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Vol. 74 - nº 4 - Julho/Agosto 2015
REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
JUL/AGO 2015
VOLUME 74 NÚMERO 4 P. 197-268
100
w Correlation of accommodation and asthenopia in hyperopic patients
w Biomarkers and surrogate endpoints in glaucoma
w Granuloma macular por tuberculose
w Perda visual irreversível após uso de Paclitaxel
95
75
25
5
0
capa-JULHO-AGOSTO
sexta-feira, 22 de maio de 2015 16:35:20
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Sumário - Contents
Editorial
201
Triancinolona no tratamento da retinopatia diabética
Triamcinolone for diabetic retinopathy
Otacílio de Oliveira Maia Júnior
Artigos originais
203
Prevalência de conjuntivite adenoviral em clínica oftalmológica no município de
Viçosa(MG)
Prevalence of adenoviral conjunctivitis at the ophthalmologic clinic on municipality of
Viçosa (MG)
Euldes Nei Rosado-Filho, Silvia Almeida Cardoso, Lorena Nacif Marçal, Eliziária Cardoso dos Santos, Eduardo
de Almeida Marques da Silva, Sérgio Oliveira de Paula, Leandro Licursi de Oliveira
209
Life quality of low-vision elderly people: before and after hearing and speech
intervention
Qualidade de vida de idosos com baixa visão adquirida: pré e pós intervenção fonoaudiológica
Mayla Myrina Bianchim Monteiro, Keila Miriam Monteiro de Carvalho
216
Qualidade de vida relacionada com a visão em pacientes com degeneração macular
relacionada à idade neovascular
Health and vision related quality of life among patients with choroidal neovascular age
related macular degeneration
Maria Picoto, José Galveia, Sara Patrício, António Rodrigues, Fernanda Vaz
222
Calázio e características demográficas dos portadores em uma amostra populacional
Chalazion and demographic characteristics of patients in a population sample
Marjorie Fornazier do Nascimento, Ana Claudia Viana Wanzeler, Roberta Lilian Fernandes Sousa, Larissa
Horikawa Satto, Carlos Roberto Padovani, Silvana Artioli Schellini
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200
225
Correlation between the use of the accommodation and symptoms of asthenopia in
hyperopic patients
Correlação entre o uso da acomodação e sintomas de astenopia em pacientes hipermétropes
Juan Carlos Luna da Costa, Ian Beltrão de Sá Martins, Larissa Tavares Albuquerque Nóbrega, Maria Odília
Navarro Medeiros, Luciana Maria Palitot, Marília Bezerra Cavalcanti Dias, Tarcízio José Dias
231
Alterações palpebrais: frequência de ocorrência e perfil dos portadores em amostra
populacional brasileira
Eyelid disorders: frequency of occurrence and profile of carriers in a Brazilian population
sample
Ana Cláudia Viana Wanzeler, Marjorie Fornazier do Nascimento, Roberta Lilian Fernandes Sousa, Carlos
Roberto Padovani, Silvana Artioli Schellini
235
Percepção do paciente sobre e os diferentes tipos de tratamento (clínico versus cirúrgico)
Patient’s perception on glaucoma and different types of treatment (medical versus surgical
treatment)
Augusto Alves Pinho Vieira, Ricardo Augusto Paletta Guedes, Rita de Cássia Padula Alves Vieira, Vanessa
Maria Paletta Guedes
Relato de Casos
241
Retinosquise juvenil ligada ao X
X-linked juvenile retinoschisis
Cesar Gomes da Silveira, Gabriela Hertz Soares, Jacqueline Provenzano
244
Apresentação atípica da oftalmopatia de Graves
Atypical presentation of Graves’ ophthalmopathy
Flávia Marques Rodrigues, Nilson Lopes da Fonseca Junior, José Ricardo Carvalho Lima Rehder , Celso Lopez
Fernandez, Debora Mayumi Sugano
248
Tumoração retro-orbitária sugestiva de meningocele da bainha do nervo óptico
Retro-orbital tumor suggestive of optic nerve sheath meningocele
Michelle Rodrigues Gonçalves Dias Chaves, Isabella Bezerra Wanderley de Queiroga, Mario Augusto Pereira
Dias Chaves, Fernando Melo Gadelha, Debora Apolônio Vieira
251
Granuloma macular por tuberculose sem manifestação pulmonar
Macular granuloma due to tuberculosis without pulmonary symptoms
Albert Costa Rebello, João Helio Leonardo de Sousa, José Gilberto de Sá, Karime Kalif de Sousa Rebello
254
Perda visual irreversível após uso de Paclitaxel
Irreversible visual loss after use of Paclitaxel
Maria Helena Lopes Amigo, Paulo Falabella, Ângela Bettarello, Wagner Ghirelli
Artigo de Atualização
257
Biomarkers and surrogate endpoints in the glaucomatous optic neuropathy: new
developments and a review
Biomarcadores e desfechos substitutos na neuropatia óptica glaucomatosa: novos
desenvolvimentos e uma revisão
Niro Kasahara
Instruções aos autores
266
Normas para publicação de artigos na RBO
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EDITORIAL
201
Triancinolona no tratamento da retinopatia diabética
Triamcinolone for diabetic retinopathy
abordagem terapêutica atual da retinopatia diabética, baseada em alto nível de evidência científica, incluí
medicamentos administrados via injeção intraocular na cavidade vítrea associados ou não à fotocoagulação a
laser da retina, além de intervenção multidisciplinar para controle metabólico sistêmico. O tratamento é indicado
na forma proliferativa da doença e/ou no edema macular diabético (principal causa de perda visual). O Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) definiu estratégias do tratamento à laser na retinopatia diabética de acordo com a
classificação, avaliando efeitos da panfotocoagulação em estágios mais precoces e a fotocoagulação macular para o
edema de mácula(1,2).
Quanto aos medicamentos, temos disponíveis para uso exclusivamente ocular (ranibizumabe e o aflibercepte) e os utlizados
de forma “off label” com larga experiência mundial quanto à eficácia (triancinolona e o bevacizumabe). Invariavelmente
envolvemos pacientes na discussão sobre escolha da droga, conveniência, potência, custos e efeitos colaterais. Dentre estes, um
fator importante para acesso ao tratamento é o custo, sendo o grande diferencial competitivo das drogas “off label”.
A abordagem da triancinolona neste editorial se deve a nossa opinião de que é uma excelente opção de tratamento
para pacientes selecionados devido às propriedades que possui em relação à fisiopatologia da retinopatia diabética,
além do baixo custo das aplicações. Acredita-se que o mecanismo de ação da triancinolona na retinopatia diabética
produza um efeito anti-inflamatório não apenas pela redução dos mediadores celulares da inflamação, mas também
pela estabilização da barreira hematorretiniana(3,4). Por outro lado, o edema macular diabético é considerado uma
doença multifatorial, com fatores inflamatórios e VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) atuando. Estudos demonstraram superioridade dos anti-VEGF vs laser, e atualmente há indicação de tratamento farmacológico do edema
macular diabético naqueles pacientes com edema envolvendo o centro da mácula, definido como espessura de subcampo
central ³ 250 micra e acuidade visual como equivalente de Snellen de 20/32 a 20/320(5). No entanto, evidências mostram
que a interleucina 8 (IL-8) pode ter papel importante nos casos refratários aos anti-VEGF e que a triancinolona pode ser
uma opção para esses casos. A presença de IL-8 suporta a hipótese que os pacientes não responsivos aos anti-VEGF
parecem ter preponderância dos efeitos inflamatórios na gênese do edema macular. Joen et al. demonstraram níveis
baixos de VEGF no humor aquoso no momento da injeção da triancinolona, inferindo que redução apenas do VEGF não
foi suficiente para resolver o edema macular(6).
O grupo DRCR net, em estudo de fase 3, não observou nenhuma diferença na acuidade visual entre triancinolona
intravítrea mais tratamento a laser (n=203) e monoterapia com laser (n=186) após um ano. Porém, no subgrupo de
olhos pseudofácicos tratados com triancinolona e laser obteve melhores resultados na acuidade visual em comparação com o laser apenas(7). Outro estudo deste grupo mostrou efeito similar da triancinolona e do ranibizumabe nos
pacientes pseudofácicos ou com mínima alteração do cristalino(8). Assim, a triancinolona pode ser considerada o
medicamento de primeira escolha naqueles pacientes com edema macular diabético pseudofácicos e que não tenham
hipertensão ocular e/ou glaucoma(9).
Estudos pioneiros mostraram efeito favorável da triancinolona intravítrea como adjuvante ao tratamento à
laser em pacientes portadores de retinopatia diabética proliferativa e edema macular em relação àqueles tratados
apenas com laserterapia(10,11). Este achado foi ratificado em estudo multicêntrico do DRCR net e a triancinolona,
atualmente, pode ser opção em pacientes com retinopatia diabética proliferativa e edema macular que serão submetidos ao tratamento a laser(12).
Recentemente, foi demonstrado que não apenas a triancinolona eleva a pressão intraocular (PIO). O tratamento
contínuo com ranibizumabe pode aumentar o risco de elevar a PIO ou a necessidade de hipotensor ocular(13). Devemos ser
criterioso independente da droga escolhida e realizar uma avaliação pós-operatória mais de perto. Embora a maioria
dessas complicações seja transitória e/ou tratável, o retinólogo deve considerá-las na avaliação dos riscos e benefícios do
tratamento, sendo fundamental relatar aos pacientes a possibilidade de efeitos adversos dessas medicações.
Portanto, o uso da triancinolona na retinopatia diabética pode ser considerado em pacientes selecionados após uma
análise criteriosa de custo-eficácia imperativo para adesão ao tratamento. Assim facilita acesso mais universal aos benefícios farmacológicos no tratamento desta doença multifatorial.
A
Otacílio de Oliveira Maia Júnior
Assistente do Hospital São Rafael – Fundação Monte Tabor, Salvador (BA)
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (4): 201-2
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09/06/2015, 17:54
202
Maia Júnior OO
REFERÊNCIAS
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Study Report Number Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1987;94(7):761-74.
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Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Report no. 3. The EarlyTreatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Int Ophthalmol Clin. 1987;27(4):254-64. 3.Wilson CA,
Berkowitz BA, Sato Y, Ando N, Handa JT, de Juan E Jr. Treatment with intravitreal steroid reduces blood-retinal barrier breakdown due
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Funatsu H, Noma H, Mimura T, Eguchi S, Hori S. Association of vitreous inflammatory factors with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2009;116(1):73-9.
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Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, Bressler NM, Bressler SB, Edwards AR, Ferris FL 3rd,
Friedman SM, Glassman AR, Miller KM, Scott IU, Stockdale CR, Sun JK. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or
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Elman MJ, Bressler NM, Qin H, Beck RW, Ferris FL 3rd, Friedman SM, GlassmanAR, Scott IU, Stockdale CR, Sun JK; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt
laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118(4):609-14.
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11. Maia OO Jr, Takahashi BS, Costa RA, Scott IU, Takahashi WY. Combined laser and intravitreal triamcinolone for proliferative diabetic
retinopathy and macular edema: one-year results of a randomized clinical trial. Am J Ophthalmol. 2009;147(2):291-7 e2.
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Ferris FL 3rd, Glassman AR, Marcus D, Stockdale CR. Randomized trial evaluating short-term effects of intravitreal ranibizumab or
triamcinolone acetonide on macular edema afterfocal/grid laser for diabetic macular edema in eyes also receiving panretina photocoagulation. Retina. 2011 Jun;31(6):1009-27.
13. Bressler SB, Almukhtar T, Bhorade A, Bressler NM, Glassman AR, Huang SS, Jampol LM, Kim JE, Melia M; for the Diabetic Retinopathy
Clinical Research Network Investigators. Repeated intravitreous ranibizumab injections for diabetic macular edema and the risk of
sustained elevation of intraocular pressure or the need for ocular hypotensive treatment. JAMA Ophthalmol. 2015 Feb 26. doi:10.1001/
jamaophthalmol.2015.186. [Epub ahead of print]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (4): 201-2
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09/06/2015, 17:54
ARTIGO ORIGINAL
203
Prevalência de conjuntivite adenoviral em clínica
oftalmológica no município de Viçosa (MG)
Prevalence of adenoviral conjunctivitis at the
ophthalmologic clinic on municipality of Viçosa (MG)
Euldes Nei Rosado-Filho1, Silvia Almeida Cardoso2, Lorena Nacif Marçal3, Eliziária Cardoso dos Santos3, Eduardo de
Almeida Marques da Silva4, Sérgio Oliveira de Paula4, Leandro Licursi de Oliveira4
RESUMO
Objetivo: Avaliar a prevalência de Adenovírus como agente etiológico da conjuntivite, em clínica médica oftalmológica especializada,
em Viçosa, Minas Gerais, Brasil. Métodos: Amostras da secreção conjuntival de 91 pacientes clinicamente diagnosticados com
conjuntivite foram submetidos à reação em cadeia da polimerase (PCR), utilizando primers degenerados para a região codificadora
do gene da proteína estrutural II. Posteriormente as amostras positivas foram submetidas a sequenciamento e genotipagem.
Resultados: A análise dos resultados de PCR revelou prevalência de 36,3% de Adenovírus. Não havendo distinção entre os sexos e
com maior prevalência na faixa etária de 26 a 65 anos com 60,60% dos casos positivos. O sequenciamento dos casos positivos por
Adenovírus revelaram a presença dos sorotipos 3, 4, 7, 8 e 34 circulante na região. Conclusão: No município de Viçosa, dois em cada
cinco casos de conjuntivite são de etiologia adenoviral.
Descritores: Virologia; Adenovírus/epidemiologia; Conjuntivite viral/etiologia; Conjuntivite viral/diagnóstico; Reação em cadeia da polimerase
ABSTRACT
Objective: To evaluate the prevalence of Adenovírus as a etiologic agent of conjunctivitis on a ophthalmic clinic in Viçosa, Minas Gerais,
Brazil. Methods: Samples of conjunctival secretion from 91 patients clinically diagnosed with conjunctivitis were subjected to polymerase
chain reaction (PCR) using degenerate primers targeted to the gene encoding the structural protein II. Positive samples were subsequently
subjected to sequencing and genotyping. Results: PCR results showed 36.3% prevalence of Adenovírus. No differences between the sexes
and was found to be higher in the age group 26-65 years with 60.60% of the positive cases. Sequencing of positive cases showed the
presence of Adenovírus serotypes 3, 4, 7, 8, and 34 circulating in the region. Conclusion: In Viçosa two in five cases of conjunctivitis has
Adenovírus as etiologic agent.
Keywords: Virology; Adenovírus/epidemiology; Conjunctivitis viral/etiology; Conjunctivitis viral/diagnosis; Polimerase chain reaction
1,4
2,3
Departamento de Biologia Geral da Universidade Federal de Viçosa (UFV) – Viçosa (MG), Brasil;
Pós-doutoranda, departamento de Biologia Geral da Universidade Federal de Viçosa (UFV) – Viçosa (MG), Brasil.
Trabalho realizado na Universidade Federal de Viçosa (UFV) – Viçosa (MG), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 29/10/2012 - Aceito para publicação em 28/01/2013
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Rosado-Filho EN, Cardoso SA, Marçal LN, Santos EC, Silva EAM, Paula SO, Oliveira LL
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
onjuntivite é considerada uma das desordens mais comuns de emergência oftálmica no mundo(1). Apresenta
como agentes etiológicos, principalmente vírus e bactérias, é altamente contagiosa e pode ocorrer em surtos epidêmicos(2,3). A conjuntivite de origem viral, na maioria dos casos tem
como agente causador os Adenovírus (AdVs), que são vírus de
DNA dupla fita, não envelopados, líticos e com morfologia
icosaédrica.
Existem mais de 55 sorotipos de AdVs já identificados,
esses são classificados em sete grupos distintos (AdV A-F), baseados em suas características biológicas, fisioquímicas e genéticas(4). Casos de conjuntivite adenoviral, na maioria das vezes são
causados por AdV-3 (AdV-B), AdV-4 (AdV-E), AdV-8, -19a, -37,
-53, e -54 (AdV-D)(4, 5).
A conjuntivite pode ainda ser causada por outros vírus
como Herpes Virus, Coxsackievirus, Rhinovirus, Echovirus,
Enterovirus, Molluscum Contagiosum Virus, dentre outros. O
Enterovirus 70 e Coxsackievirus A4 estão ambos relacionados
à forma hemorrágica da conjuntivite viral(6).
Grande parte das afecções oculares, secundárias à infecção por adenovírus, apresenta-se na forma de conjuntivite
folicular simples, febre faringoconjuntival e ceratoconjuntivite
epidêmica. A conjuntivite folicular simples é autolimitada, transitória e não se associa a disfunções sistêmicas(7). Os sorotipos
1 a 11 e 19, são as causas primárias de conjuntivites foliculares
não específicas (8-10) . A febre faringoconjuntival, mais
comumente causada pelos sorotipos 3, 4, 5 e 7 do adenovírus,
caracteriza-se por febre, cefaleia, faringite, conjuntivite folicular
e adenopatia pré-auricular. Em alguns casos isolados, os sinais
sistêmicos podem mimetizar uma infecção causada pelo vírus
influenza(11,12). A ceratoconjuntivite epidêmica é frequentemente causada pelos sorotipos 8, 19 e 37 do grupo AdV-D, com
envolvimento significativo da córnea. Na maioria dos pacientes
ela se apresenta na forma bilateral, precedida por infecção do
trato respiratório superior(13).
A avaliação dos sinais sistêmicos associados a técnicas
precisas de biologia molecular são de fundamental importância para o diagnóstico clínico e prevenção de epidemias durante a fase aguda da conjuntivite adenoviral(3). Algumas das mais
importantes técnicas convencionais para diagnóstico clínico da
conjuntivite viral incluem, dentre outras, investigação citológica
da conjuntiva, avaliação de efeito citopático em linhagens celulares susceptíveis, detecção de antígenos nas células da
conjuntiva por fluorescência direta ou ainda detecção de
anticorpos. Apesar da sensibilidade de detecção das mesmas,
essas técnicas são demoradas e dispendiosas do ponto de vista
econômico, o que se torna um desafio para detecção e diagnóstico rápido do AdV como causados da conjuntivite. Outro importante método de diagnóstico, relativamente simples, rápido,
altamente sensível e de baixo custo que vem sendo muito utilizado na última década é a reação em cadeia da polimerase
(PCR) (13-16).
Considerando a importância da acurácia do diagnóstico
precoce e tratamento específico da conjuntivite adenoviral,
objetivou-se no presente estudo, avaliar a frequência de
adenovírus na secreção conjuntival de pacientes assistidos em
clínica oftalmológica localizada no município de Viçosa, Minas
Gerais, Brasil, no período de maio de 2009 a janeiro de 2011,
usando como técnica o PCR.
Trata-se de um estudo transversal com pacientes assistidos
em uma clínica médica oftalmológica especializada, situada no
município de Viçosa (MG), no período entre maio de 2009 a
janeiro de 2011. Um total de 91 pacientes de ambos os gêneros,
com idade entre 1 e 74 anos e sintomas indicativos de conjuntivite
viral (olhos hiperemiados, secreção aquosa e desconforto), foram
submetidos à inspeção ocular, seguido de avaliação oftalmológica
minuciosa. Após a avaliação, considerou-se como casos possíveis
de conjuntivite de etiologia adenoviral, pacientes que apresentaram hiperemia conjuntival difusa com desconforto ocular, edema
palpebral e lacrimejamento com secreção aquosa, reação folicular
na conjuntiva tarsal, linfadenopatia satélite e ceratite com
infiltrados subepiteliais múltiplos.
Confirmado o diagnóstico, os pacientes foram esclarecidos
da possibilidade da prevalência do Adenovírus, como agente causador da doença e convidados a participarem de uma pesquisa
clínica para detecção do mesmo. Os 91 pacientes voluntários ficaram cientes das implicações clínicas deste estudo e deram seu
consentimento por escrito. Os princípios de Bioética foram garantidos a todos os participantes de acordo com a regulamentação 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que determina aspectos éticos necessários para realização de pesquisa em seres humanos (CEPH-167741).
Posteriormente de cada paciente foi coletada secreção
conjuntival da região anterior do globo ocular, com auxílio de
swab de rayon, esterilizado, embebido em solução de cloreto de
sódio a 0,9%, utilizando biomicroscópio (Topcon 3E). O material obtido foi colocado em tubos de polipropileno de 1,5mL, previamente identificado, contendo solução tampão fosfato salina
(PBS) estéril e acondicionado em freezer para posterior extração do DNA viral, análise de PCR e sequenciamento gênico para
identificação do sorotipo responsável pela infecção.
O DNA viral de todas as amostras da secreção conjuntival,
supostamente infectadas por adenovírus, foram extraídos utilizando kit específico para extração de RNA e DNA viral (QIAamp
UltraSens Virus - Quiagen). A extração procedeu-se de acordo
com instruções do fabricante. Brevemente, 500mL de amostra
foram tratadas com 500 mL de tampão AR e 20 mL de proteinase
K, e incubadas a 40ºC por 10 min. Posteriormente foram adicionados 300 mL de tampão AB e o material foi aplicado a coluna
de afinidade QIAamp, lavado e eluído com 30 mL do tampão
AVE. O material eluído foi utilizado para nas reações de PCR,
como controle negativo foi utilizado amostras de pacientes com
conjuntiva saudável, sem nenhum sinal de infecção.
O DNA total extraído foi então submetido à reação de
PCR usando os primers degenerados hex1deg (5’-GCC
(C,G)CA (AG)TG G(G,T)C (A,T)TA CAT GCA CAT C-3’)
de 25 nucleotídeos e hex2deg (5’-CAG CAC (C,G)CC
(A,T,C,G)GG (A,G)AT GTC AAA-3’) de 21 nucleotídeos(17).
Os primers geram um amplicon compreendido entre a posição
21 e 322 da região codificadora do gene da proteína estrutural II,
está é sensível a múltiplos sorotipos de adenovírus para amplificação de um fragmento de aproximadamente 301 pb do DNA. A
reação de PCR foi processada em termociclador (Mastercycler,
Eppendorf) usando os seguintes parâmetros: 1 ciclo a 94°C por
2 min. (desnaturação), seguidos por 30 ciclos de 94°C por 30 seg.
(desnaturação), 55ºC por 30 seg. (anelamento) e 72°C de 30 seg.
(síntese) e 1 ciclo de 72°C por 10 min. (extensão). O produto da
C
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Prevalência de conjuntivite adenoviral em clínica oftalmológica no município de Viçosa (MG)
reação de PCR foi submetido à eletroforese em gel de agarose
1,5% contendo 1.0 µg/mL de gel red (UniScience), utilizando
como marcador molecular padrão Read-load de 100pb DNA
Ladder (Invitrogen, LT) tendo como parâmetros de corrida 60
mV por aproximadamente 1,5h. Após a corrida eletroforética o
gel foi visualizado em câmera de irradiação ultravioleta e
fotodocumentação digital.
As bandas das amostras positivas, confirmadas por
eletroforese, foram recortadas dos géis e submetidas a
sequenciamento para a confirmação da identidade do isolado
viral. O sequenciamento foi realizado em aparelho ABI Prism
377 DNA Sequencer de acordo com o protocolo descrito nos
kits utilizados (Templiphi DNA amplification, Amersham
Biosciences; Big DyeTM Terminator Cycle Sequencing Ready
Reaction, PE Applied Biosystems).
As sequências de nucleotídeos obtidas foram alinhadas
com auxílio do programa CAP 3, para obtenção da sequência
consenso final do DNA viral. A identidade foi analisada utilizando o programa Blast do ‘National Center for Biotechnology
Information’ (NCBI) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov). O alinhamento das seqüências consenso foi realizado pelo programa
Multalin (INRA) (http://prodes.toulouse.inra.fr/multalin/
multalin.html).
205
percentual de mulheres e homens com a doença confirmada
representou 55,17% e 45,83% respectivamente (figura 2A). Já
em relação à distribuição dos casos de conjuntivite por faixa
etária observou-se maior prevalência entre indivíduos economicamente ativos (26 a 65 anos) em 60,60% dos casos confirmados
(figura 2B). Houve uma alta incidência de casos confirmados
por Adenovírus em crianças com menos de dois anos de idade
(75%).
RESULTADOS
Dos 91 pacientes clinicamente diagnosticados com
conjuntivite e que tiveram a secreção conjuntival coletada para
análise, 36,3% (33) dos casos foram confirmados como portadores de conjuntivite de origem adenoviral. A distribuição dos casos positivos na análise por PCR, durante o estudo foi mais
prevalente entre maio e junho de 2009, período em que ocorreu
um surto da doença na cidade. Foi encontrada ainda a presença
considerável de adenovírus nas secreções coletadas dos pacientes no mês de fevereiro, novembro, dezembro de 2010 e janeiro
de 2011 em menor proporção (figura 1).
Figura 2: Prevalência de casos de conjuntivite de acordo com o sexo
(A) e a idade (B).
Figura 1: Distribuição de casos de conjuntivite entre os meses de maio
de 2009 a janeiro de 2011; as amostras foram testadas por PCR para
a reação positiva ou negativa para a detecção de Adenovírus em
swabs conjuntivais
A prevalência da conjuntivite adenoviral, quando comparada entre os gêneros, no período do estudo, pouco diferiu e o
Em relação aos diferentes sorotipos de Adenovírus causadores da conjuntivite no município, os sorotipos 3, 4, 7, 8 e 34
foram identificados nas amostras provenientes dos casos confirmados (figura 3A). Desses o sorotipo 8 mostrou-se mais prevalente
com aproximadamente 33,33% dos casos avaliados, seguido pelo
sorotipo 4 com 25%, sorotipo 7 que apresentou 17% e os sorotipos
3 e 34 com menos de 10% dos casos. Outros sorotipos não identificados no sequenciamento (8,33%), também foram detectados
no período do estudo (figura 3A). Em relação ao grupo de
Adenovírus causadores da conjuntivite, os grupos B e D apresentaram 33,33% dos casos cada, seguido pelo grupo E com 25% dos
casos, os grupos A, C e F não foram encontrados no presente
estudo e 8,33% de Adenovírus que não foram identificados
constituiram o Grupo NI (figura 3B).
Os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes durante
a avaliação oftálmica minuciosa, previamente a coleta e análise da
secreção conjuntival, foram utilizados para complementar o diagnóstico laboratorial de detecção de Adenovírus nas secreções
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DISCUSSÃO
Figura 3: Identificação do agente etiológico causador de conjuntivite
adenoviral: sorotipos identificados através de sequenciamento (A);
prevalência dos grupos causadores de conjuntivite (B)
analisadas (tabela 1). Todos os pacientes avaliados (91 casos)
apresentaram hiperemia ocular e lacrimejamento, sinais comuns
de conjuntivite. Já quando se analisou sinais e sintomas fortemente relacionados à conjuntivite adenoviral foram encontrados pacientes com linfadenopatia satélite 66,67% (22 casos),
quemose conjuntival 81,82% (27 casos) e ceratite numular 75,76%
(25 casos) foram mais expressivos nos casos confirmados para
conjuntivite adenoviral.
É estabelecido na literatura científica que o Adenovírus é
responsável por surtos epidêmicos de conjuntivites no mundo
inteiro, afetando todas as faixas etárias em cronologia variada e
em diferentes ordens de gravidade(18-20). O diagnóstico precoce e
a eficácia no controle da infecção é processo chave para minimizar
a incidência da doença(17,20).
Um dos métodos considerados como padrão ouro para
detecção de adenovírus é o PCR e o real-time PCR devido à rapidez de análise, alta sensibilidade e precisão na identificação
molecular dos diferentes sorotipos envolvidos na afecção ocular(20-22). De acordo com Allard et al., primers degenerados para a
região codificadora do gene da proteína estrutural II de adenovírus
têm se mostrado eficientes em evidenciar diferentes sorotipos de
AdVs em estudos epidemiológicos(17). Considerando esses achados, a reação de PCR utilizando esses primers foi o método empregado para analisar a frequência e detectar diferentes sorotipos
causadores de conjuntivite adenoviral no município de Viçosa
(MG), entre o período de maio de 2009 a janeiro de 2011, sem a
necessidade de cultivo para isolamento viral.
A prevalência das amostras positivas para conjuntivite
adenoviral analisadas foi de 36,3% no presente estudo. Estudos
prévios têm demonstrado prevalência variando entre 15%(23),
70%(24), e 82%(20). Diferentes fatores ambientais podem estar
relacionados a essas discrepâncias.
Na literatura científica tem sido relatadas diferenças na
sazonalidade em relação ao surgimento do adenovírus como
agente causador da conjuntivite em diversas partes do mundo.
De acordo com Matsui et al., em um estudo realizado no Japão,
o adenovírus mantém uma baixa frequência ao longo de todo o
ano, no entanto um surto foi relatado no mês de setembro(20).
