Imagem da Semana: Radiografia
Imagem 01. Radiografia de tórax em AP
Paciente do sexo masculino, 63 anos, portador de carcinoma espinocelular na base da língua
ocluindo parcialmente as vias aéreas é internado para traqueostomia eletiva. Durante o
procedimento, foi realizada punção venosa central à direita. O paciente evoluiu com
dessaturação, dispneia e dor torácica à direita. Ao exame físico, normotenso, com respiração
laboriosa e sons respiratórios reduzidos em hemitórax direito. Foi solicitada radiografia de
tórax (imagem 1).
Analisando a história clínica e radiografia, qual o provável diagnóstico e
conduta mais adequada?
a) Pneumotórax simples, oxigenoterapia e observação clínica
b) Pneumotórax hipertensivo, drenagem torácica
c) Pneumotórax hipertensivo, toracocentese de alívio
d) Pneumotórax simples, drenagem torácica
Análise das Imagens
Imagem 1 – Radiografia simples do tórax na incidência anteroposterior (AP), com o
paciente em decúbito dorsal, com traqueostomia, mostrando pneumotórax à direita,
identificado pela ausência de vasos pulmonares (asteriscos) lateralmente à fina linha
radiopaca paralela à parede torácica, que corresponde à pleura visceral (setas). Existe
moderado desvio contralateral das estruturas mediastinais e sinais de extensão do acúmulo
gasoso pleural direito à esquerda da linha mediana através do espaço retroesternal;
indefinição parcial da silhueta cardíaca esquerda.
Imagem 2 – Radiografia de tórax em AP após inserção de cateter pigtail à direita (setas).
Diagnóstico
Paciente submetido a procedimento cirúrgico com acesso venoso central à direita, evoluindo
com quadro clínico de dispneia súbita, dor torácica e sons respiratórios reduzidos à direita,
sugere o diagnóstico de PTX. Além disso, a radiografia do tórax evidencia ausência de
silhueta dos vasos pulmonares distalmente à fina linha radiopaca paralela à parede torácica
do lado direito, o que corrobora o diagnóstico de PTX. Importante notar que o paciente
encontra-se normotenso e não há desvio contralateral de estruturas mediastinais, o que
descarta o diagnóstico de PTX hipertensivo (Imagem 1).
O tratamento mais adequado neste caso é a drenagem torácica com cateter fino
(Imagem 2), pois trata-se de um PTX de maior volume (distância média entre parede
torácica e linha da pleura parietal maior que 2cm na radiografia de tórax em AP).
A conduta no caso de um PTX de menor volume (distância média entre parede torácica e
linha da pleura parietal menor que 2cm na radiografia de tórax em AP) pode ser a
oxigenoterapia e observação clínica, pois na maioria dos casos há resolução espontânea.
O PTX hipertensivo é considerado uma situação de emergência, devendo ser abordado,
primeiramente, com toracocentese de alívio e posterior drenagem definitiva.
Discussão do caso
A presença de ar na cavidade pleural, chamada de pneumotórax (PTX), é condição frequente
na prática. As causas iatrogênicas estão ligadas a procedimentos invasivos, como uso de
ventilação mecânica com pressão positiva, passagem de cateteres venosos centrais, de
drenos torácicos e de tubos traqueais; e são tão frequentes quanto às espontâneas.
As manifestações clínicas dependem do volume do PTX, da rapidez de instalação e do débito
da fístula, sendo as principais: dor torácica ipsilateral, dispneia súbita e cianose. PTX de
pequeno volume pode ser assintomático. Os de grande volume estão associados à redução
de movimentos ventilatórios, do frêmito toracovocal e à redução ou ausência de murmúrio
vesicular ipsilateral, além de poder cursar com instabilidade hemodinâmica, que o
caracteriza clinicamente como hipertensivo.
O exame de imagem de primeira escolha é a radiografia simples de tórax, sendo o principal
achado do PTX a presença de uma fina linha radiopaca (pleura visceral) separada da pleura
parietal por uma coleção gasosa, onde não há vasos pulmonares visíveis. O PTX pode ser
observado na radiografia de tórax em posição ortostática, decúbito dorsal (menos sensível)
ou decúbito lateral com raios horizontais (mais sensível). No caso de PTX hipertensivo, não
há necessidade de radiografia, o diagnóstico deve ser clínico, em função da necessidade de
rápida intervenção.
