CONCURSO PUBLICO 01/2008 DO MUNICIPIO DE SENHORA DO PORTO
RESPOSTA A SOLITACAO DE RECURSO.
Dados da Prova:
Enfermeiro, data da aplicacdo 21/03/09.
Questdo 7
Solicitantes:
Flavio Colvete
Neuza Aparecida Mendes Pereira
Resposta a solicitacäo:
- A palavra exceto (segundo seu significado literal, que diz: a que nao esta de acordo.
XIMENES, Sërgio. Minidiciondrio da Lingua Portuguesa. Ministèrio da Educacdo.
Brasilia, 2001) empregada na pergunta, esta realmente corn o objetivo de excluir o cuidado
que ndo a uma medida inicial para urn paciente pOs hemorragia subaracnOide.
Segue em anexo a xerox da pagina.
Indeferido.
CONCURSO PUBLICO 01/2008 DO MUNICIPIO DE SENHORA DO PORTO
RESPOSTA A SOLITACAO DE RECURSO.
Dados da Prova:
Enfermeiro. data da aplicacao 21/03/09.
Questdo 6
Solicitantes:
Flavia de Oliveira Freitas
Resposta a solicitacäo:
-Considerando que a pergunta foi qual alternativa esta completamente correta e que o
diagnOstico de tamponamento cardiaco corn a cldssica triade diagnOstica de Beck consiste
em elevacdo da pressdo venosa central/ pressdo de dtrio de direito(ingurgitamento de veias
do pescoco), diminuicdo da pressdo arterial (hipotensdo relacionada a diminuicdo do valor
de ejecdo cardiaca) e abafamento de bulhas cardiacas (nivel de pressdo intrapericdrdia
elevada), podemos considerar que hipertensdo arterial ndo esta relacionada.
Segue em anexo a xerox da pagina.
Indeferido.
•
f-o (31.0k_ • env
0217.15)6,1V0. MGc ett,LCa
260 0
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
Carcliaca. HSA leva a arritmias e alteracOes no
ECG em 50% dos casos por descarga simpatica exp cessiva.
Radiografia de tOrax turns. Tambein por desp carga simpatica existe a possibilidade de edema
pulmonar neurogenico.
p
Gasometria arterial. Em pacientes instaveis,
corn HAS de dificil controle 00 em respirodores mecanicos, necessitando de gasometria freqiiente.
Swann-Ganz. Em pacientes corn escala de Hunt
e Hess (11&11) maior que tres, corn hiponatremia severs ou hemodinamicamente instaveis.
Doppler transcraniano. Nem sempre e factivel.
0 Monitorizac5o da velociclacle do fluxo sangiiineo no
arteria cerebral media tern alto correlacar o com vasoespasmo severo quando 200 cm/s.
ventricular. Em pacientes coin hidroceI folioCateter.
pOs-HSA (20%), *Ida no monitorizac5o e controle do press5o intracraniana (PIC). Cerca de 70%
dos pacientes aprelentar5o melhora sintomatica.
Checar eletrOlitos, gasometria, hemograma, osI
molariclade serica e urintiria cliariamente.
I
CONTROLE 1NICIAL
I • Repouso absoluto coin cabeceira a 30" e restri45o de estimulos.
• Reavaliac5o neurolOgica hornria nas primeiras
I
horas.
24
•
Cateterismo
vesicol se o paciente for incapaz de
I
urinar ou se apresentar alteracao do consciencia.
• Prevenciio mecAnica de trombose venosa profuncla.
• Dicta zero se for programada cirurgia precoce.
0
Dicta liquida VO ou por SNG.
• Hidrata45o parenteral, evitando hipotoniciciade, repondo eletrOlitos. Minima 3 I por dia se o
paciente estiver cm dicta zero.
0
Anticonvulsivantes: fenitoina em close de ataque de 17 mg/kg e manutenc5o de 300 mg/cl.
• Analgesia coin cocleina oral, 30 mg 4/411 ou, em
caso de cefaleia resistente a codeina, demerol
50 mg EV 3/3 h. Ajucla no controle da PA.
Seclac5o corn fenoborbital 50 mg VO 8/8 h ou di30 mg/cl.
p azepam
Nimoclipina 60 mg VO ou por SNG 4/411. Bloqueador de canais de Co ++ usado no profiloxia de
vasoespasmo.
• Bloqueador H2: ronitidina, 2x/d VO ou EV
Cortic6ides: controverso. Seu uso esta associado a ulcerac5o peptica, hiperglicemia, infeccOes
e dificuldade no controle do PA.
