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Artigo de Revisão
Código de Fluxo: 197
VIDEOLARINGOSCOPIA EM PROFESSORAS DA REDE PÚBLICA DE ENSINO DE CURITIBA/PR: PRINCIPAIS ALTERAÇÕES E REVISÃO DE LITERATURA
VIDEOLARYNGOSCOPY TEACHERS' OF PUBLIC EDUCATION NETWORK FROM CURITIBA/PR: MAJOR CHANGES AND REVIEW OF LITERATURE
Autores (Authors) Thanara Pruner da Silva: Residente ­ Residente do 2o ano do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha
Eduardo Baptistella: Mestrado ­ Médico Otorrinolaringologista e preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron
e do Hospital da Cruz Vermelha Filial do Paraná
Daniel Zeni Rispoli: Médico ­ Médico Otorrinolaringologista e preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron e do Hospital da Cruz Vermelha Filial do Paraná
Diego Augusto Malucelli: Médico ­ Médico Otorrinolaringologista e preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha Filial do Paraná
Fabiano de Trotta: Residente ­ Residente do 3o ano do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha
Fernanda Fabri: Residente ­ Residente do 1o ano do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha
Ana Cristina Silvestri: Medica ­ Medica
Renata Vecentin Becker: Academica ­ Acadêmica da Universidade Federal do Paraná
Stephanie Saab: Acadêmica ­ Acadêmica da Universidade Federal do Paraná
Gustavo Sela: Acadêmico ­ Acadêmico da Universidade Federal do Paraná
Descritores (Palavras­chave)
Keywords
videolaringoscopia, alterações estruturais mínimas,laringe, disfonia, professores
laryngoscopy, minor structural alterations, larynx,dysphonia, teachers
Resumo
Abstract
Introdução: A voz é o principal meio de comunicação existente e também quesito essencial para algumas profissões, como professores. Esse grupo está sujeito a alterações vocais que podem prejudicar seu desempenho no trabalho.O artigo objetiva relatar as lesões mais frequentes encontradas nesse grupo de trabalhadores. Material e Métodos: Análise de 229 videolaringoscopias de professoras da rede pública de ensino de Curitiba, com mais de cinco anos de profissão, realizadas entre o período de julho de 2009 e março de 2010, no Centro Médico Especializado Baptistella (CMEB). Resultados: 48 pacientes (20,96%) apresentaram alteração ao exame. Em ordem de freqüência: nódulo em 37 (77,08%) pacientes, edema de Reinke em 8 (16,66%), cisto em 2 (4,16%) e sulco em 1 (2,08%). Discussão: Há relação entre o abuso vocal em professoras e as lesões fonatórias. Nas variáveis analisadas, há concordância com a literatura.
Introduction: The voice is the primary means of communication existing item and also essential for some professions, like teachers. This group is subject to changes that may harm your vocal performance work. The article aims to report the most frequent lesions found in this group of workers. Methods: Analysis of 229 videolaryngoscopy of teachers in public school in Curitiba, with more than five years of occupation, held during the period between July 2009 and March 2010, at Medical Center Baptistella (CMEB). Results: 48 patients (20.96%) showed abnormalities on examination. In order of frequency: nodule in 37 (77.08%) patients, Reinke edema in 8 (16.66%), cyst in 2 (4.16%) and in a groove (2.08%). Discussion: There is a relation between the vocal abuse in teachers and vocal injuries. In those variables, there is agreement with the literature.
