Lesão de alto grau:
CONE A FRIO X CONE
ELETROCIRÚRGICO
•
José Humberto Belmino Chaves
•
MD; MSc; PhD; Postdoc
•
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
•
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALAGOAS
• Mulheres sem conhecimento prévio da participação.
• NIC não tratadas.
• Risco de progressão NIC 3 - CA(50%).
• Consequências relevantes - Desaprovação no CEP.
Nova Zelândia,
1980
• Padronização do tratamento para alto grau.
33
Lesão de alto grau Considerações
9,7% das citologias alteradas.
Brasil/MS/SISCOLO, 2010.
70-75% HSIL - Confirmação histológica de NIC
2/3.
1-2% - Diagnóstico de carcinoma invasor.
Massad; Collins; Meyer, 2001.
Colposcopia identifica 53-66% das lesões.
CAF identifica 84-97% das lesões.
44
História natural
Lesão de alto
grau
• NIC 2 não tratada
43% regressão
35% persistência
22% progressão
• NIC 3 não tratada
32% regressão
56% persistência
14% progressão
Castle PE et al., Obstet Gynecol. 2009.
Michell MF et al.,
1996.
55
“não há técnica superior
para erradicar a NIC’’
Surgery for cervical intraepithelial neoplasia-cochrane Dtabase of systematic Reviews, 2014
66
Evidências
científicas…
Não existe modalidade terapêutica mais
efetiva do que a outra;
Melhor tratamento deve sempre ser
individualizado;
Em ambas, as taxas de sucesso 90%.
Martin-Hirsch PP, et al., The Co
Mas
77
Justificativas
CONSENSOS
Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial
neoplasia or adenocarcinoma in situ.
Enquadramento
99
Enquadramento
1010
Enquadramento
1111
Escolha da técnica
Convencional:
Lapidação com bisturi
Lesão
ectoendocervical
Elet rocirúrgicas
Tempo operatório
Sangramento
Consequências pós-operatórias:
• Sinergias
Peça
cirurgia adequada
Estudo • Distorção anatômica
histológico
Jordan J, , et al.Cytopathology
1212
Critérios
Idade da paciente
Desejo reprodutivo
Gestação
Tipo histológico (individualizar NIC 2/ NIC
3
Extensão da lesão
Einstein MH, et al. J Low
Diretrizes Brasileira para o rastreamento do câncer d
1313
Critérios
Experiência do cirurgião
Concomitância com outras patologias
Risco de abandono do tratamento
Acesso ao tratamento em cada centro
Envolvimento da equipe
Einstein MH, et al. J Low Genit Tract Dis. 201
Diretrizes Brasileira para o rastreamento do câncer do colo do útero. 201
1414
CUSTO DO
PROCEDIMENTO
SUS
04.09.06.008-9 EZT
Serviço ambulatorial:R$ 45,24
04.09.06.003-8 Conização
Serviço hospitalar:443,66
Saúde suplementar
Tabela da CBHPM
Sistema privado
1515
Terminologia colposcopica - Técnica eletrocirúrgica
Tipos de tratamento excisional
Profundidade
Profundidade
Profundidad
do
colo
uterino
20mm
10 a 15mm
e 7mm
EZT
OU
CONIZAÇÃO
ou
segunda alça
EZ
CONIZAÇ
T
ÃO
Dimensoes do especime da excisao
Comprimento
Espessura
Circunferência
IFCPC,
2011
Pr e ndi v i l l e
Técnica
eletrocirúrgica
REQUISITOS
• Profissional habilitado
• Colposcopio
• Aparelho CAF
JUSTIFICATIVAS
• Remoção da ZT alem dos limites da visão colposcopica.
• Efeito terapêutico pela cauterizaçao das margens.
• Tempo do procedimento.
DESVANTAGENS
Cone a frio
QUANDO
?
Suspeita de lesão invasora.
Lesão com extensão importante para o
canal cervical.
Reconização.
Lesões glandulares.
Brismar S, Am J Obstet Gynecol. 2009.
1818
Ryu A et al., J GynecolOncol. 2012.
Cone a frio X Cone
eletrocirúrgico
ressecado
são menores, sem
Os volumes de
aparente
repercussão sobre o futuro reprodutivo e sem falha na
eficácia terapêutica.
Jordan J, et al., Cytopathology 2008.
A eletroconizacão com microagulha propõe uma
lapidação artesanal similar a alcançada com bisturi a
frio.
Kyrgiou M, et al., Lancet 2006.
Um dos problemas formulados pela literatura dano
térmico que se produz na peca e sua repercussão na
avaliação das margens.
Cone a frio X Cone
NÃO EXISTE 1OO % DE
PREVENÇÃO
eletrocirúrgico
ESTENOSE
CERVICAL
PRECAUÇÕES:
1. Abaixo de 25 anos.
2. Uso isolado de progestageno – Usar ACHO.
3. Amamentação- Usar Estrogênio tópico.
4. Quantidade
de tecido removido (>1 a 2cm X 1cm).
Cervical intraepithelial neoplasia: Procecedures for cervical conization. Up to date, 2014; J Low Genit Tract Dis, 2010.
FERTILIDADE FUTURA
• Ha estudo que correlacionam LLETZ com
risco aumentado para parto prematuro, baixo
peso ao nascer e RPMO.
• Outros estudos nao mostraram diferencas
estatisticas na prematuridade, peso ao nascer,
duracao do trabalho de parto e via de parto.
Brauny et al., J Obstet Gynaecol 1995;
J Obstet Gynaecol, 2004.
EXISTE UM TAMANHO IDEAL DE CONE PARA MELHOR REGENERAÇAO DO COLO UTERINO?
Aumento do risco obstétrico futuro
73 mulheres (34 anos)
• USG cervical antes e 6 meses depois:
Profundidade
Volume
Tecido
extraído
CONCLUSÃO:
Papoutsis et al.ao
BJOG. 2012.
• Quanto menor o tecido excisado em relação
volume inicial do colo, maior é a regeneração no2222
ELETROCIRURGIA AUMENTA RISCO DE
ABORTAMENTO
Gestações após CAF altera a integridade estrutural do colo.
O intervalo de tempo entre o CAF e a gravidez - 11 anos.
Risco de aborto espontâneo para mulheres com intervalo CAF a gestação < 12 meses e ≥ 12
meses.
640 participantes
116 referiram abortamentos espon
CONCLUSAO
Ciavattini A, et al. Fertile Steril. 2015
• “é bem provável que as taxas de êxito
dependam mais da experiência ou da
capacidade do cirurgião que da escolha da
modalidade terapêutica”
2424
AUTONOMIA
TERMO DE
CONSENTIMENTO
DELIBERAR
2525
OBRIGADO
!