I
I
261
EMERGENCIAS NEUROLOGIC AS
Monitorizacao
a
6,2c
Controle cla pressao arterial (PA). Em paciente
nao operado, a expansfio volemica minimiza os
efeitos do vasoespasmo, mas hipertensao dove
ser evitacla. 0 nivel ideal de controle da PA e
controverso, clevenclo-se considerar histOria
previa de HAS. Niveis sistOlicos entre 120-150
mmHg s5o toleraclos, sendo a hipotens5o evitacla a todo custo. Controle clevera ser feito corn
nitroprussiato de sOclio ou, posteriormente,
coin inibiclores de ECA.
Em caso de hiponatremia, ter cuidaclo corn a
restric5o do fluiclos. No diagnOstico cliferencial
coin SIADII clove-se considerar a Sindronn.• Perdedora de Sal de Origem Cerebral (SPSOC). 0
diagnOstico e feito atraves cla osmolariclacle serica e urinaria. Os pacientes portadores de
SPSOC silo hipovolemicos sendo o tratamento
baseado em reposicao de volume e sOclio, associados ao use de acetato de fludrocortisona.
Usar antiemeticos, se necessario.
Laxativos via oral. Evitar enemas pelo risco de
aumento cla PIC e PA.
DETERIORACÂO NEUROLOGICA
ISQUEMICA (VASOESPASMO)
Vasoespasmo e uma entidade clinica de fisiopatologia aincla nno totalmente esclarecida, provavelmente geracla por ac5o de proclutos de clegradacSo
da hemoglobina em contato corn os vasos da base
do cerebro no espoco subaracnOicle, levando a intensa dimimticao do calibre e isquemia nos territ6dos correspondentes. Ocorre em 30%-40% dos pacientes, sendo a principal causa de morbimortalidade
pOs-HSA.
Quadro
Instala-se entre o quarto e o 12 0 dia de HSA
coin pico em torno do setimo clia, duranclo ate duns
semanas. 0 sintoma inicial ino is freqiiente C. a piora
cla cefaleia, associacla a piora do meningismo, febre,
sonolencia, confus5o mental e deficit neurolOgico
focal.
Diagmistico
TC do cranio. E fundamental para descartar
outras complicaciies e iclentificar areas de infarto ausentes no TC inicial.
Doppler transcraniano. lclealmente utilizado diariamente nos 2 primeiras semanas de NSA; eviclencia aumento do velociclacle do fluxo sangiiineo secundario ao estreitamento vascular. Geralmente utiliza-se a janela temporal, para
zar-se a arteria cerebral media. Requer conhecimento da tecnica pois sua execucno 6 dificil.
Clearence de XenOnio ou SPELT. Usados para
mensurar fluxo sangiiineo global ou regional,
ciemonstranclo areas de isquemia.
T3-atamento do vasoespasmo
Na tentativa de prevenc5o do vasoespasmo deve-se proceder, se possivel, ao tratamento cirOrgico
precoce, corn exclusfio do aneurisma cla circulacao e
remoc5o dos coagulos clas cisternas basais. Parolelamente, usam-se, clesde a achnisslio, nimociipina,
bloqueaclor de canals de Co +l- especifico para vasos
do SNC. A clipagem precoce colocarzi o paciente em
.ondicOes para clue se utilize a terapia de 3-H, caso
vasoespasmo se instale.
A terapia de 3-H baseia-se em Hipervolemia,
Hemodiluic5o e Hipertenstio e tern por objetivo meIhorar o fluxo sangiiineo nas areas comprometidos
polo estreitamento vascular. Tern como passo limitante o fato de o aneurisma estar ou nno excluido cla
circulacno.
Esse esquema terapeutico clevern ser instituido
cm uniclacle de terapia intensiva, corn monitoriza:no hemoclinnmica.
A hipervolemia e hemodiluicao serno obtidas
atraves do infusno de cristalOicle e colOides (albumiaa), mantendo-se a PVC 13 cm H ,. 0 e a PCAP 15
mmHg. Isso geralmente e suficieme para reduzir o
7.ematricrito para valores prOximos de 35%.
Corn o aneurism jzi clipaclo, caso essas medinas nao promovam melhora clinica. dove-se elevar a
2ressao sistOlica para valores entre 160-200 mmHg
:01110 uso de aminas vasopressoras. Naqueles
cujos oneurismos nao estejam clipados ado:a-se urn valor maximo para a pressZio sistólica em
:orno de 160 mmHg.
