Doença Ateromatosa Intracraniana
(DAIC) e angioplastia
com stent .Um seguimento a longo
prazo
Diego Alexandre Gomes Sousa
Introdução
• Placas
de
ateroma:
são
manifestações da aterosclerose,
doença inflamatória crônica e
progressiva que acomete artérias
de grande e médio calibre, e que
resulta de múltiplas respostas
celulares e moleculares específicas
que geram obstrução arterial
• Em 1958, a aterosclerose foi
definida pela OMS como uma
afecção resultante do acúmulo focal
de lipídios, carboidratos, sangue e
produtos sanguíneos, tecido fibroso
e depósito de cálcio
Introdução
• DAIC pode evoluir para uma condição de hipoperfusão
crônica, embolia e oclusão arterial
– Principal causa de AVEi (10%) – 70 a 90 mil casos/ano
• Oclusão de 50%: risco de segundo AVE (15%) em um ano
• Oclusão 70-99%: risco de morte (2-4%) em um ano
• Fatores de risco: diabetes mellitus, hipertensão, tabagismo,
dislipidemia, raça não caucasiana.
Introdução
• Evento isquêmico: falha de perfusão, incapacidade de
circulação colateral, trombose local, embolização artérioarterial e oclusão de vasos perfurantes
• Carótida interna é a mais acometida (50%): com risco de
AVEi ipsilateral de 3,1-8,1%, até 7,8% para ACM e até 8,7%
no sistema basilar vertebral
• GESICA: 60,7% dos pacientes, com estenose significativa,
têm AVE recorrente ou AIT, mesmo com tratamento
anticoagulante e antiplaquetário, em até dois anos
Material e Métodos
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•
1996 -2008
28 pacientes, 30 vasos acometidos
25 sexo masculino
Idade: 41-82 anos, com média de 63,8
Sintomáticos que foram submetidos à
angioplastia com stent na França e no Brasil
Material e Métodos
• Critérios de inclusão
– acima de 18 anos
– Reincidência de AVE ou AIT mesmo com dose máxima de
tratamento anticoagulante e antiplaquetário
– Ateromatose com oclusão maior ou igual a 60% ou menor
que 99% diagnosticada por angiografia
– Estenose de Carótida Interna, Basilar ou Vertebral
–2
fatores
de
risco:
hipertensão,
diabetes,
hipercolesterolemia, tabagismo, DAC, doença arterial
periférica, estenose ateromatosa em outra localização,
presença de placas na Aorta
– Escala de AVC do NIH < 15
– Ausência de déficit neurológico permanente
Material e Métodos
• Escala de AVC do NIH
– baseia-se em 11 itens do exame neurológico: nível de
consciência, paralisia facial, sensibilidade, extinção ou
desatenção, ataxia de membros, campo visual,
disartria, motor para pernas, melhor olhar conjugado,
melhor linguagem, motor para braços.
– É aplicada rapidamente (5 – 8 minutos);
– Sua pontuação varia de 0 (sem evidência de déficit
neurológico) a 42 (paciente em coma e irresponsivo);
Material e Métodos
• Todos os pacientes foram
antiplaquetários (três dias antes)
tratados
previamente
com
• Anestesia geral; heparinização e angiografia para localização precisa
• O tratamento endovascular variou de acordo com a localização da
lesão e o tipo de dano, de acordo com a classificação de Mori, tipo
A, B e C. A maioria dos casos (95%) foi classificada como C, o que
permite angioplastia, independentemente da preferência do stent,
com balão MAVERICK (Boston Scinetific - Galway - Irlanda). As
técnicas utilizadas foram angioplastia transluminal percutânea
(PTA), seguida por implantação de stent, com NeuroLink stent
coronário
• Após o procedimento todos ficaram internados em CTI por 24 horas
Material e Métodos
Resultados
• Não houve significância estatística entre o grau de estenose
e a localização (eram mais graves na Basilar e menos graves
na Carótida Interna) (p=0,074)
• O grau de estenose residual após o procedimento não foi
significativo (p=0,43)
• A avaliação do tipo de instrumento utilizado e a estenose
mostrou um resultado não-significativo (p=0,78)
• A estenose residual média, assim como a diferença relativa
na estenose residual não se mostraram significativas
(p=0,12)
Resultados
• Antes do procedimento: grau de estenose de 60-95%, com
média de 83,5%. Após o procedimento, variou entre 0-50%,
com média de 33%
• A artéria basilar apresentou o maior percentual de
estenose residual limítrofe entre 40% a 50%, seguido pela
Carótida Interna e Vertebral
• Ocorreram duas hemorragias por reperfusão tardia e déficit
neurológico permanente, em até 30 dias
• Apenas 1 caso apresentou reestenose maior que 50%, em 6
meses
Resultados
Discussão
• Tratamento clínico deve ser priorizado antes da
angioplastia
• Ateromatose intracraniana é a mais comum
(50%), com risco de AVE 11,6% em um ano
• Lei de Poiseuille: fluxo e proporcional à quarta
potência do raio arterial
• Inicialmente, a angioplastia utilizava o balão
cardiológico, que tinha grandes insucessos
(dissecção, reestenose)
• Nos anos 90 começou-se a utilizar balões
menores, com taxa de sucesso de até 90%
Discussão
• SSYLVIA: 95% de sucesso em estenoses maiores
de 50%, reestenose em 32,4%
• GESICA:
alta
morbimortalidade
(14,2%),
sugerindo indicações precisas para a angioplastia
• Estudos latinoamericanos mostraram taxa de
complicação de 6,2% e mortalidade de 9,4%
• Angioplastia apenas não é tão efetiva (falha de
12,9%) , com necessidade de colocação de stent
Discussão
• Principais complicações (dissecção, perfuração,
formação de trombos e pseudoaneurismas) foram
amenizadas com a sistematização da técnica
• Síndrome de hiperperfusão (perda da regulação da
pressão arterial), manifestada com cefaleia unilateral,
dor nos olhos e face, convulsão e/ou déficit
neurológico focal, hematoma e edema cerebral, é uma
complicação incomum (dois pacientes)
• A utilização de stent apenas tem alta taxa de estenose
residual e tardia, quando comparada com o grupo que
recebeu angioplastia concomitante.
Conclusão
• A utilização de angioplastia com stent em artérias
intracranianas com estenose , com boa indicação clínica, é
um método efetivo, que resulta em pequena taxa de
complicação (6,6%) e reestenose, reduzindo o risco de AVE
durante longo tempo
• Uma abordagem multidisciplinar deve ser considerada
sempre nestes pacientes.
Referência
• Andrade GC, Prandini MN, Alves HFP, Pereira ER, Climaco VM,
Junior RP, Salvarani CP, Anxionnat R, Picard L, Bracard S. Intracranial
Atheromatosis Disease (ICAD) and Stent Supported Angioplasty. A
Long-Term Follow-up. J Bras Neurocirurg 23 (3): 191-198, 2012
• Carvalho ACA, Oliveira LSAF, Melo DP, Crusoé-Rebello I, Campos
PSF. Desenvolvimento de placas de ateroma em pacientes
diabéticos e hipertensos R. Ci. méd. biol. 2010; 9(Supl.1):73-77
• Programa de Aperfeiçoamento Continuado no Tratamento do
Acidente Vascular Cerebral [homepage na internet]. [local
desconhecido]: Pacto AVC Hora; [acesso em 2013 Fev 14]
Disponível em: http://www.pactoavc.com.br