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Trabalho submetido em (Article's submission in): 18/10/2010 10:16:46
Instituição (Affiliation): Centro Médico Especializado Baptistella (CMEB)
Correspondência (Correspondence): Eduardo Baptistella Avenida João Gualberto, 1795, Conjunto 01 Juvevê Curitiba PR CEP: 80 030001 Email:[email protected]
Suporte Financeiro (Financial support): Submetido para (Submited for): Revista Acta ORL
Artigo numerado no SGP sob código de fluxo (The Article was numbered in SGP for the flux code): 197
Introdução: A voz é fundamental para o ser humano se comunicar, transmitindo seus pensamentos e idéias, e constitui uma das extensões mais fortes da personalidade. Ela é peculiar ao sujeito e varia de acordo com o sexo, a idade, a profissão, a personalidade e o estado emocional do falante, bem como a representação social sobre a sua voz, a intenção com a qual é utilizada e o tipo de interlocutor1.O avanço tecnológico permite cada vez mais a compreensão da dinâmica fonatória, da estrutura da laringe e das pregas vocais em particular2,3,4. Diversos estudos tem relacionado a atividade ocupacional com disfonia, e acredita­se que o principal fator esteja relacionado ao uso excessivo da voz, ocasionando trauma das pregas vocais5,6. Costa et al7 apresentam categorias de uso vocal pelo trabalhador e definem quatro fatores a serem observados: demanda, requinte, dependência e repercussão no trabalho. Quanto à demanda, observam­se o tempo e a intensidade de uso da fala, o local e as condições de trabalho; quanto ao requinte, observam­se o grau de controle e expertize necessários para o uso da fala, local e condições de trabalho; quanto à dependência, observa­se se a atividade profissional é limitada pelas dificuldades vocais e quanto à repercussão, observa­se o impacto que a fala traz nos resultados das atividades profissionais. Diante disto, estabeleceu­se a divisão categorias profissionais em níveis: Nível I ­ demanda leve e/ou repercussão indiferente; Nível II ­ demanda moderada e/ou dependência; Nível III ­ demanda severa e/ou requinte e/ou repercussão determinante. Koufman & Isacson8 apresentaram uma classificação do uso da voz, considerando a demanda vocal de cada trabalhador, assim como o impacto do distúrbio de voz na comunicação no seu trabalho: Nível I ­ cantores e atores profissionais de elite, para os quais uma alteração vocal de grau discreto pode trazer sérias conseqüências para a carreira; Nível II ­ demais profissionais da voz falada, para quem uma alteração de grau moderado causaria impacto profissional negativo; Nível III ­ profissionais como médicos, advogados, vendedores e outros que não conseguiriam exercer suas funções em caso de disfonia de grau severo; Nível IV ­ diversas profissões que não sofreriam limitações mesmo em condições extremas de comprometimento vocal. Em levantamento realizado pelo Departamento de Saúde do Trabalhador ­ DESAT ­ da Prefeitura do Município de São Paulo9, constatou­se que as licenças médicas e as readaptações funcionais por distúrbios de voz tiveram distribuição irregular entre as profissões dos servidores municipais, apresentando­se relacionadas à função do ensino, ou seja, ao uso da voz e, portanto, com forte nexo com a atividade laboral. Observou­se que 97% das readaptações funcionais por distúrbios da voz estão concentradas entre as profissões relacionadas ao ensino (professor, auxiliar de desenvolvimento infantil, coordenador pedagógico, entre outros). Em relação às licenças médicas, houve aumento de aproximadamente 62%, comparando­se os números levantados em 1999 com os de 2002. Esta situação é a mesma encontrada na literatura internacional. Smith et al10 referem que os professores apresentam alto risco de desenvolver distúrbio vocal de ordem ocupacional, apontando a referência de 60% dos professores pesquisados à voz alterada como problema de desempenho profissional. Os professores têm sido identificados como tendo a maior incidência de distúrbios da voz11, que aumenta com a idade e os anos de atividade letiva12. Estima­se que 2% dos professores brasileiros serão afastados em alguma época da vida por problemas relacionados ao aparelho vocal13. A disfonia pode ocorrer como resultado de uma interação entre fatores hereditários, comportamentais, estilo de vida, e ocupacionais. Diversos estudos tem relacionado a atividade ocupacional com disfonia, e acredita­se que o principal fator esteja relacionado ao uso excessivo da voz, ocasionando trauma das pregas vocais, sendo a laringite o achado mais frequente12,13. É importante