Alguns estudos relatam resultados animadores
coin o uso de angioplastia cerebral (dilatactio meciiica dos vasos do poligono de Willis) e infus5o intra-arterial de papaverina em pacientes sem respos-.a a terapia de 3-H.
TRATAMENTO CIRURGICO
Clipagem do aneurism. Nos casos onde for
2ossivel o cliagnOstico precoce (ate o terceiro dia),
em pacientes cuja situacao clinica o permits (escala
de Hunt gi Hess) e nil clependencia dos achados angiograficos, deve-se proceder ao tratamento definitivo corn clipagem do aneurisma, isolanclo-o da circulacno sangiiinea. Com moderns neuroanestesia,
protecao cerebral intra-operatOria e tecnicas microcirtTirg,icas que melhoraram o acesso a lesOes antes
consideradas inoperziveis, a grancle parte dos anetirismas silo passiveis de tratamento cirUrgico.
Os pacientes classificaclos ate gran Ill merecem
tratamento cirUrgico precoce e terapia especifica
para vasoespasmo ap6s a operacno.
Aqueles em pior situacao clinica, mas sem hematoma importante ou hidrocefalia, seriam tratados conservadoramente ate quo se tome possivel o
ato operatOrio.
Tratamento endovoscular. Aneurismas introcranianos podem ser ocluidos por via endovascular,
senclo preenchiclos por "molar" de platina eletrodestacaveis que promovem sua trombose. Tal abordasrem aincla se encontra sob investigacAo, clevenclo
ser aclotada em aneurismas considerados "Mio clipaveis".
Pocle ser consideraclo tratamento de eleicao
nos casos de pacientes corn escala clinica IV ou V,
que necessitam de terapia 3-H para vasoespasmo.
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CA -r ob6)._)<-[-eA,64I-u
1. HemotOrax macico
hemotOrax macico resulta de um rapido acUmulo de mais de 1.500 ml de sangue na
cavidade toracica. E causado, mais comumente, por ferimentos penetrantes que dilaceram
os vasos sistemicos ou hilares. Pode tambem ser resultado de um trauma contuso. A perda
sangiiinea é complicada pela hipOxia. As veias do pescoco podem estar colapsadas devido
a grave hipovolemia. Entretanto, se existir um pneurnotOrax hipertensivo concomitante,
podem estar distendidas. Em casos raros, os efeitos mecOnicos de urn hemotOrax macico
podem deslocar o mediastino a ponto de causar a clistensäo das veias cervicais. 0
hemotOrax macico é diagnosticado pela associacOo de choque corn ausencia de murmUrio
vesicular e/ou macicez a percussAo de um dos hemitOrax.
hemotOrax macico é tratado inicialmente por reposicao do volume sangiiineo e
descompressOo da cavidade toracica, realizadas simultaneamente. ApOs conseguir
rapido acesso venoso com cateter calibroso, inicia-se a infusão de cristalOide e, assim
que possivel, administra-se sangue tipo-especifico. 0 sangue removido atraves do dreno
de tdrax deve ser coletado em urn dispositivo que permita a autotransfusao. Insere-se
urn Unico dreno de tOrax (n Q 38 French) ao nivel do mamilo, anteriormente a linha axilar
media, e continua-se corn a reposicOo rapicla de volume a medida que se completa a
descompressdo da cavidade toracica se completa. Se houver suspeita de urn hemot6rax
macico, devem ser tomadas as medidas cabiveis prevendo a autotransfusOo. Se o
volume drenado imediatarnente for de aproximadamente 1.500 ml, e muito provavel
que o doente venha a exigir uma toracotomia de urgencia.
Alguns doentes que apresentam um debito inicial menor que 1.500 ml, mas continuam
sangrando, podem necessitar toracotomia. A clecisao é baseada nao tanto no volume de
sangue que continua drenando por horn (200 ml/h por 2 a 4 horas), mas sim no estado
fisiolOgico do doente. A necessidade persistente de transfusOes sangilineas constitui-se
em indicacdo de toracotomia. Durante a reanimacAo do doente, no volume total a ser
reposto, deve ser contabilizado tanto o volume de sangue perdido imediatamente apOs a
drenagem quanto o que continuar drenando a seguir. A coloracäo do sangue (arterial
ou venoso) nao é um born inclicador para avaliar a necessidade ou nSo de toracotomia.
