SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DE PERNES
Fundação Comendador José Gonçalves Pereira
CANDIDATURA À RESIDÊNCIA PARA ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS § Identificação Nome: _______________________________________________________________ Data de Nascimento: ____/____/____ Local: ______________________________ Bilhete de Identidade nº ____________ Data ___/___/___ Arquivo de ____________ Número de contribuinte: _________________________________________________ Morada: _______________________________________________________________ Código Postal: __________________________________________________________ Telefone/Telemóvel: _________________ E­Mail: _____________________________ § Filiação Pai:_________________________________________ Telemóvel do pai:___________ Mãe: Telemóvel da mãe:__________ Morada: _____________________________________ Telefone Fixo: _____________ § Situação pessoal / escolar 2. Média do ano lectivo anterior: ________ Nº de cadeiras feitas: ________________ 3. Média de ingresso no ensino superior (só para quem o inicia): _________________ Ano, Curso e Estabelecimento de Ensino onde se matriculou/a que se candidatou____ _____________________________________________________________________ Observações____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Declaro, sob compromisso de honra, que os elementos constantes desta ficha de candidatura correspondem à verdade, descrevem e comprovam a minha situação de deslocado para frequência do Ensino Superior. Pernes, _______ de ____________________ de ________ (Assinatura)_____________________________________________________ DECISÃO Colocação: Colocado R/C Dt.º R/C Esq.º 5º Esq.º Mensalidade: € ,
Não Colocado _________________ 3.º Esq.º Início ___/___/___ 4.º Esq.º Fim ___/___/___ Observações: _________________________________________________ ____________________________________________________________ Pernes ____/____/____ Pela Mesa Administrativa