ressaltar diversos fatores ambientais que podem estar relacionados ao trabalho indiretamente e contribuem para o problema: exposição a irritantes químicos (como formaldeído, cromo, mercúrio, ácido sulfúrico), condições inadequadas de temperatura e umidade, ruídos de fundo, e acústica ruim (sendo esses relatados principalmente pelos professores, atores, cantores e profissionais de telemarketing)11,12. Tempo limitado de recuperação e estresse também são considerados fatores de risco para a laringopatia ocupacional11 .Fatores relacionados ao estilo de vida também podem ser prejudiciais à voz. Entre esses, podemos citar o tabagismo, uso excessivo de álcool, refluxo laringofaríngeo (frequentemente relacionado a comportamentos e hábitos alimentares inadequados)12. O conhecimento da composição estrutural das pregas vocais é essencial para se identificar os desvios na estrutura aparentemente normal, resultantes de patologias, que acarretam alterações nas características vibratórias. Histologicamente, a prega vocal humana adulta, é composta por cinco camadas14,15:
1) O epitélio da mucosa: resistente ao trauma constante da fonação. Este epitélio é do tipo celular escamoso estratificado ao redor da borda da prega vocal, diferenciando do epitélio ciliado do resto do trato respiratório. Logo abaixo do epitélio escamoso está a membrana basal, responsável pela aderência do epitélio à lâmina própria. A membrana basal é formada de proteínas (fibras de ancoramento e fibronectina) e consiste em área transicional entre o epitélio e a camada superficial da lâmina própria. 2) A camada superficial da lâmina própria da mucosa ou espaço de Reinke:muito flexível e solta em componentes fibrosos, com poucos fibroblastos (fibroblastos são células responsáveis pela reposição de tecido cicatricial). Esta camada vibra intensamente durante a fonação. Torna­se enrijecida perante patologias, inflamações, tumores ou tecido cicatricial, prejudicando os seus movimentos vibratórios resultando em disfonias. 3) A camada intermediária da lâmina própria da mucosa:formada de fibras elásticas semelhantes a tira de borracha macia, contendo um pouco mais de fibroblastos. 4) A camada profunda da lâmina própria da mucosa constituída de fibras colagenosas semelhantes a fios de algodão, rica em fibroblastos. 5) O músculo vocal (tireoaritenóideo): é o corpo da prega vocal, quando contraído parece um feixe de tiras de borracha rígida. Dentre as alterações de laringe mais frequentes encontradas nos profissionais da voz estão as alterações estruturais mínimas da laringe (AEM). As AEM's são pequenas alterações na configuração estruturalda laringe, que incluem desde simples variações anatômicas até malformações congênitas menores, cujo impacto, quando existente, restringe­se à fonação. A disfonia é resultante da quantidade do uso, do comportamento vocal e do grau de alteração apresentado pelo indivíduo. As alterações estruturais mínimas são consideradas um desarranjo estrutural que ocorre durante a embriogênese e que freqüentemente se manifestam clinicamente na faixa etária de maior produtividade ocupacional, entre 25 e 50 anos, quando há uma maior solicitação vocal15. As AEM podem ser classificadas em quatro categorias: assimetrias laríngeas, fusão posterior incompleta, desvios na proporção glótica e alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais (AEMC). As AEMC caracterizam­se por desarranjos histológicos indiferenciados ou diferenciados, que prejudicam o ciclo vibratório. Dentre as AEMC diferenciadas temos: sulco vocal, cisto epidermóide, ponte de mucosa, microdiafragma laríngeo e vasculodisgenesia16. O tratamento das alterações encontradas é normalmente combinado, podendo incluir orientação, reabilitação vocal, terapêutica medicamentosa e procedimentos cirúrgicos15,17,18. No entanto, programas de prevenção são importantes e devem focar na conscientização dos problemas pelos profissionais, reconhecimento dos sintomas precoces (fadiga vocal e tosse seca), e também na orientação sobre uma boa higiene vocal, o que inclui boa hidratação, afastamento de irritantes como o tabagismo ativo ou passivo e poeira, dieta adequada com controle do refluxo gastroesofágico e, diminuição da atividade letiva em quadros de infecções das aéreas superiores6,19,20. O artigo objetiva relatar as alterações mais frequentes encontradas em 229 videolaringoscopias realizadas no Centro Médico Especializado Baptistella (CMEB) entre o período de julho de 2009 e março de 2010 referentes a professoras da rede pública de ensino de Curitiba. Material e Métodos: AMOSTRA Foram