Os ferimentos toracicos penetrantes anteriores e mediais a linha dos mamilos ou
posteriores e mediais as escapulas devem alertar o medico para a eventual necessidade
de toracotomia, pela possivel lesIio dos grandes vasos, das estruturas hilares e do
coracäo, corn risco potencial de tamponamento cardiaco. A toracotomia nä°
indicada, a nao ser que esteja presente urn cirurgiao qualificado por seu
treinamento e por sua experiencia.
Capitulo
4
Trauma
Toracico
2. Tamponamento cardiaco
tamponamento cardiaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes. 0 trauma
contuso tambem pode causar urn derrame pericadico de sangue proveniente do coracdo,
dos grandes vasos ou dos vasos pericardicos. 0 saco pericarclico humano e uma estrutura
fibrosa inelastica e apenas uma pequena quantidade de sangue e suficiente para restringir
a atividade cardiaca e interferir corn o enchimento cardiaco. A remocao de quantidade
minima de sangue ou liquido, freqiIentemente ate 15 a 20 ml, por pericardiocentese, pode
resultar em melhora hemodinâmica imediata, se houver tamponamento.
diagnOstico de tamponamento cardiaco pode ser dificil. A classica triade diagnOstica de
Beck consiste em elevacdo da pressdo venosa, diminuicao da pressäo arterial e
abafamento das bulhas cardiacas. NO entanto, as bulhas cardiacas abafadas sdo dificeis de
serem auscultadas no servico de emergencia usualmente barulhento; a distensão das
veins do pescoco pode estar ausente devido a hipovolemia; a hipotensao, na maioria das
-vezes, e Causada por hipovolemia. 0 pulso paradoxal e uma reducdo fisiolOgica da press-do
sistOlica que ocorre durante a inspiracdo espontanea. Quando esta diminuicdo é
exagerada e excede a 10 mmHg ela se constitui em outro sinal de tamponamento
cardiaco. Entretanto, o pulso paradoxal pode tambem estar ausente em alguns doentes ou
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TRATAMENTO DE PAC NTES COM COMPLICACOES DECORRENTES DE CARDIOPATIA 0 ernbol o pulmonar pode bloquear a circulacdo para uma parte do
pulmao, produzindo uma area de infarto pulmonar. Em geral, existe uma
d in-Mlled° significante na oxizenacao medida por analise gasometrica
arterial ou por oximetria de pulso. A dor experimentada é usualmente
p icuritica — into 6, ela aumenta com a respiracdo e pode diminuir quando
o paciente prende a respiracdo. Em geral, a dor cardiaca e continua e
Mio varia corn as respiracOes. Entretanto, pode ser dificil fazer a diferenciacao com base apenas nos sintomas. Amitide, o paciente realiza
um exame de imagem de ventilacdo–perf Lisa° ou uma arteriografia pulmonar para o diagnOstico definitivo. 0 tratamento e o cuidado do paciente corn embolia pulmonar sao discutidos no Cap. 21.
A embolia sistCtmica pode apresentar-se como infarto cerebral, me;enteric° ou renal; uma embolia tambem pode comprometer o aporte
iii iineo para urn membro. A enfermeira deve estar ciente dessas pos;iveis complicacOes e estar preparada para identificar e relatar os sinais
e sintomas.
DERRAME PERICARDICO E
TAMPONAMENTO CARDiACO
FiSlOPatologia
651
HISTORICO
SINAIS E SINTOMAS DE TAMPONAMENTO
CARDIACO
Os achados do histOrico no tamponamento cardiaco decorrente do derrame
pericardico incluem as sensacOes de desmaio, falta de ar, ansiedade e dor a
partir do debit° cardiaco diminuido, tosse por pressao criada na traqueia a
partir do edema do saco pericardico, veias do pescoco distendidas a partir da
pressdo venosa crescente, pulso paradoxal c batimentos cardiacos abafados ou
distantes.
Pressao venosa crescente
Pressão arterial decrescente
Batimentos cardiacos fracos
Sincope, debit°
cardiaco diminuido
Tosse devido a
compressäo da
traqueia e brOnquios
pelo saco pericardico
em expansão
Veias do pescoco
proeminentes devido
pressäo venosa elevada
Dispneia, dor,
ansiedade,
capacidade vital
diminuida e debit()
cardiaco diminuido
0 derrame pericardico refere-se ao extravasamento de liquido para dentin do saco pericardico. Essa ocorréncia pode acompanhar a pericardite
vet Cap. 26), ICC avancada, carcinoma metastatic°, cirurgia cardiaca,
trauma ou hemorrania atraumatica.
