Ascedio José Rodrigues
Relato do Caso
Paciente feminina, 30 anos de idade, sofreu acidente de motocicleta e foi
atendida no serviço de emergência. Sofreu trauma crânio encefálico sem
necessidade de intervenção, trauma abdominal fechado com rompimento do
baço sendo esplenectomizada. Permaneceu internada na UTI por 12 dias sob
intubação orotraqueal. Evoluiu com melhora do quadro, sendo extubada sem
seqüelas neurológicas. Recebeu alta da UTI no 16° d ia e alta hospitalar no 21°
dia, deambulando e em boas condições físicas. Quinze dias após a alta
retorna ao pronto socorro referindo falta de ar ao subir escadas e durante
caminhada por mais de 15 minutos. Ausculta pulmonar normal e RX de tórax
normal. No momento da consulta não apresentava dispnéia. Negava febre,
negava tosse.
Recebeu alta com orientações gerais.
Trinta e cinco dias após a alta hospitalar (20 dias após a última consulta no
pronto socorro) a paciente é trazida pelos familiares com dispnéia, respiração
ruidosa, referindo que a “falta de ar” piorou, acontecendo mesmo em repouso
e com cianose perilabial quando tentava subir escadas.
HF
Nada digno de nota
Exame físico
BEG, afebril, acianótica, corada, hidratada
AR: MV presentes bilateralmente, sibilos difusos, expiração prolongada e
estridor inspiratório. Sem alterações na qualidade de voz. Saturação de O2:
91% em ar ambiente.
ABD: flácido, indolor, ruídos hidroaéreos presentes.
ACV: BNF R2T sem sopro.
Oroscopia e otoscopia normal. Hipertrofia de cornetos nasais e secreção clara.
Questão 1: Quais suas hipóteses diagnósticas mais prováveis?
a) ( ) – Pneumonia aspirativa
b) ( ) – Paralisia bilateral de pregas vocais em abdução
c) ( ) – Asma grave de difícil controle.
d) ( ) – Laringite pós intubação
e) ( ) – Estenose laringotraqueal
Questão 2: Qual a melhor conduta neste caso?:
a) ( ) – Tomografia de tórax de alta resolução com reconstrução e broncoscopia
virtual
b) ( ) – Inalação com adrenalina e antibioticoterapia de amplo espectro
c) ( ) – Traqueostomia urgente
d) ( ) – Intubação orotraqueal na sala de emergência
e) ( ) – Broncoscopia com anestesia geral
Evolução
Considerando que há 1 mês e meio a paciente havia ficado intubada por
tempo prolongado, recebeu alta em boas condições e estava progredindo com
dispnéia com piora progressiva, instridor inspiratório, sem sinais claros de
infecção (sem tosse, sem febre, sem secreção) foi optado por internação
hospitalar e realização de broncoscopia flexível. Durante a broncoscopia foi
diagnosticada estenose traqueal circunferencial, fibrótica, com obstrução
parcial do fluxo de ar em traquéia média distal provavelmente na área de
contato com o “cuff” do tubo orotraqueal.
Realizado tratamento endoscópico com eletrocautério associado a dilatação
com balão hidrostático. Apresentou boa resposta ao tratamento desobstrutivo.
Após 1 ano, mantém acompanhamento ambulatorial sem quadros de recidiva
até o momento.
Exame endoscópico
Visão endoscópica da estenose traqueal
Visão endoscópica durante o eletrocautério
Visão após eletrocautério
Dilatação com balão hidrostático
Aspecto após uma semana da abordagem
As respostas corretas são 1-E e 2-E.
A estenose laringotraqueal adquirida consiste no estreitamento da porção
inferior da laringe ou da traquéia resultante de um processo anormal de
cicatrização com formação de tecido fibrótico e obstrução do fluxo de ar.
A causa mais comum da estenose laringotraqueal é a lesão secundária à
intubação orotraqueal. Etiologias pouco frequentes incluem processos
inflamatórios decorrentes de acidentes com produtos cáusticos, policondrites,
doenças autoimunes, queimaduras e algumas infecções.
O diagnóstico da estenose laringotraqueal adquirida é inicialmente clínico, com
a maioria dos pacientes apresentando graus variáveis de desconforto
respiratório, geralmente progressivo, associados a antecedente de intubação
orotraqueal por diferentes doenças. O paciente apresenta estridor, que pode
ser inspiratório e expiratório, associado à dispnéia. Alguns pacientes
apresentam laringites de repetição. Quando o diagnóstico é tardio e o paciente
apresenta-se com grave insuficiência respiratória, a intubação orotraqueal
pode não ser possível, sendo a intervenção de emergência com dilatação ou
realização de traqueostomia salvadoras.
A endoscopia respiratória é o “padrão ouro” para o diagnóstico da estenose
laringotraqueal. A laringoscopia e a broncoscopia rígida ou flexível com o
paciente sob ventilação espontânea são considerados métodos confiáveis e
seguros para avaliação endoscópica.
A inspeção endoscópica das vias aéreas inclui a verificação da mobilidade da
laringe, da presença de cicatrizes interaritenóides, sinais de inflamação,
granulação, fibrose, obstruções. Cuidado especial deve ser dado à avaliação
dinâmica investigando broncomalácia, traqueomalácia, laringomalácia e
paralisia de pregas vocais.
Existem basicamente duas modalidades de tratamento, o endoscópico
minimamente invasivo e os procedimentos cirúrgicos abertos. A decisão de
qual terapêutica deve ser utilizada nas estenoses laringotraqueais sintomáticas
deve-se considerar o tipo, grau e extensão da estenose, além de fatores
clínicos como idade, malformações associadas e estado nutricional.
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