Possibilidades de Promoção da Saúde Mental nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família 1
Possibilities of mental health’s promotion on Family's Health Support Nucleus
Paula Puertas Beltrame
Psicóloga. Residente em Saúde da Família pela APS Santa Marcelina.
Endereço: Rua Namaxi, 77, Penha, CEP 03609-020, São Paulo, SP, Brasil.
E-mail: [email protected]
Michele Peixoto Quevedo
Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São
Paulo. Coordenadora do Setor de Produção Científica da APS Santa Marcelina.
Endereço: Rua Domingos de Morais, 770, AP. 72 bloco 03, Vila Mariana, CEP 04010-100,
São Paulo, SP, Brasil.
E-mail: [email protected]
Resumo
A presente pesquisa teve como objetivo identificar e compreender os fatores que
limitam as ações de promoção em saúde mental no Núcleo de Apoio à Saúde da Família
(NASF). Trata-se de uma pesquisa qualitativa, de caráter descritivo e explicativo. A coleta
dos dados se deu por meio de entrevistas semi-estruturadas, com roteiro previamente testado,
com seis profissionais de uma equipe NASF que atua na zona leste do Município de São
Paulo. Optou-se por analisar o material pelo método da análise temática de conteúdo,
proposta por Bardin. Foram identificadas três categorias: tipos de atividades realizadas pelo
NASF, fatores que dificultam a promoção da saúde mental e o compartilhamento de saberes
como possibilidade de promoção da saúde mental. As atividades realizadas estão de acordo
com as diretrizes do NASF e da Reforma Psiquiátrica. As dificuldades dizem respeito, em sua
maioria, ao processo de trabalho do NASF. Apesar das dificuldades encontradas, o
compartilhamento de saberes, através da perspectiva da Clínica Ampliada, foi identificado
como possibilidade para a execução de ações de promoção da saúde mental.
Palavras-chave: Saúde Mental; Promoção da Saúde; Programa Saúde da Família, Sistema
Único de Saúde.
1
Pesquisa inédita, sem fonte de financiamento.
Abstract
The present research aimed to identify and understand the limiter factors in mental
health's promotion actions, on Family's Health Support Nucleus (NASF). This work is about a
qualitative research, with descriptive and explicative character. Data were collected by semistructured interviews, with screenplay previously tested, with six NASF's professionals that
acts on the East zone of São Paulo city. Data was analyzed by Bardin's proposed
method in content ways. There were identified three categories: type of activities executed by
NASF, factors that hedges mental health's promotion and sharing of knowledge as
possibility of mental health's promotion. The activities are related to NASF’s guidelines and
the Psychiatric Reform. There are many difficulties related to NASF’s working process.
Despite the difficulties, the knowledge share, through extended clinical practices, was
identified as a factor to perform mental health's promotion actions.
Keywords: Mental Health; Health Promotion; Family Health Program; Unified Health
System.
Introdução
O entendimento de que saúde é um conceito amplo, para além da simples ausência de
doença, vem sendo discutido desde a década de 70, no contexto da Reforma Sanitária. Se
antes prevalecia o modelo curativista médico-centrado, hoje existe um esforço para entender o
processo saúde-doença em sua dimensão biopsicossocial. Tal mudança de paradigma surgiu
da necessidade de reformular o cuidado em saúde no Brasil, que não estava alinhado às
necessidades reais da população. Por serem extremamente dinâmicas e construídas social e
historicamente, as necessidades em saúde necessitam que os serviços e a gestão em saúde
possam desenvolver estratégias para escutar, retraduzir e trabalhar estas necessidades (Junior
e Alves, 2007).
A Constituição Federal de 1988, ao incluir no artigo 196 a saúde como direito de todos
e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do
risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços
para sua promoção, proteção e recuperação, coloca a necessidade de existirem Políticas
Públicas voltadas à saúde. Em consonância com estas diretrizes, a Lei 8.080 de 1990 dispõe
sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, e delimita os princípios
do Sistema Único de Saúde – SUS: universalidade, integralidade e equidade.
Por se constituir de forma descentralizada, o SUS adota a Atenção Primária à Saúde
(APS) como um nível de atenção que organiza e coordena o cuidado em saúde, colocando-se
como porta de entrada para o usuário. A Política Nacional da Atenção Básica, fundamentada
na Portaria nº 648 de 28 de março de 2006, caracteriza a APS como um conjunto de ações de
saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a
prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde
(Brasil, 2006). Além disso, a APS lida com o contexto de existência da doença, organiza e
racionaliza o uso de recursos básicos e especializados direcionados para a promoção,
manutenção e melhora da saúde (Starfield, 2002).
Em 1994 surge o Programa Saúde da Família (PSF), posteriormente transformado em
Estratégia Saúde da Família (ESF), a qual busca a reorganização da atenção básica através da
implementação de equipes multiprofissionais em Unidades Básicas de Saúde (UBS), sendo
cada equipe responsável por um determinado número de famílias dentro de seu território de
abrangência. Estas equipes são compostas por, no mínimo, médico, enfermeiro, auxiliar ou
técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde.
O trabalho desta equipe passa necessariamente pela interdisciplinaridade, vinculação,
competência cultural, intersetorialidade e fortalecimento da gestão local, que deve ser
participativa (Sousa e Hamann, 2009). São priorizadas ações de promoção da saúde,
prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, além da
manutenção da saúde da população, dando à ESF a pretensão de melhorar a qualidade de vida
dos pacientes através da proximidade com a comunidade.
Desta forma, o programa se torna uma estratégia de mudança do modelo de atenção à
saúde no SUS, um instrumento utilizado para universalizar a cobertura da atenção básica e
reorganizar o processo de trabalho em saúde neste nível (Teixeira, 2003).
Em 24 de Janeiro de 2008, através da Portaria GM nº 154, o Ministério da Saúde cria
os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), para apoiar a inserção da ESF na rede de
serviços e ampliar a abrangência, a resolutividade, a territorialização, a regionalização, bem
como a ampliação das ações da APS no Brasil (Brasil, 2010).