Outro estudo, realizado por Maranhão et al. no Brasil, o qual foi
relacionado à distribuição sazonal de infecções oculares por AdV
nos anos de 2004 a 2007, demonstrou a ocorrência de apenas um
Tabela 1
Avaliação da frequência de sintomatologia das conjuntivites
Conjuntivite não adenoviral
Sinais ou sintomas
Hiperemia ocular
Lacrimejamento
Secreção serosa
Secreção purulenta
Linfadenopatia satélite
Quemose conjuntival
Membrana conjuntival
Hemorragia subconjuntival
Desconforto
Dor moderada
Dor forte
Ferida na córnea
Ceratite numular
Febre
Mal-estar geral
Conjuntivite adenoviral
Nº de casos
(n=58)
%
Nº de casos
(n=33)
%
58
58
51
3
12
21
3
3
35
18
0
1
7
7
22
100,00
100,00
87,93
5,17
20,69
36,21
5,17
5,17
60,34
31,03
0,00
1,72
12,07
12,07
37,93
33
33
32
1
22
27
7
7
15
11
7
4
25
6
16
100,00
100,00
96,97
3,03
66,67
81,82
21,21
21,21
45,45
33,33
21,21
12,12
75,76
18,18
48,48
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Prevalência de conjuntivite adenoviral em clínica oftalmológica no município de Viçosa/MG
surto no mês de abril de 2004 não apresentando uma constância
ao longo dos anos de estudo(3). No presente estudo foram encontradas diferenças em relação a essa distribuição sazonal e o AdV
mais frequente nos meses de maio e junho, período de surto da
doença na cidade. Uma possível justificativa para essas diferenças
podem estar relacionadas às condições climáticas, devido a maior
prevalência dos casos terem ocorrido no início do inverno.
Allard et al. ao analisar amostras de secreção de 40 pacientes com sintomas clínicos de conjuntivite causada por AdV, considerando a faixa etária dos pacientes, encontrou uma distribuição
bastante heterogênea, com uma frequência variando entre 9 meses a 74 anos de idade(17). Esse achado está de acordo com nossa
abordagem, apesar da maior frequência dos casos, no presente
estudo, terem ocorrido na faixa etária entre 26 e 65 anos de idade.
Com intuito de determinar os sorotipos presentes nas
amostras confirmadas de conjuntivite adenoviral, os produtos
de PCR foram caracterizados por sequenciamento(17). Observou-se o predomínio do sorotipo 8 (33,33%) seguido por 4
(25%), associados com ceratite, assim como no estudo de Jin et
al. em Hanoi, Vietnan(25). A presença do sorotipo 7 (17%), trouxe particular preocupação, visto que esse sorotipo vem sendo
associado a casos mais graves de infecção por adenovírus, como
pneumonia e miocardite, com possível desfavorável evolução
para insuficiência respiratória e cardiovascular(5).
Os principais sintomas clínicos apresentados pelos pacientes com conjuntivite foram hiperemia ocular, secreção serosa e
lacrimejamento. Os pacientes com conjuntivite adenoviral apresentaram uma frequência maior de linfodenopatia satélite,
quemose conjuntival e ceratite numular. A ceratite usualmente
aparece no 5 o dia após o início da conjuntivite seguido do
surgimento de opacidade numulares na córnea no 7o dia, assim
como é relatada por vários autores(26,27).
3.
CONCLUSÃO
13.
O presente estudo revelou que no município de Viçosa
(MG), dois em cada cinco casos de conjuntivite são de etiologia
adenoviral. Considerando a possibilidade de surtos de
conjuntivite adenoviral ao longo do ano, e dos diferentes
sorotipos que podem levar a afecção ocular, ressalta-se a importância da realização de testes de diagnóstico rápido, como o PCR,
para reconhecimento do sorotipo e tratamento específico como
medida potencial de redução do vírus e consequentemente do
potencial de transmissão.
14.
AGRADECIMENTOS
17.
Às agências de fomento Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
18.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
15.
16.
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Autor correspondente:
Leandro Licursi de Oliveira
Av. PH Rolfs, s/nº – Campus Universitário
CEP 36570-000 – Viçosa (MG), Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (4): 203-8
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ARTIGO ORIGINAL
209
Life quality of low-vision elderly people:
before and after hearing and speech intervention
Qualidade de vida de idosos com baixa visão adquirida:
pré e pós-intervenção fonoaudiológica
Mayla Myrina Bianchim Monteiro1 , Keila Miriam Monteiro de Carvalho2
ABSTRACT
Objective: To evaluate life quality of elderly people with acquired low vision before and after hearing and speech intervention. Methods:
This was a descriptive cross-sectional study. The study was made with 52 elderly people with acquired low vision. Two questionnaires that
measures life quality were used in this study. The first was ‘Low Quality of Life Vision (LVQOL)’ and the second ‘National Eye Institute
Visual Function Questionnaire (NEIVFQ-25)’. The study included people with more than 60 years with acquired low vision and who
accepted to participate signing the consent form. The hearing and speech therapy were made into three months, one meeting a week. The
questionnaires were applied in the first and last day of the intervention. Results: The age ranged between 60 and 91 years. The macular
disorder (38%), such as age-related macular degeneration, macular hole and high myopia were the main causes of visual loss. Although
the tests show superior performance after the intervention, there was no statistically significant difference. On the question about
difficulties seeing in general, 17 participants answered that they had much more difficulty before the intervention and only 5 participants
have reported having much difficulty after the intervention. Conclusion: The intervention trended to positive results, and after the
meetings, participants showed improvements in aspects of the two questionnaires used in the study, decreasing the degree of difficulty in
performing activities.
Keywords: Quality of life; Low vision; Elder; Questionnaire; Rehabilitation
RESUMO
Objetivo: Avaliar a qualidade de vida de idosos com baixa visão adquirida antes e depois de intervenção fonoaudiológica. Métodos:
Estudo descritivo e transversal foi realizado numa população de 52 idosos com baixa visão adquirida. Dois questionários que
mensuram qualidade de vida foram aplicados neste estudo. Primeiro foi o “Low Quality of Life Vision” (LVQOL) e o segundo o
“National Eye Institute Visual Function Questionnaire” (NEIVFQ-25). Foram incluídos na pesquisa indivíduos com mais de 60 anos,
portadores de baixa visão adquirida que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A intervenção fonoaudiológica
tinha duração de três encontros, um por mês. Os questionários foram aplicados no primeiro e no último dia da intervenção.
Resultados: A idade variou entre 60 e 91 anos e alterações maculares (38%) como degeneração macular relacionada à idade, buraco
macular e alta miopia foram as principais causas da perda visual. Apesar dos testes mostrarem um desempenho superior após a
intervenção, não houve diferença estatisticamente significativa. Na questão sobre dificuldades em enxergar em geral, 17 indivíduos
responderam que tinham muita dificuldade antes da intervenção, e após a intervenção somente 5 indivíduos relataram ter muita
dificuldade. Conclusão: A intervenção tendenciou a resultados positivos e após aos três encontros os idosos apresentaram melhora
em aspectos avaliados nos dois questionários utilizados no estudo, diminuindo o grau de dificuldade na realização de atividades.
Descritores: Qualidade de vida; Baixa visão; Idoso; Questionário; Reabilitação
1
2
Post-graduate program in Ophthalmology, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (SP), Brazil;
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (SP), Brazil;
Study carried out at Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (SP), Brazil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 19/03/2013 - Aceito para publicação em 08/01/2014
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210
Monteiro MMB , Carvalho KMM
INTRODUCTION
I
n the last decade, life quality related to health has become an
important issue and also the need of researches regarding
this issue.
Investigations of the conditions that allow life quality in
old age and also the variations that the best age provides is
getting great scientific and social importance and attention.
Attempting to answer the apparent contradiction that exists
between old age and wellbeing, or even the association between
old age and diseases, researches may contribute towards
understanding the aging process and the limits and attainability
of human development. In addition to this, such investigations
will give the possibility of creating alternatives for interventions
aimed at promoting wellbeing at the best age(1).
According to the World Health Organization (WHO)(2),
health is a state of complete physical, mental and social wellbeing
and not merely the absence of disease. The term “quality of
life” (QOL) is the subjective perception of wellbeing and
wholeness. It is a broad concept affected in a complex way by a
person’s physical health, psychological state, level of
independence, social relationships, and his or her relationship
to the salient features of his or her environment(3).
There is a need on measure the results of low-vision
rehabilitation to be able to discuss the case of low-vision
assessment within manage care plans, to improve services
offered, and to secure and enhance funding for low-vision
services (4,5).
Several questionnaires were developed to measure the
life quality of people with visual impairments(6). There are non
disease-specific vision-related QOL instruments that include:
the National Eye Institute Visual Function Questionnaires
(NEIVFQ and NEIVFQ25) and the Low Vision Quality of Life
(LVQOL) described by Wolffsohn and Cochrane(7).
Most of the instruments contain measures that capture a
combination of visual symptoms, visual physical function,
performance and participation of the low vision elderly in daily
activities. In vision rehabilitation, an instrument to specifically
address restriction of participation (handicap) is necessary to
add to measures of impairment such as visual acuity and
subjective or objective measures of activity limitation(8).
Patient-reported outcomes (PROs) are the measurement
of patients’ perception of the impact of a disease and its
treatment(s), which are typically reported by questionnaire.
PROs are increasingly being accepted as the primary endpoints
of clinical trials in health research. Therefore, it is critical that
data collected by PROs are accurate and reliable, which is only
possible when patients are able to understand the questions
asked and select response categories that represent their status.
Poorly understood questions, or underutilized rating scale
categories can seriously impair the accuracy and reliability of
PRO measurements(9,10).
The role of speech therapy in the rehabilitation of visually
impaired elderly aims to maintain communication, both oral
and written, in full use. Some studies related that there is a
decrease of written communication between the effects of visual impairment.
The aim of this study was to evaluate life quality of lowvision elderly before and after Hearing and Speech
Intervention.
METHODS
The research was conducted through longitudinal study.
The study was approved by the Committee of Ethics in Research
of the Faculty of Medical Sciences, State University of Campinas
under the protocol number 1041/2010.
The study was made with 52 elderly participants. The
inclusion criteria were: participants over 60 years, according to
the World Health Organization (WHO); acquired low vision
(visual acuity equal or less than 6/18 (0.3), according to WHO);
attended at Outpatient Low Vision/HC/UNICAMP (VSN-HCUNICAMP); with no other associated disabilities and/or mental
illness; subjects who participated in three meetings called Hearing
and speech’ intervention consecutively; participants who
answered both questionnaires before and after hearing and
speech’ intervention; Inclusion voluntary, by signing Consent
Form for the period from february 2011 to june 2012 (16 months).
Two questionnaires that deal with quality of life were
chosen for use in this study.
The first questionnaires was the ‘Low Quality of Life Vision’
(LVQOL) which contains 25 questions specifically for low vision,
and evaluated sub-items for each point analyzed, for instance,
the basic aspects, mobility, adaptation, reading and working. In
this study, it was used a Portuguese version, which is a result of
the thesis entitled “Low Vision Elderly: Causes, Functional Status,
Perceptions of Constraints and Visual Rehabilitation Unit at
University Hospital” by Prof. Dr. Keila M. M. de Carvalho (11),
obtained in 2007. The questionnaire consists of 23 questions.
Some items from life quality questionnaire addressed to
the topic of low vision, LVQOL, Low Vision Quality of Life as
described by Wolffsohn and Cochrane (7) , translated and
subjected to changes given the local reality, were used to prepare this instrument.
The second questionnaire, the VFQ-25 is a version that
reliable and valid 25-item National Eye Institute. The National
Eye Institute (NEI) sponsored the development of the VFQ-25
in order to create a survey that would measure the dimensions
of self-reported health of vision that are most important for
people who have chronic eye diseases. Based on this goal, the
study measures the influence of visual disability and visual
symptoms on generic health domains such as welfare and social
and emotional functioning, as well as oriented tasks related to
the daily visual operation(12).
Simon et al, investigated its reliability and validity in a group
of Brazilian patients with different eye conditions in Minas Gerais. The version used in the 2008 study, was also used in this
research (13).
When one participant arrived at the Outpatient Low Vision/
HC/UNICAMP (VSN-HC-UNICAMP), he/she was invited to
participate on the study. Once agreed, two questionnaires were
applied and the three meetings were scheduled. At the end of
the third meeting, both questionnaires were reapplied for
comparison of responses.
The questionnaires were applied by the researcher. The
reading of the questionnaire was made reliably for both
questionnaires.
Intervention speech was accomplished through three
meetings, monthly. The meetings were conducted in groups,
lasting 50 minutes.
- 1st meeting: The theme was activities of daily living. Perform
activities of daily living with facilitators. In this meeting, the
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Life quality of low-vision elderly people: before and after hearing and speech intervention
researcher stressed the need of the use of communication in
routine tasks like grocery shopping, taking a bus, leave a note or
ask someone for some information on the street. All these
activities require the use of communication, both oral and written;
- 2nd meeting: The theme was the optical and non-optical
aids. If the participant had the need of prescription use, frequency
of use and improved vision. The optical aids had been previously
prescribed by the ophthalmologist for the subjects during the
consultation at the outpatient Low Vision. However, to date the
intervention, some subjects had still not managed to get the aid,
or saw no need to use it. Optical aids are generally used in closely
activities, especially for reading. Thus at this meeting, was
necessary the use of an optical aid to perform readings.
- 3rd meeting: The theme of the meeting was reading and
writing. The use, frequency, difficulty, use of optical and non optical
aids to carry out the activities, the importance of continuing these
activities. This meeting covered an important area of the Hearing
and Speech Pathology. Reading and writing not only refers to writing
code or decipher them, we must interpret and use them socially.
During the meetings, the researcher offered new options
for participants conduct their daily activities, as well answered
questions regarding optical and non-optical aids and reading
and writing. Patients were encouraged to discuss on the issues
and also share their own experiences.
Life quality was measured after the intervention to verify
if it had an impact on the visual function and life quality by
comparing the results obtained by the two quizzes. VEM-test
was performed for question 7 and 18 and descriptive analyses
was used for other data for questionnaire 1 (LVQOL).
211
For questionnaire 2 (VFQ-25) the average score for each
sub domain was calculated and the t-test was performed to observe if the treatment lead to an improvement of visual function
and the communication. The difference between the measures
before versus after the treatment were compared and values
with interval equal to or greater than zero, were considered a
confidence level of 95%. The choice of t-test was due to paired
terms. The same test was applied to the check difference between
the VEM before versus the intervention.
RESULTS
Seventy-one subjects were selected to participate on the
study, but only fifty-two subjects participated in all phases. The
participants’ age was from 60 to 91 years. Most participants were
retired, and among them, 70% were retired due to visual problems.
The educational level of the participants is low: 81% have primary
education.
The results involving issues of Q1 - LVQOL are presented
below.
The q7 sought to examine the degree of difficulty in
performing some activities. Table 1 (q7) presents the comparison
for conducting such activities before and after the intervention.
The statistical test showed no significant improvement after
the intervention, however, by observing the table above it is
possible to infer that the VEM value to each question is a little
different, there was a tendency to improvement. Despite the
statistics have shown that there was no significant difference
before and after the intervention, it was possible to observe an
Table 1
Comparison of pre and post intervention speech: degree of difficulty performing activities of daily living (questionnaire 1)
Before intervention
Difficulty in
some activities
Few
(2)
After intervention
A lot
(4)
Media
None
(1)
VEM A lot
(PRE)
(4)
Media
Few
(2)
None
(1)
VEM
(Post)
1. To see generally?
17
26
9
0
3.2
5
31
10
3
2.8
2. To use vision for
22
22
8
0
3.3
9
30
7
3
2.9
23
16
14
0
3.2
12
28
6
3
3.0
long time?
3. To use the night vision
at home?
4. To see with glare?
17
25
10
0
3.1
16
23
7
3
3.1
5. To see street signs?
24
18
10
0
3.3
15
26
5
3
3.1
6. To watch TV?
18
23
11
0
3.1
8
31
7
3
2.9
7. Seeing objects that move?
20
23
9
0
3.2
23
18
5
3
3.2
29
22
11
0
3.3
24
17
5
3
3.3
25
18
9
0
3.3
26
16
4
3
3.3
24
18
10
0
3.3
23
19
4
3
3.3
26
17
9
0
3.3
25
17
4
3
3.3
8. To calculate the distance
between you and an object?
9. To see steps or holes in
the sidewalk ?
10. To walk on the
neighborhood ?
11. To cross the street with
traffic?
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Monteiro MMB , Carvalho KMM
improvement in the items 1-5 that the VEM decreased after
speech therapy and in items 7-11, the results of VEM remained
the same, showing no improvement or worsening after the
intervention. In the question about difficulty seen in general
(item 1), 17 subjects reported that they had much more difficulty
before the intervention, whereas after the intervention only 5
subjects still reported such problem.
The q8 questions are about use and types of optical aids
used, before and after Intervention. For better visualization, the
responses to q8 are divided into two tables presented below:
table 2 and table 3. Note that not all participants in the study to
make use of optical aids both pre and post intervention.
Table 3
Comparison of before and after intervention speech:
types of optical aids used (questionnaire 1)
Table 2
Yes
No
Total
Before
intervention
37
15
52
Before
intervention
Glasses
Magnifying glasses
Others
Do not use
Total
27
10
4
15
52
After
intervention
52%
19%
8%
39%
100%
31
18
5
7
52
60%
35%
10%
14%
100%
*Multiple Answers
Comparison of before and after intervention speech:
using optical aids (questionnaire 1)
Use of optical aids
(N=52)
Types of optical aids
(N=52)
61%
39%
100%
Q12 is questioned on the purpose of using the optical
feature. The answers are manifold, because the subjects were
free to choose more than one answer. On this issue there was
also an increase of the activities for which the subjects are using
their optical devices (Table 4).
For Q18 and Q19 also statistical test was used VEM. The
two questions sought to know the great difficulty performing
certain activities using optical aids (Table 5).
After
intervention
45
7
52
86%
14%
100%
Table 4
Comparison of before and after intervention speech: intended use of the optical feature (questionnaire 1)
Intended use of the optical feature
Before intervention (N=37)
To read close, yes or no?
To read
To watch TV, yes or no?
To write, yes or no?
To do manual work, yes or no?
To walk on the street, yes or no?
Yes
No
Yes
No
27
14
15
20
19
15
10
23
31
17
18
22
73%
38%
33%
54%
51%
41%
27%
62%
67%
46%
49%
59%
After intervention (N=45)
Yes
No
Yes
No
36
12
15
34
30
18
9
33
31
11
15
27
80%
27%
33%
76%
67%
40%
20%
73%
67%
24%
33%
60%
Table 5
Comparison of before and after intervention speech: difficulty with activities performed with optical aids (questionnaire 1)
Before intervention
Using optical aids, the degree
of difficulty you have to (n=52)
A Lot
Media
Few
To read large letters in newspaper?
To read text of journal or book?
To read labels for medicines?
To read letters?
To thread the needle?
To cut with scissors?
To write?
To read what you write?
To do housework?
8
11
12
12
16
16
11
11
11
13
15
15
14
10
10
10
11
11
12
8
7
8
8
8
11
12
8
After intervention
None VEM(PRE) A Lot
For Q2 - VFQ-25 was also performed a comparison before
and after the intervention. For a confidence level of 95% using
the t test concluded that there is no difference in the results of
the responses given by patients after treatment (p-value> 0.05).
4
3
3
3
3
3
5
3
7
2.68
2.92
2.97
2.95
3.05
3.05
2.73
2.81
2.70
4
7
25
23
26
26
13
11
6
Media
26
26
10
12
8
8
20
22
23
11
8
7
7
8
7
9
9
11
None VEM (PRE)
4
4
3
3
3
3
3
3
3
2.67
2.80
3.27
3.22
3.27
3.30
2.96
2.91
2.71
But there was a tendency to improvement, post intervention,
the sub domain related to: vision (q20), psychological aspects
(q3, q21, q22, q25), difficulties everyday (q17, q18), dependence
(q20, q23, q24), peripheral vision (q10) (table 6).
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Few
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Life quality of low-vision elderly people: before and after hearing and speech intervention
213
Table 6
Comparison of pre and post intervention speech: medium ‘score’ for sub domain of questionnaire 2
Sub domains VFQ (N=52)
Before intervention
(average)
After intervention
(average)
46
61
61
46
42
39
53
56
54
0
50
44
46
58
62
48
43
42
50
48
50
0
52
42
Geral health
Vision
Ocular pain
Closer activities
Far activities
Social aspects
Psychological aspects
Daily life activities
Dependency
Ability to drive motor
Color vision
Peripheral vision
The statistical analysis of the overall VFQ-25 in this study
is not presented statistical variation between subdomains. Five
subdomains showed statistical improvement after the
intervention, and five did not. Two subdomains showed no
differences before and after the intervention.
DISCUSSION
The purpose of this study was to know if there was an
improvement on life quality of those people who attended the
research, after hearing and speech intervention. The impact of
the eyesight loss has adverse individual and collective
consequences, giving rise to psychological, social and economic
problems, because implies loss of self-esteem, status in
occupational restrictions and consequent income decrease(14,15).
Low-vision rehabilitation maximizes a person’s residual
vision, with the use of visual aids and adaptive skills, improving
their ability to perform specific tasks that were previously
considered difficult(16).
Macular disease (38%) such as age-related macular
degeneration, macular hole and high myopia syndrome, were
the related causes regarding visual loss. Similar data were found
in others studies about low vision in the elderly(17).
Visual rehabilitation aims to enhance an individual’s
functional ability and independence, as well as maximize their
use of any residual vision. Approximately 90% of visually impaired
patients have sufficient residual vision to allow them to benefit
from low-vision rehabilitation. At the present, there is no
literature available to demonstrate which strategies are the most
effective for low-vision rehabilitation. Part of the difficulty in
collecting such information lies in the numerous forms of lowvision rehabilitation strategies available. Low-vision
rehabilitation is becoming increasingly important in the wider
community, once visual impairment affects approximately 314
million people worldwide. The number is about to rise with
increased life expectancy and, therefore, more age-related visual
problems are appearing(18,19).
Recognizing that the hearing and speech therapist is a
professional who works in the habilitation and rehabilitation of
Difference pre x post
0
-3
1
2
1
3
-3
-7
-5
0
2
-2
Itens num
1
1
2
3
3
2
4
2
3
2
1
1
Questions
1
2
4,19
5,6,7
8,9,14
11,13
3,21,22,25
17,18
20,23,24
15,16
12
10
communication between people, their participation in this process
for people with low vision is extremely important, considering
that subjects with visual impairment need to use different means
from those used for effective communication, thus enabling the
continuity of social relationships, so important to life quality(20).
The difficulties presented by the elderly involves both
activities near and far, showed that the visual impairment brought
involvement in various activities of the daily life. This whole impact
of impairment in vision entails a greater reliance of the elderly.
Such dependence is closely linked to poorer mental health in the
elderly with low vision or blind, as well as the loss of social life,
relationships with friends and family. The visual impairment
influences not only the near vision and also as far peripheral
vision, leading the elderly has greater insecurity to get around or
run errands. All these findings demonstrate the great impact
that the visual impairment brings to life of the elderly, as well as
its consequences interact, causing a vicious cycle(21).
The number of participants using optical aids increased after
the intervention. As this was one of the topics discussed during
the intervention, it was expected that this number actually increased
and that more seniors begin to make use of the aids(17,20).
During the appointment the help was rewritten, perhaps
because the participants had no questions about the help that
only arise with their use. It is important that local professionals
and the elderly people are able to train using their aids, since this
helps in better quantitative and qualitative vision. Without doing
the training, it is possible that the elderly gives up from using the
aids and then becomes unused.
Moreover, during the intervention was enhanced the
explanation about the use of optical aids. The researcher
demonstrated how to use each aid, and stressed that training is
necessary to use them correctly. Activities with reading and
writing were conducted with the participants to show its
effectiveness in carrying out this activity.
Question 12 asks the surveyed to consider in which
activities the optical aids are used, and also a comparison of the
use of optical aids before and after the intervention. For closer
reading activities, write and walk down the street, the use of
aids was increased after the intervention. As for the reading
activities of posters, watching television and crafts, the use of
optical aids has decreased.
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Relate to the use of optical aids, participants have reported
that the degree of difficulty in relation to read large print in a
newspaper, read a text book or newspaper, write, read what you
write and do housework, has decreased. Related on how to read
labels of remedies, threading the needle and cut with scissors,
there was no change in the degree of difficulty after the
intervention. As those activities requires more accurace of vision,
then are considered more difficult to realize.
The “VFQ” evaluates both quality of life and visual function.
For this reason, the option was use “VFQ” as an instrument for
evaluation of elderly life quality; moreover, this questionnaire was
already validated for utilization with the brazilian population(22).
In relation to overall health, there was no significant
difference before and after intervention. As for vision,
psychological, everyday difficulties, dependence and peripheral
vision significantly improved after the intervention.
Analyzing the answers, it was expected that the vision (with
the increased use and time of optical aids using), the vision has
improved and everyday life difficulties had decreased. One of
the intervention goals was to introduce strategies to improve
visual functionality during daily tasks so could continue to be
performed by the elderly without help(17).
A dependency is a factor directly proportional. The lower
the difficulty in performing activities, the less dependency is
expected.
The psychological aspects showed up as a surprise
satisfactory, since it is known psychological impairment of people
with visual impairment acquired(23).
In the sub domains of ocular pain, near and distance
activities, color vision has improved after intervention, although
were not significant.
The VFQ-25 has three relevant items to mobility of people
with low vision. As this issue was not addressed during the
intervention, it won’t be discussed in this study. It is understood
the importance of orientation mobility and to improve the life
quality of elderly visually impaired, and it is known that these
aspects influences its independence and autonomy(12).
The majority aspects of the two questionnaires used in the
study tendency to improvement after intervention. There was
no statistically significant overall improvement. We believe that
this is due to the short time intervention (three sessions), but we
believe that if the intervention lasted a little longer, we would
have less surveyed interested to participate in the entire study.
Other professionals participated in the evaluation and
prescription of optical aids, they were ophthalmologists and
educator, who were in the subjects appointment at the Low
Vision Clinic of UNICAMP. The subjects passing by this
appointment are referred to the Visual Rehabilitation Group
in another center within the UNICAMP own. There is an
interdisciplinary team for Visual Rehabilitation in this center,
consisting of a social worker, educator, occupational therapist,
psychologist, computer science and orientation and mobility
professor. Some subjects who participated in this study has
also participated in visual rehabilitation groups previously,
others don’t.
We should also take into consideration the participation
of other professionals, previously consulted, in improving the
quality of life of participants in this study.
CONCLUSION
After three meetings of hearing and speech intervention,
the communication and life quality of elderly with acquired low
vision had improvements in the aspects regarding the questioned
items in the two questionnaires used for this research: LVQOL
and VFQ-25.
AUTHORS CONTRIBUTIONS
Both, the authors Mayla Myrina Bianchim Monteiro and
Keila Miriam Monteiro de Carvalho participated in the design,
analysis of results, and contributed effectively in the realization
of this manuscript.
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Corresponding author:
Mayla M. B. Monteiro
Rua Renato Portioli, nº 509 – Jardim Itapema
Zip code: 138010-036 – Mogi Mirim (SP), Brazil
Fax: (19) 3862-1839
E-mail: [email protected]
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A
216 RTIGO
ORIGINAL
Qualidade de vida relacionada com a visão
em pacientes com degeneração macular
relacionada à idade neovascular
Health and vision related quality of life among patients with
choroidal neovascular age related macular degeneration
Maria Picoto1, José Galveia1, Sara Patrício1, António Rodrigues1, Fernanda Vaz2
RESUMO
Objetivo: Avaliar o impacto da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) na qualidade de vida relacionada com a visão
(QVRV) numa amostra de pacientes portugueses. Métodos: Estudo observacional em corte transversal, não comparativo no qual
foram incluídos 68 pacientes seguidos no departamento de Retina Médica do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de
Lisboa Ocidental, entre janeiro e abril de 2011. A QVRV foi avaliada por meio do questionário National Eye Institute Visual
Functioning Questionnaire (NEI-VFQ-25), traduzido para o português. Os scores obtidos foram analisados e correlacionados com
os seguintes parâmetros idade, sexo, lateralidade da doença, tempo de follow-up, acuidade visual (AV) e EFC iniciais e finais do
melhor (MO) e pior olho (PO). Resultados: A AV do PO apresentou valor preditivo nos scores global, atividade para longe, visão
cromática, visão periférica, desempenho, função social e saúde mental (p<0,05). Num modelo de multivariáveis com inclusão de
todos os parâmetros clínicos analisados, as variáveis estudadas explicaram 60% da variância do score global (SG) com um valor
preditivo de 0,08 (R2 0,57, p=0,088). Conclusões: A DMRI NV está associada a uma diminuição da QVRV. A AV do PO tem valor
preditivo nos scores do NEI-VFQ-25.
Descritores: Qualidade de vida; Degeneração macular; Acuidade visual; Saúde mental; Questionário; Doença crônica
ABSTRACT
Purpose: To describe the impact of aged-related macular degeneration (AMD) on vision-related quality of life (QOL) on a sample of
portuguese patients and explore the association with vision, Central Foveal Thickness (CFT) and demographic variables in a Portuguese
population. Methods: Observational, interview study of 68 patients with clinical diagnosis of NV AMD seen between january and april
2011 at the Ophthalmology Department of Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental. Health-related quality of life (HRQL) was measured
with a Portuguese version of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25). Scores were analysed and
correlated with age, gender, laterality of the disease, initial and final visual acuity (VA), CFT and duration of follow-up. Results: Worst eye
VA had predictive value in the following scores: global, distance activities, color vision, peripheral vision, role difficulties, social functioning
and mental health (p<0.05). In a multivariable model with inclusion of all the parameters studied, the analysed variables explained 60%
of the variability of the Global Score, with a predictive value of 0.08 (R2 0.57, p=0.088). Conclusion: NV AMD is associated with
impairment in reported vision related QOL in our group of patients. The VA of the worst eye has a predictive value in NEI VFQ-25 scores.
