DRA. MÔNICA FERREIRA LEITE
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Brasília, 23 de agosto de 2012
www.paulomargotto.com.br
Introdução
 Entidade clínica multifatorial: síndrome composta pela
presença de níveis tensionais elevados associados a
alterações metabólicas, hormonais e a fenômenos tróficos
(hipertrofia cardíaca e vascular).
 Hipertensão arterial essencial é a doença crônica de maior
prevalência no mundo.
 Fator de risco importante para doença cardiovascular
(aterosclerose), doença renal e acidente vascular cerebral
(40% dos óbitos).
 Em algumas crianças pode ser secundária, em outras pode
representar o início precoce da hipertensão arterial essencial
observada nos adultos.
Introdução
 Prevalência na criança/adolescente: 1% a 13% .
 Papel do nefrologista pediátrico e do pediatra: evitar o
“tracking”.
 “Tracking”: crianças com valores de pressão “normais altos”
ou “pré-hipertensivos” tendem a manter pressões mais
elevadas ao longo dos anos e a se tornar adultos hipertensos.
 Objetivos: detectar e tratar formas secundárias de
hipertensão e confirmar elevações de PA mesmo discretas
que podem representar o início da HAS primária ou
essencial e que evolui com lesões de órgãos-alvo.
Fisiopatologia
 A) Resistência vascular sistêmica influenciada por:
1 . sistema renina-angiotensina
2 . sistema nervoso simpático
3 . secreção diminuída de substâncias vasodilatadoras, por exemplo
prostaglandinas
4 . secreção alterada de outras substâncias vasopressoras
5 . hiperplasia de arteríolas: pode favorecer a manutenção de HA
 B) Débito cardíaco.
 C) Volume plasmático, o qual pode variar em função de:
1 . secreção de hormônios de córtex adrenal
2 . ingestão de sal (sódio)
3 . alterações da função renal
Etiologia
 Geralmente é secundária na criança abaixo dos dez anos (90%
dos casos), na maioria das vezes devido à doença renal.
 Quanto menor a idade, maior a probabilidade da hipertensão
ser secundária.
 Hipertensão arterial essencial predomina acima dos dez anos,
com níveis pressóricos não muito elevados, no percentil 95 ou
discretamente acima dele. Pode ser considerada resultado de
uma interação entre predisposição poligênica e múltiplos
fatores ambientais.
Etiologia
 Fatores de risco para HA essencial:
 História familiar positiva para hipertensão e frequência
cardíaca alta em repouso
 Baixo peso de nascimento
 Alta ingestão de sódio (fórmula láctea: 3x maior que leite
humano)
 Relação sódio/potássio da dieta
 Obesidade
 Estado emocional desfavorável
 Nível socioeconômico elevado
 Anticoncepcionais, drogas, tabagismo
Etiologia
Etiologia
Recém-nascidos:
– trombose/estenose de artéria renal;
–– trombose venosa renal;
– anormalidades renais congênitas;
– coarctação da aorta;
– displasia broncopulmonar (raro);
– PCA (menos comum);
– hemorragia intraventricular (raro).
Primeiro ano de vida:
– coarctação da aorta;
– doença renovascular;
– doença do parênquima renal.
De 1 a 6 anos:
– doença do parênquima renal;
– doença renovascular;
– coarctação da aorta;
– hipertensão essencial;
– causas endócrinas (mais raro).
De 6 a 12 anos:
– doença do parênquima renal;
– doença renovascular;
– hipertensão essencial;
– coarctação da aorta;
– causas endócrinas (menos comum);
– iatrogênicas (menos comum).
De 12 a 18 anos:
– hipertensão essencial;
– iatrogênicas;
– doença do parênquima renal;
– doença renovascular (menos comum);
– causas endócrinas (menos comum);
– coarctação da aorta (menos comum).
Diagnóstico
 À anamnese, a suspeita de hipertensão é feita na minoria dos
casos. Porém, o histórico de cefaléia recorrente é importante nos
escolares e adolescentes.
 Medida da pressão arterial deve ser estimulada e realizada como
parte do exame físico em todas as crianças acima de 3 anos e
abaixo disso em situações especiais (prematuridade, muito baixo
peso ao nascer, cardiopatia congênita, ITU recorrente, doença
renal na família, evidência de aumento da pressão intracraniana,
câncer, transplante de órgão sólido ou medula óssea).
Diagnóstico
 Hipertensão arterial:
PA sistólica ou diastólica acima do p95 (valores limites
específicos para cada faixa de percentil de estatura e
separados para idade e sexo) confirmados em 2
medições, em pelo menos 3 ocasiões diferentes, com
metodologia adequada.