Por se constituir como apoio à ESF, o NASF possui diretrizes relativas à APS, tais
como ação interdisciplinar e intersetorial, educação permanente em saúde, desenvolvimento
da noção de território, integralidade, participação social, educação popular, promoção da
saúde e humanização, não se constituindo como porta de entrada para o usuário (Brasil,
2010).
O NASF deve ser composto por equipe multiprofissional, podendo ser de duas
modalidades diferentes: NASF I, formado por no mínimo cinco profissionais de diferentes
categorias profissionais de ensino superior, ou NASF II, composto por no mínimo três
profissionais (Brasil, 2010).
A escolha da composição deve ser feita através de critérios de prioridade identificados
a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais (Brasil, 2010). As
diferentes modalidades de NASF se vinculam a números distintos de equipes saúde da
família: NASF I deve estar vinculado a um mínimo de 8 e máximo de 20 equipes saúde da
família (exceto nos estados da Região Norte), e NASF II a no mínimo 3 equipes saúde da
família (Brasil, 2010).
A organização dos processos de trabalho do NASF deve ser estruturada com
prioridade ao atendimento compartilhado e interdisciplinar, o que possibilita troca de saberes,
capacitação e responsabilidades mútuas. Para possibilitar sua atuação, o NASF lança mão de
ferramentas de trabalho, como o Apoio Matricial, a Clínica Ampliada, o Projeto Terapêutico
Singular (PTS), o Projeto de Saúde do Território (PST) e a Pactuação do Apoio. Sua inserção
acontece no contexto de superação da lógica fragmentada de saúde, tentando
corresponsabilizar as equipes saúde da família na construção de redes de atenção e cuidado
(Brasil, 2010).
A promoção da saúde é atribuição comum da ESF e do NASF. Entende-se que:
É uma das estratégias de organização da gestão e
das práticas em saúde. (...) Sua maior contribuição a profissionais e
equipes é a compreensão de que modos de viver de homens e
mulheres são produtos e produtores de transformações econômicas,
políticas, sociais e culturais. (...) Para a promoção da saúde, é
fundamental organizar o trabalho vinculado à garantia de direitos de
cidadania e à produção de autonomia de sujeitos e coletividades.
Brasil, 2010, p. 19
Este mesmo conceito envolve responsabilização múltipla do Estado, dos indivíduos,
da comunidade, do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais (Buss, 2003). A Carta de
Ottawa, escrita em 1986 como produto da Primeira Conferência Internacional sobre
Promoção da Saúde, define promoção de saúde como o processo de capacitação da
comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior
participação no controle deste processo
O Pacto pela Saúde (2008), acordado entre União, estados e municípios, em sua
vertente que trata do Pacto pela Vida, coloca como objetivos e metas prioritárias a promoção
da saúde, o fortalecimento da atenção básica, entre outros; sendo clara a importância dada à
saúde mental:
Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e
qualquer doença, às vezes atuando como entrave à adesão a práticas
preventivas ou de vidas mais saudáveis. Poderíamos dizer que todo
problema de saúde é também – e sempre – mental, e que toda saúde
mental é também – e sempre – produção de saúde. Nesse sentido, será
sempre importante e necessária a articulação da saúde mental com
toda a atenção básica.
Brasil, 2003, p. 3
Dados do Ministério da Saúde publicados em 2010 demonstram variação entre 22,7%
e 38% de prevalência de transtornos mentais comuns em comunidades atendidas pela ESF.
Este número elevado torna evidente a necessidade de inserção de atividades de saúde mental
dentro da APS, visto que ações neste sentido têm sua dada relevância dentro das diretrizes do
NASF, sendo a construção de projetos de detecção precoce de situações de sofrimento mental
uma das responsabilidades conjuntas do NASF/ESF, bem como ações de prevenção e
promoção em saúde mental (Brasil, 2010).
A inserção da saúde mental na ESF se dá no contexto da Reforma Psiquiátrica, em
consonância com a luta pela desinstitucionalização do paciente com transtorno mental. Para a
efetividade desta mudança de paradigma, é fundamental existir uma rede de cuidados que
possa dar conta das necessidades dos pacientes, com fortalecimento da família e da
comunidade. Além do tratamento quando já existe um transtorno, há também a preocupação
em identificar precocemente novos casos, assim como promover espaços de promoção da
saúde mental.
Considerando a prioridade tanto da promoção de saúde como da saúde mental dentro
do SUS, torna-se necessário identificar a situação de ações de promoção em saúde mental
dentro do cenário da ESF, em particular das equipes NASF. Ao conseguir efetivar ações de
promoção em saúde mental, a ESF estará contribuindo para a diminuição da prevalência de
transtornos mentais na população e na melhora de sua qualidade de vida.
Esta pesquisa teve como objetivo identificar e compreender os fatores que limitam a
execução das atividades de promoção em saúde mental dentro do processo de trabalho dos
profissionais do NASF. Entender os fatores que limitam estas ações é um caminho para tentar
superar as dificuldades encontradas.
Materiais e Métodos
Esta pesquisa teve metodologia qualitativa de caráter descritivo e explicativo acerca
das ações de promoção em saúde mental realizadas pelo NASF. A escolha desta abordagem
se deu pela particularidade do objeto a ser estudado; para Minayo (1993), a pesquisa
qualitativa responde a questões que não podem ser quantificadas, uma vez que trabalha com
significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, que fazem parte da realidade
social.
A pesquisa descritiva tem o objetivo de levantar opiniões dos profissionais acerca do
tema abordado. Fazem parte deste tipo de pesquisa aquelas com o objetivo de levantar
opiniões, atitudes e crenças de uma população. A pesquisa explicativa permite aprofundar o
conhecimento da realidade, na busca pelos porquês de determinada situação (Gil, 1999).
Os sujeitos incluídos na pesquisa foram seis profissionais do NASF de uma UBS com
ESF localizada na periferia da zona leste do município de São Paulo, a qual pertence à
Organização Social de Saúde Santa Marcelina, em parceria com a Prefeitura de São Paulo,
sendo um profissional de cada uma das seguintes categorias: psicólogo, assistente social,
fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e educador físico.