avaliados 229 prontuários de pacientes atendidas no CMEB, na cidade de Curitiba. Pacientes, todas do sexo feminino, com idade variando entre 25 e 53 anos. Professoras com mais de cinco anos de profissão, com queixas fonatórias, triadas com anamnese, exame físico e exame otorrinolaringológico entre o período de julho de 2009 e março de 2010. Todas as pacientes foram submetidas à exame de imagem videolaringoscopia rígida. Resultados: Foram incluídos no estudo 229 pacientes que realizaram videolaringoscopia por indicação de disfunção fonatória. Desse total, 48 pacientes (20,96%) apresentaram algum tipo de alteração ao exame (gráfico 1). O achado mais prevalente foi o nódulo vocal, presente em 37 (77,08%) pacientes. Na sequência, encontram­se 8 pacientes com edema de Reinke (16,66%), 2 com cisto (4,16%) e 1 com sulco (2,08%) ­ (tabela 1, gráfico 2). Discussão: A literatura mostra que até 80% dos professores apresentam queixas vocais21,8, sendo encontrada lesão visível à laringoscopia em até 20% dos casos. Entre as afecções mais freqüentes através de exame de nasofibrolaringoscopia encontram­se nódulos (43%), edema de Reinke (17%), hipertrofia de bandas (12%), pólipos (8,7%), cisto em 4,2% dos casos21. No entanto, Fortes et al22 obteve os seguintes resultados: alteração estrutural mínima ­ AEM ­ (33%), nódulos (22%), edema de Reinke (10%) e pólipos (6%). As AEM são lesões que causam alteração da estrutura da mucosa cordal, envolvendo seu epitélio e camada superficial da lâmina própria.23 Na pesquisa realizada em nosso serviço, no que se refere à porcentagem de professores com queixas vocais, há concordância com a literatura, já que se obteve cerca de 20% de lesão visível à videolaringoscopia, o que representa 48 pacientes. Tais dados corroboram a relação existente entre abuso vocal e lesões laríngeas. Desse conjunto, o achado mais prevalente foi o nódulo, presente em 37 (77,08%) pacientes, dado concordante com o já citado estudo de Urrutikoetxea et al21. A segunda maior prevalência foi de edema de Reinke, totalizando 8 pacientes, ou seja, cerca de 16,66% das lesões. Essa ordenação também vai ao encontro da pesquisa referida. Fortes et al22 também encontraram porcentagens notáveis de lesões caracterizadas como nódulo ou edema no espaço de Reinke. Em nosso estudo ainda, tivemos como lesões menos prevalentes, cistos (4,16%) e sulco (2,08%). A porcentagem obtida de cistos, se relaciona intimamente com dados presentes na literatura. Urrutikoetxea et al21 calcula que 4,2% dos seus pacientes em estudo apresentavam alguma forma de cisto vocal. Fuess et al24 analisaram 451 professores, sendo que 87 (19,3%) negaram a ocorrência de disfonia, 257 (57,0%) relataram presença de disfonia eventual, 70 (15,5%) apresentavam episódios freqüentes de disfonia e 37 (8,2%) referiam ser constantemente roucos. Análise semelhante não foram realizadas em nossa pesquisa. O estudo obteve ainda associação significativa entre a presença de sintomas de rinite alérgica e a freqüência de disfonia (p < 0,001), ou seja, os sintomas de rinite alérgica se mostraram muito mais comuns em professores com disfonia freqüente ou constante. Variáveis essas que também não foram objetivo no nosso trabalho. Fortes et al22 observaram correlação com tabagismo (p=0,002), sexo (p=0,004) e idade (p<0,001), com tendência para associação do tabagismo com edema de Reinke e leucoplasia; sexo feminino com AEM, nódulos e edema de Reinke; pacientes acima de 40 anos com edema de Reinke, e dos mais jovens com nódulos, cordite e AEM. Essas correlações, no entanto, não foram meta em nosso estudo. Referências bibliográficas: 1.BEHLAU, M. & PONTES, P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Lovise, 1995. 2.Johns M M. Update on the etiology, diagnosis and treatment of vocal fold nodules, polyps and cysts. Current Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;11:456­461. 3.Almeida SIC. Cisto Submucoso de Prega Vocal: Manifestação Clínica de Laringopatia Relacionada ao Trabalho. Arq. Otorrinolaringol., São Paulo, v.9, n.3, p. 242­248, 2005. 4.Grellet M, Carneiro CG , Aguiar LN, Rosa MO, Pereira JC. Técnica do retalho pediculado para correção do sulco vocal. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.68 no.1 São Paulo May 2002. 5. Jones K, Sigmon J, Hock L, Nelson E, Sullivan M, Ogren F. Prevalence and risk factors for voice problems among telemarketers. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:571­7. 6. Ingram DB, Lehman JL. Management of high­risk performers in clinical practice. 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