Keywords: Quality of life; Macular degeneration; Visual acuity; Mental health; Questionnaires; Chronic disease
1,2
Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental – Lisboa, Portugal
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 19/05/2013 - Aceito para publicação em 29/09/2013
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Qualidade de vida relacionada com a visão em doentes com degeneração macular relacionada à idade neovascular
INTRODUÇÃO
A
degeneração macular relacionada à idade (DMRI) constitui a principal causa de perda grave de visão em pessoas com mais de 65 anos(1,2). A sua incidência aumenta
exponencialmente com a idade. O estudo Framingham(3) mostrou uma incidência de 11% em pessoas com idades compreendidas entre 65 e 74 anos e de 30% entre 75 e 85 anos. Apesar de
apenas 10 a 20% dos casos de DMRI serem identificados como
forma exsudativa, esta é responsável por 80-90% dos casos de
cegueira por esta patologia(3).
Nesta doença ocorre uma perda progressiva da visão central
com um impacto mensurável na qualidade de vida do paciente(4).
Quando se avalia o impacto de uma doença, consideramse quatro categorias de marcadores. Os marcadores fisiológicos
(p.ex: Hb glicosilada na Diabetes Mellitus), os marcadores clínicos (p.ex: medição da AV), os marcadores reportados pelo clínico da sua percepção do impacto da doença e por último os
marcadores reportados pelo doente.
A medição clínica objetiva das medidas de função visual
num doente, como a AV, providencia dados quantitativos(5). Contudo, esta análise não reflete o impacto das dificuldades da visão
(DV) nas atividades de vida diária (AVD) do paciente(6).
A quantificação da qualidade de vida relacionada com a
visão (QVRV) fornece informação extra sobre o impacto de
uma doença na função, particularmente nas AVD. Esta medição
é importante nos pacientes com DMRI, pois além de apresentarem elevada propensão para Síndrome Depressivo(7), apresentam DV que comprometem as AVD e a mobilidade, que de acordo com Williams et al. colaboradores é superior a doentes da
mesma idade e comparável a doentes com doenças crônicas(4).
O alerta sobre o impacto da QVRV entre profissionais de
saúde e membros da comunidade é baixo(8). Brown et al., Stein
et al., Hart et al. verificaram que estes grupos, nomeadamente os
oftalmologistas, subestimam o impacto da DMRI leve, moderada e grave na QVRV(9,10,11).
O objetivo primário deste estudo foi determinar o impacto da DMRI NV na qualidade de vida relacionada com a visão
(QVRV) numa amostra populacional de pacientes portugueses.
Os objetivos secundários foram perceber o impacto de algumas
variáveis na QVRV, nomeadamente a presença de doença unilateral versus bilateral, o valor de AV do melhor e pior olho (MO
e PO) e da EFC do MO e PO. Por último, interpretar um modelo
global de interação das variáveis estudadas.
MÉTODOS
Estudo observacional de 68 pacientes, seguidos em consulta de retina por DMRI NV, entre janeiro e abril de 2011 no
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental. Os critérios de inclusão
foram a assinatura do consentimento informado para participação no estudo; idade igual ou superior a 50 anos; diagnóstico
clínico de DMRI NV. Como critérios de exclusão foram considerados o follow-up inferior a 6m; história de doença oftalmológica,
além da DMRI, que possa comprometer a AV (isto é, ambliopia,
glaucoma não controlado com PIO>30mmHg, neuropatia óptica
isquêmica, edema macular diabético com significado clínico,
retinopatia diabética significativa, uveíte ativa, sinais clínicos de
coroidose miópicas ou refração > -8D na prescrição atual; evidência clínica de adelgaçamento da esclera.
217
Aos participantes do estudo foi aplicado o questionário
VFQ-25 traduzido para o português durante a consulta de rotina.
Os parâmetros revistos foram os seguintes: idade; gênero;
número de injeções de anti-VEGF efetuadas; lateralidade da
doença; AV inicial determinada na consulta antes do tratamento
pela escala de Snellen e pelo mesmo técnico de ortóptica; acuidade
visual final avaliada na última consulta de follow-up pela escala
de Snellen e pelo mesmo técnico de ortóptica; EFC, determinada
pelo TD OCT (Stratus, Carl Zeiss Meditec, Inc) e em dois momentos. O primeiro, antes do início do tratamento com antiVEGF e o segundo na última consulta de follow-up.
Medição da EFC
A EFC (espessura média nos 1000µm de diâmetro centrais) foi determinada utilizando o TD OCT (Stratus, Carl Zeiss
Meditec, Inc) e por um único operador experiente nos dois momentos. Apenas os scans com qualidade suficiente foram aceitos
(força de sinal ≥8, cortes sem áreas com sinal ausente ou diminuído, cortes centrados na mácula e limites de segmentação corretos). Os participantes encontravam-se em midríase iatrogênica
(diâmetro pupilar ≥6mm) utilizando Tropicamida 0,5% e foram
instruídos a fixar um alvo de fixação interna. Após efetuado o
ajuste de focagem e adquirida uma boa fixação central, o processo foi iniciado. Os mapas de espessura foram calculados a partir
do software de análise do aparelho.
Questionário VFQ-25
Os doentes classificaram-se a si mesmos em 12 dimensões:
(1) saúde geral; (2) visão geral; (3) visão para perto; (4) atividades relacionadas com a visão para longe; (5) dor ocular; (6) função social relacionada com a visão; (7) desempenho relacionado
com a visão; (8) saúde mental relacionada com a visão; (9) dependência relacionada com a visão; (10) dificuldades na condução; (11) visão cromática e (12) visão periférica.
O score total varia entre 0 (pior função possível) e 100
(melhor função possível).
Para a análise estatística dos resultados foram determinados:
- Média de idade, desvio padrão e distribuição por faixas etárias;
- Número de doentes do sexo feminino e masculino;
- Número de doentes com doença uni e bilateral;
- Tempo médio de follow-up e desvio padrão;
- Acuidades visuais iniciais e finais médias e desvio padrão
respectivo;
- Média de injeções e desvio padrão;
- Scores basais médios para cada dimensão estudada do
questionário VFQ-25 e desvio padrão respectivo;
- Impacto dos fatores AV, lateralidade, idade, sexo e EFC
de forma independente nos scores do questionário VFQ-25 (análise de variância ANOVA);
- Impacto dos fatores mencionados na alínea 8 em conjunto com scores do questionário VFQ-25 (análise de variância
ANOVA).
RESULTADOS
Participaram do estudo 68 pacientes seguidos em consulta
de rotina médica no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental,
com DMRI. A média de idade foi de 79,2 anos, com 75% da
amostra com idade superior a 75 anos. Todos os doentes eram
de raça caucasiana. A maioria eram mulheres (n=44). A AV final
média do MO era de 0,55 ± 0,27 e do PO de 0,22 ± 0,22. A AV final
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218
Picoto M, Galveia J, Patrício S, Rodrigues A, Vaz F
do MO era ≥ a 0,5 em 42 (62%) dos doentes e a AV final do PO
era < 0,1 em 34 (50%) dos doentes. A distribuição das AV do MO
e PO estão descritas na tabela 1.
Tabela 1
Distribuição da AV do MO e PO por subgrupos
≥ 0,1 e < 0,25 ≥ 0,25 e <0,5
≥ 0,5
AV
<0,1
Final MO
3 (4%)
8 (12%)
15 (22%)
42 (62%)
Final PO
34 (50%)
12 (18%)
10 (15%)
12 (18%)
AV: acuidade visual; MO: melhor olho; PO: pior olho
Quanto à lateralidade da doença, 44 (68%) doentes tinham doença em um só olho e 21 (32%) tinham doença bilateral. O tempo médio de follow-up foi de 22,63 ± 13,11. O número
médio de injeções de anti-VEGF efetuadas por doente foi de
3,73 ± 3,06.
Os scores obtidos em cada domínio do questionário VFQ25 estão descritos na tabela 2.
Tabela 2
Scores de QVRV do NEI-VFQ 25
Score NEI-VFQ-25
n
Média (%)
Saúde geral
Visão geral
Dor ocular
At. para longe
At. para perto
Função social
Saúde mental
Desempenho
Dependência
Condução
Visão cromática
Visão periférica
‘Score’ total
68
68
68
68
68
67
68
68
68
25
65
66
68
27
43
76
51
53
66
47
45
77
54
75
64
57,4
Dp (%)
20
19
26
26
32
36
26
36
28
36
38
35
23
À exceção do score de condução, a taxa de resposta foi
perto de 100%. Os valores médios mais altos foram observados
nos scores de dependência (77%), dor ocular (76%) e visão cromática (75%). Os scores com médias mais baixa foram os de saúde
geral (27%), visão geral (43%), desempenho relacionado com a
visão (45%), saúde mental (47%) e atividades para longe (53%).
A tabela 3 mostra os valores de p para o impacto da AV do
MO e do PO de forma independente. Os resultados da ANOVA
são apresentados para cada uma das dimensões estudadas.
A AV do MO e PO explicaram mais de 40% da variância observada nos seguintes scores do NEI-VFQ 25: função social relacionada
com a visão (51%), visão periférica (49%), desempenho relacionado
com a visão (45%), score total (44%) e saúde mental (42%).
Em relação ao efeito específico da AV de cada olho nas
dimensões estudadas, os valores de p apresentaram valor com
significado estatístico (p<0,05) para o impacto do PO nas seguintes dimensões: visão periférica (p=0,002), score total (gráfico 1, p=0,009), desempenho relacionado com a visão (p=0,01),
saúde mental (p=0,01), função social relacionado com a visão
(p=0,01), atividades para perto (p=0,02) e visão cromática
(p=0,046). O impacto do MO nos scores analisados não apresentou significado estatístico.
Tabela 3
Análise de variância (valor p) dos scores de QVRV
(NEI-VFQ 25) de acordo com a AV do MO e PO
Score
NEI-VFQ-25
R2
Saúde geral
Visão geral
Dor ocular
At. para longe
At. para perto
Função social
Saúde mental
Desempenho
Dependência
Condução
Visão cromática
Visão periférica
Score total
0,16
0,15
0,1
0,25
0,34
0,51
0,42
0,45
0,27
0,25
0,22
0,49
0,44
MO (p)
0,18
0,96
0,86
0,42
0,81
0,41
0,75
0,79
0,96
0,81
0,42
0,76
0,90
0,996
0,19
0.35
0,22
0,02
0,01
0,01
0,01
0,06
0,998
0,0463
0,0024
0,0092
Interação (p)
0,61
0,0071
0,70
0,39
0,17
0,04
0,62
0,16
0,28
0,32
0,41
0,05
0,02
Gráfico 1
Impacto da AV PO no ‘score’ total (p=0,0092)
Uma interação significativa entre as AV do MO e PO foi
observada nas dimensões: visão geral (p=0,007), função social
relacionada com a visão (p=0,04), visão periférica (p=0,05) e
score total (p=0,02).
Relativo à lateralidade da doença, os doentes bilateral apresentaram piores resultados nos scores à exceção da dimensão
condução, conforme descrito no gráfico 2, contudo a diferença
de valor entre os scores não teve significado estatístico (tabela
4).
Quanto ao estudo do impacto da variável de gênero nos
resultados dos scores, não se observou diferença com significado estatístico nas dimensões estudadas entre os dois sexos.
Estratificando a amostra por 4 grupos etários (grupo 1: <65
anos, grupo 2: 65-74 anos, grupo 3: 75-84 anos, grupo 4: 85-91
anos) não se verificaram diferenças com significado estatístico
para as dimensões estudadas (gráfico 3).
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PO (p)
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Qualidade de vida relacionada com a visão em doentes com degeneração macular relacionada à idade neovascular
219
Gráfico 2
Tabela 4
‘Scores’ de QVRV do NEI-VFQ 25 de acordo
com a lateralidade da doença
Análise de variância (valor p) dos ‘scores’ de QVRV
(NEI-VFQ 25) de acordo com a lateralidade da doença
Gráfico 3
Análise de variância do ‘score’ total por grupos etários
‘Score’
NEI- VFQ-25
n
Doença
unilateral
Doença Doença unilateral
bilateral /bilateral (p-value,
T (student)
Saúde geral
68
25%
30%
0,37
Visão geral
68
43%
43%
0,92
Dor ocular
68
76%
79%
0,68
At. para longe
68
55%
44%
0,18
At. para perto
68
56%
48%
0,32
Função social
67
70%
58%
0,24
Saúde mental
68
49%
44%
0,54
Desempenho
68
51%
35%
0,102
Dependência
68
78%
75%
0,64
Condução
25
65%
33%
0,11
Visão cromática
65
76%
73%
0,73
Visão periférica
66
67%
58%
0,39
Score total
68
59%
54%
0,42
Analisando a EFC final do MO e do PO, verificou-se um
valor preditivo com significado estatístico da EFC final do PO
nas dimensões de desempenho relacionado com a visão (p=0,03)
e visão periférica (p=0,03).
Por último, através da análise de variância, avaliamos o
impacto das variáveis estudadas em cada um dos scores de QVRV.
Verificamos que as variáveis estudadas explicam mais de 40% da
variância dos scores (tabela 5).
Tabela 5
Análise de variância (ANOVA) dos scores de QVRV, NEI-VFQ25 de acordo com as variáveis estudadas
‘Score’ NEI
- VFQ-25
n
R2
Idade
(p)
AV
Inicial
AV
Inicial
MO(p)
PO(p)
AV
Final
AV
Final
MO(p)
PO(p)
EFC
Inicial
MO(p)
EFC
Inicial
PO(p)
EFC
Final
EFC
Final
MO(p)
PO(p)
No de
Injeções
Follow
- up
Saúde geral
68
0,61
0,51
0,66
0,03
0,95
0,26
0,24
0,60
0,31
0,0085
0,26
0,0085
Visão geral
68
0,66
0,3
0,02
0,92
0,11
0,41
0,33
0,15
0,18
0,89
0,64
0,64
Dor ocular
68
0,4
0,54
0,59
0,33
0,14
0,09
0,19
0,57
0,18
0,4
0,67
0,35
At. para longe
68
0,63
0,3
0,0063
0,66
0,42
0,87
0,33
0,07
0,36
0,57
0,39
0,33
At. para perto
68
0,63
0,28
0,03
0,81
0,14
0,31
0,03
0,93
0,03
0,04
0,87
0,067
Função social
67
0,53
0,46
0,04
0,76
0,07
0,27
0,45
0,24
0,24
0,34
0,71
0,11
Saúde mental
68
0,4
0,58
0,09
0,99
0,64
0,6
0,16
0,71
0,12
0,47
0,82
0,28
Desempenho
68
0,46
0,57
0,15
0,86
0,11
Dependência
68
0,67
0,16
0,0032
0,3194 0,9771
0,83
0,52
0,9
0,27
0,87
0,34
0,87
0,0069
0,116
0,72
0,08
0,445
0,860
0,011
Visão cromática 65
0,38
0,14
0,15
0,84
0,78
0,84
0,18
0,78
0,11
0,96
0,57
0,95
Visão periférica 65
0,58
0,4
0,11
0,17
0,1
0,2
0,41
0,2
0,15
0,26
0,57
0,09
‘Score’ total
0,6
0,37
0,0076
0,71
0,27
0,3
0,16
0,21
0,09
0,36
0,86
0,37
68
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220
Picoto M, Galveia J, Patrício S, Rodrigues A, Vaz F
Este modelo construído a partir da análise de variância de
multivariáveis explica 60% da variância do score total, com um
valor preditivo de 0,08 (gráfico 4).
Gráfico 4
Análise de variância do ‘score’ total (‘score’ total= -0,773
+ 0,0076 idade + 0,0076 nº inj + 0,625 Avi MO + 0,032 Avi
PO + 0,271 Avf MO – 0,287 Avf PO – 0,001 EFCi MO +
0,001 EFCi PO + 0,0016 EFC FMO + 0,003 EFC PO)
DISCUSSÃO
As características demográficas da amostra demonstram
que 75% dos doentes com mais de 75 anos têm predominância
de indivíduos do sexo feminino e estão de acordo com a distribuição normal de uma população de pacientes com DMRI(12).
Os resultados do estudo apresentam claramente que a
AV tem um impacto maior na QVRV, achado já documentado
em outros estudos(7,8). Quanto à utilização do questionário NEIVFQ 25 como forma de medição da QVRV, até à data vários
investigadores mostraram de forma consistente a associação
entre baixa AV e baixa QVRV com recurso desta ferramenta
de avaliação(5,13).
Este efeito na QV é particularmente importante em doentes idosos, na medida em que leva à dependência, incapacidade,
ansiedade e depressão. Alguns domínios foram mais afetados
do que outros pela AV. O impacto foi praticamente inexistente
na dor ocular (R2=0,1) e na saúde geral (R2=0,15), ao contrário
dos domínios função social relacionado com a visão (R2=0,51),
visão periférica (R2=0,49), desempenho relacionado com a visão (R2=0,45), score total (R2=0,44) e saúde mental (R2=0,42)
em que o impacto foi bastante forte.
Este resultado é consistente com estudos anteriores(4). O
perfil sintomático da doença, em que existe perda progressiva
da visão central explica as alterações reportadas pelos pacientes nas atividades que dependem desta, incluindo a leitura de
rótulos de medicamentos e efetuar as compras diárias no supermercado. Os baixos scores na saúde mental, função social e
desempenho relacionado com a visão demonstram o efeito isolador desta doença e refletem a perda da independência e o
aumento da ansiedade.
Observou-se que a AV do PO tinha um valor preditivo
superior à AV do MO nos seguintes scores do questionário:
visão periférica, score total, desempenho relacionado com a
visão, saúde mental, função social, atividades para perto e
visão cromática. Este achado é apoiado por vários estudos
descritos na literatura.
No estudo de Berdeaux(8) et al. a AV do PO teve impacto
mensurável na saúde mental, dependência, visão cromática e
visão para longe.
No estudo Los Angeles Latino Eye Study(14) os doentes
com AV no PO <20/200 tinham piores scores em todas as dimensões, à exceção da saúde geral e dor ocular.
De acordo com o estudo de Azen et al.(15) ambos os olhos
contribuem de forma independente para a QVRV e a preservação de uma AV mínima no PO e poderá contribuir para QVRV.
Acresce-se ainda o fato de que os doentes com piores
visões, mesmo que em apenas um dos olhos sem reflexo na visão
binocular, apresentam maiores taxas de depressão, o que tem
impacto na QVRV, como reportado por vários investigadores(4,7).
Os achados nestes estudos acima mencionados confirmam
publicações anteriores sobre a influência da AV do PO na QVRV
em doenças oftálmicas. O impacto definitivo da AV do PO foi
inicialmente demonstrado em artigos sobre os benefícios da cirurgia de catarata no segundo olho (14). Artigos subsequentes
confirmaram estes resultados para outras patologias
oftalmológicas caracterizadas por perda crônica da função visual, nomeadamente no glaucoma, DMRI e uveítes.
O impacto da AV do PO pode ser explicado pelo fenômeno de inibição visual, onde a visão binocular é pior do que a
visão do MO em 1 ou mais linhas. O estudo Los Angeles Latino
Eye Study(14) demonstrou que uma grande proporção de indivíduos poderão ser afetados por este fenômeno. Assim a avaliação da visão binocular deve ser uma medida primária no
estudo das dificuldades na visão, uma vez que reflete o modo
usual de funcionamento.
Neste estudo, observou-se que o impacto da doença unilateral e bilateral na QVRV era comparável. Isto é, apesar de os
scores de QVRV em doentes com doença bilateral serem mais
baixos do que nos doentes com doença unilateral, não se observou diferença entre estes dois grupos, tendo ambos efeitos
semelhantes na QVRV. Este achado tem várias implicações.
Dada a situação econômica atual, por vezes o tratamento da
DMRI NV num segundo olho, sobretudo quando a AV deste é
muito baixa e pior do que a do 1º olho tratado tem de ser
ponderada. Podendo ser decidido não tratar o 2º olho, caso a
melhora maior da AV e da QVRV se desse após tratamento do
primeiro olho. Neste estudo, um dado que se observou foi que
a doença unilateral tem impacto semelhante à doença bilateral,
e que a AV do PO tem um impacto maior na QVRV, o que
poderá estar indicado que tratar o segundo olho, mesmo que
este tenha um AV pior do que o primeiro olho tratado. Estes
achados foram também descrito por Varma et al.(5) e por Javitt
et al.(16,17) relativamente a outra patologia ocular, a catarata.
Do modelo de multivariáveis com inclusão de todos os
parâmetros clínicos analisados, concluiu-se que as variáveis estudadas explicam 60% da variância do score global (SG) com
um valor preditivo de 0,08 (R2 0,57, p 0,088). Contudo de forma individual as variáveis idade e gênero não explicaram a
variância dos scores, tal como a EFC para a maioria dos scores.
Estes resultados são importantes, dado que a idade e o gênero
são muitas vezes fatores que confundem a análise de QV, o que
não se verificou na nossa amostra. Relativamente à EFC, esta é
uma medida anatômica e que muitas vezes não tem correlação
com os aspectos funcionais, sobretudo quando se avalia uma
dimensão funcional psicossocial. Acresce-se ainda que na
DMRI o valor de EFC pode ser alta ou baixa em doentes com
AV baixas, quer por edema intrarretiniano quer por atrofia das
camadas da retina.
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Qualidade de vida relacionada com a visão em doentes com degeneração macular relacionada à idade neovascular
Atualmente, o tratamento da DMRI tende
maioritariamente a preservar a visão e acarreta pesados encargos financeiros. Na decisão de tratar um doente com NV a análise da relação custo-benefício é essencial. A avaliação da QVRV
poderá ser uma ferramenta extra nesta tomada de decisão tanto
para início como para a manutenção da terapêutica, caso esta se
traduza numa melhoria QVRV.
Este estudo apresenta várias limitações, nomeadamente a
dimensão da amostra e a idade avançada dos pacientes, o que
pode colocar alguns vieses na aplicação de um questionário. Além
do que a amostra não foi controlada para o grau de diferenciação.
A QVRV de doentes com NV, avaliada pelo NEI-VFQ 25,
revela uma associação à AV do doente. A doença unilateral e
bilateral têm impacto semelhante na QVRV. A preservação da
AV no PO é importante na manutenção da QVRV. Este estudo
sugere, que o PO deve ser tratado para a manutenção de uma
boa QVRV em longo prazo. A avaliação da QVRV deveria ser
incluída em estudos futuros com o objetivo de uma melhor compreensão do impacto desta doença na vida dos doentes e uma
perfeita avaliação do efeito do tratamento.
6.
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Autor correspondente:
Mario Picoto
Rua Silva e Albuquerque, 15, rc dto
Zip code: 1700-360 – Lisboa, Portugal
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (4): 216-21
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A
222 RTIGO
ORIGINAL
Calázio e características demográficas dos
portadores em uma amostra populacional
Chalazion and demographic characteristics
of patients in a population sample
Marjorie Fornazier do Nascimento1, Ana Claudia Viana Wanzeler1, Roberta Lilian Fernandes Sousa1, Larissa Horikawa
Satto1, Carlos Roberto Padovani 2, Silvana Artioli Schellini1
RESUMO
Objetivo: Apresentar a frequência de ocorrência do calázio em uma amostra populacional, assim como as características de seus
portadores. Métodos: Estudo transversal utilizando amostra populacional aleatorizada, realizado nos anos 2004/2005, na região
centro-oeste do estado de São Paulo. Os participantes foram avaliados segundo variáveis demográficas e exame oftalmológico.
Resultados: A frequência de ocorrência do calázio foi de 1,56%, sendo mais frequente em mulheres, portadores de astigmatismo ou
hipermetropia de pequenos graus, com grande variação de idade de acometimento. Foi necessária prescrição de correção óptica e
cirurgia em número expressivo de casos. Conclusão: O calázio tem baixa frequência de ocorrência na população geral. Ocorre
predominantemente em mulheres e há associação importante com ametropia.
Descritores: Calázio/epidemiologia; Terçol; Pálpebra/lesões; Erros de refração
ABSTRACT
Purpose: To show the frequency of occurrence of chalazion in a population sample, as well as the characteristics of patients. Methods: A
cross-sectional study using randomized population sample was carried out during 2004/2005, in the Midwest region of the state of São
Paulo. Participants were evaluated according to demographic variables and ocular examination. Results: The frequency of occurrence of
chalazion was 1.56‰, more common in women, people with astigmatism or low hyperopia, with wide variation in age of onset. It was
necessary to prescribe optical correction and surgery in a significant number of cases. Conclusion: The chalazion has low frequency of
occurrence in the general population. It occurs predominantly in women and there is a significant association with refractive error.
Keywords: Chalazion/epidemiology; Hordeolum; Eyelid/injuries; Refractive errors
1
2
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – Botucatu (SP), Brasil;
Instituto de Biociências de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – Botucatu (SP), Brasil.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” – Botucatu (SP), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 08/03/2014 - Aceito para publicação em 23/10/2014
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Calázio e características demográficas dos portadores em uma amostra populacional
INTRODUÇÃO
O
calázio é a lesão inflamatória mais frequente da pálpebra e representa uma reação granulomatosa, causada
pela retenção da secreção das glândulas de Meibômio
devido à inflamação crônica, resultante de um hordéolo interno
ou de meibomite(1).
É comumente causado pelo Staphylococcus sp e pode se
resolver com tratamento clínico, porém quando não há resolução e há cronificação do processo, pode ser necessária intervenção cirúrgica(2-5).
Após a remoção, é necessário realizar exame histológico,
principalmente quando se tratar de lesões recorrentes, devido à
possibilidade de ocorrência de um tumor maligno, como o carcinoma de células sebáceas(6-8).
Apesar de ser uma lesão comum nos serviços oftalmológicos,
não há estudos sobre a distribuição do calázio na população geral,
o que motivou este estudo que teve por objetivo observar a
frequência de ocorrência do calázio em uma determinada população, assim como descrever o perfil demográfico dos portadores.
MÉTODOS
Foi feita a análise de portadores de calázio tendo como
base dados obtidos em estudo transversal, de amostra
populacional aleatorizada, de caráter observacional, realizado
entre março de 2004 e junho de 2005. O estudo foi feito em nove
cidades da região centro-oeste do estado de São Paulo, para as
quais o centro de referência é a cidade de Botucatu. O protocolo
da pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP).
Os participantes foram determinados por sorteio, levando
em conta o local de moradia, tendo por base os setores censitários
do IBGE (Censo, 2000). Foi estabelecido o tamanho amostral
com 8010 indivíduos, tendo sido examinados 7654 pessoas. O
tamanho amostral foi baseado no número total de habitantes da
região do estudo e na prevalência histórica de cegueira e baixa
visão na população analisada. Os indivíduos da pesquisa foram
convidados a participar e uma consulta foi agendada.
A abordagem da população de estudo foi feita utilizando
uma Unidade Oftalmológica Móvel, registrando-se dados de
identificação dos participantes, história clínica, antecedentes oculares e sistêmicos. Em seguida foi realizado o exame oftalmológico
que consistiu de avaliação da acuidade visual (AV), utilizando-se
tabelas de Snellen para iletrados, colocada a 5 metros de distância e com boas condições de iluminação, com e sem correção
óptica. O exame ocular externo foi realizado com uso de lanterna de mão. Foram registrados os valores de refratometria estática e dinâmica, utilizando autorrefrator (Topcon KR-7000, Japão) e foróptero (Topcon VT10, Japão). A avaliação
biomicroscópica foi realizada utilizando lâmpada de fenda (ShinNippon, Japão) e para a fundoscopia indireta utilizou-se lente de
Volk 90D (Mentor, USA).
Nos indivíduos com idade abaixo de 40 anos, a cicloplegia
foi obtida instilando-se uma gota de colírio ciclopentolato
(Cicloplégico, Allergan, São Paulo- Brasil), com exame realizado
após 30 minutos.
Foram considerados emétropes os indivíduos com componente esférico entre -0,50 e +0,50, como hipermétropes com
grau maior que +0,50 e astigmatas os com grau menor que -0,50.
Todos os dados obtidos foram categorizados e transferidos para tabela Excel, recebendo tratamento estatístico para
análise de frequência de ocorrência dos fenômenos observados.
RESULTADOS
Foram encontrados 12 casos de calázio na população geral
da região do centro-oeste paulista, resultando em 1,56% de
frequência de ocorrência da afecção.
Avaliando-se as características dos portadores, 11 (91,7%)
indivíduos eram do sexo feminino, com grande variação na idade de acometimento, entre 31 a 77 anos.
Nove (75%) casos foram observados do lado direito sendo a queixa principal a sensação de corpo estranho, referida por
33%. Não houve associação do calázio com doenças sistêmicas
ou locais.
A acuidade visual (AV) apresentada (sem correção) foi >
0,7 em 25%, entre 0,3 e 0,7 em 66,7% e < 0,05 em 8,3% dos casos.
Quando avaliada AV corrigida, 91,7% apresentavam AV>0,7 e
8,3% entre 0,3 e 0,05 (figura 1).
O exame refracional mostrou que 58,3% dos portadores
de calázio eram emétropes, 33% apresentavam hipermetropia
(variando de +1 a +3,75) e 41,7% apresentavam astigmatismo
(variando de -0,50 a -2,00). O tratamento instituído foi a prescrição de correção óptica para 41,7% e 75% foram encaminhados
para tratamento cirúrgico (figura 2).