A coleta de dados se deu através de entrevista semi-estruturada com perguntas abertas
(anexo I), possibilitando ao entrevistado discorrer sobre o tema em questão sem se prender à
indagação formulada (Minayo, 1993). Esta técnica permite a obtenção de dados subjetivos,
sendo estes os objetos principais da pesquisa qualitativa. Estes dados se referem a
informações obtidas no diálogo com o entrevistado e são fruto da reflexão do sujeito sobre
sua realidade (Minayo, 1993).
As entrevistas foram realizadas nas dependências da própria UBS, após explicitação
dos objetivos da pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, tendo
sido gravadas e transcritas na íntegra para análise do material. A pesquisa foi aprovada pelo
Comitê de Ética em pesquisa da Prefeitura da Cidade de São Paulo e seguiu os procedimentos
da resolução nº 196/96, que regulamento pesquisa com seres humanos.
O material foi analisado através do método de análise de conteúdo, proposto por
Bardin:
Do ponto de vista operacional, a análise de conteúdo parte de uma
literatura de primeiro plano para atingir um nível mais aprofundado:
aquele que ultrapassa os significados manifestos. Para isso a análise
de conteúdo em termos gerais relaciona estruturas semânticas
(significantes) com estruturas sociológicas (significados) dos
enunciados. Articula a superfície dos textos descrita e analisada com
os fatores que determinam suas características: variáveis psicossociais,
contexto cultural, contexto e processo de produção da mensagem.
Minayo, 2004, p. 203
A análise de conteúdo ocorreu na modalidade temática, na qual o conceito central é o
tema, definido por Bardin (1979) como a unidade de significação que se liberta do texto
analisado de forma natural, a partir de critérios relativos à teoria que serve de guia à leitura. A
análise temática consiste em descobrir os “núcleos de sentido” que compõem a comunicação
e cuja presença, ou frequência de aparição podem significar alguma coisa para o objetivo
analítico escolhido (Bardin, 1979, p. 131).
A análise temática foi feita em três etapas: pré-análise, com leitura flutuante e
formulação de hipóteses e objetivos; exploração do material, através de codificação para
alcançar o núcleo de compreensão do texto; e por último tratamento dos resultados obtidos.
Resultados e Discussão
Tipos de atividades realizadas pelos profissionais do NASF
Dentre as atividades de promoção em saúde mental realizadas pelos profissionais do
Nasf, foi possível classificá-las nas seguintes atividades: grupos infantis, grupos com atuação
indireta na promoção da saúde mental, grupos com atuação direta na promoção da saúde
mental, visitas domiciliares e discussão de caso.
O trabalho em grupo é uma importante ferramenta, pois segundo Souza e col. (2005),
pode facilitar a reflexão sobre a realidade vivenciada por seus membros, assim como a
produção coletiva de conhecimento, sendo estes aspectos importantes para desenvolver
estratégias de enfrentamento dos desafios inerentes a situações de vida.
Grupos estruturados de forma sistemática devem ser apoiados pelo NASF, permitindo
a abordagem de diversos temas, conforme a necessidade dos grupos (Brasil, 2010).
Com relação à infância, pode-se dizer que a forma da criança se expressar
genuinamente se dá por meio do brincar, pois assim expressa seu pensamento, comunica suas
ideias para o adulto e compreende o momento de vida pelo qual está passando. O brincar
propicia o desenvolvimento cognitivo e social, além de possibilitar que a criança manifeste e
elabore seus afetos (Oliveira, 2008).
A seguinte fala evidencia a oferta de um espaço lúdico na infância como uma ação
promotora de saúde mental:
“[...] específico os grupos que eu tenho, mais na infância [...] a gente traz algumas ações que
eu vejo que também são de promoção de saúde mental né, então, é, atividades de... algumas
atividades de vida diária [...] Então eu acho que... o brincar eu considero como uma
atividade de promoção de saúde mental”
Ao brincar, a criança estimula, sem intenção, aspectos que contribuem para seu
desenvolvimento físico, simbólico e emocional. Assim, as instituições de saúde podem
utilizar a brincadeira para estimular o desenvolvimento infantil, a aprendizagem e a saúde e,
desta forma, contribuir para a formação de um espaço propício à qualidade de vida e bemestar infantil (Oliveira, 2008).
A seguinte fala expressa o contexto no qual as crianças da comunidade estão inseridas:
“[...] o que a gente tem é um território muito... que é violento”
A estruturação das periferias aconteceu de forma desordenada, fazendo com que
habitações precárias, áreas abandonadas e estruturas viárias organizadas sem a presença do
Estado possibilitassem o desenvolvimento de espaços favoráveis à ocorrência da violência. A
situação de periferia e exclusão social traz situações de vulnerabilidades e riscos que afetam
crianças e jovens (Hughes, 2004).
A relação entre juventude e violência pode ser esclarecida a partir da associação da
vulnerabilidade com desigualdade social e a segregação juvenil. A condição de
vulnerabilidade social possui vínculos com a violência praticada e sofrida por jovens. Embora
muitas vezes associada à pobreza, a violência não é sua consequência direta, mas a
desigualdade social desencadeia comportamentos violentos (Abramovay e col.,2002).
É de responsabilidade do setor saúde tomar consciência da gravidade da situação de
violência do país e tratar este problema de forma adequada em todos os níveis do sistema.
Assim, a atuação de cada profissional da saúde é necessária e indispensável (Minayo e Assis,
1994).
O fenômeno da violência deve ser compreendido de forma contextual, incluindo o
indivíduo, a família e a sociedade como fatores do processo da violência. A atenção oferecida
às famílias em situação de violência deve considerar a necessidade de prevenção de riscos e
agravos, bem como a recuperação de danos acarretados pela violência (Schimidt e col., 2011).
Para Mello e col. (1999), o brincar pode ser utilizado para a recuperação da criança. A
seguinte fala demonstra alternativas encontradas pelos profissionais para a violência do
território no qual as crianças estão inseridas:
“[...] essas crianças vivem situação de violências e tem poucos momentos de se divertir, de
brincar... Então eu acho que... o brincar eu considero como uma atividade de promoção de
saúde mental”
A atenção à infância é um fator importante para prevenção da saúde mental de
indivíduos e grupos, uma vez que um equilíbrio social pode definir padrões psíquicos mais
saudáveis e ajudar a construir uma sociedade humana e fraterna. O brincar na infância
expressa a possibilidade de desenvolvimento integral do ser humano, nos seus aspectos
biológico, psicológico e sócio-cultural (Sakamoto, 2008).