Aferição da PA (Task Force)
 Ambiente tranquilo,
paciente calmo, repouso por
pelo menos 5 minutos; braço
direito na altura do coração.
 Técnica adequada: altura do
manguito, largura e
comprimento da bolsa,
método palpatório e
auscultatório.
 Método de eleição:
auscultatório
(esfigmomanômetro de
mercúrio)
Aferição da PA
 Posição do manguito: 2-3 cm acima da fossa antecubital,
centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura
da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do
braço, e seu comprimento envolver 80% a 100% do braço.
 Se não tiver o tamanho adequado deve-se selecionar o maior para
não mascarar uma hipertensão verdadeira, mas um pequeno pode
levar a leituras ainda mais elevadas .
 O estetoscópio é colocado sobre a artéria braquial, insufla-se o
manguito até 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso radial e
se esvazia mais lentamente, 2-3 mmHg/segundo. Na ausculta dos
ruídos de Korotkoff, padronizou-se o primeiro som (aparecimento do
som) como pressão sistólica e o quinto (desaparecimento dos sons)
para a pressão diastólica.
Aferição da PA
 Métodos automáticos : aceitáveis para medida de pressão
arterial em pediatria principalmente em recém-nascidos e
lactentes em que a ausculta é difícil, ou quando são necessárias
medidas mais frequentes, como nos pacientes em terapia
intensiva. Não são muito fidedignos na determinação da
pressão diastólica e necessitam de calibração regularmente.
 Método recomendado para determinação da pressão arterial
em crianças é o auscultatório.
Diagnóstico
 As médias das pressões sistólicas e diastólicas a partir do
primeiro ano de vida devem ser lançadas em tabelas que
levam em consideração não apenas o sexo e a idade mas
também o correspondente percentil de estatura!
Classificação
 PA normal: PAS e PAD < p90
 Se PA > p90, deve ser aferida mais 2 vezes na mesma visita e
feita a média.
 Pré-hipertensão: PAS ou PAD entre p90 e p95. PA> ou igual a
120x80mmHg já é considerada pré-hipertensão.
 Estágio 1 de hipertensão arterial: PAS ou PAD entre p95 e
p99+5mmHg. Repetir a aferição em 2 outras ocasiões e, se
confirmada, investigação.
 Estágio 2 de hipertensão arterial: PAS ou PAD mais de 5
mmHg acima do p99. Encaminhamento ao especialista para
início de investigação e terapêutica.
Classificação
 Paciente sintomático: encaminhado para atendimento
especializado e início da investigação e terapêutica.
 Hipertensão arterial do jaleco branco: níveis pressóricos
elevados no consultório, que não são confirmados através
das medidas na monitorização ambulatorial da pressão
arterial (MAPA).
Investigação
 Objetivos:
 Confirmar a elevação da pressão arterial.
 Avaliar lesões de órgãos-alvo.
 Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares.
 Diagnosticar a etiologia da hipertensão arterial.
Investigação
 Diferenciação de causa primária da secundária:
 Quanto menor a idade e maiores os níveis da pressão
arterial (estágio 2), maior a chance de ser secundária.
 Aumento agudo da pressão arterial: secundária.
 Hipertensão diastólica ou noturna aferida por MAPA são
mais sugestivas de secundária.
 Sinais, sintomas ou achados de exame físico associados a
alguma doença de base sugerem causa secundária.
 Obesidade ou história familiar positiva são sugestivas de
hipertensão primária.
Investigação
 História clínica:
 Obstétrica: peso ao nascer, sofrimento fetal, anóxia, displasia




broncopulmonar, cateterismo umbilical;
Familiar: hipertensão essencial e complicações, doença genética
associada à hipertensão secundária (ex. doença policística),
sintomatologia de hipertensão (cefaléia, vômitos, escotomas);
Patológica: doenças renais e urológicas atuais ou pregressas (ex.
infecções urinárias);
Uso de medicações: vasoconstritor nasal ou oral, corticóides,
anticoncepcionais;
Revisão de sistemas: sintomas sugestivos de causa endócrina
(ex. perda de peso, polidpisia, poliúria, sudorese, taquicardia,
palpitação).
Investigação
 Exame físico:
 medida da pressão arterial em membro superior e inferior e palpação
de pulsos em 4 extremidades (coarctação da aorta);
 achados sugestivos de genitália ambígua lembram hiperplasia
congênita de supra-renal;
 sinais sugestivos de doenças genéticas (ex.: neurofibromas e manchas
café-com-leite na neurofibromatose);
 sinais sugestivos de causa endócrina – obesidade central, fácies de lua
cheia, estrias, hirsutismo, aumento da tireóide;
 sinais de doença renal ou renovascular – massa renal ou rins
aumentados de volume, edema, sopro abdominal.