Figura 1: Distribuição da acuidade visual (AV) não corrigida e com a
melhor correção óptica em portadores de calázio
Figura 2: Distribuição dos portadores de calázio com relação ao erro
de refração e tratamento adotado
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224
Nascimento MF, Wanzeler ACV, Sousa RLF, Satto LH, Padovani CR, Schellini SA
DISCUSSÃO
O principal valor do presente estudo foi utilizar avaliação
aleatorizada dos participantes, o que permitiu conhecer a
frequência de ocorrência do calázio na população geral. Esta
lesão que é bastante frequente nos consultórios oftalmológicos,
quando pesquisada em amostra que não é a de conveniência,
possui baixa prevalência.
A lesão foi predominante no sexo feminino, como descrito
em outros estudos(9,10).
Houve variação importante da idade do portador, com
predomínio em idosos, o que surpreendeu, já que o calázio é tido
como uma afecção que ocorre mais em jovens(9,10).
Não houve relação da presença do calázio com antecedentes oculares ou sistêmicos, apesar de ser conhecida a associação
com afecções como blefarite, acne rosácea e ceratite
seborreica(3,9,11).
A acuidade visual não corrigida foi maior que 0,3 para 91,7%
dos portadores de calázio. Com a melhor correção óptica houve
melhora da AV, que ficou acima de 0,7 em 91,7% dos indivíduos.
É clássica a associação do calázio com erros refrativos de
baixo grau. Quando se trata de lesões de repetição, as ametropias
frequentemente estão associadas. O presente estudo confirma
esta associação, tendo sido observado o astigmatismo e a
hipermetropia frequentemente associados com a presença do
calázio, inclusive com necessidade de correção óptica. Além disso, o astigmatismo pode ser induzido pelo calázio, principalmente quando localizado na pálpebra superior, por provocar achatamento e deformidade corneana(12,13).
Apesar de alguns casos apresentarem melhora com medidas
conservadoras, tais como compressas quentes e úmidas3,4,5,14, o tratamento clínico é efetivo apenas na fase inflamatória aguda, ou seja,
nos hordéolos. Na fase crônica, quando já se instalou o processo
granulomatoso, somente os calázios pequenos podem apresentar
resolução espontânea. Na amostra aqui estudada, houve indicação
de exérese cirúrgica para a grande maioria dos casos, ficando sem a
indicação de remoção os portadores de lesões pequenas.
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CONCLUSÃO
O calázio ocorreu em 1,56‰ dos habitantes da região estudada, predominantemente em mulheres, com grande variação
de idade de acometimento. Houve associação importante com
baixas ametropias, sendo necessárias prescrição de correção
óptica e cirurgia em número expressivo de casos.
Autor correspondente:
Marjorie Fornazier do Nascimento
Rua Antonio Amando de Barros, nº 241
CEP 18601-260 – Botucatu (SP), Brasil
E-mail: [email protected]
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ARTIGO ORIGINAL
225
Correlation between the use of the accommodation
and symptoms of asthenopia in hyperopic patients
Correlação entre o uso da acomodação e sintomas
de astenopia em pacientes hipermétropes
Juan Carlos Luna da Costa1 , Ian Beltrão de Sá Martins1, Larissa Tavares Albuquerque Nóbrega1, Maria Odília Navarro
Medeiros1, Luciana Maria Palitot1, Marília Bezerra Cavalcanti Dias1, Tarcízio José Dias1
ABSTRACT
Objective: The objective of this paper was to compare the symptoms of asthenopia in patients at different levels of hyperopia and
corrected for different accommodative efforts. Methods: This study is an experimental design and quantitative approach. Sixty-nine
hyperopic patients aged between 15 and 40 were selected. Individuals with a diagnosis of accommodative insufficiency and paralysis,
accommodative spasm or any type of ocular deviation were excluded. Subjects were randomly divided into four groups. Each one
performed a near-vision task with different corrective lenses, varying the value of the accommodative effort. Results: There is significant
reduction in the asthenopia score during the near-vision task when leaving 35% or more of the amplitude of accommodation in reserve.
The linear regression showed that the variables total hyperopia (r = 0.109) and the difference between static and dynamic refraction (r
= 0.135) did not obtain significant linear relationship to the asthenopia score. Conclusion: There is significant reduction in the asthenopia
score when leaving 35% or more of the amplitude of accommodation in reserve. The symptoms of asthenopia are not associated to the
severity of the hyperopic refractive error. The search for symptoms before the near vision task, using a questionnaire, related to the
symptoms during the accommodative effort task, revealing the importance of searching for complaints about asthenopia during
anamnesis, which can help ophthalmologists with prescriptions of glasses for hyperopic patients with asthenopia.
Keywords: Accommodation, ocular; Hyperopia; Asthenopia; Refraction, ocular; Eyeglasses
RESUMO
Objetivo: O presente estudo avalia os efeitos do esforço acomodativo e do poder do erro refrativo nos sintomas de astenopia.
Métodos: Trata-se de um modelo de estudo experimental e abordagem quantitativa, cuja amostra consistiu de 69 pacientes
hipermétropes entre 15 e 40 anos de idade. Foram excluídos os indivíduos com diagnóstico de insuficiência ou paralisia da acomodação, espasmo de acomodação ou qualquer tipo de desvio ocular. Os pacientes foram alocados aleatoriamente em quatro grupos.
Cada grupo realizou o trabalho de visão para perto com correções diferentes, variando o valor do esforço acomodativo. Resultado:
Houve melhora significativa dos sintomas de astenopia com correções que proporcionaram mais de 35% da amplitude de acomodação em reserva. Não houve relação estatisticamente significativa entre os sintomas e o valor do erro refrativo. Conclusão: Há uma
redução significativa dos sintomas quando os pacientes mantêm 35% ou mais de sua acomodação em reserva. Os sintomas de
astenopia não estão associados à gravidade do defeito hipermetrópico. A pesquisa de sintomas antes do teste, através de um
questionário, foi o fator que melhor se relacionou com os sintomas durante o teste de visão para perto, revelando a importância da
pesquisa das queixas de astenopia durante anamnese na prescrição de lentes para visão de perto.
Descritores: Acomodação ocular; Hiperopia; Astenopia; Refração ocular; Óculos
Centro Oftálmico Tarcízio Dias – João Pessoa (PB), Brazil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 29/09/2014 - Aceito para publicação em 08/03/2015
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Costa JCL , Martins IBS, Nóbrega LTA, Medeiros MON, Palitot LM, Dias MBC, Dias TJ
INTRODUÇÃO
H
yperopia is the condition of the eye where incoming
rays of light reach the retina before they converge into
a focused image. Total hyperopia is divided into latent
hyperopia and manifest hyperopia. Latent hyperopia is the one
which is physiologically supplanted by the tonus of the ciliary
muscles. Manifest hyperopia is divided into facultative hyperopia
and absolute hyperopia. Facultative hyperopia is the one which
can be overcome by the accommodative effort, while this is not
possible in the case of the absolute hyperopia(1).
For several ophthalmologists, the prescription for the near
vision is based on the claim that only half or two-thirds of an
individual’s amplitude of accommodation is sustainable for an
extended period of time(2). Donders (1972) recommended, for
the correction of hyperopia, the value of the manifest hyperopia
added to a fourth of the latent hyperopia(3). A rule of thumb
which received wide acceptance is that the lens used for near
vision should allow that half of the patient’s amplitude of
accommodation remain in reserve(4).
The younger the patient, the more active is the
accommodation; therefore, less correction for the hyperopia is
needed. In normal individuals, right after birth the hyperopia is
about 2 to 3 diopters. It can increase slightly in the first years of
life, but it rapidly and gradually diminishes according to the
somatic growth until after the puberty, in which the individuals
tend to become emmetropic. After the growth period, refraction
tends to remain stationary. In old age, the tendency to hyperopia
is greater, due to modifications in the curvature and in the
refraction indexes of the crystalline lens layers(1,5).
There is also an apparent increase of hyperopia due to
progressive insufficiency of accommodation. With the decrease
of the ciliary muscle tonus, part of the latent hyperopia also
manifests itself and with the reduction of the accommodation
capacity, most of the facultative hyperopia becomes absolute.
Therefore, in the beginning of life, unless the error is very high,
the accommodation capacity is able to correct it entirely, if absolute
hyperopia is absent. After the age of 65 virtually all the error
becomes absolute(4).
The symptoms of eye strain are, in part, due to extreme
accommodation and to the extra convergence effort. Asthenopia
is the term used to describe the sensation of extreme effort and
weakness or eye fatigue derived from the use of vision. It is a
common manifestation in many patients with convergence
insufficiency, accommodation insufficiency, refractive error and
strabismus. Its symptoms are headache, diplopia, difficulty in
focusing the image, fatigue, reading problems, blurred vision(6).
Accommodative fatigue can be described as the reduction
of the performance of the accommodation system due to a
prolonged or repetitive accommodative effort(7). In near vision,
the temporary insufficiency of the ciliary muscle to maintain
contraction can result in visual impairment, on the other hand
extreme accommodation or spasm of the ciliary muscle, may
cause an artificial condition of myopia(8).
Accommodation is a key factor in the correction of
hyperopia(5), which motivated us to construct a diagram (diagram
J) to correlate the refractive error with the amplitude of
accommodation and find the ideal value of the most comfortable
reading prescription for the hyperopic patients. In the diagram,
the j value can be found relating the values of total hyperopia of
the patient to his accommodation and represents the comfortable
refraction for near vision. This way, the diagram can be constructed
according to the adequate refraction to hold a determinate fraction
of the accommodation in reserve. In other words, the fraction of
the accommodation not used by the eyes while fixing in a point in
space, avoiding over or undercorrection. The j(50) means the
value in the diagram calculated to leave in reserve 50% of the
patient’s accommodation. The value of j can be found through the
following equation, in which jc is the value of prescription for
certain accommodative reserve C; D is the value of the hyperopia
in diopters; P is the additional dioptric power for near vision; AA
is the amplitude of accommodation in diopters and C is the value
of the accommodative reserve in percentage:
j(C)= D + P – [AA(100-C).10-2]
The deduction of this equation is based on the maintenance
of a fraction of the accommodation during near vision effort.
Hence, near vision requires the total correction D summed to
the value of P (3 diopters in usual conditions), but in these
circumstances the prescription of lens would cancel the
accommodative effort. The reduction of this value would imply
in a progressive increase in the use of accommodation to the
maximum of the individual’s accommodation capacity. An
evidence of this effort would be the increase of the reduction
factor “AA(100-C).10 -2”. Therefore, it was observed that the
higher the accommodative reserve C, the lower the
accommodative effort, in a way that a correction j(100) would
cancel the reduction factor and, consequently, accommodation.
This equation explains why individuals with high amplitude of accommodation tend to tolerate higher degrees of
hyperopia. For instance, a five-year-old child’s amplitude of
accommodation is about 16D. Considering that this child is
hyperopic and his/her hyperopia measures two diopters, in order
to hold 50% of his/her accommodation in reserve while he/she
reads from a distance of 33cm, the ideal prescription would be:
j(50) = +2 +3 – [16(100-50).10-2] = -3D. The value of -3D implies
that, at this moment, it is not necessary to correct this patient’s
near vision, while symptoms are absent. With aging and loss of
accommodation, the hyperopic patients tend to present
symptoms of asthenopia. Thus, a patient with the same 2 diopters
of hyperopia will need +1,5 D correction when his/her amplitude is reduced to 7D (which happens approximately at 30 years
of age), to ensure that 50% of his/her accommodation remains
in reserve and the patient will be able to read comfortably.
Despite the fact that, according to many ophthalmologists,
the prescription for near vision is based on the claim that only
half or two-thirds of the amplitude of accommodation is
sustainable for an extended period of time, a research developed
by Wolffsohn et al. showed that adults’ accommodation system
is robust and resistant to fatigue during an intensive and
prolonged task(2) . Besides, a greater proportion of the amplitude of accommodation can be exercised in a continuous way, in
spite of what was suggested previously. Alves suggests the
correction of hyperopia for occasional use, for reading or any
other activity that requires accommodative effort, in those cases
where there is difficulty to relate the symptoms(5).
Based on this dissent, one of the objectives of the present
article is to compare the symptoms of accommodative effort in
patients with correction for j(20), j(35), j(50) and j(60) during a
sustained and intensive task for near vision.
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Correlation between the use of the accommodation and symptoms of asthenopia in hyperopic patients
The main objective of this paper was to compare the
symptoms of asthenopia in patients at different levels of
hyperopia and corrected for different accommodative efforts.
The specific objectives were: to compare the relation between
the level of asthenopia before and after near vision task; to
evaluate the symptoms of accommodative effort in patients with
correction for j(20), j(35), j(50) and j(60); to relate the symptoms
of asthenopia with the value of refractive error; to construct a
diagram to guide the ophthalmologist in prescribing glasses for
near vision.
METHODS
This study is an experimental design and quantitative
approach. The sample consists of hyperopic patients treated at
Instituto Visão para Todos (IVPT) of Centro Oftálmico Tarcízio
Dias, in João Pessoa – State of Paraíba, Brazil, from january, 2013
to april, 2014.
Hyperopic patients aged between 15 and 40 were selected.
Individuals with a diagnosis of accommodative insufficiency and
paralysis, accommodative spasm or any type of ocular deviation
were excluded from the study.
All the individuals were carefully evaluated with regard to
the amplitude of accommodation, refractive error, visual acuity
and ocular deviation. The push-up method was adopted in order
to obtain the amplitude of accommodation. The method consists
of Snellen optotypes for near vision 40 cm distant from the eye
with corrected ametropia. In this method the patient is oriented
to find the best optotype of the chart that could be clearly seen.
Then the chart is placed closer to the patient until a blurred
vision of the letters is obtained. This distance is converted into
diopters, which corresponds to its amplitude of accommodation(9).
Automated refraction without cyclopegia was conducted
with the Huvitz MRK-3100 Premium refractor. The total
hyperopia was evaluated with the same refractor 40 min after
the instillation of Cyclopentolate 1%. Over recent years, several
studies comparing the cycloplegic effect of various drugs to the
required number of drops have proved that the instillation of a
drop of Cyclopentolate 1% is sufficient to obtain adequate
cycloplegia(10-13). The individuals were requested to return one
week after the refractive evaluation for an accommodative effort
task. Before the near-vision task, all the individuals answered
the asthenopia symptoms survey (ASS), a questionnaire about
symptoms of asthenopia, which was translated to Portuguese.
The questionnaire consists of eight questions, which involve
symptoms during near-vision task (discomfort, headache, eye
pain, blurred vision, double vision, burning sensation, eye strain).
Each symptom is graded in five points according to its severity(14).
The participants were randomly divided into four groups.
Each one performed the near-vision task with different
corrections: j(20), j(35), j(50) and j(60). The diagrams that relate
the amplitude of accommodation with the total hyperopia were
used to find a prescription for each group. The right eye
underwent a 20-minute near-vision task, consisting of the use of
a computer monitor 33 cm distant from the eye, showing a 2.0
mm wide and 3.0 mm long rectangular white line on a black
background. The rectangle was programmed to randomly move,
every 4 seconds in the same position of its geometric center, in
the following directions: vertical, horizontal, and diagonal. The
patients were requested to read the rectangle and inform its
direction. This modality was chosen because of the fact that it
was ensured that the individuals evaluated kept focusing on
their target during most part of the time in order that the blur
could be identified as the patient’s difficulty to define the
227
directions. Furthermore, the eye movement effort, which is
commonly used in reading, was eliminated in order to evaluate
the symptoms related solely to accommodation. By means of
monocular testing, we minimized the convergence effort. In order
to minimize the dry-eye effect, all the patients received one drop
of carmellose sodium 5mg/ml on both eyes before the near-vision
task. Astigmatism was completely corrected with cylindrical lens.
The average luminance in the monitor position was of 290 Lux,
measured with the digital CEL luxmeter, model LD-511.
The data was registered on a formulary containing
information about the symptoms experienced (headache, blurred
vision, double vision, pain, burning sensation, eye strain) and the
moment when they occurred. Each of the five symptoms was
classified into a scale from 0 to 1, taking into account the time
(T) when the symptom appeared. Thus, punctuation 0 means
that the symptom did not occur during the 20-minute test; the
punctuation tends to the maximum of 1 when the symptom occurs
at the very beginning of the test. The resulting asthenopia score
was the sum of the punctuation of all the symptoms:
Asthenopia Score during the task = Σ (1 – T/20)
The IBM SPSS Statistics® software version 18 for Windows
was used in the data analysis. ANOVA (analysis of variance),
Turkey HSD test and linear regression were used. A significance
level of 5% was adopted.
The project was approved by the Research Ethics
Committee from Paraíba-Brazil (Protocol ID: 652.767). The
patients’ identification data were kept confidential during their
collection and they were not exposed in the study. Informed
consent was obtained.
RESULTS
Sixty-nine individuals were evaluated (30 male and 39 female).
The average age was 26.77, with standard deviation of 6.975.
The linear regression showed that the variables age (r =
0.006), total hyperopia (r = 0.109) and the difference between
static and dynamic refraction measured by autorefractor (r =
0.135) did not obtain significant linear relationship to the
asthenopia score. The factor that contributed the most to the
prediction of the symptoms was the Asthenopia Symptoms
Survey ASS (r = 0.39), which corresponded to a direct and positive
relation (figure 1).
Figure 1: Graph of linar regression that shows the relation between
the asthenopia symptoms score during the test (r=0,39) and the
asthenopia symptoms survey (ASS)
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Costa JCL , Martins IBS, Nóbrega LTA, Medeiros MON, Palitot LM, Dias MBC, Dias TJ
There was not a linear relationship between the groups
and the asthenopia score during the task, but there was a
significant decrease in the asthenopia score between the j(20) and
j(35) groups, remaining unchanged after the j(35) (figure 2).
Figure 2: Graph the relates the symptoms scores during the nearvision task (mean and confidence interval) the groups tested
Analysis of variance (one-way ANOVA) and Turkey HSD
test revealed a statistical difference between level of
accommodation and the asthenopia score (F-value = 5.553; p =
0.002). The tests show difference between groups j(20) and
j(35) (p=0.03). The ANOVA also shows difference between
j(20) and j(50) (p=0.033). The Groups j(20) and j(60) were
statistically different as well (p=0.005), but there was no
difference in the following analysis: j(35) versus j(50) (p=0,870),
j(35) versus j(60) (p=0.999), j(50) versus j(60) (p=0.931), (table
1). The j(20) group was paired with the other groups concerning
their gender and age, without interference of such factors.
Analysis of variance (one-way ANOVA) showed no significant
difference between groups concerning the intensity of
hyperopia (F-value = 1.445; p = 0.238).
Table 1
Relation between the level of accommodation and the variables age, gender and asthenopia score during the nearvision task. One-way ANOVA showed difference between group j(20) and the other groups concerning the asthenopia
score (F-value = 5,553; p = 0,002)
Group
n
Age in years
(mean ±SD)
Gender
M
F
20% of accommodation in reserve: j(20)
17
27.80 (±6.66)
8
9
1.479 (±0.31)
35% of accommodation in reserve: j(35)
19
30.13 (±5.18)
7
12
0.786 (±0.735)
50% of accommodation in reserve: j(50)
17
24.93 (±7.92)
8
9
0.932 (±0.534)
60% of accommodation in reserve: j(60)
16
24.20 (±6.85)
7
9
0.812 (±0.591)
DISCUSSION
The value of total hyperopia and the difference between
the pre-cycloplegia and the post-cycloplegia refraction measured
by the autorefractor were not associated to the symptoms
presented during near vision effort. In his book, Duke-Elder
states that symptoms do not appear in the proportion of severity
of causal defect. The symptoms vary from individual to individual,
reaching surprising levels without any apparent cause(1).
Among the variables of the study, the one that contributed
the most to the linear prediction of the symptoms was the
Asthenopia Symptoms Survey (ASS). The pre-test complaint
scores had a positive relation with the complaints during the
test, regardless of the group tested. Thus, it is possible to conclude
that some research on the symptoms of asthenopia during
anamnesis is valid in order to help in the refraction and
prescription of glasses for near vision.
There was no linear relationship between the treatment
groups and the asthenopia score during the near vision task.
Nevertheless, it could be concluded, from the results, that the
prescription of lenses over j (35) considerably reduces the
symptoms of asthenopia. Hence, there are no guarantees that
the prescription of highly positive lenses, such as the prescription
over j(50), will reduce more the patients’ symptoms of asthenopia.
We will illustrate the findings of the results into the following
example: a 25-year-old individual (amplitude of accommodation
of 8.5 D), with total hyperopia of +3.0 D spherical, has a correction
of +0.50 D spherical in diagram J35 (Figure 3); the same individual presents a correction of +1.75 D spherical in diagram J50 for
near vision lenses. The results pointed out significant
improvement in +0.50 D or over lenses prescription. The
prescription of highly positive lenses, namely over +1.75 D, does
not ensure improvement in relation to +0.50 D.
Therefore, it is possible to infer that, in isolation, the power
of accommodation does not explain the symptoms of asthenopia
in a linear way. The use of extrinsic muscles was minimized by the
test methodology, reducing the biases of the variable in the study.
Several studies in the medical literature search for other factors
as the causes of eye strain. Studies have shown the effects of
psychological and environmental factors, such as stress at work,
burnout, luminous intensity, thermal comfort in the ocular
complaints at work(15-17). The discovery of this effect may have an
ergonomic influence on health, safety and comfort conditions.
The complaints during the test could be interpreted as the
result of the uninterrupted use of accommodation for 20 min. It
is important that longer accommodative effort tests be performed
and that new studies aim at evaluating the appearance of
symptoms due to prolonged accommodative effort or with pauses for resting.
We conclude, therefore, that the accommodative effort, in
isolation, does not explain the symptoms presented by patients;
however, there is significant reduction in the asthenopia score
when leaving 35% or more of the amplitude of accommodation
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Asthenopia score during the task
(mean ±SD)
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Correlation between the use of the accommodation and symptoms of asthenopia in hyperopic patients
in reserve. It was also concluded that the symptoms of asthenopia
are not associated to the severity of the hyperopic refractive
error. The search for symptoms before the near vision task was
the factor that correlated the most with the symptoms during
229
the accommodative effort test, revealing the importance of
searching for complaints about asthenopia during anamnesis,
which can help ophthalmologists with prescriptions of glasses
for hyperopic patients with asthenopia.
Figure 3: Diagrams J(20), J(35), J(50) and J(60); colored cell: diopter is zero or negative, it may not be prescribed for hyperopia; blank cell:
diopter is positive, it may be prescribed for hyperopia
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Costa JCL , Martins IBS, Nóbrega LTA, Medeiros MON, Palitot LM, Dias MBC, Dias TJ
ACKNOWLEDGEMENTS
We are very grateful to translators Rodrigo Araújo e Castro and Raquel Rossini Martins Cardoso.
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Corresponding author
José Faustino Cavalcanti
700, Pedro Gondim, João Pessoa (PB), Brazil
Zip code: 58031180
Phone: +55 (83) 8808-2328
E-mail: [email protected]
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ARTIGO ORIGINAL
231
Alterações palpebrais: frequência de
ocorrência e perfil dos portadores em
amostra populacional brasileira
Eyelid disorders: frequency of occurrence and profile
of carriers in a brazilian population sample
Ana Cláudia Viana Wanzeler1, Marjorie Fornazier do Nascimento1, Roberta Lilian Fernandes Sousa1, Carlos Roberto
Padovani2, Silvana Artioli Schellini1
RESUMO
Objetivo: Apresentar a frequência de ocorrência das alterações palpebrais em uma amostra populacional brasileira, assim como as
características de seus portadores. Métodos: Estudo transversal utilizando amostra populacional aleatorizada, realizado nos anos de
2004/2005, em nove cidades da região centro-oeste do estado de São Paulo. Foram examinadas 7654 pessoas sendo os participantes
avaliados segundo variáveis demográficas e exame oftalmológico completo. As alterações palpebrais foram avaliadas por meio de
exame externo usando lanterna e lâmpada de fenda. Os dados obtidos foram analisados estatisticamente. Resultados: As alterações
palpebrais como a triquíase e o ectrópio foram mais relacionadas às características homens, brancos, queixa de redução de acuidade
visual para perto. Foi realizado tratamento cirúrgico em 72,7% das triquíases detectadas, assim como 28,5% dos ectrópios. Já os casos
de ptose palpebral foram relacionados ao sexo feminino, brancas, com queixa de diminuição da acuidade visual para perto e 26,3%
necessitaram de cirurgia. Entrópio foi detectado em um caso, masculino, branco e epibléfaro foi observado em um indivíduo do sexo
feminino, parda. Conclusão: A alteração palpebral mais presente na população geral brasileira é a triquíase, seguida da ptose
palpebral e do ectrópio. Os autores chamam a atenção para o fato de os portadores não possuírem queixas relacionadas às
alterações palpebrais.
Descritores: Doenças palpebrais/epidemiologia; Estudos populacionais; Brasil
ABSTRACT
Purpose: To show the frequency of occurrence of the eyelid disorders in a brazilian population sample, as well as the characteristics of
the carriers. Methods: A transversal study using a random population sample was carried out in the years 2004/2005, involving nine cities
of the middle west region of the State of São Paulo - Brazil. We had 7654 participants which were evaluated according to demographic
variables and complete ophthalmological examination. The eyelid disorders were detected using a lantern and slit lamp. Data were
statistically analyzed. Results: Eyelid disorders such as of trichiasis and ectropion were more related to the characteristics men, whites,
complaining of reduced near visual acuity and 72.7% of trichiasis underwent surgical treatment, as well as 28.5% of patients with
ectropion. Ptosis was related to the females, whites, complaining of reduced near visual acuity and 26.3% required surgery. Entropion
was detected only in one case, male, white and a case of epiblepharon was observed in a female, brown. Conclusion: the most frequent
palpebral disorder observed in the brazilian general population is trichiasis, followed by ptosis and ectropion. The authors call attention
to the fact that carriers do not have complaints related to the eyelid disorders.
Keywords: Eyelid diseases/epidemiology; Population studies; Brazil
1
2
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (SP), Brasil;
Instituto de Biociências de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (SP), Brasil.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP)
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 07/10/2014 - Aceito para publicação em 16/03/2015
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Wanzeler ACV, Nascimento MF, Sousa RLF, Padovani CR, Schellini SA
INTRODUÇÃO
A
s pálpebras fazem parte do mecanismo protetor dos
olhos e são estruturas compostas por tecidos muito delicados que se movimentam constantemente, com possibilidade de sofrerem alterações em decorrência de fatores externos ou alterações próprias da senilidade, com instalação de deformidades (1) . Possuem em sua composição glândulas
sudoríparas e sebáceas, além de cílios que são folículos pilosos
diferenciados que crescem com convexidade que os afasta dos
olhos, de forma que a base do folículo está próxima e a extremidade mais distante do bulbo ocular(2).
A manutenção das pálpebras apostas ao bulbo ocular é
importante para a integridade e distribuição do filme lacrimal.
Quando ocorre a eversão, a inversão da margem palpebral, ou
mesmo a perda da convexidade dos cílios, o bulbo ocular sofre
pela falência do mecanismo protetor, com possibilidade da instalação de inflamações e infecções da margem ou da superfície
ocular, o que realça a importância do posicionamento normal
das pálpebras (3).
Não há dados da presença e da distribuição das alterações do posicionamento palpebral na população geral. Estão
disponíveis dados relativos às alterações palpebrais em amostras de conveniência, assim como em idosos, o que levou a
realizar este estudo, desenvolvido com o objetivo de descrever
as alterações palpebrais mais encontradas em uma amostra
populacional aleatorizada, assim como as características
demográficas dos portadores.
MÉTODOS
Foi feita a análise das alterações de posicionamento
palpebral tendo como base dados obtidos em estudo transversal, de amostra populacional aleatorizada, realizado entre março
de 2004 e junho de 2005, em nove cidades da região centro-oeste
do Estado de São Paulo. O protocolo da pesquisa foi avaliado e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina de Botucatu (UNESP).
Os participantes foram determinados por sorteio, levando
em conta o local de moradia, seguindo os setores censitários do
IBGE (Censo, 2000). Foi estabelecido o tamanho amostral 8010
indivíduos, dos quais foram examinados 7654 pessoas. O tamanho amostral foi baseado no número total de habitantes da
região do estudo e na prevalência de cegueira e baixa visão na
população analisada. Os sujeitos da pesquisa foram convidados
a participar e uma consulta foi agendada, sendo a abordagem
feita utilizando uma Unidade Oftalmológica Móvel.
Foram registrados dados de identificação dos participantes, história clínica, antecedentes oculares e sistêmicos. Em seguida foi realizado o exame oftalmológico completo, com avaliação
da acuidade visual (AV) por meio de tabela de Snellen para
iletrados, exame externo (usando lanterna de mão), exame em
lâmpada de fenda (Shin Nippon SL-203, Japão) e refratometria.
Para o presente estudo foi analisada uma subamostra de indivíduos portadores de alterações palpebrais. Quando necessário,
os sujeitos receberam tratamento cirúrgico.
A triquíase foi definida quando da existência de cílios tocando o olho, em que apesar de implantados na lamela anterior,
apresentam-se anormalmente encurvados e dirigidos para superfície ocular(4). Já o ectrópio é o mal posicionamento palpebral
caracterizado pela eversão da margem palpebral para longe do
bulbo ocular. Entende-se por entrópio palpebral a inversão da
borda da pálpebra, levando os cílios a tocarem o globo ocular(1).
A ptose palpebral é uma condição em que a borda palpebral
superior está situada abaixo da sua posição normal de 2mm,
cobrindo o limbo superior em posição primária do olhar(3).
Os dados obtidos foram categorizados e transferidos para
tabela Excel, recebendo tratamento estatístico para análise de
frequência de ocorrência dos fenômenos observados.