Na fala dos participantes, ficou evidente o benefício de atividades em grupo para a
saúde mental da população, tanto para a comunidade em geral quanto para pacientes que já
possuem algum transtorno psíquico. Nunes e col. (2007) enfatizam a importância de
desenvolver ações preventivas e de promoção da saúde mental, preferencialmente na atenção
básica. Alguns dos grupos que atuam indiretamente na promoção da saúde mental são
evidenciados na seguinte fala:
“Eu tenho um grupo de pilates, eu tenho vários pacientes de saúde mental também que
participam do grupo de pilates. Tenho um grupo de caminhada, que esses pacientes também
são inseridos no grupo de caminhada. [...] A gente tem aqui também nessa Unidade um
grupo que chama Bem-estar que é um grupo de reeducação alimentar e prática de atividade
física, é junto. E agora a gente começa um grupo que é um grupo de lutas, também pacientes
de saúde mental vão ser inseridos nesse grupo.”
“[...] tem grupos de mulheres, [...] grupo de homens, também.”
A inserção de pacientes com transtornos mentais nos grupos de atividades físicas,
assim como a primazia de atuação em grupos estão de acordo com as diretrizes das práticas
corporais e atividade física no NASF, já que o desenvolvimento de ações que promovam a
inclusão social, assim como a necessidade de priorizar intervenções que favoreçam a
coletividade são algumas das diretrizes estabelecidas para o NASF (Brasil, 2010).
Ainda sobre grupos com atuações indiretas na promoção da saúde mental, destaca-se o
seguinte:
“[...] participo com a enfermagem de grupo de gestantes [...] que eu acho que é uma coisa de
promoção mesmo à saúde, tanto mental, as mulheres tem um... acho que elas não conseguem
entender muito bem essa ambiguidade da gestação.”
A gestação é um período que envolve mudanças biopsicossociais, com modificações
não apenas no organismo da mulher, mas também em seu psiquismo e papel sociofamiliar. As
alterações psicológicas dependem da personalidade da gestante, bem como de fatores
familiares, conjugais, sociais e culturais. Por estes motivos, a mulher está vulnerável durante a
gestação, exposta a exigências e propicia a ansiedades (Klein e Guedes, 2008).
Neste sentido, a intervenção em grupo pode ser um meio eficaz de acompanhar a
gestante, pois permite a identificação entre seus membros, o compartilhamento de
experiências e a troca de informações. Este tipo de trabalho possibilita o preparo para que as
gestantes possam viver o momento do parto de maneira tranquila e segura, e que possam
expressar suas dúvidas, ambivalências, angústias, receios e dificuldade (Klein e Guedes,
2008).
Segundo Delfino e col. (2004), o contexto grupal desenvolve naturalmente um espaço
para a promoção da saúde, por meio do processo ensinar-aprender. Estes autores relatam
experiências de gestantes que afirmam terem se beneficiado significativamente ao participar
do trabalho em grupo, ocasionando maior compreensão de si e do mundo, assim como a busca
de novas possibilidades. Um importante benefício observado foi a aproximação da gestante
com o seu bebê, através do desenvolvimento do apego.
Outra modalidade de trabalho com grupos é a atuação direta na promoção da saúde
mental, na qual são trabalhados aspectos como autonomia, convivência e socialização:
“[...] tem um grupo, grupo de convivência, né, que é mais voltado assim pra pacientes que
tem algum tipo de transtorno, algo mesmo voltado pra essa questão da saúde mental [...] a
gente faz atividades assim de socialização, né, pra... pra trabalhar essas questões assim de
autonomia, desenvolvimento deles mesmo”
A importância da autonomia, enquanto aspecto central na promoção à saúde, já foi
evidenciada por Fleury-Teixeira e col. (2012), uma vez que entendem a autonomia como uma
categoria norteadora para a promoção à saúde. A ampliação da autonomia é um fator de
proteção à saúde, assim como a falta de autonomia é vista como fator de risco para agravos e
patologias. Para estes mesmos autores, autonomia é a capacidade dos indivíduos decidirem
sobre suas próprias ações, numa atitude de liberdade e possibilidade de construir sua trajetória
de vida.
De acordo com Kinoshita e Cecílio, apud Caçapava e col. (2009), a reabilitação
psicossocial do portador de sofrimento psíquico pressupõe o uso das redes sociais da
comunidade e de seus recursos para ampliar a autonomia do sujeito, o que resulta na
possibilidade da reconstruir os sentidos de vida. Tal ressignificação afeta o modo de viver e a
luta pela ampla satisfação das necessidades. A seguinte fala evidencia a impossibilidade de
desvincular ações voltadas para o desenvolvimento de autonomia da realidade cotidiana
daquela população e de seu território:
“A gente trabalha com grupo de convivência, são pacientes que já possuem algum
transtorno mental então são... atividades de artesanato, né”
Nesse sentido, as atividades desenvolvidas pelos profissionais entrevistados estão
alinhadas aos princípios da Reforma Psiquiátrica, uma vez que constituem uma rede integrada
de assistência ao portador de transtorno mental. Assim como em vários países do mundo que
passaram pelo processo da Reforma Psiquiátrica, o cuidado em saúde mental no Brasil se
consolidou em bases territoriais (Nunes e col., 2007). A atenção baseada na comunidade para
pessoas com transtornos mentais crônicos tem melhor efeito sobre a qualidade de vida do que
o tratamento institucional (OMS, 2004).
A seguinte fala ilustra a territorialidade das ações realizadas:
“[...] e algumas ações no território, então a gente vai no mercado, faz algumas ações
de compra, de utilização de dinheiro né, de cálculo desse dinheiro...”
