Cirurgia neonatal: Manuseio com base na prática e evidência
Larissa Radd
Apresentação: Larissa Radd
Coordenaçãoi: Dr. Paulo Lassance
Internato de Pediatria – 1°/ 2015
Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília
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A investigação clínica ativa forma base para a prática e gestão
baseada em evidência de condições cirúrgicas neonatais.
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Objetivo principal:
 melhorar os resultados
 aquisição de conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos das doenças
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A natureza da própria cirurgia neonatal/ pediátrica torna a pesquisa
associada desafiadora:
 Raridades
 Pequenos números da maioria dos distúrbios cirúrgicos e pacientes
▪ Resultado: Experiência limitada entre cirurgiões individuais e centros
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Desordens congênitas cirúrgicas ocorrem com outras anomalias e
doenças associadas -> dificulta a avaliação individual
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Alguns distúrbios e seus tratamentos levam ao surgimento de
outros:
 Atresia de esôfago associada a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE),
câncer, nutrição parenteral prolongada associada a lesão hepática em uma
falência intestinal
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Fisiologia dos diferentes sistemas de órgãos como a função
pulmonar ou intestinal continuam a amadurecer durante o
crescimento
 Não pode ser avaliado antes da idade adulta após o término de crescimento.
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Série de Casos
Estudos de Coorte Retrospectivos
Estudos Transversais
Ensaios clínicos Randomizados (RCT)
Metanálise
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A maioria das investigações sobre cirurgia neonatal (CINE) é
baseado numa série de casos e tem sido um estudo mais
retrospectivo e observacional.
 Motivos: maioria das condições CINE são incomuns (1:1000/ 20.000)
Séries de caso:
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Maioria Institucionais
São de Base Populacional
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Dados coletados durante longo tempo
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Retrospectivos: resultado imediato de condições cirúrgicas
pediátricas
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Compõem a grande maioria das provas clínicas
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Desenvolvimento e definição do campo prático da cirurgia
pediátrica (CIPE)
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Fatores analisados: incidência, mortalidade, complicações, questões
econômicas (hoje em dia)
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Precisam incluir todos os casos ( aqueles sem tto ou morreram sem)
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Desvantagem: estudos verdadeiramente abrangentes são raros
Estudos de coorte retrospectivo
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São utilizados para comparar os resultados de 2 ou mais grupos de
pacientes submetidos a diferentes tratamentos, tipicamente uma
operação para determinada condição
 Ex: Comparação entre métodos cirúrgicos na doença de Hirsprung
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Os dados dos pacientes são recuperados a partir de Notas de Caso:
 Imprecisos e comumente incompletos
 Foram criadas apenas para as necessidades clínicas
 Pode faltar alguma informação importante no investigação clínica
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Têm usado controles históricos, mas controles simultâneos são
incomuns
Controles Históricos (desvantagens):
-Fatores de Confusão
-Viés entre os coortes
( Tempo da cirurgia , cirurgiões, cuidado global
dos pacientes como o uso de ATB e cuidados
intensivos -> diferentes ao longo do tempo
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Controles Simultâneos (desvantagens):
- Os pacientes não necessariamente são
semelhantes ou = do ponto de vista
clínico
Em comparação com a Série de Casos, têm menor diferença nos
resultados e eventos adversos associado aos tipos de tto.
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Desvantagem ( prospectivos):
 Não têm randomização
 Requerem um envolvimento multi- institucional ( difícil organização e caro)
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Vantagem ( prospectivos):
 Fornecem informações sobre complicações e resultados pós- operatórios
 Úteis para realizar RCT
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Desvantagem ( randomizados):
 Não são viáveis em CINE
Estudos Transversais
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Estudos dos resultados a longo prazo de condições CINE
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Fatores avaliados : função de um sistema de órgãos (ex: função
intestinal), qualidade de vida, doenças concomitantes (ex: asma
depois do reparo de uma atresia de esôfago.
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Não é um estudo valioso, mas aumenta a significância se adicionar
controles
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Estudo de Caso Controle Transversal:
 Fornecem informações valiosas sobre a morbidade de uma população com
condição CINE se os controles forem pareados por: idade, sexo, e município
 Difíceis de planejar
 Não são caros
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Desvantagens:
 Viés importante na definição dos resultados a longo prazo
 Dificuldade em recrutar todos os pacientes envolvidos
▪ Mulheres tendem a responder mais do que os homens
▪ Respondentes podem ter resultados diferentes dos não- respondem, mesmo se clínica igual e
de mesma base populacional
 Viés de memória
Ensaios Clínicos Randomizados (ECR)
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Padrão ouro quando comparação de resultados após modalidades
de tratamento
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A patologia e a população de estudo são bem definidos
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Desvantagens:
 O tamanho da amostra nem sempre é relatado
 Há poucos casos na literatura de RCT bem planejados e executados
 Raridade das condições CINE
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Exemplos de estudos com RCT:
 NEC e estenose hipertrófica de piloro
 Abordagem terapêutica inicial por meio da laparotomia e drenagem
peritoneal como terapia cirúrgica inicial para NEC perfurada
▪ Em ambas as abordagens a sobrevida não difere muito
▪ O tempo de permanência hospitalar têm favorecido a laparoscopia
▪ Desvantagem: a dificuldade na escolha da amostra ( influenciada por cirurgiões e
neonatologistas) e no processo de consentimento
Metanálise
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Combina resultados de vários estudos epidemiológicos para agregar
dados.
