Preparo dos Pacientes e
Conduta em Situações
Especiais
Renato Borges Araújo
Hospital Evangélico
Hospital Santo Antônio - Curvelo
Avaliação Pré-Procedimento
História Clínica
 Diabetes mellitus
 Insuficiência renal
 Uso anticoagulantes
 Doença vascular periférica
 Alergias
 Procedimentos cardíacos prévios
- Coronariografia
- Intervenções percutâneas
- Cirurgias cardíacas
Avaliação Pré-Procedimento
Exames Complementares
 Eletrocardiograma
 Hemograma completo
 Uréia e creatinina
 Glicemia de jejum
 Coagulograma
Preparo do Paciente
Condições que Requerem o Adiamento
de Procedimentos Eletivos
 Alergias sem preparo prévio
- Aspirina
- Contraste
 Neurológicas
- Déficit inexplicado ou progressivo
- AVC hemorrágico recente
Preparo do Paciente
Condições que Requerem o Adiamento
de Procedimentos Eletivos
 Cardiovasculares
- ICC não-compensada
- Arritmias não-controladas
- Hipertensão severa
 Pulmonares
- DPOC não-compensada
- Broncoespasmo
Preparo do Paciente
Condições que Requerem o Adiamento
de Procedimentos Eletivos
 Hematológicas
- Hemoglobina < 8mg/dL
- Leucocitose não-explicada
- Plaquetas < 100.000 mm3
- RNI > 1,5
 Distúrbios hidroeletrolíticos graves
Preparo do Paciente
Condições que Requerem o Adiamento
de Procedimentos Eletivos
 Gastrointestinais
- Sangramento ativo
 Diabetes mellitus
- Não-controlado
- Uso de metformina
Preparo do Paciente
Condições que Requerem o Adiamento
de Procedimentos Eletivos
 Renais
- Insuficiência renal aguda
- Hematúria
 Sistêmicas
- Febre não-explicada
- Infecção bacteriana
Preparo do Paciente
Medidas Gerais
 Dieta
- Jejum de 4h para coronariografia
- Jejum 6h para ACTP
 Acesso venoso
 Sedativos
- Utilização opcional
- Benzodiazepínicos de ação curta (midazolan p.ex)
- Atenção idosos e portadores disfunção hepática
Preparo do Paciente
Antiagregação Plaquetária
 Ausência necessidade da suspensão pré-coronariografia
 AAS + Tienopiridínicos pré-ACTP  SEMPRE
Diretrizes Intervenção Coronária Percutânea e Métodos
Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista
(II Edição – 2008)
Diretrizes Intervenção Coronária Percutânea e Métodos
Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista
(II Edição – 2008)
Situações Especiais
Alergia AAS
Dessensibilização
– 5 doses sequenciais de AAS (5, 10, 20, 40 e 75 mg), com
intervalos de 30 minutos, indicadas na véspera da
intervenção percutânea,
– Monitoração clínica do paciente após a última dose, por
pelo menos por 3 horas, verificando-se pulso, pressão
arterial, reações cutâneas, nasoculares e respiratórias.
Situações Especiais
Alergia AAS
Dessensibilização
– Se não ocorrerem reações anafiláticas, a dose habitual de 100 mg
pode ser utilizada e o procedimento confirmado.
• Tolerância imediata: ± 88% dos casos
 100% utilização longo do prazo
– Alternativa
• Clopidogrel ou Ticlopidina
* Safian RD et al. The Manual of Inteventional Cardiology, 3rd ed., 2001.
• Inibidores GIIb/IIIa ?
Situações Especiais
Anticoagulação
Anticoagulantes orais
- Suspensão 2-4 dias antes do procedimento
- RNI ≤ 1,5
- Reinício 48h pós-procedimento
- Se urgência e RNI > 1,5  Vit K. + reserva PFC
 Pacientes heparinizados
- Ausência necessidade de suspensão prévia
- Hemostasia rigorosa / necessidade protamina?
- Se intervenção  TCA
- HBPM há menos 8h  sem necessidade dose adicional
- HNF versus HBPM
→ Evitar “crossover”
Situações Especiais
Alergia Contraste
 Medidas farmacológicas
- ↓ risco anafilaxia < 10%
Lasser EC et al., N Engl J Med 317:845-9, 1987.
- Recomendação
* Prednisona 40 a 60mg VO 18, 12 e 6h pré-procedimento
* Difenidramina 50mg VO ou IV antes do procedimento
* Bloqueadores H2 ?
* Se urgência → 40mg metilprednisolona ou equivalente
 Contraste não-iônico
Situações Especiais
Sildenafil
 Interromper o uso 24h antes do procedimento
 Se procedimento de urgência → evitar nitratos
 Hipotensão grave
- Volume
- Vasopressores
- BIA se necessário
Situações Especiais
Pacientes Diabéticos
Insulino requerentes
* ½ dose insulina na manhã do procedimento
* Solução EV contendo glicose
* Procedimentos pela manhã
 Metformina
* Risco de acidose lática (incidência 1 caso / 10000)
- Mortalidade 50%
* Suspensão 24 - 48h antes do procedimento
* Reinício 48h pós-procedimento em pacientes estáveis
Situações Especiais
Doença Renal Crônica
 Creatinina ≥ 1,5 mg/dL ou
 Clearance < 60ml/min ou
 Marcador de dano renal: proteinúria p. ex.
 Nefrotoxicidade induzida por contraste (NIC)
* Aumento absoluto de 0,5 mg/dl da creatinina sérica ou aumento
relativo de 25-50% da creatinina em relação a creatinina basal
em 48-72h
* IRA geralmente não-oligúrica
* Pico 3-5 dias
Nefropatia por Contraste
Fatores Risco Independentes
OR (IC 95%)
p
Cr basal  3,0 mg/dl
12,8 (8,01-20,54)
0,001
Cr basal 2,0-2,9 mg/dl
7,37 (4,78-11,39)
0,001
Diabetes mellitus
1,61 (1,21-2,16)
0,001
Idade (por ano)
1,02 ( 1,01-1,03)
0,002
Insuf. Cardíaca
1,53 (1,12- 2,16)
0,007
Vasculopatia periférica
1,71 (1,23-2,37)
0,001
Vol. de contraste (por 100ml)
1,12 (1,02-1,23)
0,02
Rihal C et al. Circulation 2002;105:2259-64
Nefropatia por Contraste
Fatores Risco Independentes
Hipovolemia
Diretrizes Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia
Intervencionista (II Edição – 2008)
Nefropatia por Contraste
Impacto Clínico
25%
22,0%
NIC
Sem NIC
p < 0,001
20%
15%
12,0%
10%
7,1%
5%
3,7%
1,4%
3,9%
3,8%
0,9%
0%
Morte Intrahospitalar
Morte 1 ano
IAM Intrahospitalar
IAM 1 ano
Rihal C et al. Circulation 2002; 105:2254-64
Nefropatia por Contraste
Medidas Preventivas
 Hidratação
 Escolha do tipo de contraste
Farmacológicas
• N-acetilcisteína
/ outras drogas
 Suspensão drogas nefrotóxicas
• AINE’s p.ex.
 Adiar novos procedimentos por 3-7 dias
Diretrizes Intervenção Coronária Percutânea e Métodos
Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista
(II Edição – 2008)
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