ACIDENTES POR SUBMERSÃO
ÓBITOS POR AFOGAMENTO/100.000 HABITANTES DE
ACORDO COM A IDADE, SEXO E RAÇA
Total
Masculino
Feminino
Masculino 0 - 4
Masculino
negros 15 - 24
0
2
4
6
8
Taxa de óbito/100.000
Florida Injury Prevention and Control Program: 1994 Mortality Facts
10
12
14
DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES POR SUBMERSÃO DE
ACORDO COM A IDADE
Média de idade 3a 2m
6
5
4
3
2
1
1
2 3 4
5 6 7
Idade (anos)
8
9 10 11 12
Macnab AJ, 1995
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Fatores que Impedem a Recuperação e Sobrevida
• DOENÇA OU AGRESSÃO PRECIPITANTE
• SUBMERSÃO PROLONGADA
• TEMPERATURA DA ÁGUA (QUENTE)
• AUSÊNCIA DE RESSUSCITAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA
NO LOCAL DO ACIDENTE
• DEMORA NA HOSPITALIZAÇÃO
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Fatores que Impedem a Recuperação e Sobrevida
• APNEIA, ASSISTOLIA, PUPILAS FIXAS E DILATADAS
NA CHEGADA A EMERGÊNCIA
• RESSUSCITAÇÃO INADEQUADA NA EMERGÊNCIA
• HIPOXIA PROGRESSIVA, HIPOTENSÃO, ACIDOSE,
• HIPERCAPNIA
• PRESSÃO INTRACRANIANA ELEVADA
• DETERIORAÇÃO DA CONDIÇÃO NEUROLÓGICA
LOCAIS DE 107 ACIDENTES POR SUBMERSÃO (1976 - 1987)
Mar
10
Represa
7
Outros
5
Banheira
8
Desconhecido
9
Tanque
19
Piscina
49
Kibel SM, 1990
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução
• Oxigenação
adequada (oxigênio, ventilação com máscara
ou bolsa auto-inflável, intubação, ventilação mecânica)
• Tratamento agressivo da hipotensão
• Correção da acidose (pH < 7.1 deprime a função cardíaca)
• Aquecimento se a temperatura central é menor do que 35ºC
• Evitar vômitos e aspiração (posição semi-prona, aspirar o
conteúdo gástrico)
• Evitar a lesão secundária da coluna cervical (estabilizar a
região cervical)
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução
• Restrição hídrica (manutenção de 60% das necessidades
após normalização da PA)
• Promover a drenagem venosa (elevação da cabeça a 35-40º)
• Diminuir o estímulo ambiental (sedação, analgesia)
• Passar uma sonda vesical
• Monitorizar a função neurológica (escala de coma de Glasgow)
• Monitorização da adequação da oxigenação, ventilação e da
condição ácido-básica e eletrolítica
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução
• Suporte adequado para a família ( sentimento de culpa, ansiedade)
• Internação para observação de todas as crianças com acidente por
submersão
• Transporte adequado
• Transferir para a unidade de
cuidados
intensivos
aquelas que
necessitaram ressuscitação, que apresentam Raio-X ou gasometria
anormal ou nível de consciência diminuído
• Interconsulta com especialistas (neurologistas, cirurgiões, etc...)
PORCENTAGEM DE LESÕES FATAIS EM CRIANÇAS ABAIXO DOS 19 ANOS
Acidentes com
Outros
Veículos
14.2
47
Afogamento 9.2
9.6
12.8
Homicídio
Centers of Disease Control, MMWR 39:442-52, 1990
COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DA ASPIRAÇÃO DE ÁGUA DOCE
E ÁGUA SALGADA NO SISTEMA RESPIRATÓRIO
EFEITO
ASPIRAÇÃO
ÁGUA DOCE
ASPIRAÇÃO
ÁGUA SALGADA
Surfactante pulmonar
Alterado
Sem alteração
Conteúdo arterial de O2
Diminuído
Diminuído
significantemente
Melhora
Sem melhora
Hiperinsuflação periódica
do pulmão resultando em
melhora permanente nos
gases sanguíneos
(melhora na PaO2)
EVOLUÇÃO DOS ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Acidentes Por Submersão
Síndrome de imersão
Afogamento
Com
Aspiração
Lesão Por Submersão
Sem
Aspiração
Com
Aspiração
Sobrevida
Com Sequelas
a Longo Prazo
Salvo
Quase-afogamento
Afogamento
Secundário
Sem Sequelas a
Longo Prazo
Sem
Aspiração
INFLUÊNCIA DA ANOXIA/REOXIGENAÇÃO NA LESÃO
INDUZIDA PELOS RADICAIS LIVRES
ATP
HIPÓXIA
ADP
AMP
ADENOSINA
INOSINA
HIPOXANTINA
XANTINA DESIDROGENASE
CA ++ CALPAINA
XANTINA OXIDASE
REOXIGENAÇÃO
O2- + H2O2 + URATO
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Outros
Queimadura
Afogamento
Suicídio
Homicídio
Acidente
0
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
(%)
CDC 1986
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Fatores predisponentes
1 - 4 anos

Ausência de medo

Curiosidade

Ausência de barreiras

Supervisão inadequada (inclusive por outras
crianças)

Ingestão alcoólica pelo supervisor.
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Fatores predisponentes
Crianças maiores e Adolescentes