Investigação
 Proposta pela atualização de 2006 da Segunda Força Tarefa
Americana:
Fase 1:
 Hemograma completo
 uroanálise e urocultura
 uréia, creatinina
 eletrólitos, cálcio e ácido úrico
 glicemia de jejum
 perfil lipídico
 ultrassom renal (se possível com Doppler das artérias renais)
 ecocardiograma
 fundoscopia
Investigação
 Outros exames:
 insulinemia
 triglicerídeos
 colesterol total e frações
 Rx tórax
 ECG
 Polissonografia
Investigação
 Fase 2:
 DMSA
 uretrocistografia miccional
 cintilografia renal (com e sem captopril)
 dosagem de renina com e sem diurético de alça
 aldosterona sérica
 catecolaminas em urina de 24 horas
 esteróides séricos e urinários
Investigação
 Fase 3:
 Arteriografia renal e dosagem de renina em veia renal
 Cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG)
 Catecolaminas em veia cava
 Biópsia renal
Investigação
MAPA:
 Taxa de sucesso para realização em crianças é alta, em torno de 70% a
80%, sofrendo influência da idade, sendo que as crianças maiores e
adolescentes são mais receptivas ao exame.
 Na prática clínica, tem sido mais utilizada para o diagnóstico de
hipertensão arterial do jaleco branco e em pacientes com hipertensão
limítrofe ou instável. Proveitosa também na avaliação do efeito
terapêutico anti-hipertensivo, quando existirem dúvidas no controle
da pressão arterial em 24 horas e no diagnóstico de alterações do
ritmo circadiano (quando não existe queda noturna da pressão
arterial), sinal este precoce de alteração da reatividade vascular .
Tratamento
 Objetivo: reduzir PA abaixo do p95
 Se há associação com outros fatores de morbidade reduzir
abaixo do p90
 Classificação:
 Grupo A: sem fatores de risco e sem lesões de órgãos-alvo
 Grupo B: presença de fatores de risco, exceto diabetes
mellitus, insuficiência cardíaca ou renal e sem lesões de
órgãos-alvo
 Grupo C: presença de lesões em órgãos-alvo, doença
cardiovascular, renal e/ou diabetes mellitus
Tratamento
Conduta terapêutica de acordo com os níveis de pressão arterial
Pressão Arterial
Grupo A
Grupo B
Pré-hipertensão
Não-farmacológico Não-farmacológico Não-farmacológico
Estágio 1
Não-farmacológico Não-farmacológico Medicamentoso
(12 meses)
(6 meses)
Estágio 2
Medicamentoso
Medicamentoso
Grupo C
Medicamentoso
Tratamento não
farmacológico
 Mudança no estilo de vida
 Dieta: reduzir o peso e prevenir o ganho ao longo do tempo
com acompanhamento especializado. Diminuir a ingestão
de sal (preconiza-se o uso de dieta sem adição de sal = 2g de
sódio), aumentar ingestão de K, frutas, vegetais, fibras e
laticínios desnatados. Evitar alimentos gordurosos.
 Exercícios físicos: aeróbicos por 30 a 60 minutos.
 Mudança de hábitos: evitar tabagismo e álcool.
 Suspender anticoncepcional oral.
Tratamento farmacológico
 Princípios gerais do tratamento medicamentoso:
 O medicamento deve ser eficaz por via oral
 Deve ser bem tolerado
 O tratamento deve ser iniciado com as doses mínimas efetivas
preconizadas. Aumentar gradativamente e/ou associar outro
hipotensor de classe farmacológica diferente (sinergismo)
 Respeitar período mínimo de quatro semanas para aumento
de dose ou associação de novo anti-hipertensivo
 Considerar condições socioeconômicas
Tratamento farmacológico
 Associações eficazes:
 beta-bloqueador+diurético;
 IECA+antagonista de canal de Ca;
 IECA+diurético;
 Antagonista de AII+diurético;
 Antagonista de canal de Ca+beta-bloqueador
 Etiologia da hipertensão deve sempre ser revista quando
crianças e adolescentes classificados como hipertensão
primária são refratários à combinação de 2 fármacos
(secundária?)
Tratamento farmacológico
Complicações
 Sequelas ateroscleróticas das coronárias
 Angina e infarto do miocárdio
 Hipertrofia ventricular esquerda
 Insuficiência cardíaca congestiva
 Acidente vascular cerebral
 Insuficiência renal crônica
 Doença arterial periférica
 Encefalopatia hipertensiva
Muito
obrigada!