Para Hirdes e Kantorski (2004), os serviços que trabalham na lógica da Reforma
Psiquiátrica são reabilitadores, pois os projetos de reabilitação psicossocial se desenvolvem
em settings como a rua, a cidade e o habitar do sujeito. Assim, esta ação se torna uma prática
articuladora de preservação e resgate da história das pessoas. Ao trabalhar com o setting real
da vida dos usuários, todo momento se torna uma oportunidade para pôr em prática a
reabilitação. Para estes autores, o setting real da vida das pessoas é o melhor laboratório para
desenvolver práticas contextualizadas.
As visitas domiciliares também foram citadas como atividades promotoras de saúde
mental:
“[...] seria mais essa parte [...] de orientações, de visitas que a gente acaba também
orientando os pacientes.”
A visita domiciliar possibilita que o profissional oriente o paciente e reconheça os
determinantes de seu processo saúde-doença, na medida em que conhece melhor a sua
dinâmica familiar e as condições de moradia. O cuidado oferecido na atenção básica, ao
incluir a família e ultrapassar o olhar individualizado focado na doença, contextualiza a saúde
produzida num espaço físico, social e relacional, resgatando as dimensões múltiplas do
processo saúde-doença. Assim, é importante considerar o meio de inserção cotidiana dos
indivíduos e das famílias, conhecendo as variáveis que interferem direta ou indiretamente no
bem-estar e desenvolvimento (Azeredo e col., 2007).
Outra ação de promoção à saúde mental encontrada foi a discussão de caso, sendo a
única referência no que diz respeito à atuação em equipe, e não diretamente com os usuários
do serviço:
“[...] eu realizo mais compartilhada com a equipe né, [...], com a psicóloga, nas discussões
de caso que a gente tem, assim, direto mesmo voltado pra isso a gente não faz muito... é mais
compartilhado com os outros profissionais.”
O atendimento compartilhado é uma das principais atividades realizadas pelo NASF, e
tem como objetivo intervir interdisciplinarmente, com troca de saberes, capacitação e
responsabilidades mútuas, gerando experiências para todos os profissionais envolvidos
(Cunha e Campos, 2011). A discussão de casos clínicos em equipe é um recurso muito
importante, e a existência desse espaço de construção da clínica é privilegiada para o trabalho
dos profissionais do NASF, por meio do apoio matricial (Brasil, 2010).
Como afirma Ranña (2010), a organização do apoio matricial é um processo
permanente de capacitação tanto dos membros de uma equipe de referência para com os
especialistas, como dos especialistas para com os membros das equipes, uma vez que são
necessárias capacitações para os conhecimentos especializados e também para problemas
referentes à atenção básica.
Fatores que dificultam a realização de atividades de promoção em saúde mental
Dentre os fatores que dificultam a realização de atividades de promoção em saúde
mental, o adoecimento da população é colocado como um desafio para a promoção da saúde:
“[...] a população tá bem adoecida, né. [...] normalmente os casos já vem com algum
transtorno. [...] Então eu acho difícil sim é, essa é a dificuldade que eu vejo né. Porque ainda
o território tá muito, as pessoas estão muito adoecidas, então a promoção ainda é um desafio
né.”
Estudos revelam alta prevalência de transtornos mentais em comunidades atendidas
pela ESF, sendo frequente a coexistência de depressão e ansiedade (Brasil, 2010). Sobre a
saúde mental da população, observa-se a seguinte fala:
“Então eu vejo que principalmente na área de saúde mental as pessoas tem dificuldade de
entender o que que é ter saúde mental.”
O tema da saúde mental pode servir para uma prática normalizante e estigmatizante,
pois traz em si a questão do normal e do patológico (Gama e Campos, 2009). A escuta clínica
é geralmente guiada pela nosologia psiquiátrica, numa tentativa de organizar a clientela em
torno de quadros diagnósticos mais frequentes. Com relação aos problemas de saúde mental,
estes são vistos como um desvio da norma (Silveira e Vieira, 2009).
Ao longo da história a saúde mental foi incompreendida e estigmatizada, e continua
sendo ainda hoje. Ter saúde mental não é apenas a ausência de transtornos, e sim uma
maneira de abordar a existência com uma sensação de possuidor e criador de valores (Barreto,
2009).
Outro aspecto que dificulta as ações de promoção em saúde mental é a falta de preparo
dos profissionais, tanto da ESF quanto do NASF:
“A maioria dos profissionais estão despreparados pra lidar com isso, né. Tanto profissionais
especialistas, quanto profissionais da estratégia”
Martins e col. (2009) apontam para uma prática incipiente da ESF na saúde mental, o
que gera mais encaminhamentos e assim, fragmentação da assistência. Para os autores, alguns
dos entraves encontrados são decorrentes do pouco preparo dos profissionais da ESF para
atuar em questões da saúde mental, o que pode ser observado desde a formação.
Para Nascimento e Oliveira (2010), a formação dos profissionais da saúde ainda está
pautada no modelo biomédico, de forma fragmentada e especializada, o que dificulta a
intervenção sobre os condicionantes do processo saúde-doença. Segundo estas autoras, o
trabalho na ESF requer, além dos conhecimentos técnicos específicos, conhecimento também
em políticas públicas, território, perfil epidemiológico da população e rede de cuidados.
Com relação à atuação específica do NASF, Nascimento e Oliveira (2010) apontam
que para possibilitar o desenvolvimento do trabalho nos moldes propostos em suas diretrizes,
é preciso que haja uma revisão crítica acerca da educação e formação das Instituições de
Ensino Superior. Neste sentido, não apenas os conhecimentos técnicos devem ser revistos,
mas principalmente as habilidades e atitudes a serem desenvolvidas.
A formação dos profissionais da área da saúde não atende às necessidades do SUS,
nem da Atenção Básica. Questões singulares como vínculo, acolhimento, escuta e trabalho em
equipe, indispensáveis para o NASF, não são contempladas nas propostas pedagógicas para
formação inicial. O descompasso entre a realidade concreta dos serviços e a formação só
poderá ser minimizado através do diálogo e da aproximação das práticas e das concepções
vigentes de atenção à saúde (Nascimento e Oliveira, 2010). Observa-se ao seguinte:
“É algo novo, eu nunca tinha trabalhado assim com essa questão específica da saúde
mental”
A inserção da saúde mental na ESF é algo ainda em construção, e exige investimento
por parte dos gestores em capacitação profissional e em infraestrutura, o que possibilitará a
construção de uma rede de serviços integrada, capaz de atender as demandas sociais (Martins
e col., 2009). Em 2006, um levantamento do Ministério da Saúde revelou que mesmo em
municípios onde são realizadas ações sistemáticas de saúde mental na Atenção Básica, são
referidas dificuldades pelos profissionais para lidar com o sofrimento psíquico dos pacientes,
em especial com relação à abordagem de questões psicossociais e manejo de transtornos
mentais (BRASIL, 2010).