Normalmente, o saco pericardico contem menos de 50 nil de I iquido, necessario para diminuir o atrito pelo coracao em batimento. Um
aumento no liquid() pericardico aumenta a pressdo dentro do saco
rdico e comprime coracao. Isso resulta cm:
o da diasrondrias e
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)alho y en-
aratnetrm
0. 0 padrescricOo
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mortar
he MOP°.
PressOes t6rmino-diastOlicas ventriculares direita e esquerda aumentadas
Retorno venoso diminuido
Incapacidade dos ventriculos para se distenderem da maneira
adequada
0 liquid° pericardico pode acumular-se lentamente, sem provocar
sintomas percept ivei s. Entretanto, um derrame que se desenvolve raptdamente pode estirar o pericarclio ate seu tamanho maxim() e, em virtudeda pressao pericardica aumentada, reduzir o retorno venoso para o
coracao, diminuindo o debit° cardiaco. 0 resultado é o tamponamento
cardiaco (compressdo do coracao).
Manifestacties Clinicas
0 paciente pode queixar-se de uma sensacdo de plenitude dentro do tOrax
cu apresentar uma dor substancial ou mal definida. A sensacdo de press 50 no tOrax pode resultar do estiramento do saco pericardico. Devido
pressao aumentada dentro do pericardia a pressdo venosa tende a
au mentar, conforme evidenciado por veias ingurgitadas no pescoco. Os
u utros sinais incluem a falta
ar e uma queda e flutuacao na pressdo
a rterial. A pressao arterial sistOlica, que é detectada durante a expiracao, was nao ouvida corn a inspiracao, é denominada de pulso paradoSa l. A diferenca na pressdo sistOlica entre o ponto em que é ouvida
du rante a expiracdo e o ponto em que ela é ouvida durante a inspiracdo
m edida. 0 pulso paradoxal superior a 10 mm Hg anormal. Os sinais
k:ardeais sao a pressao arterial sistOlica decrescente, a pressdo de pulso
,onfluente, a pressao venosa crescente (distensao venosa jugular aumentadal e os batimentos cardiacos distantes (abafados).
Alma de Ettf-ermagem 0 tamponamento pericardicoutna situ,:n,(2- o de risco de ride, exigindo intervenceio imediata.
Hist
Orico e Achados DiagnOsticos
a,tmrame pericardico é detectado atraves da percussdo do tOrax e ob-
‘ern an do-se tuna extensdo do achatamento atrav6s da face anterior do
Pulso paradoxal
/
.
Opressão precordial Batimentos
devido ao estiramento do cardiacos
saco pericardico abafados
tOrax. 0 medico pode solicitar urn ecocardiograma para confirmar o
diagnOstico. Os sinais c sintomas clinicos e os achados da radiografia
de tOrax sao geralmente suficientes para diagnosticar o derrame pericardico.
Tratainento Medico
ASPIRACAO DE LIQUID° PERICARDICO
(PERICARDIOCENTESE)
Quando a functiio cardiaca se torna gravemente comprometida, uma
pericardiocentese (puncao do saco pericardico) é realizada para retina o I iquido do saco pericardico. A principal meta é evitar o tamponamento cardiaco, o que restringe a acdo cardiaca normal.
Durante o procedimento, o paciente e monitorizado por eletrocardiografia e mensuractOes da pressdo hetnodinamica. 0 equipamento de
ressuscitacao de emergacia deve estar prontamente disponivel. A cabeceira do leito é elevada ate 45 a 60°, colocando o coracao em Intima
proximidade com a parede ton-Idea, de modo que a agulha possa ser
inserida dentro do saco pericairdico corn maior facilidade. Quando uma
linha endovenosa periferica nao estal em posicao, outra e inserida e uma
infusdo endovenosa lenta e iniciada, ja que pode vii a ser necessaria para
administrar medicamentos de emergencia ou produtos sangilineos.
A agulha de aspirated° pericardica e presa a uma seringa de 50 ml
por urn equipo do tipo three-way. Innmeros locais possiveis sao utilizados para a aspiracdo pericardica. A agulha pode ser inserida no angulo
entre a borda costal esquerda e o processo xifOide, prOximo ao apice do
coracao; no quinto ou sexto espacos intercostais, na borda estemal esquerda; ou no quarto espaco, na borda esternal direita. A agulha e avancada lentamente ate que o liquid° seja encontrado. A derivacdo V (deri-