Convulsões

Ingestão alcoólica ou drogas

Traumatismos

Confiança dos pais na habilidade da criança

Exibicionismo

Autoconfiança.
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Década de 60
Afogamento: “Incidente de submersão que resultava em morte”
Eventos fisiopatológicos / Seqüela
• Afogamento com aspiração
• Quase afogamento com aspiração
• Quase afogamento sem aspiração
• Morte tardia subsequente ao quase afogamento
• Afogamento secundário.
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Afogamento
“Incidente de submersão que resulta em
morte nas primeiras 24 horas”
Quase
Afogamento
“Incidente de submersão em que ocorre
sobrevida de
pelo menos 24 horas,
independente do resultado final”
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
“Existe um período inicial de pânico. A vítima debatese violentamente, tem movimentos automáticos na
tentativa de nadar. Segue-se a apnéia ou prende a
respiração, e a vítima engole água em grandes
quantidades. Aparecem os vômitos e “gasping”, e a
água é aspirada. Uma vez inconsciente, desaparecem
os reflexos de vias aéreas e o fluido entra
passivamente. O coração então cessa os seus
movimentos...”
Noble & Sharpe, 1963
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Laringoespasmo
relaxamento
85 - 90%
Submersão
inesperada
Aspiração e
laringoespasmo
Aspiraçã
o
de água
Engole
água
10 - 15%
Laringoespasmo Anóxia, Convulsões, e
recurrente
Óbito sem aspiração
Estágio I
( 0 - 2 min )
Estágio II
( 1 - 2 min )
Estágio III
( variável )
Orlowski J, 1987
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Fatores prognósticos
• Submersão acima de 5 minutos
• Temperatura da água
• Temperatura corporal após o resgate
• pH sérico abaixo de 7 na admissão no Pronto Socorro
• Uma demora antes do primeiro “gasp” pós-ressuscitação
• Avaliação neurológica inicial após ressuscitação.
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Parada
cardíaca
Submersão
Asfixia
Isquemia
completa
Lesão após
reperfusão
Lesão neurológica
heterogênea
Isquemia
incompleta
Hipoxemia
Lesão
pulmonar
RC
P
Hipotensão
 PIC
Petersen BM, 1989
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
100%
Seqüela (+)
Seqüela (-)
80%
60%
40%
Coma (-)
Coma (+)
Estupor
Avaliação inicial
= 6 horas após
Desorientado
0%
Alerta
20%
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Escala de Conn
GLASGOW
A
(desperto)
Consciente, alerta
15
B
(obnubilado)
Torporoso mas responsivo, respiração normal
10-13
C
(comatoso)
Responde à dor, respiração anormal
C1 (decorticado)
Responde à dor com flexão, respiração Cheyne-Stokes
5
C2 (descerebrado)
Responde à dor com extensão, hiperventilação central
4
C3 (flácido)
Não responde à dor, respiração apnêustica
3
C4 (flácido/óbito)
Não responde à dor, apnéia
3
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
70
Total
Normal
Anormal
Óbito
60
50
40
30
20
10
0
A
B
C
C1
C2
C3
C4
Quase afogamento em água doce 1970 - 1982
Hospital for Sick Children - Toronto
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Escala de Orlowski
Idade < 3 anos
Tempo submersão > 5 minutos
Nenhuma manobra RCR até 10 minutos após o resgate
Coma à admissão
pH arterial  7.10
Cada item (+) eqüivale a 1 ponto
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
PROGNÓSTICO
Escala de Orlowski
 2
 90% probabilidade de recuperação
 3
 5% probabilidade de recuperação
Escala de Glasgow
 5
 80% probabilidade de evolução desfavorável
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Hipotermia


Manter RCP até temperatura 30º
Sobrevida > em águas geladas
Quadro clínico




34 º
32 º
28 º
22 º
Delírio
Inconsciência
Fibrilação ventricular
Assistolia ventricular
35 - 32 º  metabolismo
< 32 º  metabolismo
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE
Modelo animal


Água Doce




Água Salgada


Hipervolemia / Hemodiluição
 eletrólitos
Hemólise  Hiper K
Desnatura surfactante
Hipovolemia / Hemoconcentração
Hipoproteinemia
Hiper Na
Dilui e lava o surfactante.
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE
Em vítimas
Não há diferença significativa
(apenas 15% das vítimas com alteração)
 Aspiração < 22 mL/Kg (modelo animal)
 Geralmente aspiração < 5 mL/Kg
    Ingestão de água (80 -90%)

ACIDENTES POR SUBMERSÃO
CUIDADOS PRÉ HOSPITALARES
Descoberta da vítima
Resgate
Avaliação inicial e primeiros socorros
ABC
Nível de consciência
Coluna cervical
Águas poluídas?
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
CONSCIENTE OU INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO ADEQUADA
• 100% oxigênio
• Posicionamento adequado
• Aquecimento do paciente
• Transporte para o hospital
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO INADEQUADA OU AUSENTE
Ausência de pulso carotídeo
Pulso carotídeo presente
RCR
100% oxigênio
Auxílio especializado
Intubação e VPM se possível
100% oxigênio
Transporte para o hospital
VPM
Drogas vasoativas
Transporte para o hospital
UCI
Estabilização pós ressuscitação
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
INDICAÇÕES DE UCI
• Pacientes que necessitaram de RCR ou
assistência ventilatória
• Raio-X de tórax ou gasometria arterial alterada
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
COMPLICAÇÕES
SDRA
 Encefalopatia hipóxico-isquêmico
 Insuficiência renal
 Coagulopatia
 Sepse / Disfunção de múltiplos órgãos

ACIDENTES POR SUBMERSÃO
125
100
75
PaCO2
PaO2
PPC
50
25
0
0
50
100
150
200