Fatores como a falta de Recursos Humanos, desinteresse de alguns profissionais e a
sobrecarga de trabalho para os profissionais generalistas criam um quadro no qual as equipes
sentem-se inseguras no cuidado a pacientes que apresentam diagnóstico de distúrbio mental,
fazendo com o que o atendimento não aconteça da forma como é preconizado (Bottura e
Madeira, 2011).
Outro ponto de dificuldade relatado pelos profissionais foi a estrutura do trabalho,
evidenciada pela falta de tempo e de material:
“Eu acho que... a minha dificuldade maior é a questão de tempo mesmo [...] a agenda, [...]
organizar atividade de promoção sem ser nesses momentos de campanha né, pra que isso
seja efetivamente uma rotina.”
“[...]e material, às vezes não tem material pra fazer as atividades.”
Uma das dificuldades que interfere no trabalho das equipes ESF e NASF é a carência
de recursos, interrelacionada ao excesso de demanda. A falta de uma rede assistencial
articulada pode fazer com que o NASF se sinta pressionado pela população e pela ESF a
realizar atividades ambulatoriais em detrimento ao apoio matricial (Lancman e Barros, 2011).
Dentre as competências relativas aos profissionais do NASF, destaca-se saber fazer,
através da criatividade, com poucos recursos, equipamentos e instrumentos (Geniole e col.,
2012).
Algumas questões referentes ao processo de trabalho no NASF foram identificadas
como pontos que dificultam a realização de ações de promoção em saúde mental, são elas:
foco no modelo assistencial e individual na saúde mental, necessidade de parceria entre ESF e
NASF, processo de trabalho do NASF ainda em construção e complexidade do processo de
trabalho do NASF.
Com relação ao foco no modelo assistencial e individual na saúde mental, Silveira e
Vieira (2009) afirmam que a escuta do sujeito no cuidado em saúde mental ainda segue o
modelo biomédico tradicional, sendo embasado na relação problema-solução e doença-cura.
A seguinte fala exemplifica a dificuldade encontrada pelo profissional em modificar seu
modelo de atenção:
“Então acho que é bom a gente ampliar e pensar em outras possibilidades que saem desse
foco do consultório. Quando eu comecei a trabalhar aqui as meninas me seguraram muito
porque eu queria atender todo mundo e elas „não, você não vai atender‟ porque acho que eu
tinha esse modelo ainda muito de consultório, de ambulatório, é... e ai pra mim foi um
processo”
A mudança de um enfoque biomédico para outro, com foco na família e suas relações,
tem como consequência, para a ESF, o resgate de múltiplas dimensões da saúde, e portanto
exige a reformulação da postura de intervenção do profissional, assim como a incorporação de
outros saberes para a produção do cuidado em saúde (Borges e Cardoso, 2005). A seguinte
fala demonstra a dificuldade em compartilhar o cuidado em saúde mental com outras
categorias profissionais:
“[...] foi difícil assim, no começo né, então tinha que ampliar meu olhar, de começar a atuar
desta forma mais ampla, entendendo que outros profissionais, outras categorias também
podem cuidar da saúde mental”
Em sua origem, a psicologia foi voltada para práticas individuais, clínicas e
curativistas. Num processo de rever estas práticas, a psicologia buscou formas melhores de
responder às necessidades de seus locais de atuação, e assim foi gerando novos campos de
saber, com ampliação de sua inserção na saúde (Borges e Cardoso, 2005).
Apesar da tentativa de ampliar o olhar na saúde, Gama e Campos (2009) afirmam que
os profissionais ainda baseiam suas práticas em saúde mental nas demandas, com poucas
ações voltadas para a prevenção e promoção. Existe um grande risco dos profissionais do
NASF serem utilizados para fazer atendimentos clínicos curativos para a população, sem
tempo para matriciamento, prevenção e promoção, como é explicitado nas seguintes falas:
“Então eles vêm já [...] não querendo muito ações de promoção, e sim de cura né. [...] Eu
acho difícil fazer promoção porque pro NASF sempre vem essa busca de cura.”
“[...] então eu acho que o processo de trabalho ainda tem muitos percalços né, então a gente
tem que estar sempre retomando com a Estratégia qual é o papel do Nasf, que o Nasf não é
assistencialismo né, que a gente tá aqui pra apoiar a equipe, que o nosso trabalho tem que
ser na promoção, no território”
Ainda são necessárias mudanças nas práticas de saúde, em especial no que tange a
produção de cuidados, e este processo de reconstrução implica muito labor. No entanto,
possibilita a construção de práticas mais acolhedoras e solidárias (Costa e col., 2009).
Outro aspecto identificado como fator de dificuldade para a promoção da saúde mental
foi a necessidade de haver parceria entre NASF e ESF:
“Eu acho que falta um pouco de parceria de NASF e Estratégia de Saúde da Família nessas
ações de saúde mental”
Estabelecer parceria entre ESF e NASF é uma das diretrizes para o desenvolvimento
do processo de trabalho do NASF, o que deve acontecer com a criação de espaços rotineiros
de reunião. A efetividade da ação do NASF para qualificar a assistência exige compromisso e
responsabilidade por parte de todos os autores envolvidos, e faz com que os profissionais da
saúde repensem suas práticas, o que torna necessário um modo de atuar mais dinâmico e
complexo (PMSP/SMS, 2009).
O trabalho do NASF em conjunto com a ESF envolve o desenvolvimento de
disponibilidade
afetiva,
criatividade,
capacidade
de
acolhimento,
vínculo
e
corresponsabilidade no cuidado. Dentre as responsabilidades conjuntas do NASF e da ESF,
destacam-se a responsabilidade pelo cuidado aos usuários de saúde mental no território,
planejamento e realização do diagnóstico da situação de saúde mental da população, assim
como ações de prevenção e promoção da saúde mental (Brasil, 2010).