RESULTADOS
A alteração mais observada foi a triquíase, tendo sido detectados 22 casos, com frequência de ocorrência de 0,29%, sendo
59% em homens, 86,3% brancos, idosos, 63,6% com queixa de
redução de acuidade visual para perto. O tratamento cirúrgico
foi necessário e realizado em 72,7% dos casos.
Foram encontrados 19 casos de ptose palpebral, com
frequência de ocorrência de 0,24%, 63,1% do sexo feminino,
84,2% brancos, idosos, com queixa de diminuição da acuidade
visual (AV) para perto em 52,6% e 26,3% realizaram a cirurgia.
O ectrópio foi observado em 14 casos, com frequência de
ocorrência de 0,18%, sendo 78,5% do sexo masculino, 100%
brancos, idosos, com queixa principal de diminuição da AV para
perto (50%) e hiperemia ocular (42,8%), com necessidade de
cirurgia em 28,5% dos casos.
Entrópio foi detectado em um caso, masculino, branco e
um caso de epibléfaro, sexo feminino, parda (tabela 1). A
frequência de ocorrência destas duas afecções foi de 0,01%.
Para todas as afecções detectadas exceto a ptose palpebral,
a pálpebra inferior foi a mais afetada.
Tabela 1
Frequência de ocorrência de alterações palpebrais na região centro-oeste do Estado de São Paulo
Alteração
Nº casos
Gênero
Cor
Ectrópio
Ptose
Triquíase
Entrópio
Epibléfaro
14
19
22
1
1
78,5% masc
63,1% fem
59% masc
100% masc
100% fem
100%
84,2%
86,3%
100%
100%
Queixas
branco
branco
branco
branco
parda
BAV PP (50%) / Hiperemia (42,8%)
52,6% BAV PP
63,6% BAV PP
100% Lacrimejamento
BAV PP E Hiperemia
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Tratamento cirúrgico
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28,5%
26,3%
72,7%
0%
0%
Alterações palpebrais: frequência de ocorrência e perfil dos portadores em amostra populacional brasileira
Figura 1: Frequência de ocorrência de alterações palpebrais em habitantes da região centro-oeste do Estado de São Paulo -Brasil
DISCUSSÃO
O principal valor do presente estudo foi a avaliação ter
sido feita em amostra populacional aleatorizada, o que permitiu
conhecer a frequência de ocorrência das alterações de
posicionamento palpebral na população geral, sem o viés de
considerar amostras de conveniência. Conhecer a frequência de
ocorrência das alterações palpebrais é interessante devido a características dos indivíduos que habitam em determinada área,
assim como é importante para planejar treinamento em programas de residência médica.
A alteração mais encontrada nas pálpebras foi a triquíase
que é uma condição adquirida, em geral, decorrente de inflamações crônicas da margem palpebral, como blefarites e meibomites,
das doenças conjuntivais cicatrizantes e das anomalias cicatriciais
da margem palpebral, associadas ou não a cirurgias prévias(4). As
dermatoses, assim como o efeito da radiação solar sobre a delicada pele da pálpebra inferior também são importantes(2), coincidindo em se ter observado a triquíase principalmente em homens, brancos e que muito provavelmente trabalharam expostos ao sol, já que a região do estudo é, prioritariamente, agrícola.
Outra causa de triquíase e entrópio é o tracoma, que foi muito
prevalente no interior paulista no início do século passado, com
a característica de que afeta a pálpebra superior, local onde a
placa tarsal é mais larga, havendo relatos da afecção ser mais
frequente em mulheres(5,6).
A ptose palpebral foi observada em 0,24% da população
estudada, predominante no sexo feminino e cor branca. A
prevalência de ptose em outra região foi maior que a que observada no presente estudo(7), provavelmente pela idade mais avançada naquele grupo de pacientes ou pelo tipo de seleção que foi
proposta para os estudos. Não há dados suficientes disponíveis a
respeito da frequência de ocorrência de ptose palpebral, porém
sabe-se que há igual frequência entre diferentes raças e entre os
sexos(8). A cirurgia foi realizada em apenas 26,3% dos portadores
de ptose. O tratamento cirúrgico é mandatório apenas nas ptoses
graves e que podem levar a sério deficit funcional(9).
O ectrópio corresponde à eversão da pálpebra inferior,
podendo ser de causa congênita ou adquirida e o tipo involucional
é o mais frequente(10). Estudo envolvendo apenas idosos em
São Paulo apontou a prevalência de ectrópio em 2,9%, ao passo
que, na população geral, encontramos ectrópio em 0,18%. Foi
mais encontrado no sexo masculino e de cor branca, sendo consenso que os homens são mais propensos a apresentar afecções
233
oculares e dos anexos, talvez por exercerem profissões mais expostas aos fatores de risco(11). Vários portadores de ectrópio
(42,8%) apresentavam hiperemia ocular, o que pode ser justificado pela concomitância de meibomite, blefarite e ceratite com a
posição ectropiada da pálpebra(2,12). No entanto, a cirurgia foi
realizada em apenas 28,5% dos casos, muito provavelmente pela
não aderência ao tratamento cirúrgico por parte dos portadores
que não apresentavam queixas exuberantes.
Em relação ao entrópio, verificou-se a frequência de ocorrência de 0,01%, embora outros, avaliando apenas idosos, tenham
encontrado entrópio em 2,1%(13). O entrópio involucional é o
mais frequente e acomete exclusivamente a pálpebra inferior(14).
O epibléfaro tem nítida influência da raça, sendo muito
mais frequente em crianças japonesas, com prevalência de 4,3%,
sem predileção por sexo, com pálpebras inferiores acometidas e
envolvimento bilateral(15). É raro em nosso meio, tendo sido
detectado em 0,01% dos participantes do estudo. Por representar uma dobra de pele, na maioria das vezes da pálpebra inferior,
que empurra os cílios contra o bulbo ocular(2) e que pode sofrer
redução com o crescimento da face, em geral, não sendo necessário o tratamento cirúrgico, assim como ocorreu no indivíduo
que fez parte deste estudo.
Muito importante é a observação de que a grande maioria
dos portadores de alterações de posicionamento palpebral apresentavam queixas relacionadas apenas aos erros refrativos
concomitantes, o que valoriza a necessidade de exames
oftalmológicos completos.
CONCLUSÃO
A alteração palpebral mais presente na população geral
de uma região do estado de São Paulo foi a triquíase, seguida da
ptose e do ectrópio. Os autores chamam a atenção para o fato de
os portadores não possuírem queixas relacionadas com as alterações do posicionamento palpebral.
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Autor correspondente:
Ana Cláudia Viana Wanzeler
Rua Antônio Amando de Barros, nº 241
CEP 18601-260 – Botucatu (SP), Brasil
E-mail: [email protected]
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ARTIGO ORIGINAL235
Percepção do paciente portador de glaucoma
e os diferentes tipos de tratamento
(clínico versus cirúrgico)
Patient’s perception on glaucoma and different types
of treatment (medical versus surgical treatment)
Augusto Alves Pinho Vieira1, Ricardo Augusto Paletta Guedes2, Rita de Cássia Padula Alves Vieira3, Vanessa Maria
Paletta Guedes4
RESUMO
Objetivo: Identificar a percepção dos pacientes sobre o significado de ser portador de glaucoma e a percepção que tem sobre o
tratamento clínico ou cirúrgico. Métodos: Para a coleta dos dados utilizou-se a pesquisa qualitativa através da estratégia de grupos
focais realizados com pacientes em tratamento clínico (grupo 1) e pacientes submetidos à cirurgia antiglaucomatosa (grupo 2). A
análise e a interpretação dos resultados foram feitas pela técnica da análise de conteúdo. Resultados: O medo da cegueira e a
desinformação sobre a doença foram os aspectos negativos mais encontrados com relação a ser portador de glaucoma. O grupo
cirúrgico preferiu a situação atual quando comparada à necessidade do uso de medicação. Verificou-se que tanto o glaucoma quanto
o seu tratamento impactaram profundamente esses pacientes e que, embora a preocupação com a doença ainda persista, os
pacientes operados demonstraram apresentar menos impacto no seu cotidiano. Foram determinantes para a aceitação da indicação
da cirurgia a falta de controle da doença e a confiança no médico, sendo esta última considerada um fator primordial nos dois grupos
pesquisados, o que aponta para sua importância, independente da decisão tomada pelo paciente na convivência com sua doença.
Conclusão: Identificaram-se os aspectos negativos mais relevantes com relação ao glaucoma e ao seu tratamento. A confiança na
correta indicação do tipo de tratamento, clínico ou cirúrgico, e uma relação sólida entre o paciente e o médico são os fatores
determinantes para uma maior tranquilidade dos pacientes em tratamento de glaucoma (clínico ou cirúrgico).
Descritores: Glaucoma de ângulo aberto/psicologia; Glaucoma de ângulo aberto/terapia; Glaucoma de ângulo aberto/cirurgia;
Qualidade de vida
ABSTRACT
Objective: To identify the meaning and impact on their quality of life of having glaucoma and to understand the patients’ perception on
the different types of treatment (medical or surgical). Methods: Through a qualitative research, focus groups were conducted with
patients in clinical treatment (group 1) and patients who underwent glaucoma surgery in both eyes and were without medication (group
2). The responses were analyzed using the technique of content analysis. Results: Fear of blindness and lack of information about the
disease were the most cited issues in relation to how it is like to having glaucoma. Medication costs, impact of drops on patients’ daily lives
and the side effects were the main points discussed in relation to medical treatment. All patients in the surgical group preferred the current
situation (without medication) when compared to the need for chronic use of medication. In the two groups, both glaucoma and its
treatment had a profound impact on people, not only from a psychological standpoint, but also affecting their daily lives. Patients
operated on for glaucoma appear to have less impact on their daily lives, but the concern about the disease persists. Conclusion: We
identified the most significant negative aspects of glaucoma and its treatment from patients’ perspectives. Confidence in the correct
indication of the type of treatment, clinical or surgical, and a solid relationship between the patient the doctor are determining factors for
extra peace of mind of patients being treated for glaucoma.
Keywords: Glaucoma, open-angle/psychology; Glaucoma, open-angle/therapy; Glaucoma, open-angle/surgery; Quality of life
1
2
3
4
Fundação Hilton Rocha – Belo Horizonte (MG), Brasil;
Universidade Federal de Juiz de Fora (MG), Brasil;
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (MG), Brasil;
Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora (MG), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 04/03/2015 - Aceito para publicação em 29/03/2015
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Vieira AAP, Guedes RAP, Vieira RCPA, Guedes VMP
INTRODUÇÃO
A
manutenção e/ou melhoria da qualidade de vida, a um
custo aceitável, deve ser encarada como a maior meta
do tratamento do glaucoma(1,2). A qualidade de vida
está intimamente relacionada com o estágio de dano da função
visual do paciente; o impacto psicológico da doença e de seu
tratamento; a relação médico-paciente; o custo e os efeitos indesejáveis do tratamento; a independência para realizar tarefas
domésticas e de trabalho, tais como dirigir e ler; a inconveniência
das aplicações de colírios; e a descrença em sua verdadeira utilidade e eficiência, frutos da desinformação(3-11).
Para se atingir de maneira adequada e eficiente o objetivo
do tratamento do glaucoma, configura-se de fundamental importância a educação do paciente e aconselhamento por parte
do médico na busca pelo estabelecimento de um regime
terapêutico capaz de transpor as seguintes barreiras: idade, etnia,
gênero e classe social(2,4). Existem, ainda, outros fatores mais
subjetivos, que possam servir como barreiras ao tratamento proposto, tais como: valores, crenças e cultura dos pacientes(11,12).
Basicamente o tratamento do glaucoma é feito através do
controle adequado da pressão intraocular e pode ser realizado
através de medicamentos (colírios), laser ou cirurgia(13). As diretrizes para tratamento do glaucoma aconselham iniciar o tratamento sempre através de colírios e, classicamente, a cirurgia é
deixada para os casos onde o tratamento clínico não está bem
indicado (intolerância, custo, baixa aderência e persistência) ou
não é suficiente(14,15).
Não há evidência na literatura de qual o tipo de tratamento para glaucoma seja preferível por parte dos pacientes. Qual o
impacto de ser portador de glaucoma para o paciente? O que ele
pensa sobre o tratamento? De que forma encara a possível necessidade da cirurgia e como esta influencia o tratamento? Estes
são alguns exemplos de questões que seriam muito difíceis de
serem respondidas através de uma metodologia quantitativa.
Na literatura médica são praticamente ausentes estudos qualitativos que procuram elucidar as crenças e os valores atribuídos
pelos próprios pacientes portadores de glaucoma ao tipo de
tratamento (clínico ou cirúrgico) proposto pelo médico.
Este estudo buscou identificar, sob a perspectiva dos pacientes, o significado de ser portador de glaucoma, privilegiando o
impacto dessa doença na sua qualidade de vida e a percepção
(valores, crenças, medos) que tinham sobre o tipo de tratamento
(clínico versus cirúrgico).
MÉTODOS
O método proposto para a realização deste estudo baseiase nos pressupostos da pesquisa qualitativa, onde se trabalha
com as noções de significado, crenças, aspirações, motivos, valores e atitudes, visando uma aproximação com o objeto de estudo, conforme proposto por Minayo(16).
O campo de estudo escolhido foi uma clínica privada especializada em glaucoma, sendo que o projeto de pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora (SCMJF), através do Parecer nº 040/2011.
Como estratégia metodológica para coleta de dados, este
estudo utilizou grupos focais (discussões e exposições de ideias
em grupo) e entrevistas semiestruturadas individuais, quando
necessárias, utilizadas para complementar os dados obtidos durante a discussão em grupo.
Os dados clínicos dos pacientes foram obtidos através da
análise de seus prontuários médicos e serviram para caracterizar os participantes da pesquisa. Os grupos estudados constituíram-se de pacientes em tratamento clínico (grupo 1) e de
pacientes que haviam sido submetidos à cirurgia
antiglaucomatosa (grupo 2), sendo que os critérios de inclusão
no estudo foram: pacientes maiores de 21 anos, portadores de
glaucoma primário de ângulo aberto controlado e em
estágio avançado (índice Mean Deviation da campimetria
computadorizada < -12,00 dB) em pelo menos 1 olho. No grupo 1 os pacientes estavam em uso contínuo de colírio
antiglaucomatoso em ambos os olhos e no grupo 2 haviam
sido submetidos à cirurgia em ambos os olhos há pelo menos
um ano. Foram excluídos aqueles pacientes que tinham sido
operados e que tinham retornado ao uso crônico de colírios
antiglaucomatosos, assim como pacientes que não estavam com
sua doença considerada controlada pelo médico assistente (tabela 1).
A seleção dos pacientes que preenchiam os critérios de
inclusão foi feita através de convites aos mesmos, assim que
compareciam a consulta, consecutivamente, até completar o
número de 10 pacientes por grupo. Todos os sujeitos da pesquisa leram, concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da SCMJF.
Para a realização do grupo focal, utilizou-se um roteiro
de perguntas previamente elaborado, baseado em questões
norteadoras (exemplo: Como você lida com o fato de estar
com glaucoma? O que você pensa sobre o tratamento? De que
forma você encara a necessidade de cirurgia e como esta influencia o tratamento?). As perguntas foram previamente testadas junto a pacientes com as mesmas características dos futuros sujeitos participantes da pesquisa.
As reuniões com os grupos ocorreram em dias diferentes,
e a coleta de dados foi interrompida ao se atingir o “ponto de
saturação”, ou seja, quando se tornaram recorrentes as informações obtidas durante as dinâmicas de grupos e as entrevistas.
Os debates e entrevistas foram gravados em mídia eletrônica, sendo posteriormente transcritos de forma literal. O
conteúdo obtido foi organizado e categorizado, juntamente com
os da pesquisa documental, a partir de operacionalização sintetizada em Minayo(16), que consiste em três etapas: pré-análise,
exploração do material, tratamento dos resultados obtidos e
interpretação.
Os procedimentos para a análise dos dados tiveram como
base a técnica de análise de conteúdo. Por fim, buscou-se relacionar os dados obtidos com o referencial teórico adotado, no
sentido de se apreender a percepção dos sujeitos da pesquisa
frente à questão central deste trabalho, ou seja, a percepção
dos sujeitos pesquisados sobre o glaucoma e seu tratamento.
RESULTADOS
Dos 10 pacientes selecionados para compor a amostra em
cada grupo, somente 9 compareceram no dia da reunião. As
características de cada um dos participantes estão descritas na
tabela1, sendo que os sujeitos participantes do grupo 1 encontram-se codificados por números (1 a 9), e os do grupo 2 por
letras (‘A’ a ‘I’).
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Percepção dos pacientes portadores de glaucoma sobre sua doença e os diferentes tipos de tratamento (clínico versus cirúrgico)
237
Tabela 1
Características dos participantes da pesquisa
Grupo 1:
Tratamento
clínico
Idade
(anos)
Etnia
75
63
69
65
93
72
63
72
83
Branca
Negra
Negra
Negra
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
Grupo 2:
Tratamento
clínico
Idade
(anos)
Etnia
Sexo
Paciente A
Paciente B
Paciente C
Paciente D
Paciente E
Paciente F
Paciente G
Paciente H
Paciente I
78
59
80
55
81
47
70
68
58
Negra
Negra
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
M
F
F
M
F
M
F
F
F
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Paciente 8
Paciente 9
Sexo
Escolaridade
M
F
F
F
F
M
F
M
M
2º grau
1º grau
3° grau
1º grau
1º grau
3º grau
1º grau
1º grau
3º grau
Escolaridade
1º
1º
2º
3º
2º
1º
3º
2º
1º
grau
grau
grau
grau
grau
grau
grau
grau
grau
Tempo de descoberta
da doença (anos)
7
3
10
11
2
4
15
1
20
Tempo de descoberta
da doença (anos)
12
25
16
13
6
34
26
30
10
Número de gotas
por dia por olho
5
3
1
5
6
3
6
3
3
Número de gotas
por dia por olho
2
5
3
3
2
5
5
4
3
M: Masculino / F: Feminino
O discurso médico e o senso comum contribuem, simultaneamente, para a significação do “estar com glaucoma”, traduzido, de forma unânime, pelo medo da cegueira, mencionado várias vezes pelos sujeitos entrevistados (tabela 2). Alguns pacientes
relataram desconhecimento sobre o glaucoma antes de ser diagnosticado com a doença. Falas do tipo: “Assustei por não conhecer” (paciente 1); “Eu nunca tinha ouvido falar em determinada
enfermidade” (paciente 1) são exemplos de como o desconhecimento pode gerar um impacto negativo ainda maior no diagnóstico do glaucoma.
Tabela 2
Exemplos de falas sobre o tema “estar com glaucoma”
Paciente 4
“No início, fiquei muito preocupada com a
cegueira. Tinha dificuldade de ler.”
Paciente 5
“Muita preocupação em ficar cega. Medo de
tombo, tinha muita preocupação mesmo,”
Paciente 8
“Eu ouvia falar que o glaucoma era cegueira
certa, mas o médico falou que não era nada
disso não.”
Paciente 9
“Eu fiquei muito preocupada, né? Porque
minha mãe morreu cega.”
Os pacientes se referiram à renúncia de atividades que lhe
traziam prazer ou que faziam parte da sua rotina como uma
mudança de difícil aceitação. Alguns exemplos estão a seguir:
“Parei de trabalhar mais cedo do que eu queria. Dirigir, por
exemplo, eu sempre quis tirar carteira, mas nunca tive condição”
(paciente 6); “Quando eu descobri que eu tinha glaucoma, eu
tive que parar de trabalhar e hoje eu não trabalho mais, sabe.....”
(paciente 7).
Durante as reuniões dos grupos focais, as falas sobre o uso
dos colírios foram recorrentes, mesmo nos pacientes que haviam sido submetidos à cirurgia e não estavam mais os utilizando.
A necessidade de uso crônico de colírio gerou discussões fomentadas pela preocupação em dependerem de um medicamento
custoso, além do incômodo representado pela mudança de rotina devido aos cuidados envolvidos no correto uso do colírio.
Os pacientes do grupo clínico foram os que mais se expressaram em relação ao custo do tratamento medicamentoso.
Todos os pacientes deste grupo foram unânimes ao relatar os
problemas relacionados ao uso crônico da medicação. A tabela 3
traz alguns exemplos de falas sobre a percepção dos pacientes
sobre a rotina do tratamento crônico com colírios.
O tratamento farmacológico passa a se constituir em desconforto necessário, de acordo com as falas de todos os pacientes entrevistados. No grupo clínico, a convivência com o colírio é
considerada uma dependência da qual reclamam, alegando a
preocupação com o esquecimento ou a dificuldade de deslocamento por causa da necessidade da conservação em geladeira
de alguns medicamentos. A preocupação com os horários foi
dominante, chegando alguns a afirmar que recorrem a recursos
os mais diversos e criativos, como o uso de cartazes ou de timer.
No grupo cirúrgico nota-se uma espécie de libertação em
relação a tal rotina. Esse grupo demonstrou satisfação com a
liberdade que a cirurgia proporcionou, porém persistiu a preocupação com a doença e com a possível necessidade de retorno
do uso da medicação.
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Vieira AAP, Guedes RAP, Vieira RCPA, Guedes VMP
Tabela 3
Tabela 4
Exemplos de falas sobre as dificuldades e as
preocupações com o tratamento clínico do glaucoma
Exemplos de falas sobre a percepção dos
pacientes sobre o tratamento cirúrgico
Paciente 2
“Além do preço, o que eu acho um absurdo
é a quantidade que vem. A quantidade é
mínima! Se a gente perde uma gota, uma
gota vale ouro!”
Paciente A
“...de qualquer jeito eu optaria pela
cirurgia...colírio é caro e você vai ficar usando
e não tá resolvendo o caso da pressão.””...o
médico me passou segurança.”
Paciente 3
“De um mês para cá, situação difícil, três
usando colírios” (na família).
Paciente B
“...eu prefiro mesmo a cirurgia. E confiar
primeiro em Deus e depois no médico.”
Paciente 4
“Mas tá tão caro, tão caro, que por mim
mesma, eu vim e falei com a médica se não
poderia trocar os remédios”
Paciente D
Paciente 2
“Eu deixo os meus colírios em duas
prateleiras, nos banheiros...e com um cartaz!”
Paciente 6
“Para mim, é ruim o tal de usar o colírio de
dez em dez minutos. Eu uso o timer...para o
tal do horário.”
“...a cirurgia é o último estágio.”
“Então eu acho que existem muitos fatores
nisso aí. (Nota dos autores: em relação à
indicação do tratamento), principalmente a
confiança entre o paciente e o médico. Muitas vezes mais importante que o tratamento
clínico ou cirúrgico é o médico.”
Paciente E
“...depois da cirurgia estou melhor porque eu
acho que tirei um mal....” “E quando a gente
encontra um médico que dê atenção a gente,
que fale claramente, objetivamente. A gente
confia e segue em frente.”
Paciente F
“...eu tenho mais confiança na cirurgia.
A cirurgia cortou o mal pela raiz.”
Paciente G
“...meu olho ficava muito vermelho quando
eu pingava os colírios. Prefiro a cirurgia.”
“...no meu caso foi que os colírios não esta
vam fazendo efeito, então tive que partir
para a cirurgia. Mas sempre encarando com
firmeza mesmo, porque eu sabia que Deus e
o médico estavam comigo.”
Paciente H
“Os colírios não estavam mais funcionando
para mim ... medo de ficar cega.” “A gente tem
que confiar é no médico.”
Paciente I
“...sou alérgica aos colírios. Não posso usar
colírio nenhum! Então eu tive que fazer
cirurgia sabe...” “...eu também prefiro a
cirurgia, porque na doutora, confio muito.
Primeiro em Deus, depois nela.”
Paciente 8
“Nesse sentido, de pingar, esse negócio do
colírio de pingar em tal hora me incomodou
muito e me incomoda até hoje.”
A tabela 4 apresenta exemplos de falas sobre a percepção
dos pacientes a respeito do tratamento cirúrgico do glaucoma.
Os efeitos adversos foram lembrados pelos pacientes pertencentes ao grupo cirúrgico, tais como: gosto amargo, visão embaçada após a instilação, olho seco e alergia, confirmados pelos
pacientes do grupo clínico, que ainda fazem uso crônico dos
mesmos.
Para os pacientes do grupo de tratamento cirúrgico, a principal motivação para a realização da cirurgia foi a indicação médica, diante da incapacidade do controle do glaucoma somente
com a medicação tópica. O medo de ficar cego, mesmo estando
em tratamento com colírios, levou os pacientes a aceitarem a
indicação cirúrgica como opção válida.
DISCUSSÃO
Na busca pela compreensão do significado de “estar com
glaucoma”, devem ser considerados outros aspectos, além dos
biológicos, fisiológicos e do tratamento do corpo doente. O portador do glaucoma assimila o que a sociedade lhe oferece em
termos de valores, informações, ideais, teorias, construindo a partir desse arsenal sua própria história, tornando-se um ser sóciohistórico-cultural(17,18).
Frequentemente valoriza-se mais a avaliação visual em si
(dados clínicos do exame oftalmológico) do que o impacto da
perda visual, ou mesmo a ameaça que essa perda possa ter nas
vidas destas pessoas, pois “estar com glaucoma” é o mesmo que
não mais ser produtivo, não mais ser independente, se ver diante do desconhecido, situações que o paciente passa a temer. A
falta de informação sobre a doença e o medo da cegueira foram
temas bastante abordados pelos pacientes deste estudo. “Estar
com glaucoma” para alguns pacientes significava a certeza de
cegueira e a desinformação se tornava geradora de ansiedade e
medo em relação à doença.
A educação sobre a doença se torna importante, não só
para o paciente já diagnosticado com a doença, mas também
para a população em geral. Uma sociedade mais consciente sobre o glaucoma ajudaria a diminuir o impacto psicológico do
“estar com glaucoma”.
O tratamento clínico do glaucoma pode, paradoxalmente,
comprometer a qualidade de vida do paciente. Necessidade de
uso crônico de medicação, possibilidade de efeitos colaterais,
preocupações e ansiedades à respeito da rotina diária do tratamento são alguns exemplos, citados pelos pacientes do presente
estudo, a respeito do impacto negativo na qualidade de vida dos
pacientes usuários crônicos de colírios. Outro fator não menos
importante é o custo do tratamento. Falas do tipo “gota que vale
ouro” foram recorrentes durante as entrevistas. A necessidade
de sacrificar parte do orçamento familiar também tem um impacto grande, uma vez que o paciente abre mão de atividades
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Percepção dos pacientes portadores de glaucoma sobre sua doença e os diferentes tipos de tratamento (clínico versus cirúrgico)
consideradas “extras”. Tais atividades, que dependeriam de parte de seu salário, agora comprometido com a medicação, poderiam representar melhoria da mesma qualidade de vida. Neste
contexto, incluem-se viagens, alimentação diferenciada, lazer dentre outras.
O glaucoma, com seu curso crônico, exige acompanhamento
e tratamento prolongados, aliados a um elevado custo que pode
comprometer 25% ou mais da renda familiar do paciente. Um
estudo brasileiro apontou que a falta de recursos financeiros foi
apontada por 47,6% dos entrevistados como a principal causa
da interrupção do tratamento, dificultando a adesão e sendo
responsável pela perda do campo visual(8). As dificuldades em
usar o colírio se somam ao custo propriamente dito, uma vez
que cada gota perdida deve ser novamente administrada.
Estudos que comparam os diferentes tipos de tratamento
do glaucoma utilizando a qualidade de vida como desfecho são
raros. Estimulados pela impressão clínica de que pacientes operados de glaucoma teriam uma melhor qualidade de vida do que
aqueles em uso crônico de colírios, pesquisadores nos Estados
Unidos (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study –
CIGTS) randomizaram pacientes recém-diagnosticados com
glaucoma para tratamento clínico ou cirúrgico (trabeculectomia).
Ambos os grupos apresentaram piores índices de qualidade de
vida logo após o diagnóstico. Os índices foram melhorando ao
longo do acompanhamento (9 anos), demonstrando que os pacientes tendem a se acostumar com a doença e seu tratamento.
Os pacientes do grupo cirúrgico apresentaram discreta piora de
qualidade de vida na fase de pós-operatório precoce, ligada diretamente aos efeitos locais da cirurgia. Em longo prazo, os índices de qualidade de vida não apresentaram diferenças(19).
No Brasil, Paletta Guedes et al. identificaram, também através de questionário, que pacientes em estágio inicial de glaucoma
apresentavam uma associação entre tratamento cirúrgico e índices mais baixos de qualidade de vida, o que não acontecia para
estágios mais avançados da doença. A dimensão mais afetada
nestes casos foi a psicológica, levando a crer que ao se indicar
uma cirurgia para portadores de glaucoma inicial, o impacto psicológico pode ser grande(20).
A questão sobre a preferência do paciente sobre o tipo de
tratamento (clínico ou cirúrgico) fica difícil de ser elucidada com
pesquisas quantitativas como as citadas anteriormente. O CIGTS
não conseguiu responder a esta pergunta e nota-se na pesquisa de
Paletta Guedes et al.(20) que a escolha do tipo de tratamento pode
ter um impacto psicológico não negligenciável em alguns pacientes.
Antes da cirurgia, os pacientes do presente estudo, que
haviam sido submetidos ao tratamento cirúrgico tinham sido
usuários crônicos de colírio por muito tempo e agora estavam
livres deste compromisso. Por isto, eles tinham uma condição
única de ter vivido o problema tanto do ponto de vista do tratamento clínico quanto do ponto de vista do tratamento cirúrgico.
