TREINAMENTO:
Confiabilidade Humana
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AGENDA
 Motivação
 Conceitos
 Tipos de erro
 Falha humana
 Resultado correto
 Classificação erro humano
 Bases do erro humano
 Indutores do erro
 Mecanismos à Prova de Erros
 Ciclo PDCA X Poka Yoke
 Acidentes
 Principais Ocorrências de Falhas
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Motivação:
MOMENTOS PARA REFLETIR
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Curto-circuito com arco elétrico em painel:
R$ 200 mil
4
Queda de uma Linha de Transmissão:
R$ 3 milhões
5
Incêndio em uma subestação elétrica:
R$ 1 milhão
6
Morte do colega em um acidente de trabalho:
NÃO TEM PREÇO
7
Desastres Ambientais
8
9
10
11
12
13
CONCEITOS
•
Confiabilidade Humana:
– probabilidade de uma tarefa planejada, alcance o objetivo proposto
(Ex: sistema com percentual erro de 5% é 95% confiável)
•
Erro:
– falha de ações planejadas em alcançar os objetivos propostos
•
Falha humana:
– ação executada de forma incorreta, omissão
•
Acidente:
– acontecimentos imprevistos, casuais ou não, ou então acontecimento infeliz que resulta em ferimento, dano, estrago,
prejuízo,
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TIPOS DE ERRO
•
Erros de projeto - resultante de projetos inadequados.
•
Erros de fabricação - resultante dos erros que ocorrem nos
diversos estágios de fabricação. Por exemplo: soldas incorretas,
utilização de material inadequado, erros de especificação, etc.
•
Erros de operação - resultante da falha do pessoal de operação
em seguir os procedimentos corretos.
•
Erros de manutenção - resultante das operações de campo.
Normalmente devido à instalação ou reparo incorretos dos
equipamentos.
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TIPOS DE ERRO
•
Erros contributivos - resultante de erros que são difíceis de
definir como erro humano ou de equipamento.
•
Erros de inspeção - resultante da aceitação de
componentes/equipamentos fora de tolerância ou rejeição de
equipamentos/componentes dentro da tolerância.
•
Erros de manuseio - resultante de
armazenamento ou transporte
inadequado (muitas vezes não estão
de acordo com as recomendações
do fabricante
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ERRO HUMANO
• Condição insegura:
– defeitos mecânicos de equipamentos ou na forma como é
executado o trabalho
– causam cerca de 80% dos acidentes.
• Atitudes insegura:
– acontecem muitas vezes pela falta de experiência,
– causam 90% dos acidentes em geral.
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ERRO HUMANO
Contribuição proporcional das diferentes espécies de erro humano
para a falha do sistema
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ERRO HUMANO
CONDIÇÃO QUE
INDUZEM AO ERRO
EVENTO INICIADOR
TENDÊNCIA AO ERRO
Capacidade de Memória
Sobrecarga
ERRO
PRESTES A OCORRER
Procedimentos
Inadequados
Baixa Motivação
ERRO
(Ato inseguro ou decisão
incorreta)
Limite no
Processamento de
Informações
Dependência de Regras
Ambiente Intolerante
Sem
Barreiras
Ambiente
Produtos, Situação
Defeito ou
Falha
Recuperação
Impossível
Acidente com
consequência
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FALHA HUMANA
PESSOAS :
•
Geralmente desenvolvem suas atividades enquanto pensam em
outras coisas;
•
Tendem a usar suas mãos para efetuar testes, inspeções e
exames;
•
Geralmente são impacientes no que diz respeito ao tempo
necessário para observar as precauções;
•
Em geral, não lêem as instruções e etiquetas de modo correto ou
não prestam a devida atenção;
•
Após o desempenho de um procedimento não checam seu
trabalho para identificar possíveis erros.
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FALHA HUMANA
PESSOAS :
•
Em geral, respondem irracionalmente em situações críticas ou
emergenciais
•
Geralmente são relutantes em admitir erros
•
Com o passar do tempo, tornam-se desatenciosas no manuseio
de equipamentos e ferramentas
•
Relutam em admitir que não podem ver objetos claramente devido
à baixa iluminação ou problemas visuais
•
Geralmente erram em estimativas e inferências
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FALHA HUMANA
FATORES:
 Procedimentos inadequados ou incorretos
 Não observação de procedimentos
 Treinamentos = conhecimento + habilidades
 Motivação
 Ergonomia
 Processo não é capaz de
atender aos padrões
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FALHA HUMANA: COMO REDUZIR
 Melhorar administração
 Melhorar projeto
 Melhorar método de trabalho
 Melhorar treinamento
 Melhorar instruções.
 Rotação nas tarefas dos trabalhadores
 Reduzir ao máximo a dependência humana
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RESULTADO CORRETO
Querer
Fazer
Motivação
X
Saber
Fazer
Conhecimento
X
Poder
Fazer
=
Resultad
o Correto
Procedimento
Habilidade
Organização
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CLASSIFICAÇÃO ERRO HUMANO
1. ERRO INADVERTENTE (SLIPS)
– Falha na execução de ações: leitura errada de instrumentos,
escolha inadvertida de um tipo de chave
2. ERRO TÉCNICO (MISTAKES)
– Falha no atingimento do objetivo devido a um planejamento
incorreto - erro no diagnóstico levando à falha.