O trabalho interdisciplinar depende de certa predisposição do sujeito para lidar com a
incerteza, receber e fazer críticas e tomar decisões de modo compartilhado. No entanto, é
comum o profissional construir sua identidade e segurança apegando-se a seu núcleo de
especialidade, o que dificulta a inevitável abertura para a interação em espaços
interdisciplinares (Campos e Domitti, 2007). A dificuldade em estabelecer parceria é
evidenciada na seguinte fala:
“[...] muito difícil essa parceria com a Estratégia de Saúde da Família e o NASF e eu acho
que isso atrapalha o processo de trabalho do NASF”
Existem obstáculos na maneira como as organizações se estruturam, que conspiram
contra o modo interdisciplinar e dialógico de operar-se. Para se trabalhar com base em equipe
interdisciplinar e sistema de cogestão, é necessário que esses obstáculos sejam conhecidos,
analisados e, se possível, removidos ou enfraquecidos (Campos e Domitti, 2007).
A cogestão é uma diretriz ética e política, e tem como objetivo motivar e educar os
trabalhadores, através de um modo de administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo
(Brasil, 2007).
A adoção da metodologia da cogestão aumenta a democracia institucional, educa e
amplia o poder de influência das deliberações, uma vez que as diretrizes clínicas são
construídas de forma dialógica, ou seja, a proposta inicial, elaborada pelos especialistas, sofre
um processo de análise e reelaboração do documento pelas equipes e pessoas que serão
afetadas pela nova diretriz (Campos e Amaral, 2007).
A forma de organização do trabalho dos profissionais da ESF e do NASF dificulta a
parceria entre as equipes pois, como explicitam Lancman e Barros (2011), enquanto para o
NASF está previsto que a maior porcentagem de seu trabalho seja destinada para ações como
reuniões, consultas, visitas domiciliares e grupos compartilhados com a ESF, para os
trabalhadores da ESF, a maior parte de suas horas de trabalho está voltada para o
desenvolvimento de um número elevado de consultas individuais.
Outro fator de dificuldade para a promoção da saúde mental é o processo de trabalho
do NASF ainda em construção:
“Isso faz parte de um processo de... de construção de saúde né, que vem lá desde a
implantação do SUS né [...] e ai vem essa questão de Estratégia de Saúde da Família que é
nova ainda né, acho que é 94”
A criação do SUS exige uma mudança radical no modelo de atenção à saúde. O
trabalho na ESF tem como objetivo uma transformação no modelo da atenção básica, o que
exige a mudança no paradigma de assistência à saúde, a depender de uma modificação no
entendimento do processo saúde-doença e na forma como as práticas de atenção se organizam
(Junges e col., 2009).
“[...] e depois o NASF agora que tem três anos, então ele é muito bebê [...] a gente ta fazendo
parte da construção desse processo, acho que não tem um processo estruturado”
Os documentos norteadores referentes ao NASF apresentam orientações genéricas das
ações que devem ser desenvolvidas, sem evidenciar com clareza os processos de trabalho a
serem utilizados - ao contrário do processo de trabalho da ESF, que por seu tempo de
implantação, já possui estratégias de ações mais consolidadas. A diferença nas atribuições
destas duas equipes pode criar processos de trabalho conflituosos e contraditórios (Lancman e
Barros, 2011).
É possível que os objetivos principais do NASF fiquem indiscriminados para cada um
dos profissionais da equipe e para os diferentes serviços. Assim, os profissionais podem estar
em conflito sobre o trabalho a ser realizado, e sobre quais as especificidades e prioridades de
sua ação (Lancman e Barros, 2011). A seguinte fala evidencia que as ações de promoção à
saúde ficam em segundo plano devido ao processo de trabalho ainda estar caminhando:
“[...] eu acho que esse processo de trabalho ainda tá caminhando, não é algo que tá redondo
né, a gente tem que tá sempre retomando isso e isso demanda tempo, educação para os
outros profissionais da Estratégia, e ai as ações de promoção ficam sempre mais pro final
né”
Cabe ao NASF fazer o matriciamento para habilitar as equipes da ESF a saber
identificar os pacientes anteriormente ao desenvolvimento do transtorno mental ou no início
do surto, e dar apoio quando a patologia já estiver instalada. No entanto, atualmente o
matriciamento não é uma realidade consumada em todas as Unidades Básicas de Saúde
(Bottura e Madeira, 2011).
Trabalhar na perspectiva da promoção da saúde pressupõe a construção de um novo
processo de trabalho, ancorado principalmente na mudança de atitude dos profissionais e na
gestão participativa da comunidade. O modo de operar do NASF é um desafio, pois supõe
uma abertura para a desconstrução das formas tradicionais de pensar a saúde. A reforma da
assistência pressupõe a mudança no pensamento dos profissionais e da comunidade, e
principalmente que estes aceitem as incertezas e inventividades do cotidiano (Sundfeld,
2010).
Por último, a complexidade do processo de trabalho do NASF foi identificada
como fator que dificulta as ações de promoção em saúde mental. Tendo em vista a
complexidade dos problemas de saúde, Merhy e Franco (2003) afirmam que só é possível
resolvê-los contando com a multiplicidade de saberes e fazeres, sendo que a produção do
cuidado se dá no campo das relações, uma vez que o trabalho em saúde é sempre relacional. A
seguinte fala ilustra a complexidade do trabalho realizado pelo NASF:
“Eu acho que o processo de trabalho do NASF... ele é um processo muito complexo”
A complexidade pode ser entendida como uma forma de pensamento que adota visões
complementares, numa construção dinâmica de conhecimento. Ao pensar em promoção da
saúde é preciso se aproximar da noção de interdisciplinaridade e complexidade, pois estas
ações envolvem mudanças nas comunidades, nas políticas públicas e em hábitos de vida. É
necessária uma visão ampla que considere a complexidade inerente à promoção da saúde,
num enfoque multisetorial, com o entendimento de que não existe resposta fácil a fenômenos
humanos complexos (Meirelles e Erdmann, 2005).
