Hospital Regional da Asa Sul -HRAS
Acidentes por
Submersão
Drowning
Diogo Pedroso
R1 Pediatria
Orientador: Dr Filipe
www.paulomargotto.com.br
4/9/2008
Introdução



Segunda causa de morte acidental em crianças
No Mundo - 500.000 mortes/ano
No Brasil – segunda causa de morte de idades
entre 5-14 anos e terceira causa de morte externa
para todas as idades

Média de 7.210 mortes/ano (5,2/100.000 hab)
Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf
Promot, 2003; 10:195-9.
Ministério da Saúde – Datasus – Disponível em http://www.criançasegura.org.br/
dados_acidentes_0_14.asp
Introdução (cont.)

Faixas etárias

Lactentes sem supervisão


Piscinas, baldes e banheiras
Adolescentes
Meninos > 13 anos
 Praias, rios e piscinas

Ministério da Saúde – Datasus – Disponível em http://www.criançasegura.org.br/
dados_acidentes_0_14.asp
Introdução (cont.)

Grupo de risco
Epilepsia
 Autismo
 Síndrome do QT longo

Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf
Promot, 2003; 10:195-9.
Epidemiologia (cont.)
Acidentes por submersão
.
Definições

Imersão

Corpo coberto por água ou outro líquido


Afogamento - Face e via aérea imersa
Submersão

Implica todo o corpo, inclusive a via aérea, deve
estar coberto por água ou outro líquido
Soar J, Deakin CD, Nolan JP et al – European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005.Section 7. Cardiac arrest in special circumstances.
Resuscitation, 2005; 67S1:S135-S170.
Definições
Modell, 1981
 Afogamento - Drowing


Acidente por submersão resultando em asfixia e
morte enquanto submerso ou dentro do primeiro
dia do episódio
Quase-afogamento - Near-drowning

Vítima que sobrevive ao primeiro dia de episódio
de submersão
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been
messing up our minds! Book of Abstract of World Congress on Drowning:2002
June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
Novas Definições
I World Congress on Drowning (WCOD) - 2002
 Afogamento - Drowning


Aspiração de líquido não corporal por submersão
ou imersão
Quase-afogamento - Near-drowning

Em desuso
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been
messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002
June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
Novas Definições (cont.)
I World Congress on Drowning (WCOD) - 2002
 Resgate


Pessoa resgatada da água sem sinais de aspiração de
líquido
Já Cadáver - drowned

Morte por afogamento sem chances de iniciar a
reanimação, comprovada por tempo de submersão
maior que 1 hora ou sinais evidentes de morte
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been
messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002
June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
Novas Definições
I World Congress on Drowning (WCOD) - 2002
 Síndrome de Imersão
Síncope decorrente de arritmia cardíaca devido ao
contato súbito com água com temperatura inferior a
5ºC da tempetura corporal
 Estimulação vagal



Assistolia, FV secundário a síndrome do QT longo
Síncope  Afogamento
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been
messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002
June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
Água doce versus Água salgada
Hipervolemia
Hemodilução
Hemólise
Hipercalemia
Hiponatremia


Hipervolemia
Hemoconcentração
Hipernatremia
Não há diferencia estatística do ponto de vista
clínico e terapêutico
Processo fisiopatológico  hipoxemia
Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM: The hemodynamic and cardiovascular effects
of near-drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med
18:1044-1044,1989.
Fisiopatologia - Pulmão
Aspiração
Destruição Surfactante
Alveolite
↑ Hipóxia
Edema Pulmonar
↑ Shunts pulmonares
↓ complacência pulmonar
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been
messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002
June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
Fisiopatologia - Pulmão




A aspiração de 1-3 ml/kg pode levar a
hipoxemia acentuada e uma redução de 1040% na complacência pulmonar
LPA  SARA
70% das vítimas de afogamento – aspiração de
corpos estranhos (lama, algas, etc)
Pneumonia aspirativa – complicação comum
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been
messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002
June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
Fisiopatologia – Sistema
Cardiovascular

Determinada
Extensão e duração da hipóxia
 Estado ácido-básico
 Magnitude da resposta ao estresse
 Hipotermia
 Presença ou não do “reflexo do mergulho”

Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion
in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312.
Fisiopatologia – Sistema
Cardiovascular (cont.)

Reflexo de mergulho - "Diving reflex"

Bradicardia e vasoconstricção – desencadeado pela
baixa tensão de O2 nos quimiorreceptores
carotídeos
Redistribuição do fluxo
 Diminuição do consumo de O2

Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion
in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312.
Fisiopatologia – Sistema
Cardiovascular (cont.)

Distúrbios de ritmo e parada cardíaca
Hipóxia prolongada
 Desequilíbrio Ac-Base
 Altos níveis de catecolaminas
 Hipotermia


Qualquer tipo de arritmia pode ser observado
nos afogados
Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation.
Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.
Lesão Cerebral

Duração do tempo de submersão
∆T< 5 minutos
 ∆T> 25 minutos

Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation.
Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.
Suporte Básico de Vida


Nenhuma modificação na sequência do BLS
Imobilização rotineira da coluna cervical –
não é necessária


Incidência de TRM - <0,5%
Respiração de resgate

Tempo de início versus sobrevida
Suporte Avançado de Vida

Vias Aéreas e Respiração
Ofertar O2 alto fluxo
 Indicações de Via Aérea Definitiva

Coma (Glasgow <9)
 SaO2 – menor 90%
 PaCO2 > 45 mmHg
 FR alta – grande esforço respiratório

Suporte Avançado de Vida

Ventilação Mecânica

PEEP precoce
aumenta o recrutamento alveolar
 Reduz as áreas de atelectasias
 aumentando a relação V/Q


