Imagem da Semana: Radiografia de Tórax
Figura 1: Radiografia de tórax realizada em decúbito dorsal
Enunciado
MHS, sexo feminino, 63 anos, foi atendida no Centro de Saúde de seu novo bairro.
Apresentava queixa de tosse seca há quatro semanas, além de dispneia a médios
esforços, como subir alguns degraus, há 2 anos. Negou dor torácica, chiado,
hemoptise e febre. Ex-tabagista, com história de cirurgia no tórax, indicada por
complicações do cigarro (sic) há 1 ano. Ao exame físico, constatou-se retração e
abolição dos sons respiratórios no hemitórax esquerdo. Para avaliação, foi solicitada
radiografia de tórax.
Com base na história clínica e no exame de imagem, a alteração mais
provável é:
a) Pneumotórax
b) Pneumectomia
c) Derrame pleural
d) Nenhuma das anteriores
Análise da imagem
A radiografia de tórax, feita em decúbito dorsal, evidencia achados característicos de paciente
submetida a pneumectomia à esquerda, como deslocamento do mediastino em direção ao lado
operado (vide deslocamento da traqueia e brônquios principais e da sombra cardíaca) e redução
dos espaços intercostais neste lado.
Diagnóstico
A história de cirurgia torácica e de tabagismo importante, associada a uma radiografia de tórax
com as alterações citadas, sugere que a paciente foi submetida a uma pneumectomia à
esquerda. Entretanto, algumas condições devem ser comentadas a propósito do diagnóstico
diferencial de assimetria torácica.
No caso de pneumotórax, além do sintoma característico de dor torácica intensa, as alterações
no exame físico e na radiografia de tórax seriam aumento do volume do hemitórax afetado,
ausência das marcas vasculares do parênquima pulmonar no lado afetado, opacidade junto ao
hilo, correspondendo ao colapso do pulmão ou de parte do mesmo, desvio do mediastino para o
lado oposto e aumento dos espaços intercostais no lado afetado. Pode haver também algum grau
de aumento da vascularização do pulmão contralateral.
O derrame pleural decorre do acúmulo de líquido na cavidade pleural que ocasiona
alterações clínicas diferentes das apresentadas neste caso. Dor torácica localizada e ventilatóriodependente pode estar presente no caso de derrame de natureza inflamatória. Já na radiografia
de tórax, a obliteração do seio costofrênico, opacificação das porções inferiores dos campos
pleuropulmonares, em forma de menisco, ausência de broncograma aéreo, aumento do volume
do hemitórax acometido, no caso de grandes volumes de líquido, são característicos.
Discussão do caso
A pneumectomia é um procedimento cirúrgico no qual se faz a remoção do pulmão. É
considerada a única terapia de cura potencial para pacientes com determinados tipos de câncer
de pulmão, como o carcinoma de pulmão de células não pequenas, podendo ser indicado
também em certas doenças de natureza inflamatória, como sequelas
de doenças
granulomatosas, doenças bolhosas, dentre outras.
Esse procedimento cirúrgico está associado a uma variedade de alterações anatômicas
previsíveis, decrementos significativos da função pulmonar (aproximadamente 50%) e um
grande número de complicações potenciais que envolvem os sistemas respiratório e
cardiovascular, além daquelas próprias do espaço pleural. No entanto, é o procedimento de
escolha quando há um tumor que envolve o brônquio principal próximo à carina principal ou às
artéria e veias pulmonares.
Idade avançada, carga tabágica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e função pulmonar
limitada constituem fatores de risco preditivos de complicações pulmonares imediatas após
pneumectomia. Um estudo recente demonstrou que a taxa de mortalidade em 30 dias após
pneumectomia foi de 6%.
Embora essa técnica possa atingir seu objetivo de tratamento oncológico, ela apresenta taxas
mais altas de morbimortalidade que outras formas mais conservadoras de ressecção cirúrgica,
quando analisadas as complicações de seguimento a médio e longo prazos.
Uma grande parcela dos pacientes pneumectomizados sofrem de complicações respiratórias
decorrentes de infecção respiratória e, na maioria dos casos, não conseguem recuperação efetiva
mesmo após tratamento máximo instituído. As causas de morte por complicação são
tipicamente de natureza cardiopulmonar, incluindo pneumonia, insuficiência respiratória,
fístula broncopleural, infarto agudo do miocárdio e embolia pulmonar. Outras causas comuns
de morte após a cirurgia são recorrência da doença inicial e insuficiência respiratória restritiva
provocada pela perda de superfície alveolar.
Por fim, os resultados de seguimento a médio e longo prazos da pneumectomia dependem não
só da doença de base para qual a cirurgia foi indicada, mas também do estado do pulmão
remanescente.
Aspectos relevantes
- A pneumectomia é considerada a única terapia de cura potencial para pacientes com
determinados tipos de câncer de pulmão, como o carcinoma de pulmão de células não
pequenas.
- É um procedimento cirúrgico associado a várias alterações anatômicas, decrementos
significativos da função pulmonar (~ 50%) e grande número de complicações cardiopulmonares
potenciais.
- Idade avançada, carga tabágica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e função
pulmonar limitada são fatores preditivos independentes de complicações pulmonares.
- As complicações pós-operatórias são previsíveis e devem ser estimadas baseando-se no
impacto da ressecção na função pulmonar pós-operatória, o que permitirá a sua execução ou
não.
Referências
- Seok Y, Lee E, Cho S. Respiratory Complications during Mid- and Long-Term Follow-Up
Periods in Patients Who Underwent Pneumonectomy for Non-Small Cell Lung Cancer. Ann
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- Ferreira NR. Pneumectomia. Portugal: Mednet-Harvard Medical School; 2013. Disponível em:
http://mednet.umic.pt/portal/server.pt/community/Procedimentos/Procedimentos$Detail?id
Procedimentos=AZP0037_027
Responsável
André Aguiar Souza Furtado de Toledo, acadêmico do 7º período de Medicina da FM-UFMG.
Email: asftoledo[arroba]gmail.com
Orientador
Ricardo de Amorim Corrêa, professor do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG.
E-mail: racorrea9[arroba]gmail.com
Revisores
Luanna Monteiro, Glauber Eliazar e Viviane Parisotto