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A qualidade desse processo está diretamente relacionada com a
qualidade dos dados que foram inclusos na análise
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Vantagem:
 Ganha uma visão mais ampla das modalidades de estudo
 A análise tem viabilidade e segurança em relação a resultados operacionais
imediatos e complicações
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Desvantagem:
 Uso de dados retrospectivos e controles históricos
A limitação mais importante em pesquisa CIPE é a raridade das
doenças e um número muito pequeno de amostra
 A maior parte das pesquisas clínicas têm baixa repercussão
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O que fazer?
 Utilizar investigações multicêntricas multinacionais (




amostragem)
Todo neonato com doença congênita cirúrgica deve ser inclus0 em ensaios
clínicos
Criar bancos biológicos com amostras de tecido obtidas durante cirurgia
São necessários esforços multinacionais de cooperação em larga escala afim de
filtrar o efeito da doença na população como um todo
Nem sempre supervalorizar a padronização de tto e protocolos de
acompanhamento
1 - Como aumentar o n° de pacientes na pesquisa, afim de melhorar
a qualidade de estudo?
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Realização de Ensaios clínicos multicêntricos (MCCT): têm a
vantagem de coletar um grande número de sujeitos de pesquisa em
um curto período de tempo; e obtém uma amostra bem
heterogênea de casos.
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Para tal, deve-se desenvolver um centro de coordenação altamente
desenvolvido; padronização dos protocolos de tto.
2 - Melhorar a qualidade dos estudos observacionais retrospectivos
e modelos de estudo pré- e pós-teste
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Devem possuir descrição clara e especificação das populações,
tratamentos, intervenções e resultados para inferir relações causais
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Definir e descrever os sujeitos excluídos e incluídos num estudo
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Atentar para orientações dadas por revistas médicas ou outras
fontes de estudo (ex: Relatório de Estudos observacionais em
Epidemiologia [STROBE]; Sociedade Internacional de
Farmacoeconomia e Resultados de Pesquisa (ISPOR)
3 - Estudos de acompanhamento transversais e prospectivos
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Aumentar o valor preditivo positivo (VPP) de estudos
observacionais, por meio do cruzamento de dados de múltiplas
fontes, incluindo registros de paciente do hospital e de autoridades
nacionais de saúde -> aumentar a base populacional
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Inclusão de controles -> facilitar a interpretação dos resultados
-> pareados por idade, sexo e municípios
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Análise meticulosa de pacientes incluídos, dos excluídos ( os não
participantes e os perdidos para seguimento) -> evitar um viés de
seleção
 Ex: Na doença de Hirschsprung, pacientes incluídos com segmento curto de
aganglionose do retosigmóide x pacientes excluídos com aganglionse colônica
total
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4 – Melhorar a qualidade de ensaios clínicos randomizados
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Deve ser construído de forma metódica, tendo como principal ponto
de foco a pesquisa primária
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Para equilibrar os “ braços de estudo” deve ser feita a estratificação
ou “ minimização” na hora do recrutamento dos pacientes
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A comunicação dos resultados deve incluir um diagrama de fluxo de
paciente e análise da intenção de tratar do Padrão Consolidado de
Relato de Ensaio (CONSORT) com os pacientes excluídos
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Fazer registro dos RCT para uma pesquisa mais transparente e para
sustentar a validade e disponibilidade dos dados.
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Representam grandes demandas na condução de um estudo de
pesquisa.
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Toda a investigação em crianças deve seguir os princípios
internacionalmente aceitos de pesquisa médica:
 Consentimento informado dos pacientes ou de seus representantes legais
 Proteção da confidencialidade de informações privadas
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Em um RCT bem elaborado deve haver incerteza ou diferença na
opinião de especialistas sobre qual dos “ braços do ensaio” é mais
provável de beneficiar o paciente:
 Focar nesta incerteza e não em pontos finais irrelevantes.
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Nos estudos em que a coleta de dados exige procedimentos não
terapêuticos invasivos: os riscos devem ser minimizados e que seja
razoável em relação ao conhecimento a ser adquirido.
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Tanto a equipe de pesquisa quanto o conselho de ética,
devem estar cientes de que:
Um ensaio mal concebido, mal conduzido, e pouco relatado:
VIOLAÇÃO DOS DIREITOS
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Conclusões de um estudo podem afetar decisões clínicas
futuras e um bom código de ética inclui que as conclusões
sejam imparciais e conservadoras.
Ddos Larissa, Alexandra, Hugo (Dr. Paulo R. Margotto, Raquel e Evelyn