↓ shunt intrapulmonar
Redistribuição da água para o interstício
 Encurtam o período de ventilação mecânica e a
hospitalização
 Não retirar antes de 48 hs – regeneração do surfactante

Suporte Avançado de Vida

Ventilação Mecânica

PEEP – 5 cmH2O
Aumentar 2-3 cmH2O – PaO2 /FiO2> 250
 Monitorização hemodinâmica



PVC, PAOP
Volumes Correntes – menores 4-7ml/kg
Suporte Avançado de Vida

Ventilação Mecânica

Pressões Máximas de vias aéreas 40 cmH2O


Inversão da relação I:E


Limitadas – cruvas de P-V (pressão de platô deve ficar
abaixo do ponto de inflexão superior)
Aumenta pressões média VA
Posição Prona

Melhora da relação V/Q
Suporte Avançado de Vida

Desfribilação e Drogas

Hipotermia

Grave - T < 30ºC



Limitar a 3 choques
Não fazer drogas endovenosas
Moderada

Intervalos mais prolongados entre as drogas
Suporte Avançado de Vida

Adrenalina

Doses – controvérsia
Dose inicial – 0,01 mg/kg
 Dose subsequentes – 0,1mg/kg a cada 3 min.
 Dose inical de 1 mg



Classe Indeterminada – aceitável, mas não recomendável
Dose altas – prejudiciais??
Tratamento Hospitalar

Episódio de submersão breve

Observação por 24 hs – complicações tardias
Rx de Toráx
 Dosagem de eletrólitos, função renal, hemograma
 Gasometria Arterial
 Eletrocardiograma

Tratamento Hospitalar

Restantes dos casos
Reverter hipoxemia


Ventilação + Oxigênio
O2 – FiO2 – 100%

Primeira linha terapêutica
IOT + VM
 SNG

Tratamento Hospitalar

Restantes dos casos
Manter Volemia
 Se choque – SF 20 ml/kg
 Reposição Hídrica orientada pelo débito urinário
 Restrição Hídrica ?
Tratamento Hospitalar

Restantes dos casos
Controle de Temperatura

Reaquecimento Externo
Retirar roupas molhadas
 Cobertores quentes
 Colchões aquecidos


Reaquecimento Interno
Soro aquecido 39-40º
 Lavagem gástrica SF 40ºC
 Diálise peritoneal
 Membrana Extracorpórea

Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation.
Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.
Tratamento Hospitalar

Indicações de Antibioticoterapia
Febre – comum nas primeiras horas
 Indicações

Temperatura elevada por mais de 24 horas
 Água contaminada
 Suspeita de aspiração de conteúdo gástrico
 Se quadro pulmonar não melhorar em 48-72 hs

Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation.
Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.
“Reaninação” Cerebral

Objetivos
Garantir fornecimento ótimo de O2 ao
cérebro
 Manter adequada pressão de perfusão cerebral
(PPC)
 Cuidadosa monitorização em relação ao
desenvolvimento ao edema cerebral

Medidas Gerais para o Controle do
Edema e Hipertensão Intracraniana



Decúbito elevado (30-45%)
Cabeça em posição neutra
Restrição Hídrica
Após restabelecimento da volemia
 Manter 60-70% do basal
 Se necessário – diuréticos osmóticos

Medidas Gerais para o Controle do
Edema e Hipertensão Intracraniana


Controle Térmico
Hipotermia





Pré-isquemia versus Pós-isquemia Hipotermia
Controle das crises convulsivas
Glicemia – 130-150 mg%
Proteção Gastrointestinal
Sedação e Curarização – evita elevações bruscas da
PIC
Barbitúricos

Controverso







↓ Tx metabólica cerebral
↓ PIC
Previne os danos causados pela liberação de radicais livres
Antagonismo do cálcio
Previne hiperexcitabilidade
Efeito Anticonvulsivante
Isquemia Prolongada X Isquemia menos intensa
Prognóstico


Crianças que recuperam a consciência dentro de
72h, mesmo após ressuscitação prolongada,
tendem a não apresentar seqüelas neurológicas
graves
Crianças com tratamento em UCIP:
50% sobrevive neurologicamente intacta
 7-27% apresentam lesão cerebral grave
 13-35% morrem

Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr
Clin North Am 2001;48:627-46.
Prognóstico

Critérios prognósticos de Orlowsky
Idade < 3 ano
 Tempo de submersão> 5 minutos
 Nenhuma tentativa de ressuscitação por 10 minutos
 Coma à admissão no setor de emergência
 Acidose Grave – pH< 7,1

2 ou menos – 90% sobrevida
3 ou mais- 5% de sobrevida
Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr
Clin North Am 2001;48:627-46.

“O acidente por submersão de uma criança é um
acontecimento trágico, rápido e silencioso, que
pode ocorrer em muita pouca água.”
www.aspsi.org.pt/index.htm
“It is one of nature´s greatest ironies that man should
spend the first nine months of his existence
continously surrounded by water, but the rest os his life
an inherent fear of submersions”.
B. A. Gorden
Obrigado.
Fisiopatologia (cont.)
Maior aspiração
Destruição Surfactante
Torpor e perda da consciência
Alveolite
Apnéia
Edema Pulmonar
Assitolia
↑ Shunts pulmonares
↑ Hipóxia
1 Adaptado de Pediatric Drowning.
Primeira aspiração involuntária de água
Tosse e laringoespasmo
Hipóxia
Relaxamento Involuntário
Maior aspiração
Torpor
perda da consciência
Apnéia
Parada Cardíaca