Nas radiografias realizadas em decúbito dorsal, como em pacientes acamados, há redução
da sensibilidade do exame, com taxas de falsos negativos de até 30%. Achados sugestivos
são: o sinal do sulco profundo (seio costofrênico profundo e radiotransparente), o
rebaixamento da cúpula diafragmática e o aumento da definição da borda cardíaca e do
coxim gorduroso pleuropericárdico, devido a presença de ar junto à pleura
mediastinal. Havendo hipertransparência difusa de um hemitórax a possibilidade de PTX
deve ser considerada, com o acúmulo gasoso pleural situando-se em posição anterior ao
pulmão.
A tomografia computadorizada (TC) é a modalidade de exame por imagem mais precisa na
detecção de PTX, sendo que mesmo pequenos acúmulos gasosos , coleções atípicas ou PTX
loculados podem ser identificados.
O contexto clínico associado aos achados radiográficos permite a classificação e definição da
conduta adequada para cada um dos tipos de PTX (tabela 1).
Tabela 1 – Classificação e conduta adequada do PTX
Tipo
Características
Conduta
Simples de pequeno volume com
- ausência de desvio contralateral de estruturas - oxigenoterapia- observação clínica por
paciente estável
mediastinais- distância média entre parede
3 a 6 horas. Após este período repetir Rx
torácica e linha da pleura parietal < 2cm na
radiografia de tórax em PA
Se Rx inalterado = alta + repetir Rx após
24h
Se Rx alterado no período de 6 a 24h =
aspiração ou drenagem pleural
Simples de grande volume com
- ausência de desvio contralateral de estruturas - internação + opção de tratamento:1.
paciente estável
mediastinais- distância média entre parede
torácica e linha da pleura parietal > 2cm na
aspiração com agulha fina
2. drenagem com cateter fino
radiografia de tórax em PA
Simples de grande volume com
- ausência de desvio contralateral de estruturas - internação + opção de tratamento:1.
paciente instável (FR, FC, PA e/ou mediastinais- distância média entre parede
pO2 anormais)
torácica e linha da pleura parietal < 2cm na
cateter fino ou dreno intermediário
2. dreno calibroso
radiografia de tórax em PA
Hipertensivo
- desvio contralateral de estruturas
- internação- toracocentese de alívio e
mediastinais- retificação da borda cardíaca
posterior drenagem definitiva
- rebaixamento da cúpula diafragmática
- aumento dos espaços intercostais ipsilaterais
e do volume do hemitórax acometido
Legenda: FR (frequência respiratória), FC (frequência cardíaca), PA (pressão arterial), pO2 (oximetria), Rx (radiografia)
Aspectos relevantes
- PTX é a presença de ar na cavidade pleural e suas manifestações clínicas principais são dor
torácica e dispneia súbita.
- O exame de imagem de primeira escolha é a radiografia simples do tórax.
- O aspecto radiológico principal é a ausência de visualização dos vasos pulmonares
lateralmente `a fina linha radiopaca paralela à parede torácica (pleura visceral)
- A magnitude do PTX deve ser estimada pela radiografia e auxilia na definição da conduta.
- PTX hipertensivo é condição de emergência e deve ser abordado o mais rápido possível.
Referências
- Stark P. Imaging of pneumothorax. UpToDate 2014. [Acesso em maio de 2014]. Disponível
em: http://www.uptodate.com/contents/imaging-of-pneumothorax.
- Light RW. Primary spontaneous pneumothorax in adults. UpToDate 2014. [Acesso em
maio de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/primary-spontaneouspneumothorax-in-adults.
- Light RW. Secondary spontaneous pneumothorax in adults. UpToDate 2014. [Acesso em
maio
de
2014].
Disponível
em:
http://www.uptodate.com/contents/secondary-
spontaneous-pneumothorax-in-adults.
- Sahn AS, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. The New England Journal. 2000;
342(1): 868-874.
- Hyzy RC. Overview of tracheostomy. UpToDate 2014. [Acesso em maio de 2014].
Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-tracheostomy.
- Martins MA, Carrilho FJ, Alves VAF, Castilho EA, Cerri GG, Wen CL. Clínica médica
FMUSP, volume 2: doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia
intensiva. Barueri: Manole; 2009.
- Silva CIS, Muller NL. Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem: Tórax.
Rio de Janeiro: Elsevier; 2010.
Responsável
Fábio Mitsuhiro Satake, acadêmico do 7º período de Medicina da UFMG
Email: fabiosatake[arroba]gmail.com
Orientadores
Dra. Eliane Viana Mancuzo, especialista em Pneumologia do HC/UFMG
Email: elianevmancuzo[arroba]ig.com.br
José Nelson Mendes Vieira, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da
FM/UFMG
E-mail: zenelson.vieira(arroba)gmail.com
Revisores
Thaís Salles Araujo, Renato Gomes Campanati, Júlia Alvarenga Petrocchi, Barbara
Queiroz, Luanna Monteiro