Quando questionados sobre a preferência entre as duas condições (tratamento clínico versus tratamento cirúrgico), eles foram unânimes em relatar que preferiam a cirurgia, sendo que,
apesar do incômodo do uso dos colírios, a confiança na indicação do médico e o bom controle da doença foram os fatores
mais importantes para esta opção de tratamento.
A confiança na indicação do tipo de tratamento, clínico ou
cirúrgico, e uma relação sólida entre o paciente o médico são os
achados mais importantes desta presente pesquisa. Resultado
semelhante foi encontrado por Lemaitre et al.(21). Em estudo
239
realizado com pacientes portadores de glaucoma que necessitavam de cirurgia filtrante, estes autores encontraram que, tanto a
doença quanto o procedimento cirúrgico, são fontes de ansiedade. A relação médico-paciente e a confiança na indicação do
tratamento apareceram como peças fundamentais para diminuição da ansiedade pré-operatória relatada pelos pacientes(21).
Uma limitação do presente estudo é que a amostra pode
não ser representativa para toda a população de portadores de
glaucoma primário de ângulo aberto. Este fato é inerente a qualquer pesquisa realizada através de método qualitativo, pois nele
a intenção é aprofundar ao máximo a questão a ser respondida
e não generalizá-la. O ponto de saturação usado na metodologia
qualitativa é um indicativo que uma amostra maior seria desnecessária para atingir o objetivo proposto nesta pesquisa. Uma
compreensão profunda dos valores, crenças, preocupações, ansiedades e medos só é possível através de pesquisa qualitativa.
Outra limitação é que os pacientes do grupo cirúrgico podem ter sofrido influência do viés de conduta dos médicos assistentes (tipo de técnica cirúrgica). Ainda como limitação, pode-se
relatar o fato de a pesquisa ter sido realizada em um ambiente
de clínica privada, o que pode ter influência na percepção dos
pacientes. Imagina-se que os valores, crenças e base cultural sejam diferentes entre pacientes que frequentam uma clínica privada e aqueles que são atendidos no ambiente do SUS. Uma
outra pesquisa, nos mesmo moldes, com pacientes atendidos
pelo sistema público de saúde (SUS) poderia esclarecer esta
questão. No entanto, estas limitações não invalidam os presentes resultados.
Concluindo, o glaucoma desperta nos pacientes um sentimento profundo de medo e preocupação não somente com a
perda da visão, mas também com o impacto da doença e de seu
tratamento no dia a dia. O custo e os efeitos colaterais do tratamento clínico foram os fatores negativos mais relevantes levantados pelos pacientes. Os pacientes do grupo cirúrgico foram
unânimes em preferir a cirurgia em relação ao uso crônico de
colírios. Pacientes operados de glaucoma parecem apresentar
menos impacto negativo no seu cotidiano, porém a preocupação
com a doença persiste.
A confiança no médico e na correta indicação do tratamento adequado, seja ele clínico ou cirúrgico, é fator preponderante para uma maior tranquilidade do paciente. O oftalmologista ocupa uma posição privilegiada no que diz respeito à possibilidade de contribuir para a redução da ansiedade do paciente em relação aos procedimentos necessários para sua melhor
qualidade de vida.
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Autor correspondente:
Augusto Alves Pinho Vieira
Rua Dr. Asclepíades da Paixão Lucas, nº 147 – Portal da Torre
CEP 36037-462 – Juiz de Fora (MG), Brasil
Tel: (32) 3231 2111 / (31) 8811 3691
E-mail: [email protected]
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RELATO
DE
CASO241
Retinosquise juvenil ligada ao X
X-linked juvenile retinoschisis
Cesar Gomes da Silveira1, Gabriela Hertz Soares2, Jacqueline Provenzano3
RESUMO
Relatar o caso de um paciente masculino de 28 anos que foi encaminhado ao Centro de Estudos e Pesquisas Oculistas Associados (RJ)
para avaliação de retina e apresentou os achados típicos de retinosquise juvenil ligada ao cromossomo X: maculopatia cistóide com
formação de cistos na fóvea e retinosquise periférica. Foi realizado o manejo conservador, com atenção para as complicações.
Descritores: Retinosquise/diagnóstico; Doenças genéticas ligadas ao cromossomo X/diagnóstico; Relato de caso
ABSTRACT
Report the case of a male 28 years-old patient, who was referred to Centro de Estudos e Pesquisas Oculistas Associados – RJ, to retina
assessment and presented the tipical findings of the X-Linked Juvenile Retinoschisis: A cystoid maculopathy with formation of foveal
cysts and schisis of the peripheral retina. It was carried out the conservative management, with attention to the complications.
Keywords: Retinoschisis/diagnosis; Genetic diseases, X-linked/diagnosis; Case report
1
2
3
Médico residente do Centro de Estudos e Pesquisas Oculistas Associados (CEPOA) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Médica residente do Ambulatório de Dermatologia Sanitária – Porto Alegre (RS), Brasil;
Chefe do Centro de Estudos e Pesquisas Oculistas Associados (CEPOA) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 18/11/2011 - Aceito para publicação em 20/01/2013
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242
Silveira CG, Soares GH, Provenzano J
INTRODUÇAO
R
etinosquise juvenil ligada ao cromossomo X (XLRS) é
uma degeneração vitreorretiniana hereditária e recessiva,
mais frequente em homens jovens, caracterizada por
maculopatia bilateral, com retinosquise periférica associada em
50% dos pacientes(1-6). Estima-se sua prevalência em 1:5000 a
1:28000(1,3).
Há descrições de mutações no gene XLRS1(1-3,7), responsável pela codificação da retinosquisina - proteína que proporciona adesão e interação entre as células e entre as camadas
retinianas. Defeitos ou ausência de sua secreção podem reduzir a aderência entre a camada de fibras nervosas e o restante
da retina sensorial, formando cavidades císticas(1,6).
A XLRS se manifesta com diminuição da acuidade visual
(AV) entre os cinco e dez anos de idade, e evolui com perda
visual progressiva durante as duas primeiras décadas de vida.
Há possibilidade de estabilização da AV até a quinta ou sexta
década, quando pode evoluir para piora devido à atrofia
macular, já não se evidenciando o aspecto cístico(5).
A acuidade visual pode ser menor que 20/200, mantendo
a média de 20/70 em adultos jovens. Anormalidades de ângulo
da câmara anterior, tais como oclusão do ângulo, estrabismo e
nistagmo foram descritos como outros achados. Hemorragia
vítrea e descolamento de retina são as- principais complicações (1,3,5).
A retinosquise foveal é caracterizada pelo padrão em
“roda de carroça” de estrias radiais, devido a alterações na
camada de fibras nervosas relacionadas a um defeito das células de Müller (8). Apesar da aparência cística, ao exame de
angiografia fluoresceínica, não se evidencia extravasamento
progressivo característico do edema macular cistoide contribuindo para o diagnóstico diferencial entre as patologias (8). A
retinosquise periférica envolve predominantemente o
quadrante temporal inferior, muitas vezes com grandes
descolamentos das camadas internas retinianas. Essas alterações das camadas internas da retina predispõem à hemorragia
vítrea e ao descolamento de retina(8).
RELATO DE CASO
MJS, masculino, 28 anos, branco, solteiro, natural e procedente do Rio de Janeiro foi encaminhado ao Centro de
Estudos e Pesquisas Oculistas Associados (CEPOA), em fevereiro de 2011, para avaliação de retina sob o diagnóstico de
XLRS. Indagado sobre sua história familiar refere um irmão,
com o qual não possui mais contato, ser portador da mesma
patologia diagnosticada.
Trouxe exames complementares realizados em 2008, nos
quais observa-se na fotografia anéritra o padrão de
retinosquise foveolar que se estende circunferencialmente à
área parafovelar. A angiografia fluoresceínica demonstra alterações císticas na mácula sem extravasamento de líquido
através do espaço subcistoideo (figura 1). A tomografia de
coerência óptica (figura 2) apresenta cistos foveais, com
clivagem retiniana entre as camadas plexiforme externa e interna, em ambos os olhos (AO).
Figura 1: Retinografia simples (à esquerda) – alterações maculares
em retinosquise ou “roda de carroça”; angiografia fluoresceínica (à
direita) – ausência de extravasamento de contraste (2008)
Figura 2: Imagens de OCT de 2008 – presença de cistos foveais nos
dois olhos
Ao exame oftalmológico realizado no dia 01/02/2011 apresentava acuidade visual de 20/60 em AO, com melhor correção. À
biomicroscopia do segmento anterior não apresentava alterações.
A pressão intraocular era de 17mmHg às 16 horas em AO. Foi
realizado mapeamento de retina que evidenciou em olho direito
imagem macular em retinosquise foveolar e retinosquise temporal inferior. O olho esquerdo apresentava o mesmo padrão de
imagem macular e de retina periférica. Esses achados corroboraram com o diagnóstico de retinosquise juvenil ligada ao X.
Realizou-se nova angiografia fluoresceínica (figura 3) em
2011, evidenciando semelhante aspecto ao encontrado no exame anterior. Ao exame de tomografia de coerência óptica (OCT)
(figura 4), no mesmo ano, observamos uma imagem de confluência cística subfoveolar, alterando ainda mais a arquitetura da
fóvea e o comprometimento visual.
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Retinosquise juvenil ligada ao X
Figura 3: Retinografia simples (à esquerda) – alterações maculares
em retinosquise ou “roda de carroça”; angiografia fluoresceínica (à
direita) – ausência de extravasamento de contraste (2011)
243
O eletrorretinograma tem importância no diagnóstico desta
doença. A amplitude da onda - A está normal ou próxima do
normal, porém a onda - B tem sua amplitude bastante reduzida.
Esta redução da amplitude da onda - B é justificada pela alteração na iniciação do impulso elétrico nas células de Müller(5).
A literatura considera a possibilidade de estabilização da
AV em torno de 20/70, durante a segunda década de vida, com
possível evolução para maculopatia atrófica em torno dos 60
anos de idade(5,9).
O tratamento tem por objetivo a profilaxia de complicações que acrescem perda visual, visto que nada foi
comprovadamente eficaz para evitar a progressão da doença(2).
A possibilidade de tratamento com dorzolamida tópica está sendo estudada, mas ainda permanece sem comprovação(6,9,10).
Nos casos de hemorragia vítrea, alguns autores sugerem o
emprego da fotocoagulação dos vasos responsáveis pelo
sangramento(11,12). Já em casos de descolamento de retina, o
tamponamento da rotura e a vitrectomia via pars plana são as
indicações(2,11).
Crianças que apresentam estrabismo concomitante merecem atenção, devendo ser minimizado fatores que possam induzir a ambliopia. Auxílios para baixa de visão e formação de habilidades adaptativas podem ajudar os indivíduos que evoluem
com perda visual. O aconselhamento genético pode ajudar a
identificar os membros da família que são portadores do gene
XLRS1 a fim de evitar maiores danos.(2)
REFERÊNCIAS
1.
Figura 4: Imagens de OCT de 2011 – presença de cistos foveiais em
ambos os olhos
DISCUSSÃO
A retinosquise juvenil ligada ao cromossomo X é uma desordem relativamente rara, que determina baixa acuidade visual, principalmente por retinosquise foveolar(1-6).
A apresentação bilateral temporal inferior é considerada
o padrão clássico da doença e as complicações mais frequentes e
de pior prognóstico são hemorragia vítrea e descolamento de
retina(5).
A angiografia fluoresceínica reafirma o diagnóstico, afastando a possibilidade de edema macular cistoide, visto que não
há extravasamento de corante através da mácula(4,5).
As tomografias de coerência óptica (figuras 2 e 4) mostram
alterações na arquitetura foveolar em evolução (alterações da
espessura foveal em AO), decorrentes de cistos na camada de
fibras nervosas. Estas formações císticas também são encontradas
na periferia retiniana, onde os mesmos podem se romper para o
vítreo e retina, provocando roturas retinianas e hemorragias(1,5).
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RELATO
244
DE
CASO
Apresentação atípica da oftalmopatia de Graves
Atypical presentation of Graves’ ophthalmopathy
Flávia Marques Rodrigues1, Nilson Lopes da Fonseca Junior 2, José Ricardo Carvalho Lima Rehder3 , Celso Lopez Fernandez4,
Debora Mayumi Sugano5
RESUMO
A oftalmopatia de Graves é a doença orbitária mais comum e acomete 25 a 50% dos pacientes portadores da Doença de Graves e
é mais frequente no sexo feminino, entre a segunda e quinta décadas de vida. A doença apresenta uma fase aguda e uma crônica,
evoluindo lenta e progressivamente até estabilizar, sendo raros os casos de resolução espontânea. O tratamento dependerá da fase
em que a doença se encontra e está baseado principalmente na corticoterapia via oral e endovenosa e/ou radioterapia, sendo a
colchicina empregada em casos isolados. No seguinte relato de caso, abordaremos uma forma atípica de manifestação clínica da
Oftalmopatia de Graves em paciente eutireoideia com anticorpos negativos na sua apresentação inicial.
Descritores: Oftalmopatia de Graves; Eutireoidea; Manifestação atípica; Anticorpos negativos; Colchicina; Relato de caso
ABSTRACT
Graves ‘ophthalmopathyis themost commonorbital diseaseand affects 25-50% of the patients with Graves’ disease. It’s morecommon in
females, between the second andfifth life`s decade. The disease hasanacute andachronic stage, slowly progressing until it stabilizes, with
rarecasesof spontaneous resolution.The treatment depends on thestage and the disease is mainly treated with oral or intravenous
corticosteroids with or without radiotherapy; colchicine is used in individual cases. In the following case report, we discuss an atypical
manifestation of Graves’ ophthalmopathy in an euthyroid patient with negative antibodies in the inicial presentation.
Keywords: Graves’ ophthalmopathy; Euthyroid; Atypical manifestation; Negative antibodies; Colchicine; Case report
1
2
3
4
5
Residente da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP), Brasil;
Chefe do setor de Plástica Ocular e Órbita da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP), Brasil;
Professor titular da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP), Brasil;
Chefe setor de Estrabismo da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP), Brasil;
Médica colaboradora setor de Estrabismo da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP), Brasil;
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP) - Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 11/06/2012 - Aceito para publicação em 03/09/2012
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Apresentação atípica da oftalmopatia de Graves
INTRODUÇÃO
A
oftalmopatia de Graves é a doença orbitária mais comum e acomete 25 a 50% dos pacientes portadores da
Doença de Graves(1). É uma doença autoimune caracterizada pela deposição de imunocomplexos antitireoglobulina
nos músculos extraoculares. Nas fases iniciais da doença existe
uma infiltração dos tecidos adiposo, muscular e conjuntivo da
órbita por linfócitos T, mastócitos, macrófagos e plasmócitos(2-4).
Acredita-se que os linfócitos T ativados dirigidos contra as
células foliculares tireoidianas reconheçam e se liguem a
antígenos semelhantes presentes nos tecidos orbitários.
Macrófagos e células dendríticas iniciam a resposta imunológica
que é propagada pelo recrutamento de células T sensibilizadas(2-4). A partir daí passam a ser liberados diversos mediadores inflamatórios (IFN gama, TNF, IL1) que estimulam os
fibroblastos a produzirem glicosaminoglicanos, que, com sua característica hidrofílica, atraem água para os tecidos adiposo, conjuntivo e muscular resultando em edema, e por conseguinte,
fibrose de toda a periórbita, com hipertrofia dos músculos
extraoculares , principalmente dos retos medial e inferior e da
gordura orbitária, resultando em aumento do volume orbitário,
manifestado primariamente como proptose(2-4).
A oftalmopatia de Graves, embora seja mais frequente
entre a segunda e quinta década de vida, pode ocorrer em qualquer faixa etária. É oito vezes mais frequente em mulheres, porém nos homens o acometimento é mais grave. Em geral surge
quando há disfunção tireoidiana, porém as alterações oculares
ou orbitárias podem preceder ou suceder a disfunção tireoidiana
em até 18 meses(2).
Atualmente existem importantes sistemas de classificação
da severidade e atividade da doença. Neste contexto podem ser
citados o NOSPECS que inclui os seguintes critérios: classe 0
para o paciente que não apresenta sinais ou sintomas; classe 1
para o que apresenta apenas sinais (retração de pálpebra superior, olhar fixo, retração da pálpebra superior no olhar para
baixo e proptose acima de 22mm) e sem sintomas; classe 2 nos
que apresentam envolvimento de partes moles (sintomas e sinais); classe 3 nos pacientes com proptose; classe 4 quando ocorre acometimento da musculatura extraocular; classe 5 quando
há envolvimento corneano, e classe 6 naqueles com perda de
acuidade visual (envolvimento do nervo óptico) e o CAS (clinical
activity score) que inclui sinais de inflamação aguda como
hiperemia, dor, edema e alteração funcional secundária à presença de inflamação(1-3).
A doença evolui lenta e progressivamente até estabilizar,
sendo relatado casos raros de resolução espontânea. Geralmente se manifesta clinicamente na fase aguda com hiperemia
ocular, quemose, edema palpebral, proptose em graus variados,
diplopia, acometimento da musculatura extrínseca ocular, sendo
os músculos mais acometidos respectivamente o reto inferior, o
medial, o superior e por último o lateral. Os sinais mais frequentes são a retração da pálpebra superior no olhar para baixo
(lidlag), retração palpebral inferior (que piora na tentativa de
elevação do olho), frequência reduzida de piscamento, diminuição da convergência, incapacidade de manter a fixação no olhar
lateral e aparência assustada na tentativa de fixação (sinal de
Kocher). Na fase crônica do processo inflamatório, alguns paci-
entes desenvolvem músculos restritos, fibróticos, o que pode
aumentar o desvio observado na fase aguda(2,3).
O tratamento é baseado na fase na qual a doença se
encontra (aguda ou crônica). Na fase aguda o tratamento
anti-inflamatório de escolha é a corticoterapia por via oral
ou endovenosa. Associada à corticoterapia se empregam a radioterapia, utilizando-se o acelerador linear, em dez sessões contínuas e nos casos mais severos em dez sessões semanais, com
doses totais de 2000cGy. Outra opção de tratamento
medicamentoso é o uso da colchicina, na dose de 0,5 a 1,5 mg/dia,
isolada ou associada à radioterapia e/ou a corticosteroide, com
boa resposta terapêutica.
Excetuando-se os casos de urgência em que há risco de
perda da visão, por exposição da córnea ou por neuropatia óptica
compressiva, o tratamento cirúrgico deve ser indicado na fase
inativa da orbitopatia de Graves. Este tratamento é constituído
pela descompressão orbitária, tratamento do estrabismo, correção da retração palpebral e blefaroplastia estética, nesta ordem(2,3).
No seguinte relato de caso, abordaremos uma forma atípica
de manifestação clínica da oftalmopatia de Graves.
RELATO DE CASO
EMS, 49 anos, feminino, parda, solteira, auxiliar de limpeza,
procedente de São Bernardo do Campo (SP) foi encaminhada
ao Setor de Órbita da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade
de Medicina do ABC com queixa de dor em olho esquerdo há 5
meses, associado a olho vermelho, visão dupla, embaçamento
visual, inchaço palpebral e intensa dor à movimentação ocular.
Negava antecedentes pessoais e familiares de doenças oculares
prévias. Como antecedentes pessoais sistêmicos apresentava história de câncer de colo uterino tratado há 8 anos.
A acuidade visual com a melhor correção era de OD 20/25
e OE 20/40. À inspeção foram encontradas alterações apenas
em olho esquerdo: edema bipalpebral 2+/4+, exotropia e
hiperemia conjuntival 2+/4+. A motilidade ocular extrínseca
apresentava limitação às lateroversões, sendo discreta à adução
e severa à abdução. Os reflexos pupilares fotomotores direto e
consensual estavam preservados. A pressão intraocular foi aferida
na técnica de aplanação e apresentava no OD 12mmHg e no OE
36mmHg (13h). No segmento anterior e na fundoscopia não
foram encontradas alterações. Foram solicitados inicialmente as
seguintes dosagens séricas: TSH, T4 livre, anticorpo
antitireoglobulina (Ac Anti-TG), anticorpo antitireoperoxidase
(Ac Anti-TPO) e TRAB, Ac Antinucleares (ANA), Ac Anti-DNA
nativo, Ac Anti-Sm, Ac Anti-histona, VDRL, CH50,ECA,
Lisozima, Cálcio, FR, FAN, VHS, ANCA-c e ANCA-p. Além destas dosagens foram solicitados os seguintes exames: PPD, RX de
tórax, USG abdominal, TC órbita, dosagem de cálciourinário e
exame ginecológico completo. Foi introduzido colchicina via oral
(0,5 mg 12/12hs), maleato de timolol e tartarato de brimonidina,
ambos 1 gota a cada 12 horas no olho esquerdo.
Após 4 semanas, a paciente retornou com melhora parcial
da dor, do edema palpebral e da hiperemia conjuntival, mantendo a queixa de diplopia. A PIO aferida era de OD: 13 mmHg e
OE: 16mmHg (13hs). À motilidade extrínseca apresentava limitações às lateroversões e em supraversão de OE. Entre os exames solicitados, apenas os seguintes apresentaram-se fora dos
padrões de normalidade: 1) A TC de órbita (figura 1) mostrou
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Rodrigues FM, Fonseca Junior NL, Rehder JRCL , Fernandez CL, Sugano DM
um espessamento do músculo reto medial do olho esquerdo; 2)
PPD (19mm = forte reatora); 3) VHS da primeira hora (40mm)
e 4) Rx de tórax revelou a presença de múltiplas consolidações
difusas no parênquima pulmonar em região hilar sugestivas de
alteração cicatricial pulmonar (figura 2). Foi também indicada
biópsia do músculo reto medial do OE sob anestesia geral e a
paciente encaminhada para avaliação da pneumologia que solicitou: 1) tomografia computadorizada de tórax evidenciando
múltiplas lesões hiperatenuantes em parênquima pulmonar sugestivas de calcificação e processo cicatricial antigo (figura 1) e
pesquisa direta de BK cujo resultado foi negativo.
Os resultados de todos os exames descritos acima e a liberação clínica para o procedimento cirúrgico proposto foram
obtidos após 7 semanas. No momento da internação a paciente
apresentava melhora significativa dos sinais e sintomas do OE e
comprometimento agudo do OD. À motilidade extrínseca apresentava limitações moderadas às lateroversões e em supraversão
do OD (figura 3). A opção por novo estudo de imagem (TC de
órbita) e após análise das imagens (figura 1) indicou-se biópsia
do reto medial e inferior do OD sob anestesia geral e pela solicitação de nova dosagem sérica de TSH, T4 livre, Ac Anti-TG, Ac
Anti-TPO e TRAB.
O estudo anatomopatológico revelou a presença de tecido
muscular esquelético estriado com intenso infiltrado inflamatório linfoplasmocitário com predominância de linfócitos T e presença de macrófagos achados compatíveis com fase inflamatória
da Oftalmopatia de Graves. A dosagem sérica do TRAB foi de
35U/L, interpretado como resultado positivo. Os demais resultados apresentaram-se dentro da normalidade.
Figura 2: Exame de imagem: A) radiografia de tórax – presença de
múltiplas consolidações difusas no parênquima pulmonar em região
hilar sugestivas de alteração cicatricial pulmonar; B) tomografia
computadorizada de tórax com presença de múltiplas lesões
hiperatenuantes em parênquima pulmonar sugestivas de calcificações
e processo cicatricial antigo
Figura 3 : foto clínica: apresentação clínica no pré-operatório imediato com presença de hiperemia conjuntival, edema bipalpebral e limitação da movimentação ocular extrínseca no olho direito e melhora
importante dos sinais e sintomas no olho esquerdo
DISCUSSÃO
Figura 1: Tomografia computadorizada de órbita-A) Corte coronal
(janela de partes moles); B) Corte axial (janela de partes moles);
presença de espessamento do músculo reto medial do olho esquerdo
com envolvimento do tendão no momento do atendimento inicial da
paciente; C) Corte coronal (janela de partes moles); D) Corte axial
( janela de partes moles); presença de espessamento difuso dos músculos extraoculares do olho direito no pré-operatório imediato antes
de realizada a biópsia
A oftalmopatia tireoidiana é classificada em doença aguda
ou inflamatória, de caráter progressivo e histologicamente associada com infiltração linfocítica e alterações edematosas, e em
doença crônica ou inativa, associada com alterações fibróticas e
infiltração gordurosa nos tecidos retro-orbitários, especialmente nos músculos extraoculares(5,6). A fase aguda da doença apresenta como principais sintomas: dor, hiperemia conjuntival, edema
e hiperemia palpebral, proptose, edema de carúncula, quemose,
diplopia e embaçamento visual(3). O acometimento é bilateral
em 80% dos casos geralmente se manifesta em pacientes com
hipertireoidismo, com envolvimento de dois ou mais músculos
extraoculares sem acometimento tendíneo(7). Neste caso, a manifestação inicial foi unilateral, com envolvimento de apenas um
músculo extraocular (RM OE) e do respectivo tendão em uma
paciente em estado eutireoideo, clínico e laboratorial. A literatura revela que apenas 10% dos pacientes com oftalmopatia
tireoidiana não desenvolvem hipertireoidismo como manifestação inicial da doença(7). Destes, 3% apresentam hipotireoidismo
e 7% eutireoidismo(7). Dos pacientes eutireoideos (7%), apenas
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Apresentação atípica da oftalmopatia de Graves
2,5% não apresentam positividade para Ac Anti-TG, Ac AntTPO e/ou TRAB, revelando o caráter atípico da apresentação
clínica inicial da doença neste caso.
A biópsia deve ser indicada nos casos em que o diagnóstico é duvidoso baseado apenas no quadro clínico e nos exames
complementares, ou quando há recorrência ou resistência ao
tratamento, sendo assim de grande valia para descartar diagnósticos diferenciais.
A colchicina, droga utilizada no tratamento da paciente em
questão age inibindo a mobilidade, quimiotaxia, adesão e
fagocitose dos granulócitos; diminui os níveis das moléculas de
adesão; inibe a ação e proliferação dos fibroblastos e linfócitos e
inibe a síntese de colágeno. Tal droga foi indicada pelo fato de a
paciente ser forte reatora ao PPD sendo neste caso
contraindicado o uso de corticoide sistêmico.
Um estudo comparou o uso da colchicina ao da prednisona
no tratamento de 22 pacientes na fase inflamatória da
oftalmopatia de Graves. Todos os pacientes com similaridades
quanto à idade, sexo e hábitos de tabagismo com eutiroidismo
há pelos menos 3 meses foram randomizados em 2 grupos. O
grupo 1 (G1) recebeu colchicina (1,5mg/dia) e o grupo 2 (G2) foi
tratado com prednisona (0,75mg/kg/dia). Apesar de ter sido
verificada uma diminuição da atividade clínica da doença nos 2
grupos, os pacientes tratados com colchicina não sofreram os
efeitos colaterais da prednisona como ganho de peso, queixas
gástricas, fraqueza, depressão e alteração da pressão arterial,
assim como observado no presente caso(8).
A radioterapia orbital é um importante tratamento coadjuvante da orbitopatia de Graves severa em atividade devido
aos seus efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores locais.
Cerca de 60% dos pacientes tratados apresentam resposta favorável(9). O sucesso na abordagem dependerá de uma correta
seleção dos pacientes mostrando-se melhores resultados quanto mais precoce for instituída.
247
REFERÊNCIAS
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2.
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Stamato FJ, Maciel RM,Manso PG, Wolosker AM, Paiva ER,
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long-term results]. Klin Monbl Augenheilkd. 2002;219(12):87682.German.
Autor correspondente:
Flavia Marques Rodrigues
Rua de Ceuta, nº 222 Jardim Lusitânia São Paulo (SP)
CEP 04031-010
E-mail: [email protected]
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R
248 ELATO
DE
CASO
Tumoração retro-orbitária sugestiva de
meningocele da bainha do nervo óptico
Retro-orbital tumor suggestive of optic nerve sheath meningocele
Michelle Rodrigues Gonçalves Dias Chaves 1, Isabella Bezerra Wanderley de Queiroga 2, Mario Augusto Pereira Dias
Chaves 1,3,4, Fernando Melo Gadelha 1,2 , Debora Apolônio Vieira 2
RESUMO
Meningocele da bainha do nervo óptico é uma condição extremamente rara, com poucos casos relatados na literatura. Exames de
imagem revelam alargamento tubular-cístico do nervo óptico, com espessamento do mesmo. Os sintomas são muitas vezes relacionados com o comprometimento do nervo, ocasionando diminuição de lenta a acelerada da acuidade visual. O tratamento cirúrgico
precoce por meio da descompressão da bainha do nervo óptico pode proporcionar melhora da função visual. Apresenta-se um
caso de paciente com as características clínicas e radiológicas desta condição patológica rara. Paciente masculino, atendido no serviço
com queixa de proptose do olho direito (OD) desde nascimento, com progressão nos últimos meses associada à dor. Melhor
acuidade visual corrigida de conta dedos a 50 cm do OD. Olho esquerdo sem anormalidades. Ressonância Magnética de OD
demonstrou formação expansiva cística de limites definidos em situação intraconal em órbita direita, em íntima relação com nervo
óptico, determinando compressão, deformidade e deslocamento anterior do bulbo ocular, além de apresentar sinal semelhante ao
líquor em todas as sequências obtidas. Suscitou-se hipótese diagnóstica de meningocele da bainha do nervo óptico direito e o
paciente foi encaminhado para cirurgia descompressiva.