O conjunto de ações em saúde realizadas pela Saúde da Família é algo complexo e
portanto demanda intervenções amplas em diversos aspectos da realidade, por meio de
saberes específicos da saúde e também de outros campos de conhecimento, como cultura,
assistência social, gestão, esporte, lazer, entre outros. Dessa forma, é necessário um trabalho
constante de forma interdisciplinar e intersetorial (Brasil, 2010).
A constituição de um conhecimento interdisciplinar traz em si a potencialidade de
abordar o processo saúde-doença em sua complexidade, reconhecendo os vários aspectos dos
fenômenos da vida cotidiana. Neste sentido, não existe uma verdade imposta como dogma, e
sim aquela possível de ser alcançada através do diálogo e da polêmica, cabendo à
interdisciplinaridade a possibilidade de conhecer a interdependência das verdades (Meirelles e
Erdmann, 2005).
A interdisciplinaridade busca apreender a totalidade, o que implica uma complexidade
na qual cada fenômeno só pode ser compreendido como um momento definido em relação a
si e aos outros fenômenos. A apreensão da totalidade exige um pensamento complexo, que
considere que todo conhecimento deve ser compreendido em sua relação inseparável com o
meio ambiente cultural, social, econômico e político (Meirelles e Erdmann, 2005).
Assim como a interdisciplinaridade, a intersetorialidade é uma das diretrizes que
orientam as ações do NASF, e consiste na articulação entre sujeitos de diferentes setores
sociais. Sua necessidade se dá pelo reconhecimento de que a qualidade de vida da população
depende de uma complexa rede de condicionantes e determinantes sociais da saúde, exigindo
das equipes um trabalho articulado em rede, para além do setor saúde (Brasil, 2010).
Compartilhamento de saberes como possibilidade de promoção da saúde mental
Com relação às potencialidades do NASF para realização de promoção da saúde
mental, o compartilhamento de saberes foi identificado como fator que possibilita essas ações,
como ilustrado na seguinte fala:
“E... através do matriciamento, né, porque [...] cada um tem sua especialidade, mas depois
envolve o matriciamento, que ai a gente acaba lidando com tudo, e é através disso que a
gente consegue desenvolver atividade de promoção e prevenção nessa área de saúde mental”
O apoio matricial implica a construção conjunta de um projeto terapêutico, e pode se
desenvolver nos seguintes planos: intervenções conjuntas, especializadas ou unicamente por
meio da troca de conhecimento e orientações. Procura, portanto, construir espaços para o
compartilhamento de conhecimento, sendo um importante dispositivo para a ampliação da
clínica (Campos e Domitti, 2007).
O conceito de apoio matricial está relacionado ao conceito de educação permanente.
Cabe aos profissionais da saúde mental perceberem as dificuldades da equipe neste campo e, a
partir das discussões de casos e temas, compartilhar seu conhecimento específico, para que os
outros profissionais possam adquirir esse saber (Brasil, 2010). A seguinte fala explicita esse
tipo de trabalho na equipe:
“A dificuldade não existe porque antes do paciente [com algum transtorno mental] chegar no
grupo [...] a gente faz todo o matriciamento do caso, então os profissionais são preparados
pra ele chegar”
O suporte para os profissionais de saúde faz parte da proposta da Clínica Ampliada, ao
possibilitar que os profissionais possam lidar com suas próprias dificuldades (Brasil, 2010). A
perspectiva da Clínica Ampliada sugere o reconhecimento da complexidade e variabilidade
dos recursos envolvidos em cada problema, individual ou coletivo (Campos e Domitti, 2007).
Mesmo que não seja possível alcançar resultados ideais, acredita-se que realizar ações
de forma compartilhada, a partir das diversas dimensões do problema, é infinitamente mais
potente do que realizar uma abordagem unilateral (Brasil, 2010). Como afirmam Junges e col.
(2009), a clínica ampliada se torna possível por meio do olhar multiprofissional, como
ilustrado na seguinte fala:
“A gente realiza jornada... de clínica ampliada, justamente pra estar debatendo esses
assuntos, então com as equipes a gente se reúne, pega um caso de saúde mental, a maioria
das vezes, pra tentar elaborar um PTS e todos pensarem juntos, pra tentar ampliar um
pouquinho mais esse olhar, na saúde mental”
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é uma ferramenta utilizada pelo NASF,
geralmente em casos mais complexos, e se configura como uma variação da discussão de caso
clínico. Representa um momento de toda a equipe envolvida em entender alguma demanda
individual, grupal ou familiar (BRASIL, 2010).
Após a Reforma Psiquiátrica, o PTS foi muito utilizado em espaços de cuidado à
saúde mental, como meio para propiciar uma atuação da equipe de forma integrada, para além
do diagnóstico psiquiátrico e da medicação (Cunha e Campos, 2010).
Considerações Finais
De acordo com os dados encontrados na pesquisa, pode-se afirmar que a proposta do
NASF é algo recente e sua efetividade depende de muitas mudanças no modo de fazer e
pensar a saúde. Fatores como o adoecimento da população, falta de preparo dos profissionais
e estruturas de trabalho precárias dificultam ações de promoção da saúde mental, por vezes
caracterizando o serviço prestado como assistencialista e focado na prevenção de agravos,
uma vez que o trabalho anterior, de promoção à saúde, é deixado para segundo plano frente à
gravidade dos casos apresentados.
O processo de trabalho do NASF, ainda em construção, encontra desafios como
superar o modelo assistencial e individual no cuidado à saúde mental e estabelecer
verdadeiras parcerias com a ESF. A inerente complexidade do processo de trabalho do NASF
exige disposição de todos os profissionais envolvidos, além de uma busca incessante por
novos modos de olhar e agir. Apesar das dificuldades, o compartilhamento de saberes,
pautado no modelo da Clínica Ampliada, é apontado como fator de possibilidade para a
construção de ações de promoção da saúde mental.
Por ser uma proposta nova e ainda estar em implantação, a produção científica sobre o
trabalho do NASF ainda é escassa (Lancman e Barros, 2011). Portanto, são necessárias novas
pesquisas nesta área para fortalecer a produção científica acerca do assunto.
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