o nascimento para a profilaxia para sangramento em
recém-nascidos.
• A contagem de plaquetas em recém-nascidos saudáveis ​é elevada
no período pós-natal imediato, em seguida, diminui para níveis
de adultos. Mas, as plaquetas em recém-nascidos são
hiporreativas comparadas com crianças mais velhas e adultos.
Desenvolvimento da hemostasia
• O equilíbrio da hemostasia é mantido em RN a
termo e prematuros saudáveis, apesar das
diferenças fisiológicas de proteínas
constituintes e propriedades das plaquetas e
com a diminuição do sistema anticoagulante e
fibrinolítico, é mantido.
Laboratório - coagulação
• Tempo de tromboplastina parcial ativado:
- avalia a via intrínseca e a via final comum(fatores,
VIII,X,XI e XII
• Tempo de protrombina (International normalized
ratio-INR)
- avalia a via extrínseca e a via final comum (FATORES
II,VI,IX e X- dependentes da Vitamina K)
• Nenhum destes testes inclui componentes
celulares (glóbulos vermelhos, plaquetas, glóbulos
brancos), que são fundamentais na coagulação in
vivo e, portanto, não são uma medida abrangente da
hemostasia.
Laboratório – função plaquetária
• Os testes da função plaquetária devem incluir a
avaliação das respostas de agregação aos
agonistas (por exemplo, ADP, colágeno
e trombina) utilizando sangue
total. Bioquímicas (por exemplo, os níveis
plasmáticos de tromboxano e Pselectina,CD62 por citometria de
fluxo) e morfológicas (microscopia eletrônica)
proverão adicionais informações sobre
anormalidades plaquetárias
O tempo de sangramento não é preditivo
de resultados clínicos.
Asfixia e hemostasia
• Asfixia ocorre em 1-6 por 1000 nascidos vivos,
mas existem poucos estudos publicados que
descrevem sequelas hematológicas (o grande
volumes de sangue necessário para os estudos
e o consentimento dos pais oferecem
barreiras para grandes estudos prospectivos).
• As sequelas hematológica, no entanto, têm sido
descritos, incluindo alteração dos componentes
celulares do sangue total, de certas proteínas e
aumento da ativação plaquetária.
Asfixia e hemostasia
• Destruição aumentada de plaquetas é descrito como o
mecanismo mais importante da trombocitopenia (ocorrem
em 22% dos RN críticos com asfixia) em asfixia, embora a
significância estatística dessa evidência é inconsistente entre
as publicações. Após a transfusão de plaquetas, os níveis de
plaquetas declinam 24-48 horas após.
• Níveis de tromboxano são aumentados em recémnascidos asfixiados e isto indica plaquetas ativadas
(tromboembolismo).
• As propriedades fisiológicas das plaquetas se alteram frente a
acidose, podendo constituir um fator adicional para
complicações hemorrágicas e trombóticas nos RN com asfixia.
• O processo de reoxigenação contribui para a ativação
plaquetária e disfunção de agregação durante a recuperação
dos RN asfixiados
• O uso de 100% de oxigênio versus ar, tem mostrado em
estudos animais contribuir significativamente com mais
Asfixia e hemostasia
•
A trombopoetina é um fator de crescimento responsável para o estímulo,
produção e maturação de megacariócitos, sendo o maior regulador4 da contagem
de plaquetas. A trombopoetina aumenta durante a asfixia, mas no entanto existe
uma correlação negativa entre os níveis de trombopoetina e contagem de
plaquetas nos dias 1,3 e 7 de vida nestes RN com asfixia.
•
Em RN asfixiados, temos evidências de coagulação intravascular disseminada
(CIVD). Os níveis de fator XIII são intensamente diminuídos nos RN de alto risco
com os menores níveis coincidindo com os menores escores de Apgar (referência
31).
Os níveis plasmáticos de complexos trombina-antitrombina , de dímero-D,
fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina, e
complexos solúveis monômero de fibrina também são relatados em maior
nível nos RN asfixiados, correlacionando a coagulação intravascular disseminada.
Embora nem todo RN com angústia respiratória tenha tido asfixia ao nascer, a
inibição da trombina pode estar alterada e foi anormal nestes RN, tanto a termo
como prematuros.
•
•
Asfixia e hemostasia
• A melhor abordagem para complicações hemostáticas de RN asfixiados é evitar que
o evento asfixiante.(O manuseio de suporte, incluindo transfusão de sangue, produtos
com concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado e crioprecipitado é
comumente praticada em muitas unidades neonatais de cuidados intensivos).
Não há guidelines específicos para hemotransfusão em RN com asfixia.
•
•
•
A hipotermia terapêutica não tem sido relacionada com maior incidência de complicações
hemostáticas, embora possa piorar a coagulação e acelerar a formação de trombose
microvascular
Semelhantes controvérsias existem quanto ao uso do uso do óxido nítrico inalatório, uma
vez que inibe a função plaquetária, podendo afetar a ocorrência de hemorragia
intraventricular nos RN prematuros
A infusão de dobutamina em altas doses (20ug/kg/minuto) pode agravar a disfunção de
agregação plaquetária (referência 39)
Asfixia e hemostasia
• Apesar poucas evidências, O RN asfíxico
parece ter um distúrbio no equilíbrio da
hemostasia predispondo-o a hemorragia e a
trombose
• Mais estudos são necessários para caracterizar
as anormalidades da hemostasia nos RN
asfixiados
Consultem também:
Distúrbios hemorrágicos
Autor(es): Paulo R. Margotto
Frisando: PT - Prothrombin Time: mede a
formação da trombina a partir da protrombina em
presença dos fatores V, VII e X (prova da via
extrínseca a partir de fator tecidual).
PTT - Partial Thromboplastin Time
(avalia o sistema intrínseco da coagulação: XII, XI, IX,
VIII, X, V, II e I).
NO RECÉM-NASCIDO
QUE SANGRA
OBRIGADO!
Ddos Rodolfo, Thúlio, Rafael e Dr.Paulo R. Margotto
ESCS!