Descritores: Meningocele/diagnóstico; Nervo óptico/patologia; Neoplasias; Exoftalmia; Relatos de casos
ABSTRACT
Meningocele of the optic nerve sheath is an extremely rare condition with a few cases reported in literature. Image studies reveal tubularcystic enlargement of the optic nerve although with the same thickness. Symptoms are often related to the involvement of the optic nerve,
leading from slow to accelerated decreasing of the visual acuity. The early surgical treatment is the decompression of the optic nerve
sheath, which it could provide improvement of visual function. We are presenting a case report of a patient who showed clinical and
radiological signs of this rare pathological condition. Male patient attended at service complaining of proptosis of right eye (OD) since
birth, in progress during the last months associated to stabbing pain. Best corrected visual acuity (BCVA) of OD was movements at 50
cm far; OS showed no abnormalities. Nuclear Magnetic Resonance of the OD showed expansive formation with cystic aspect,
defined boundaries, located in an intraconal situation on the right orbit cavity and in a closing anatomical relationship to the optic nerve,
inducing compression, deformity and anterior displacement of this eye besides presenting signal similar to spine liquor in all sequences
obtained. The first hypothesis was meningocele of right optic nerve sheath. Then, patient was referred for surgical decompression.
Keywords: Meningocele/diagnosis; Exophthalmia; Optic nerve/pathology; Neoplasms; Case reports
1.
2.
3.
4.
Hospital Visão, João Pessoa (PB), Brasil.
Centro de Referência Oftalmológica do Hospital Universitário Lauro Wanderley, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa (PB), Brasil.
Centro de Estudos Oftalmológicos Renato Ambrósio (CEORA) do Hospital Oftalmológico de Brasília (HOB), Brasília (DF), Brasil.
Fundação Altino Ventura (FAV), Recife (PE), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 09/07/2012 - Aceito para publicação em 31/03/2013
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Tumoração retroorbitária sugestiva de meningocele da bainha do nervo óptico
INTRODUÇÃO
M
eningocele da bainha do nervo óptico (MBNO) é uma
condição extremamente rara, com poucos casos relatados na literatura, sendo definida como uma dilatação da bainha do nervo óptico por fluido espinhal. Há uma expansão do espaço fluido cefalorraquidiano em torno do nervo
óptico, sem inflamação associada, neoplasia cerebral ou orbital.
Os exames de imagem revelam um alargamento tubular-cística do
nervo óptico / bainha-complexo óptico, com espessamento do
nervo óptico. O diagnóstico diferencial inclui tumores do nervo
óptico, como meningioma, hamartoma vascular, glioma,
neurofibromatose, doença de Von Hippel-Lindau, hemagioendoelioma, ou fratura crânio-orbital(1).
Os sintomas são muitas vezes relacionados com o comprometimento do nervo, ocasionando classicamente dores de
cabeça ou declínio visual progressivo, lento ou acelerado(2).
Este trabalho tem por objetivo relatar o caso de um paciente cujos dados clínicos e exames de imagem são bastante sugestivos de Meningocele da bainha do nervo óptico, ressaltando
as principais características dessa rara patologia.
racterística, suscitou-se como primeira hipótese diagnóstica
meningocele da bainha do nervo óptico direito.
O paciente foi então encaminhado para cirurgia
descompressiva, retornando oito meses após o procedimento
cirúrgico, sem queixa de dor ou cefaléia, contudo relatando persistência de baixa acuidade visual em OD. Foi observado, ao
exame físico em OD, melhora significante na proptose ocular,
porém com persistência de acuidade visual corrigida de movimentos de mãos, esotropia, reflexo fotomotor direto e consensual
ausente; Surgimento de lesão corneana conjuntivalizada,
quadrante temporal superior da córnea, estendendo-se até próximo ao eixo visual (figura 5). O laudo anatomopatológico demonstrou que a peça retirada tratava-se de “tecido fibroadiposo
típico hialinizado sem revestimento epitelial, compatível com
parede de lesão cística benigna”.
Figura 1: Paciente em exame oftalmológico inicial, durante inspeção,
demonstrando proptose ocular em OD
RELATO DE CASO
Paciente masculino, 28 anos, atendido no Hospital Universitário Lauro Wanderley, com queixa de exoftalmia congênita
em olho direito (OD), em progressão nos últimos meses, associada à dor em pontada esporádica. Antecedentes: pré-termo de
28 semanas, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
Inspeção: Proptose de OD (figura 1); acuidade visual (AV) –
OD: conta dedos a 50 cm e 20/20 (1,0); OE (-4,50 D -1,00D
170o). Bio – OD: Catarata cortical 2+/4; OE: sem anormalidades. FO – OD: Polo posterior coroidótico, com atrofia óptica
importante em extensa área do epitélio pigmentar da retina
associada à área de hiperpigmentação adjacente ao disco óptico;
OE: relação escavação/disco aumentada, brilho macular característico, arcadas vasculares de conformidade habitual e retina
aplicada. Pio – OD: inviável, OE: 12mmHg.
A ultrassonografia de OD demonstrou lesão cística,
retro-orbitária, em topografia de nervo óptico, sendo então
solicitados outros exames complementares. A tomografia
computadorizada (TC) demonstrou sistema ventricular com dimensões, morfologia e topografia normais, cisternas basais de
aspecto normal, estruturas encefálicas com densidade
radiográfica normal, observando-se espessamento fusiforme do
nervo óptico direito, associado à exoftalmia homolateral, não
havendo alteração do canal óptico, nem no percurso intracraniano
do nervo óptico. A ressonância magnética nuclear (RMN) em
OD demonstrou formação expansiva de aspecto cístico, de limites definidos e paredes finas localizada em situação intraconal
em órbita direita, com íntima relação anatômica com a topografia do nervo óptico, determinando compressão, deformidade e
deslocamento anterior do bulbo ocular homolateral, além de
apresentar sinal semelhante ao líquor em todas as sequências
obtidas de tamanho 3,4 x 3,2 x 3,1 cm (figuras 2, 3 e 4).
Não houve impregnação anômala significativa do meio de
contraste paramagnético (gadolínio) nas paredes ou no interior
da lesão. A musculatura ocular extrínseca encontrava-se
deslocada pela referida formação, determinando compressão,
deformidade e proptose do bulbo ocular OD. Sendo muito ca-
Figura 2: Corte axial, pré-contraste, pesado em T1, mostrando isossinal
da lesão expansiva, levando à proptose de OD
Figura 3: Corte axial da RNM, sequência pesada em T1 com saturação de gordura; lesão com hipossinal após uso de contraste
paramagnético, destacando dilatação importante da bainha do nervo
óptico, com consequente proptose de OD
DISCUSSÃO
Segundo Garrity et al.(2), a patologia em questão surge a partir do espaço subaracnoideo perineural do nervo óptico, e deve ser
diferenciado do acúmulo congênito de fluido cefalorraquidiano
(LCR) no espaço subaracnoideo perióptico. Em tais casos, a lesão
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250
Chaves MRGD, Queiroga IBW, Chaves MAPD, Gadelha FM, Vieira DA
Figura 4: Corte axial, sequência pesada em T2, com saturação de
gordura; lesão hipersinal demonstrando dilatação importante da bainha do nervo óptico
punção lombar. Concluem ainda que a rápida descompressão
cirúrgica da bainha do nervo óptico sempre deve ser considerada, em caso de perda visual progressiva.
Mesa-Gutiérrez et al.(4) relatam o caso de um paciente, 53
anos, com MBNO associado à hipertensão intracraniana, contudo com acuidade visual corrigida para 20/20 (1,0), com +2,00D
no exame inicial. O diagnóstico foi confirmado apenas por
exames complementares. Na RNM, foi identificada dilatação
da bainha do nervo óptico causada por líquido de características condizentes com fluido cefalorraquidiano. Não havia alterações dos nervos ópticos, como também não houve evidência
de tumor cerebral ou em órbita. A punção lombar foi realizada
com pressão de abertura de 22 mmHg e análise química do líquor
foi normal. Após avaliação neurocirúrgica, o paciente foi tratado
apenas clinicamente com acetazolamida por três meses, mantendo-se estável ao longo de 24 meses de seguimento. Em todos os
exames de acompanhamento, a função do nervo estava normal,
com uma acuidade visual de 20/20 sem correção óptica, após
tratamento. Os autores concluem que a intervenção cirúrgica
deve ser reservada para casos graves, com dor, proptose considerável, ou rápida e progressiva queda da acuidade visual.
Spooler et al.(5) descrevem um caso de uma criança com anomalias congênitas múltiplas, incluindo MBNO unilateral com rápida expansão e deslocamento da órbita lateral, resultando em deformidade estética severa e cegueira completa do olho esquerdo, que
foi tratado com descompressão cirúrgica. Os autores retificam ainda que a descompressão cirúrgica é o tratamento padrão, com melhora ou parada de progressão na maioria dos casos.
CONCLUSÃO
Figura 5: Paciente ao exame físico pós-cirurgia, à inspeção, demonstra redução importante da proptose ocular em OD
resulta de um fluxo de LCR anormal através de um divertículo
dentro da membrana aracnoideia. Relatam ainda os casos de 13
pacientes com MBNO, sendo a visão turva e cefaleia os principais
sintomas apresentados.
Lunardi et al.(1) fizeram uma revisão bibliográfica, encontrando apenas cerca de 31 casos de MBNO em toda literatura, e
descrevem a patologia como cistos primários da bainha do nervo
óptico, sem massa apical ou malformação da junção crânio-orbital.
Os sintomas apresentados são muitas vezes relacionados com o
envolvimento do nervo óptico, com uma diminuição lenta ou rápida da acuidade visual. Exames complementares, como TC e RM
revelam um alargamento tubular-cístico da bainha do nervo óptico,
com espessamento do mesmo. Os autores sugerem que a intervenção cirúrgica precoce por meio de descompressão da bainha
do nervo óptico possibilita uma melhora da função visual com
mínima morbidade em pacientes que apresentam uma diminuição rápida da acuidade visual dentro de 3-6 meses.
Shanmuganathan et al.(3) relatam o caso de um adulto, 59
anos, com proptose bilateral simétrica e queixa de baixa acuidade
visual progressiva, associado a dor retro-orbital e, posteriormente, à edema macular cistoide (EMC) no OD. A RNM revelou
dilatação bilateral da bainha do nervo óptico e alargamento, mas
com tamanho normal dos nervos ópticos. Descrevem que o EMC
pode ser causado por uma força tracional da meningocele sobre
o globo ocular e que o papel do aumento da pressão intracraniana
(PIC) ainda não está clara na etiologia da doença, pois apenas
alguns dos casos relatados tiveram aumento da PIC, medida por
O presente caso relata a presença de uma lesão retro-orbitária
em situação intraconal e relacionada anatomicamente de forma íntima ao nervo, fortemente sugestiva de meningocele da bainha do
nervo óptico. O diagnóstico pode ser dado através de imagem da
RMN e, mesmo que pendente de confirmação anatomopatológica,
fica consistente a conduta investigativa, além da indicação de cirurgia
descompressiva, em casos selecionados, excepcionalmente diante de
evolução rápida e com iminente comprometimento funcional e
anatômico das estruturas circunvizinhas(4) . Concluindo, demonstrase por meio deste caso, a importância de lembrar desta entidade,
mesmo diante da raridade da doença.
REFERÊNCIAS
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Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (4): 248-50
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RELATO
DE
CASO251
Granuloma macular por tuberculose
sem manifestação pulmonar
Macular granuloma due to tuberculosis
without pulmonary symptoms
Albert Costa Rebello1, João Helio Leonardo de Sousa2, José Gilberto de Sá3, Karime Kalif de Sousa Rebello4
RESUMO
Tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch. O principal
sítio de acometimento é o pulmonar, porém o bacilo pode disseminar-se por via linfo-hematogênica para outros órgãos, dentre eles
o olho. A incidência de tuberculose ocular é de 1 a 2% dos casos extrapulmonares. Os autores apresentam um caso clínico de um
paciente do sexo feminino de 28 anos que procura atendimento médico devido à redução da acuidade visual em olho esquerdo há
7 dias. Apresentava a melhor acuidade visual corrigida no olho acometido de 20/200 e no olho contralateral de 20/20. Na fundoscopia
era evidenciado um granuloma em área macular do olho esquerdo, com edema e hemorragia intrarretiniana adjacente. Após
investigação diagnóstica, a paciente foi tratada com esquema antibiótico para tuberculose durante 6 meses, obtendo regressão do
granuloma e melhora da acuidade visual deste olho para 20/50.
Descritores: Tuberculose ocular/diagnóstico; Tuberculose ocular/tratamento; Mácula lútea; Uveíte/diagnóstico; Uveíte/tratamento; Relatos de casos
ABSTRACT
Tuberculosis is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis. The main site of involvement is the lung, but the bacillus
may spread by hematogenous/lymph systems to other organs, including the eye. The incidence of ocular TB is 1-2% of extra-pulmonary
cases. The authors present a case of a 28 years old female patient seeking medical care due to reduction of visual acuity in the left eye for
7 days. She had the best corrected visual acuity in the affected eye of 20/200, and the opposite eye was 20/20. At fundoscopy was shown
a granuloma in the macular area of the left eye, with retinal edema and hemorrhage. After diagnostic investigation the patient was treated
with antibiotic therapy for tuberculosis during 6 months, obtaining lesion regression and visual acuity improvement to 20/50.
Keywords: Tuberculosis, ocular/diagnosis; Tuberculosis, ocular/drug therapy; Macula lútea; Uveitis/diagnosis; Uveitis/therapy; Case
reports
1,4
2,3
Centro de Oftalmologia Rio – Rio de Janeiro, RJ, Brasil;
Hospital Municipal Jesus – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Trabalho realizado no Hospital Municipal Jesus e no Centro de Oftalmologia Rio – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 10/07/2012 - Aceito para publicação em 26/03/2013
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (4): 251-3
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Rebello AC, Sousa JHL, Sá JG, Rebello KKS
INTRODUÇÃO
O
Brasil é um dos 22 países priorizados pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) que abrangem 80% da carga
mundial de tuberculose(1). Atualmente o país está na
19ª posição, já tendo ocupado a 14ª em 2004. Em 2009, ocorreram
71.700 casos novos da doença, apresentando uma taxa de incidência de 37 por cada grupo de 100 mil habitantes. No Rio de Janeiro
a taxa de incidência é de 73,99 por cada 100 mil habitantes, fazendo
com que o estado ocupe um triste primeiro lugar quando comparado com as outras unidades da Federação(2). Segundo dados
colhidos pelo Ministério da Saúde e Secretaria de Vigilância da
Saúde, no caso da tuberculose extrapulmonar a taxa de incidência
cai para 10,06 em cada 100.000 mil habitantes no Rio de Janeiro.
Neste número incluem-se os casos de tuberculose pleural,
ganglionar, osteoarticular, genitourinária, intestinal, peritoneal,
pericárdica, do sistema nervoso central, ocular e cutânea(3,4).
Os autores apresentam um caso clínico de manifestação
ocular de tuberculose que respondeu satisfatoriamente ao tratamento antituberculoso durante 6 meses.
acompanhamento em unidade especializada de serviço público
de saúde. Visando melhorar o edema retiniano, foi tratada
topicamente com colírio de dexametasona por 30 dias, com redução gradual da dose e monitoramento da pressão intraocular.
Após o acompanhamento por 6 meses, com o respectivo
término do tratamento via oral, a paciente evoluiu com melhora
da acuidade visual do olho esquerdo para 20/50. À fundoscopia
deste olho, a lesão regrediu com desaparecimento do edema
retiniano, absorção da hemorragia e atrofia do epitélio pigmentar
retiniano em área macular (figura 2).
RELATO DE CASO
Paciente de 28 anos de idade, sexo feminino, branca, procura atendimento médico devido à diminuição de acuidade visual em olho esquerdo há 7 dias, de início súbito e espontâneo.
História patológica pregressa sem dados relevantes, porém relatava contato com paciente tuberculosa há dois anos no próprio
domicílio.
Ao exame oftalmológico apresentava melhor acuidade visual corrigida para longe em olho direito: 20/20, e em olho esquerdo: 20/200; Motilidade ocular sem alterações; Biomicroscopia
normal; Tonometria OD: 12 mmHg e OE: 13 mmHg; Fundoscopia:
papilas coradas, escavações fisiológicas, relação arterio-venosa
preservada, presença de lesão granulomatosa amarelada com
edema e hemorragia retinianos adjacentes em mácula do olho
esquerdo (figura 1).
Figura 1: Lesão granulomatosa com hemorragia e edema retiniano
Iniciada investigação diagnóstica, não apresentava alterações em hemograma, microbiologia, bioquímica e imunoquímica.
Importante ressaltar a sorologia negativa para toxoplasmose, tanto
IgM quanto IgG. Radiografia de tórax normal. Teste tuberculínico
igual a 20 mm. Foi aplicada a terapia antituberculosa via oral com
Figura 2: Regressão da lesão após terapia antituberculosa por 6 meses
DISCUSSÃO
Diante da alta prevalência da doença em nosso meio, é
recomendável sempre investigar tuberculose em casos de
coriorretinite. Fato especialmente importante se considerarmos
que alguns tratamentos direcionados para outra etiologia podem agravar o quadro de tuberculose (como exemplo podemos
citar o uso de corticoterapia sistêmica, utilizada em alguns casos
de coriorretinite por toxoplasmose).
O exame para o diagnóstico é o encontro do Mycobacterium
tuberculosis em espécimes oculares, porém em razão das lesões
paucibacilares e da condição nobre do aparelho visual limitarem
significativamente o estudo histológico, o diagnóstico da tuberculose ocular é sustentado por dados epidemiológicos, exame
clínico, teste tuberculínico positivo e exclusão laboratorial de
outras afecções(5), dentre elas a toxoplasmose.
O uso do teste tuberculínico ainda é o exame que orienta
sobre possível infecção com o Mycobacterium tuberculosis, embora quando positivo não signifique doença ativa. Por isso, outros critérios são necessários para se firmar o diagnóstico da
tuberculose ocular. Dentre eles observar se há melhora com o
esquema básico nos primeiros dois meses, se não há recorrência
da doença durante o tratamento ou se não há recidiva nos primeiros dois anos após a alta medicamentosa. Caso contrário,
provavelmente não se considera a etiologia por tuberculose,
obrigando a pesquisar outras causas(6).
Também devemos levar em consideração o diagnóstico
diferencial com sífilis, sarcoidose, brucelose, histoplasmose e
toxocaríase.
Qualquer tecido do olho pode ser acometido, entretanto o
local mais frequente é a úvea. Conforme ilustrado no caso, a
doença pode estar presente mesmo sem doença sistêmica. As
alterações podem ser causadas pela invasão bacilar ou serem de
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Granuloma macular por tuberculose sem manifestação pulmonar
origem imunológica, por reação de hipersensibilidade do tipo
IV. Algumas das possíveis manifestações oculares são uveíte
anterior, posterior, intermediária, panuveíte, coroidite
serpiginosa-like, abcessos subrretinianos, descolamento seroso
de retina, retinite, coroidite, retinocoroidite, vasculite retiniana e
endoftalmite(6).
No presente caso, a melhora e cicatrização da lesão macular
após a instituição da medicação antituberculosa é uma evidência
importante para se estabelecer o diagnóstico, juntamente com a
história positiva de contato. Acrescente-se que houve melhora e
regressão da lesão após o início do tratamento sem recidivas, e
aparentemente continua cicatrizada mesmo após o término dos
6 meses de terapia. Como o prognóstico é influenciado pela
localização da lesão e aderência ao longo tratamento, chama a
atenção, no caso, a significativa melhora da visão apesar da proximidade do granuloma com a mácula.
2.
3.
4.
5.
6.
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SUS. DATASUS. Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/
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Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas
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Edição nº 5, julho de 2010. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/informe_tb_julho10_certo_22_07_2010.pdf
Autor correspondente:
Albert Costa Rebello
Av. Passos, nº 101 sala 1609 - Centro
CEP 20051-040 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Fax: (21) 2263-4838
E-mail: [email protected]
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R
254 ELATO
DE
CASO
Perda visual irreversível após uso de paclitaxel
Irreversible visual loss after use of paclitaxel
Maria Helena Lopes Amigo1, Paulo Falabella2, Ângela Bettarello2, Wagner Ghirelli2
RESUMO
Descrevemos um caso de perda visual irreversível bilateral em uma paciente de 64 anos após uso prolongado de paclitaxel. Ao exame
oftalmológico paciente apresentou acuidade visual (AV) de 20/400 em ambos os olhos (AO) na primeira consulta.À tomografia de
coerência óptica (TCO) evidenciou espessamento macular AO. Após seis meses da suspensão do paclitaxel, a paciente apresentava
melhora discreta da AV atingindo 20/200 com correção em AO, além da TCO demonstrando resolução do espessamento retiniano.
Descritores: Quimioterapia/efeitos adversos; Paclitaxel/toxicidade; Edema macular/induzido quimicamente; Acuidade visual/
efeitos de drogas; Neoplasias ovarianas/quimioterapia; Relatos de caso
ABSTRACT
We describe a case of bilateral irreversible visual loss of a 64 year-old patient after prolonged use of paclitaxel. Patient presented best
corrected visual acuity of 20/400 in both eyes at first visit and optical coherence tomography showed increased macular in both eyes. After
six months of the interruption of paclitaxel therapy, the patient showed slight improvement of visual acuity reaching 20/200 in both eyes,
while OCT demonstrated resolution of macular edema.
Keywords: Chemotherapy/adverse effects; Paclitaxel/toxicity; Macular edema/chemically induced; Visual acuity/drug effects; Ovarian
neoplasms/drug therapy; Case reports
1,2
Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 27/07/2012 - Aceito para publicação em 05/12/2012
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (4): 254-6
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Perda visual irreversível após uso de Paclitaxel
INTRODUÇÃO
P
aclitaxel é um quimioterápico da família taxane, utilizado
principalmente no tratamento de câncer de mama, ovário
e em uma variedade de outros tumores sólidos. Entre os
efeitos tóxicos destacam-se mielossupressão e neuropatia periférica(1). São raros os casos de toxicidade retiniana citados na
literatura, sobretudo os que culminam com perda visual por
maculopatia(2,3).
Descreveremos a seguir um relato de baixa acuidade visual irreversível associada ao uso de paclitaxel.
Figura 1: Retinografia em ambos os olhos (AO) mostrando mácula e
periferia da retina de aspectos normais
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, branca, 64 anos, compareceu à
sua primeira consulta em fevereiro de 2007 com queixa de baixa
acuidade visual (AV) progressiva há um ano em ambos os olhos
(AO), encaminhada inicialmente com suspeita de catarata. Trazia
consigo resultado de eletrorretinografia sem alterações realizada
um mês anteriormente à consulta e resultado de ressonância nuclear magnética de crânio evidenciando sinusopatia etmoidal.
Possuía antecedentes pessoais de cirurgia para exérese de
câncer de ovário e quimioterapia com paclitaxel, em razão de
metástase intestinal há dezoito anos (não sabendo referir a dose
e intervalo do uso da medicação). Relatava também história de
paralisia facial há oito meses e trombose de membro inferior
esquerdo há 7 meses.
Ao exame oftalmológico apresentava exame ocular externo normal e melhor acuidade visual corrigida de 20/400 (+0,50
dioptrias esféricas AO). À biomicroscopia: córnea transparente,
câmara anterior e profunda e sem células inflamatórias, íris sem
alterações e cristalino com opacidade nuclear leve. Tonometria
de aplanação de 20 mmHg AO. À fundoscopia observavam-se
sinais de arterioloesclerose leve bilateralmente. Mácula e média
periferia com aspecto fisiológico (figura 1).
Ao exame angiofluoresceinográfico observou-se presença de hiperfluorescência em nervo óptico e mácula sem sinais de
extravasamento AO (figura 2).
À tomografia de coerência óptica (TCO) evidenciou-se
aumento da espessura retiniana com espaços císticos e aspecto
de retinosquise setorial. Em olho direito (OD) apresentava
volume macular total de 9785 mm3, e espessura foveal de 243 (+/
- 91) micra; em olho esquerdo volume macular total de 9415mm3,
espessura foveal de 212 (+/- 41) micra (figura 3).
Em abril de 2007 optou-se pelo uso de acetazolamida oral
e acetato de triancinolona 4mg intravítrea em OD buscando
melhora anatômica e funcional, porém não houve resultados
satisfatórios tanto da acuidade visual quanto do edema retiniano.
Revisão da literatura resultou na localização de um relato
de caso que descrevia um edema macular cistoide bilateral secundário ao uso do paclitaxel. Neste caso, a suspensão da medicação levou à remissão total do edema e melhora da acuidade
visual após 6 semanas(3). Decidiu-se, portanto, pela interrupção
do quimioterápico e, após seis meses, a paciente apresentou
melhora discreta da AV atingindo 20/200 com correção em AO,
enquanto que à TCO, observou-se resolução completa do edema
macular cistoide AO (figura 4).
Figura 2: Angiofluoresceinografia retiniana: hiperfluorescência em
nervo óptico AO e mácula sem sinais de extravasamento AO
Figura 3: Tomografia de coerência óptica – aumento da espessura retiniana
com espaços císticos e aspecto de retinosquise em alguns locais, volume
macular total OD de 9785 mm3, espessura foveal de 243 (+/- 91) micra
em OD (A); OE de 9415mm3 e 212 (+/- 41) micra em OE (B)
Figura 4: TCO após seis meses da suspensão do uso do paclitaxel
mostrando melhora do espessamento retiniano em OD (A) e OE (B)
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Amigo MHL, Falabella P, Bettarello Â, Ghirelli W
DISCUSSÃO
A toxicidade ocular pelo paclitaxel é pouco conhecida tanto por oftalmologistas quanto por oncologistas. Trata-se de um
agente quimioterápico que inibe a formação dos microtúbulos
intracelulares e cujos efeitos adversos oftalmológicos geralmente incluem baixa acuidade visual, escotomas cintilantes e alterações no potencial evocado visual. Alguns artigos já sugeriram a
associação da droga ao aparecimento de edema macular cistoide,
mas para nosso conhecimento, este é o primeiro em que houve
perda acentuada e irreversível da acuidade visual, mesmo após a
suspensão da medicação(2,3).
Aventou-se o diagnóstico diferencial de retinopatia associada ao câncer (CAR) em razão da baixa acuidade visual, motivo pelo qual foi realizada eletrorretinografia cujo resultado
mostrou-se sem alterações. A avaliação eletrofisiológica da visão
em pacientes tratados com paclitaxel apresenta pouca correlação com sintomas visuais(4), como neste caso, sendo, portanto,
um dado adicional ao diagnóstico.
Destacamos como importante característica clínica relacionada à toxicidade do paclitaxel a presença de edema macular
cistoide observado à TCO, associada à ausência de extravasamento de contraste na angiografia fluoresceínica. Tal fato foi
descrito anteriormente tanto para o paclitaxel como para outro
quimioterápico da família taxane, o docetaxel. Teorizou-se como
mecanismo patofisiológico a toxicidade às células de Müller, com
consequente acúmulo de líquido intracelular e extravasamento
extracelular subclínico(3,5,6).
A irreversibilidade da baixa acuidade visual, mesmo após
a suspensão da medicação e consequente resolução do edema
macular cistóide, sugere um mecanismo distinto de toxicidade
do paclitaxel associado a danos celulares permanentes.
Neste relato de caso evidenciou-se a relação do uso da
medicação, não só com o aparecimento do edema macular, assim
como com a perda visual irreversível da paciente, ressaltando,
portanto, o potencial maculotóxico do paclitaxel.
REFERÊNCIAS
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Telander DG, Sarraf D. Cystoid macular edema with docetaxel
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Ophthalmol. 2007; 22 (3): 151-3.
Autor Correspondente:
Wagner Ghirelli
Rua Maria Figueiredo, nº 283
Tel: (11) 33713324
Email: [email protected]
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ARTIGO
DE
ATUALIZAÇÃO257
Biomarkers and surrogate endpoints in the
glaucomatous optic neuropathy: new
developments and a review
Biomarcadores e desfechos substitutos na neuropatia óptica
glaucomatosa: novos desenvolvimentos e uma revisão
Niro Kasahara1
RESUMO
O glaucoma compreende um grupo de neuropatias ópticas progressivas que tem em comum a degeneração lenta e progressiva das
células ganglionares e seus axônios, resultando em aparência única do disco óptico e, simultaneamente, um padrão correspondente
de perda visual. Biomarcadores são características medidas objetivamente e avaliadas como indicadores de processo biológico
normal, processos patológicos ou respostas farmacológicas a uma intervenção terapêutica. Vários marcadores biológicos foram
associados com glaucoma, especialmente os genéticos, proteômicos, autoimunes e outros biomarcadores moleculares, embora a
maioria ainda necessite de validação clínica. Existem potenciais benefícios em usar biomarcadores. Informações podem ser obtidas
mais precocemente, de forma mais rápida e menos onerosa. Esta revisão resume os últimos avanços e métodos em biomarcadores
de glaucoma e seu possível uso no diagnóstico, estadiamento e como preditores da resposta ao tratamento.