3. ERRO PREMEDITADO (VIOLATIONS):
– Falha quando se conhece as ações
conscientemente executa ações alternativas
corretas,
mas,
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CLASSIFICAÇÃO ERRO HUMANO
Erro inadvertente
• Não deliberados
: • Não intencionais
• Não previsíveis
Erro técnico
• Falta de técnica essencial, habilidade ou conhecimento
• Não intencional
• Consistente
Erro premeditado ou violações
• Erros deliberados ou intencionais
• Erros persistentes
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CLASSIFICAÇÃO DO ERRO HUMANO
Erro Humano
Erros
Violações
Erros
Inadvertentes
Erros
Técnicos
Baseados na
Habilidade
Baseados em
Procedimentos
Rotineiras
Excepcionais
Baseados em
Conhecimentos
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BASES DO ERRO HUMANO
Comportamento
Consciente
Baseados em
Conhecimentos
Trabalhando a partir de
Principíos
Baseados em
Procedimentos
Trabalhando a partir de
Regras e Instruções
Baseados na
Habilidade
Trabalhando a partir de
Rotinas Automáticas
Comportamento
Automático
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INDUTORES DO ERRO
AMBIENTES INTOLERANTES
•
Mudança imposta por autoridade
•
Metas impostas - decisões de cima pra baixo
•
Agressividade, competição
•
Busca de estabilidade e segurança
•
Ênfase no raciocínio analítico linear
•
Educação com necessidade temporária
•
Conceito: Negócio é negócio.
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INDUTORES DO ERRO
DIRETRIZES INADEQUADA DOS EXECUTIVOS
•
Padrões de trabalho são violados para atendimento de um
segundo objetivo
•
Dúvidas ou mesmo erro de projeto não são esclarecidos no
momento da execução.
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INDUTORES DO ERRO
NEGLIGÊNCIA
•
Falta de cuidado, de aplicação, de exatidão; descuido, incúria,
displicência, desatenção.
•
Falta não intencional - omitiu
“Não são as ervas más que afogam a boa semente,
e sim a negligência do lavrador.”
Confúcio (filósofo chinês - 551-479aC)
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INDUTORES DO ERRO
FALTA DE COMPROMETIMENTO
• Não cumprir com o combinado numa reunião, com prazos
acertados, com cláusulas contratuais, com normas e
procedimentos.
• Implica em atrasos
• Gera muito desperdício de recursos e tempo, retrabalho,
descoordenação, para nem falar dos desgastes emocionais desta
situação.
• Não observação de regras ou procedimentos
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INDUTORES DO ERRO
FALTA DE COMPROMETIMENTO
• falta de envolvimento nos processos decisórios
• Pense bem antes de assumir um compromisso; se assumir,
cumpra.
• O respeito ao próximo é a base de tudo
• Os operadores não estão convencidos que
as regras são necessárias.
• Encurtem o procedimento por
tornarem descuidados com o
passar do tempo
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ERRO: COMO REDUZIR
• Reconhecimento
• Recompensa
• Comemoração
• “Feed back” efetivo e imediato que evitam a transformação do erro
em falha ou defeito.
“Diga-me, e me esqueço.
Mostre-me, e me lembro.
Envolva-me, e compreendo.”
Confúcio (filósofo chinês - 551-479aC)
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ERRO : COMO REDUZIR
• Treinamento (Conhecimento + habilidade)
• Capacitação
• Atualização
• Orientação
• Trabalho em equipe
• Melhora a administração
• Melhora o método de trabalho
• Melhores instruções
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MECANISMOS À PROVA DE ERROS
FERRAMENTAS:
•
INGLÊS = MISTAKE-PROOFING
•
JAPONÊS = POKA (erros) YOKE (a prova de)
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CICLO PDCA x POKA YOKE
ESTÁGIO “PLAN”
– Permite a manutenção da qualidade
ESTÁGIO “DO” OU/E “CHECK”
– Permitem regular as variações na qualidade
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MÉTODO POKA-YOKE
PRINCÍPIOS
•
Ser humano não é infalível
•
Trabalhadores são humanos
•
Elaborar sistemas que compensem
os erros humanos
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ACIDENTE
Acontecimentos imprevistos, casuais ou não, ou então acontecimento
infeliz que resulta em ferimento, dano, estrago, prejuízo:
PODEM SER PREVISTOS
PODEM SER EVITADOS
PODEM ACONTECER EM QUALQUER AMBIENTE
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ACIDENTES
Cai uma carga de um andaime:
A carga atinge uma pessoa
-- Um acidente.
Ninguém está embaixo da carga
-- Um incidente.
Um colega empurra a pessoa antes de ser atingida
-- Recuperação de um incidente.
A área sob a movimentação é isolada
-- Incidente – Recuperação controlada por procedimento.
O guindaste tem freio automático
-- Incidente – recuperação controlada por projeto
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CONSEQÜÊNCIAS DOS ACIDENTES
Improdutividade
Perda de tempo
Perda de mão-de-obra
Perda de equipamentos
Elevação dos custos operacionais
Aumento do número de afastamentos por invalidez – Elevação dos
custos da Previdência social
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CONSEQÜÊNCIAS DOS ACIDENTES
Defesa
Inadequadas
Falhas Ativa
&
Falhas Inativas
Acidente
Ato Inseguro
Falhas Ativa
Ambiente Indutor
ao Erro
Falhas Latentes
Deficiência da
Gerência de Linha
Falhas Latentes
Diretrizes
Inadequadas
Falhas Latentes
Janela de
Oportunidade para
o Acidente
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PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS DE FALHAS
 Inspeção (25%)
 Manutenção (22%)
 Operação (15%)
 Gerenciamento (13%)
Total de 75% e outras (25%)
 Projeto (11%)
 Materiais (8%)
 Ambientais (5%)
 Outros (1%)
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