Descritores: Glaucoma; Doenças do nervo óptico; Marcadores biológicos
ABSTRACT
Glaucoma is a group of progressive optic neuropathies that have in common a slow progressive degeneration of retinal ganglion cells
and their axons, resulting in a distinct appearance of the optic disc and a concomitant pattern of visual loss. Biomarkers are characteristics
objectively measured and evaluated as indication of normal biologic processes, pathogenic processes, or pharmacologic responses to a
therapeutic intervention. Several biological markers have been implicated with glaucoma, especially genetics, proteomics, autoimmune
and other molecular biomarkers, although, most awaits clinical validation. There are clear potential benefits in using biomarkers.
Information can be obtained earlier, faster, and less costly. This review summarizes the latest developments and approaches in glaucoma
biomarkers and its possible uses in the diagnosis, staging, and as predictors of response to treatment.
Keywwords: Glaucoma; Optic nerve diseases; Biological makers
1
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (Fcmscsp) (SP), Brazil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 21/08/2014 - Aceito para publicação em 17/12/2014
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258
Kasahara N
B
iomarkers are characteristics objectively measured and
evaluated as indication of normal biologic processes
pathogenic processes, or pharmacologic responses to
atherapeutic intervention(1). Although what the marker marks is
clearly defined as being intrinsic, the marker itself can be either
intrinsic or extrinsic. Intrinsic markers can be physical (clinical or
radiographic) or laboratorial (physiological, pharmacological,
genetic, biochemical, etc.). An example of an extrinsic marker is
cigarette consumption in lung cancer(2). A surrogate marker or
surrogate endpoint has been defined as a biomarker intended to
substitute for a clinical endpoint, the latter being a characteristic
or variable that reflects how a patient feels, functions, or survives(1).
Both biomarkers and surrogate endpoints can be used in
diagnosing, staging, and monitoring disease, and in determining
its response to therapy.
The difference between a biomarker and surrogate
endpoint is that a biomarker is a “candidate” surrogate marker,
whereas a surrogate marker is a test used, and taken, as a
measure of the effects of a specific treatment(3). Biomarkers are
often cheaper and easier to measure than true endpoints and
can be measured more quickly and earlier. There may also be
ethical issues associated with measuring true endpoints. For
example, in paracetamol overdose it is unethical to wait for
evidence of liver damage before deciding whether or not to treat
a patient; instead, a pharmacological biomarker, the plasma
paracetamol concentration, is used to predict whether treatment
is required(2).
Biomarkers can be used at any point in the chain of events
that leads from the pathogenesis of a disease to its clinical
manifestations, whether at the molecular, cellular, or organ levels.
Likewise, a therapy might be developed to tackle any one of
these links, in order to try to treat the disease. Any measurement
short of the actual outcome could be regarded as a surrogate
endpoint biomarker. However, although all surrogate endpoints
are biomarkers, not all biomarkers are useful surrogate
endpoints(2).
Surrogate endpoints are used in clinical trials and, as such,
it is defined as a response variable for which a test of the null
hypothesis of no relationship to the treatment groups under
comparison is also a valid test of the corresponding null
hypothesis based on the true endpoint(4). It’s use, however,
introduces heterogeneous variance and the problem of regression
to the mean.
In clinical practice, biomarkers are used frequently and
without notice. In a patient with cancer, a clinician measures the
time to relapse as a surrogate endpoint for survival time.
Ophthalmologists measure intraocular pressure (IOP) instead
of loss of vision in patients with glaucoma. Physicians use
biomarkers to stage disease (e.g., the number of lymph nodes
affected by cancer), in diagnosis (e.g., magnetic resonance
imaging, electrocardiography, and autoimmune antibodies), and
to monitor the progress of a disease or its treatment (e.g., serum
glucose concentration and blood pressure)(2).
The increased sensitivity and the developments of genomic,
proteomic, and metabolomic research techniques have caused
the potential to identify molecules that may serve as potentially
useful markers, including (1) markers for early detection of a
disease, (2) markers to predict disease severity, (3) markers to
predict the rate of disease progression, and (4) markers to serve
as predictors of response to treatment(5).
Glaucoma is a group of progressive optic neuropathies
that have in common a slow progressive degeneration of retinal
ganglion cells and their axons, resulting in a distinct appearance
of the optic disc and a concomitant pattern of visual loss(6). It is
estimated that glaucoma affects more than 66 million individuals
worldwide with at least 6.8 million bilaterally blind(7). Although
not completely understood, it is a multifactorial complex
neurodegenerative disease triggered by different factors
including mechanical stress due to intraocular pressure,
decreased blood flow to retina, reperfusion injury, oxidative
stress, glutamate excitotoxicity, and aberrant immune response.
The discovery of clinically useful biomarkers in glaucoma
is constantly expanding and includes from genes to proteomic
markers, and analyses of serum antibodies to retina and optic
nerve proteins. We summarize herein the current knowledge
regarding the factors related to the diagnosis, progression, and
response to treatment of glaucoma, which have not been
definitely established but represent biomarker candidates to be
validated. These markers include clinical, genetic, proteomic,
autoimmune, and neurodegenerative candidates yet to be
corroborated.
Clinical biomarkers
Automated perimetry, IOP, optic disk, and retinal nerve fiber
layer are surrogate markers for glaucomatous optic neuropathy
used in clinical practice and as outcome measures in research.
From another standpoint, biomarkers are biological quantitative
measurements that may differentiate suspected disease from
healthy individuals, and predict the course of disease, or treatment
response. So far, we recognize some of the risk factors for glaucoma,
such as elevated IOP, although it is not always present in every
patient. A combination of two or more biomarkers such as optic
nerve structure, visual function and IOP, is a “biosignature” of
glaucoma disease, just as measurements of high density lipoprotein
(HDL), low density protein (LDL), and cholesterol have become
biosignatures of cardiovascular disease(8).
Intraocular pressure
A number of randomized clinical trials have convincingly
shown that elevated IOP is the leading risk factor for glaucoma
development and that IOP reduction can significantly reduce
the incidence and progression of the disease. However, IOP can
be deceiving in that it is not a defining criterion for primary
open-angle glaucoma (POAG). Population surveys show that up
to 50% of open-angle glaucoma patients have an IOP of 21 mm
Hg or lower(9,10). Besides, the effect of IOP fluctuation, either
diurnal or long-term visit to visit, on the risk of developing POAG
is still controversial(11).
Some investigators propose a joint analysis approach to
assess whether variability of IOP as a biomarker is
independently predictive of clinical outcomes. Using data from
two long-term clinical trials of the efficacy of IOP lowering
medication in the prevention of glaucoma (the Ocular
Hypertension Treatment Study - OHTS and the European
Glaucoma Prevention Study - EGPS), they determined if longterm IOP fluctuation is independently predictive of POAG. A
linear mixed model incorporating patient-specific variance
describes the trajectory of IOP, and its association with the
time to POAG is assessed using both semi-parametric and full
parametric survival models. Substantively, the authors results
show that IOP variability is independently predictive of POAG
in the OHTS, and the subjects with high IOP fluctuation have
an increased risk of developing POAG(12).
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Biomarkers and surrogate endpoints in the glaucomatous optic neuropathy: new developments and a review
Visual function: automated perimetry
The loss of retinal ganglion cells in glaucoma leads to
characteristic visual field defects as evaluated by automated
perimetry, although a great amount of axons has to be lost
before initial visual field defects can be detected. To patients,
visual function may be the clearest marker of glaucoma. There
seems to be a clear relationship between visual function and
quality of life(13). Automated perimetry is a particularly useful
clinical biomarker to predict disease severity, since the visual
fields of a patient immediately give an appraisal about the
amount of damage, and also the amount of residual vision that
is available before the patient will suffer definite and clear loss
of quality of life.
Nevertheless, automated perimetry do have some
limitations as a biomarker. Visual field defects are not disease
specific. Although visual field defects in glaucoma follows
typically a ganglion cell loss pattern, other optic neuropathies
do cause ganglion cell loss and visual field defects similar to
glaucoma(14). The visual field index (VFI) has been developed
to evaluate progression of glaucoma in time(15). As a marker to
predict the rate of disease progression, automated perimetry is
not ideal, since it is usually necessary to perform a number of
tests to assess progression. Besides, as a psychophysical test it
is dependent on patient response and can be very variable
from one exam from another. Automated perimetry is not a
useful marker for early detection of a disease since a large
amount of ganglion cells must be lost before initial visual field
defects can be detected.
Structural measures: optic nerve and retinal nerve fiber layer
Direct assessment of the optic nerve and the retinal nerve
fiber layer is of paramount importance in glaucoma diagnosis
and progression. Progressive optic disc damage is highly
predictive for the development of functional loss in glaucoma.
Some changes in the optic disk are typical of the glaucomatous
optic neuropathy, however, there is a number of patients with
suspicious looking disks in which the structural evaluation per
se is not enough for diagnosis. Although ephemeral and not very
frequent, disk hemorrhage is a very typical feature in glaucoma
patients and almost pathognomonic of glaucoma. It may be a
marker of rapid glaucoma progression, in that localized subclinical
structural change predisposes to disk hemorrhage, after which
subsequent disease progression is accelerated, and recurrent
optic disk hemorrhages are related to rapid structural progression
of glaucomatous damage(16). The development of new imaging
devices provides better access to view the optic disk and the
nerve fiber layer as potential biomarkers. Optic coherence
tomography is a useful device to assess the optic nerve, and
careful monitoring of the optic disc appearance is important to
evaluate glaucoma progression. However, whether changes
detected by imaging instruments are associated with future
progression remains a key question and the ability to
longitudinally evaluate imaging instruments is difficult as the
technology is always evolving.
Genetic biomarkers
Family history is a risk factor of glaucoma. In fact, about
20% of glaucoma patients have family history of the disease and
the prevalence of open-angle glaucoma increases up to 13.5%
among relatives of glaucoma patients indicating an important
genetic component(17,18). Genetic biomarkers might be invaluable
tools to identify individuals at risk for disease as well as serving
259
to measure the outcomes of therapies. One drawback is that no
all genes can function as biomarkers. In order to have a large
effect size the allele frequency has to be low; conversely, a high
allele frequency has low effect size. Besides, most gene mutations
and polymorphism are population specific; so one particular gene
mutation in Europeans descendents may not be implicated in an
African population.
Model-dependent linkage analyses using multiplex POAG
pedigrees have generated a number of potential loci (GLC1A–
GLC1H and GLC1L) however, only three genes have been
recognized.
MYOC (myocilin) was the first gene identified from the
GLC1A locus (19,20). Myocilin is an extracellular protein of
unknown ocular function. Missense mutations account for 3%
to 5% of POAG cases(21,22). The underlying genetic mechanism is
possibly gain-of function or dominant-negative effect, since the
loss of protein function does not result in glaucoma(23-25). The
disease-associated missense changes reduce the solubility of the
protein, causing it to aggregate in the endoplasmic reticulum and
preventing its secretion to the extracellular matrix(26). The absence
of protein does not cause disease, however, intracellular
accumulation of myocilin aggregates may sensitize trabecular
meshwork cells to apoptosis(27).
The second gene optineurin (OPTN) was identified at
GLC1E (10p15-p14) and is primarily responsible for rare cases
of familial normal tension glaucoma(28-30). Optineurin may possibly
influence ganglion cell apoptosis directly through rab8
signaling(31,32).
WD repeat domain 36 (WDR36) at GLC1G (5q21.3-q22.1)
seems to be related to POAG severity in some cases, although it
is neither necessary nor sufficient for disease development(33,34).
A zebrafish homolog of WDR36 stimulates apoptosis mediated
by p53, implying a possible role for the gene in retinal ganglion
cell susceptibility to apoptotic cell death(35).
Genome-wide scans using nonparametric linkage methods
in different populations of POAG pedigrees identified 10 genomic
regions that may harbor POAG susceptibility genes (2p14, 2q3334, 10-12-p13, 14q11-q22, 17p13, 17q25, 19q12-q14)(36-38). Using
ordered subset analysis with the mean family age of onset as a
covariate, a follow-up study of the scan performed on European
descent pedigrees, distinguished some families with significant
linkage to 15q11- q13, designated GLC1I(39).
TANK-binding kinase 1 is an enzyme encoded by TBK1
that can mediate NFKB activation in response to certain growth
factors. The gene is specifically expressed in retinal ganglion cells
affected by glaucoma. Located in chromosome 12q14,
duplications of the gene were discovered in normal tension
glaucoma patients. This duplication leads to increased
transcription of TBK1(40,41). Besides, TBK1 associates with the
product of OPTN(42). Nevertheless, this is a rare observation,
given that, only 1% of patients displayed duplication of the TBK1
gene in a multicenter case-control study(43).
Useful genetic screening tests for POAG are not available(44).
Currently only 30% of individuals at risk for early-onset forms
of glaucoma cases can be identified(45). Continuing research using
genome-wide association in large population may reveal new
genetic biomarkers and useful screening tests(46).
In order to use genes as biomarkers, one needs to have
causative genes or to have genes that are associated with disease.
At present, gene-based risk prediction and prognosis at early
stages of the disease are possible; however, studies that isolate
genes associated with late onset forms of glaucoma are still
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Kasahara N
underway. Most of the genes associated with glaucoma are
causative, so that, a molecular diagnosis and genetic counseling
with families who carry disease are possible. Future research will
aim to target newly identified genes with clinical phenotypes and
outcomes, to identify genes associated with POAG, and to
correlate genetic variation with disease, clinical outcome, and
treatment response.
Proteomic biomarkers
The term proteomics was first introduced in 1994 for the
aim of global characterization of a proteome (referring the
proteins expressed by the genome), including protein expression,
structure, modifications, functions, and interactions (47). The
proteome is the entire set of proteins, produced or modified by
an organism or system(48).
Proteomics is one of the most important post-genomic
approaches to improve the understanding of gene function.
Nevertheless, when compared to genome, proteome is a much
more complex and dynamic system. Although proteins provide
the most important clues to disease mechanisms, their analysis
is difficult due to large diversity in properties, such as molecular
size, dynamic range in quantity, and their hydrophilicity or
hydrophobicity(49). Conversely, since blood samples can be easily
collected, the proteins detectable in serum or plasma have
formed the basis of commonly used tests to screen and monitor
disease biomarkers in various fields.
Proteomics is highly useful in the identification of
candidate biomarkers (proteins in body fluids that are of value
for diagnosis), identification of the bacterial antigens that are
targeted by the immune response, and identification of possible
immunohistochemistry markers of infectious or neoplastic
diseases (50). Recent studies of glaucoma using proteomics
analysis techniques have resulted in a lists of differentially
expressed proteins in human glaucoma and animal models. The
global analysis of protein expression in glaucoma has been
followed by cell-specific proteome analysis of both retinal
ganglion cells and astrocytes. The proteomics data have also
guided targeted studies to identify post-translational
modifications and protein-protein interactions during
glaucomatous neurodegeneration. In addition, recent
applications of proteomics have provided a number of potential
biomarker candidates(49).
To date, most of the studies in glaucoma molecular
biomarkers comprise the studies of autoantibodies and their
target antigens. A panel of antigenic proteins that elicit serum
immunoreactivity at a high frequency among glaucoma patients
can provide an effective tool for biomarker screening (49).
However, a much lower abundance of most protein biomarkers
than some disease-irrelevant serum proteins poses a challenge
of serum biomarker detection.
Currently, 22 proteins were detected in glaucoma patients
and included immune mediators and components of cell death
signaling which may serve as biomarker candidates (table 1)(49).
Nevertheless, the clinical validation of candidate molecules still
poses a major challenge. Large studies of heterogeneous cohorts
for appropriate statistical power and blinding are deemed
necessary to eliminate false positives and to calculate the
sensitivity and specificity of candidate molecules for clinical
prediction(51,52). Besides, given the highly complex pathogenesis
and the characteristic inter-patient heterogeneity of glaucoma,
a panel of biomarkers, rather than a single biomarker, is needed
to provide appropriate sensitivity and specificity needed(49).
Table 1. Potencial glaucoma protein biomarkers
candidates (adapted from Tezel49).
Protein name
A-kinase anchor protein 10,
mitochondrial precursor
gi|21493033
Actin, cytoplasmic
gi|45011885
Heterogenius nuclear
ribonucleoprotein C-like
gi|282396082
Insulin-like growth factor
2 mRNA-binding protein 2 isoform b
gi|56118219
Rho guanine nucleotide exchange
factor 40
gi|50843837
Toll-like receptor 8 precursor
gi|20302168
Tripartite motif-containing
protein 5 isoform delta
gi|203046698
RNA polymerase I-specific
transcription initiation factor RRN3
gi|93102377
Minichromosome maintenance complex
component-like isoform a
gi|209954821
Hypothetical protein LOC100510472
gi|310133112
GRIP and coiled-coil
domain-containing protein 2
gi|31563507
DNAJ homolog subfamily C
member 7 isoform 2
gi|221219056
Zinc finger protein 804B
gi|31791053
1-phosphatidylinositol-4,5-biphsophate
phosphodiesterase gamma-1 isoform b
gi|33598946
C-Jun-amino-terminal
kinase-interacting protein 1
gi|4885433
Kinesin-like protein KIF17 isoform a
gi|170784807
NACTH, LRR and PYD
domains-containing protein 6
gi|21264320
Sialic acid-binding Ig-like lectin 5 precursor gi|4502659
Testis-specific serine/
threonine-protein kinase 2
gi|194294513
Poly [ADP-ribose] polymerase 1
gi|156523968
NACTH, LRR and PYD
domains-containing protein 8
gi|33667040
Protocadherin gamma-A11
isoform 1 precursor
gi|11128039
* GenInfo Identifier (gi) was an early system used in bioinformatics to
access GenBank and related databases. A gi number was assigned to
each nucleotide and protein sequence accessible through the NCBI
search systems, and was a means of tracking changes to the sequence.
It is an unique identifier given to a DNA or protein sequence record
to allow for tracking of different versions of that sequence record
and the associated sequence over time in a single data repository.
Autoimmune biomarkers
There is growing evidence implying an autoimmune
involvement in the pathogenesis of glaucoma. A number of
studies provide fundamental insights into neurodegenerative
properties of autoreactive IgG antibodies, which impair retinal
ganglion cells (RGC) survival by specific binding, and assume
direct and indirect triggered pathways for cell death in vivo(53).
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Biomarkers and surrogate endpoints in the glaucomatous optic neuropathy: new developments and a review
Additional evidence of the role of autoimmunity in
glaucoma is provided by the finding of elevated levels of
antibodies against small heat shock proteins (a-A-crystalline,
a-Bcrystalline, and HSP27) in normal tension glaucoma
patients(54,55). Disease-specific changes in complex profiles of
naturally occurring IgG autoantibodies were detected in the
sera of glaucoma patients(56-58). Increased antibody levels (e.g.
HSP70, anti-phosphatidylserine, g-enolase, glycosaminoglycans,
neuron specific enolase, glutathione-S-transferase, a-fodrin,
vimentin, MBP, glial fibrillary acidic protein, and retinal Santigen) were identified and implicated as player for
autoimmunity in glaucoma and also significant and selective
downregulations (e.g. anti-GFAP, anti-14-3-3) could be detected
in glaucoma patients(59-68). However, whether the autoantibodies
have a causative effect or appear as an epiphenomenon of the
disease is yet to be unraveled. The downregulations are possibly
related to a loss of natural protective autoimmunity and a
disbalance of naturally occurring autoantibodies promoting
neurodegenerative processes(69,70). This unsteadiness may shift
the physiological balance of protective immunity into a
neuroinflammatory degenerative process leading to a
predisposition for glaucoma which raises the question whether
elicited autoimmunity can cause RGC loss(53).
There is a controversial debate whether autoantibodies are
aberrant and contribute to disease pathogenesis or are beneficial,
being part of a protective mechanism. Contradicting the principle
that autoantibodies are always associated with pathological
conditions, cumulative evidence demonstrate that natural
autoantibodies entail protective characteristics and that
autoimmunity can be protective in some situations(71,72). Accordingly,
the downregulation of some autoantibodies in glaucoma patients
could lead to a loss of protective autoimmunity(53).
As a parameter associated with the presence and severity
of specific disease states, autoantibody patterns are useful
biomarkers for glaucoma diagnosis before its clinical
manifestations. Using mass spectrometry-based proteomics to
compare the autoantibody profiles in body fluids (serum,
aqueous humor or tears) from patients with glaucoma with
those obtained from healthy individuals, autoantibody patterns
that are the most discriminating can be classified (53) .
Autoantibody profiles are useful laboratory markers for the
diagnosis of diseases such as cancer, rheumatoid arthritis and
Alzheimer’s disease( 73-75). In glaucoma, the complex antibody
profiles are stable and consistently exist among different study
populations(65). As described previously, many autoantibody
reactivities are significantly increased or decreased in glaucoma
patients as compared to non-glaucoma control group. Using a
pattern recognition algorithm such as artificial neural networks
for unique serum autoantibody patterns, it is possible to
differentiate between sera of POAG patients and healthy
subjects with a sensitivity and specificity of approximately
93% (53). Hence, autoantibodies can be highly-specific and
accurate useful biomarkers for glaucoma diagnosis by simple
blood testing.
Miscellaneous
Some non-genetic molecular candidate biomarkers
includes hormones such as erythropoietin, which exert its
neuroprotective effect by reducing the nitric oxide-mediated
formation of free radicals or antagonizing their toxicity, and
hepcidin that regulates of iron efflux from numerous cell types
and is expressed in the Müller cells, photoreceptors, and retinal
pigmented epithelium. Table 2 depicts a list of potential nongenetic glaucoma biomarkers(76).
261
Table 2. Non genetic candidate biomarkers in glaucoma
(adapted from Kokotas et al76).
Candidate biomarker
Type
Source
3 α -HSD
enzyme
blood
Ankyrin-2*
protein
AH
ANGPTL7
protein
TM and AH
Antibody for
glycosaminoglycans
antibody
serum
Antibody for GST
antibody
serum
Antibody for NSE
antibody
serum
Antibody for heat
shock proteins
antibody
serum
Antibody for anti-Helicobacter pylori
antibody
AH and serum
Antibody for Chlamydia
pneumoniae
antibody
serum
nucleotide
AH
AP4A compound
Apoliprotein B and D*
proteins
AH
BDNF
protein
serum
Caspase-14
enzyme
AH
CD44H
protein
TM and AH
Cellular senescence
antagonistic
pleiotropic response
AH
Citrate
multifunctional acid
Plasma
Cystatin C
protein
AH
Cytokines
proteins
TM, AH, and serum
ELAM1*
protein
AH
Erythropoietin
hormone
AH
GRP78
protein
TM
Heat shock 60 and 90
proteins
AH
kDa*
Hepcidin
hormone
AH
Homocysteine
amino acid
AH, plasma, and
tear fluid
Hydroxyproline
imino acid
AH and plasma
Malondialdehyde
aldehyde
AH and plasma
Myoblast determination
protein 1*
protein
AH
Myocilin
protein
AH and TM
Myogenin*
protein
AH
Myotrophin*
protein
AH
Nitric oxide synthase
enzyme
TM, Schlemm’s canal,
and collecting channels
PGDS
enzyme
AH, TM, and serum
enzyme
TM
Phospholipase A2
Phospholipase C β and γ* enzyme
AH
Transferrin
protein
AH
Transthyretin
protein
AH
Tumor necrosis factor α protein
AH
Ubiquitin fusion
degradation 1-like*
protein
AH
Vasodilator stimulated
phosphoprotein*
protein
AH and TM
AH: aqueous humor; TM: trabecular meshwork; * vascular biomarkers77
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Kasahara N
New proteins detected in the aqueous humor of
glaucoma patients are involved in molecular events that resemble
those that occur during atherosclerosis, such as, endothelial
dysfunction, lipoprotein alteration, modification of smooth muscle
cell functions, oxidative damage, inflammation, loss of intercellular
adhesion, mitochondrial failure, and apoptosis(77). As a whole, these
observations indicate that a remarkable endothelial damage affects
the anterior chamber in glaucoma, especially in the trabecular
meshwork. From a biological point of view, the anterior chamber
is a space that is surrounded by an endothelium and a path by
which a liquid travels, so it can be considered as being similar to a
vessel(78). Hence, these new proteins are referred as vascular
biomarkers (table 2).
Neurodegenerative markers
Neurodegenerative diseases are slowly progressive and
irreversible disorders of the nervous system. Early detection of
disease is possible by means of neurochemical measurements
and neuroimaging biomarkers specifically related to the
pathogenic events(79,80). Parkinson’s and Alzheimer’s disease are
typical neurodegenerative diseases and although its primary causes are different from the glaucomatous optic neuropathy, they
share close similarities in several pathological findings(81).
Retinal ganglion cell bodies are located within the eyeball
and its axons emerge the eye forming the optic nerve, chiasm
and optic tract. As retinal ganglion cell axons project to the central nervous system, their number within the retrobulbar optic
nerve may be a suitable surrogate marker for optic atrophy(82).
Thinning of the retrobulbar optic nerve has been reported both
in histological and diagnostic imaging studies suggesting that the
diameter of the nerve may correlate with the extent of the optic
atrophy(83-87). High-resolution magnetic resonance imaging (MRI)
using an ultra fast HASTE-sequence at 3 T sequences of the
optic nerve can portray axonal loss in the optic nerve comparing
closely with the retinal nerve fiber layer-related parameters and
could be used as a biomarker for axonal loss in glaucoma(82). 3-T
diffusion tensor imaging of the optic nerve in patients
with glaucoma displays good correlation with the retinal nerve
fiber layer thickness measured by OCT and may serve as a
biomarker of disease severity(88).
The majority of the ganglion cells axons terminate in the
lateral geniculate nucleus (LGN), the major relay station between
the retina and the visual cortex(89). In an experimental glaucoma
model on monkeys, the loss of optic nerve fibers leads to
degenerative changes in the LGN, with decrease in number and
size of neurons and overall nucleus shrinkage(90,91). These findings
provide evidence of trans-synaptic degeneration in glaucoma,
and may be relevant to understanding disease spread in select
patients(81). In vivo MRI evidence of LGN degeneration in human
glaucoma is consistent with ex vivo primate and human
neuropathological studies. LGN atrophy may be a relevant
biomarker of visual system injury and/or progression in some
cases of moderate to severe glaucoma patients(92).
Future developments and conclusion
In summary, a biomarker is an anatomic, physiologic,
biochemical, or molecular parameter associated with the presence
and severity of specific disease states. A biomarker may be
detectable and measurable by a variety of methods, including
physical examination, laboratory assays, and medical imaging. As
a laboratory measurement or physical sign used in therapeutic
trials as a substitute for a clinically meaningful endpoint, surrogate
endpoints are used as direct measures of how a patient feels,
functions, or survives and are expected to predict the effects of
the therapy. For validation, a biomarker has to exhibit the
capability to capture the net effects of treatment on clinical
outcome, using an established scientific framework or body of
evidence that elucidates the physiologic, toxicologic,
pharmacologic, or clinical significance of the test results(5).
The glaucomatous optic neuropathy encompasses a
number of different forms of disease, from childhood, early onset
juvenile glaucoma to secondary and adult glaucoma. The discovery
of specific biomarkers for each particular glaucoma is deemed
necessary and poses a challenge to researchers. Hence, there is
probably no single ‘ideal’ glaucoma biomarker that is going to
cover all aspects of clinical disease including early detection,
severity prediction, progression, and response to treatment(5).
Despite the plethora of candidates biomarkers discusses
in this review, there are still unmet needs for glaucoma. What are
the candidate genes that affect connective tissue biomechanics
and how would that relate to glaucoma susceptibility? Is there
any biomarker that indicates the speed of disease progression?
Future research should focus on these issues.
In the near future, as physicians, we expect to be able to
establish a patient’s risk for POAG using a combination of genetic,
clinical and biochemical markers, to assess the ganglion cell
disease by novel imaging techniques, and initiate appropriate
therapy to restore ganglion cell health(76).
REFERENCES
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Corresponding author:
Niro Kasahara
Alameda Madeira, nº 258 - sala 1206 – Alphaville
CEP 06454-010 – Barueri (SP), Brazil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (4): 257-65
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Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) - ISSN
0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o
aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do
ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos Editores, serão avaliados por dois
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seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em fevereiro de
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tema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessa
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em Inglês, Abstract, Keywords e Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.
Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract,
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Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade
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ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em
andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente.
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez
e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título
deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo
do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém se
o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,
deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e a
afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver
mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser
indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
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Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado.
A esta carta devem ser anexados:
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Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do
Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo
científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;
• Informações sobre eventuais fontes de financiamento da
pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre Informado.
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,
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importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou
propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplo
cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado,
Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com
no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser
estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de
Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser
estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e
no máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do
trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos
arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e o
motivo do trabalho.
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (4): 266-8
RBO Julho_Ago 2015_Português_Final_01.pmd266
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Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o
que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada
com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com
razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de
termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em
humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais
de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em
Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a
inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos
cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas
consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto
e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá
seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados
de acordo com o estilo apresentado pela National Library of
Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in Index
medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?db=journals.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da
expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic
snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular
lens: clinical report with pathological correlation. Arch
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Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura
Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias
lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de
Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado
2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e
símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram
utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas
para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos
arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas
das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,
papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas
separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de
tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O
original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de
CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,
digitado no programa “Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não
aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios
acima formulados.
Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais
periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará
com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta
forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão
eletrônica será em inglês.
A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira
de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de
Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos
artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que
tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão
final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica
antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em
apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical
Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas
iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação
sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para
publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas
que tenham recebido um número de identificação em um dos
Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/
/clinicaltrials.gov ou
no site do Pubmed, no item
<ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo do
resumo.
Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site rbo.emnuvens.com.br
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Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela
encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a
Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na
mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s)
mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por
ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o
assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
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