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N Ú M E R O
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Saber mais | Cuidar melhor
REVISÃO DE PSORÍASE
ATIVIDADES
O Conselho Internacional de Psoríase
tem o prazer de levar a você novas
oportunidades educativas para
aprimorar seus conhecimentos sobre
como tratar pacientes com psoríase.
PRÓXIMOS EVENTOS DO IPC
1º de maio de 2014
Encontro com Especialistas do IPC,
Santiago, Chile, 32o Encontro Anual
da Sociedade Latino-americana de
Dermatologistas (RADLA)
15 de agosto de 2014
Encontro com Especialistas do IPC,
Vancouver, no Canada, 68ª Reunião
da Associação de Dermatologia do
Pacífico
10 a 13 de setembro de 2014
Simpósio científi o do IPC, em
Copenhagen, Dinamarca, 44º
Congresso da Sociedade Europeia de
Pesquisas Dermatológicas
25 a 27 de setembro de 2014
Encontro com Especialistas do
IPC, em Montevidéu, Uruguai, 16ª
Reunião da Sociedade Uruguaia de
dermatologia Clínica e Cirúrgica
10 de outubro de 2014
Encontro com Especialistas do IPC,
em Amsterdã, Países Baixos, 23º
Congresso da Academia Europeia de
Dermatologia e Venereologia
Para mais informações, acesse o
site www.psoriasiscouncil.org
Neste Numero
P1 Carta do Presidente
P4 Revisão dos cinco principais artigos clínicos
P9Foco na psoríase: Relatório do 22ºCongresso da Academia Europeia de
Dermatologia e Venereologia
P21 Encontro com Especialistas em Istambul
P24 Notícias do IPC
Carta Do Presidente
Prezados amigos,
Escrevo esta carta com um misto de orgulho e tristeza,
pois é minha última mensagem como presidente do IPC.
É uma boa oportunidade para refletir sobre meus três
anos de mandato. Nesse período, acho que consegui
realizar muito e superar adversidades.
Sinto orgulho de termos criado uma agenda
estratégica para o IPC e de ter progredido no sentido de atingir as metas.
Lembro com carinho das interessantes discussões que nós dermatologistas
tivemos com alguns dos maiores geneticistas do mundo em Montreal em 2011
para convencê-los a se dedicarem à psoríase. Hoje mantemos parcerias com
geneticistas nos EUA, Alemanha e Reino Unido. Já tipamos mais de 20.000
amostras e estamos iniciando a fase de bioinformática, que poderá render dados
profundos sobre como a propensão à doença é herdada.
O IPC é pioneiro em detectar associações entre psoríase e várias comorbidades.
Essa jornada começou com uma reunião multidisciplinar realizada em Rhodes
em 2006, seguida e outra em Dallas em 2008. Nessas reuniões, o IPC iniciou e
concluiu um estudo em 600 pacientes que analisou a relação entre o índice de
massa corporal e a psoríase na população pediátrica. Sob a liderança da Profª.
Amy Paller da Feinberg School of Medicine (Northwestern University), o estudo
foi publicado nos Archives of Dermatology e contribuiu significativamente para
nossos conhecimentos sobre a psoríase e sua relação com várias comorbidades.
Voltamos a esse mesmo tema em novembro, no Think Tank anual do IPC, um
interessante simpósio que avaliou a inter-relação entre genética, inflamação,
estresse, psicologia, psoríase e diversos desfechos relacionados a comorbidades.
Portanto, continuamos avançando em nossa meta de avaliar pacientes com
psoríase a partir de uma perspectiva holística de saúde e bem-estar.
Cont. Página 2
REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
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A LETTER FROM THE PRESIDENT
Ela estava começando a influenciar significativamente a
liderança global do IPC e os recursos de que dispomos para
promover nossas metas. Sentimos falta de uma líder e
amiga. Karen, a você, nosso muito obrigado.
Hoje, posso dizer que superamos esse período difícil e
estamos começando a avançar com entusiasmo renovado
para ir ainda mais longe. A CEO interina Christy Langan e
o diretor científico Paul Tebbey conseguiram o impossível.
Atingimos nossas metas globais para o simpósio Encontro
com Especialistas, realizamos projetos de pesquisa
e iniciativas com organizações de ponta como a Liga
Internacional de Sociedades de Dermatologia (ILDS), a
Federação Internacional de Associações de Psoríase (IFPA),
o Fórum Europeu de Dermatologia (EDF) e a Academia
Europeia de Dermatologia e Venereologia (EADV).
A CEO Karen Rodman (falecida) no centro, com o Prof. Peter van
de Kerkhof e sua esposa Charlotte em 2011 em Nijmegen, Países
Baixos.
Junto com Karen Rodman, nossa CEO que faleceu,
o conselho e a equipe transformaram o IPC de uma
força-tarefa em uma organização profissional. Em meu
mandato como presidente, trabalhamos em uma estrutura
que permite que nossos 83 conselheiros contribuam
de maneira significativa para as políticas e projetos do
IPC. Neste ano, iniciamos reuniões anuais Think Tank em
Londres, Amsterdã e Boston. As discussões ativas sobre a
proposta do CID11 e a enxurrada de e-mails sobre o sistema
de pontuação proposto por Robert Chalmers são dois
exemplos de que, juntos, somos apaixonados, realistas e
eficazes. Na última reunião Think Tank em Boston, gostei
muito de como os nossos conselheiros participaram
ativamente, as discussões construtivas sobre nosso
planejamento estratégico e as reuniões com especialistas
internacionais sobre associações entre comorbidades e
psoríase. Os conselheiros do IPC e especialistas em psoríase
também formaram grupos de trabalho sobre tratamentos
tópicos e sistêmicos, psoríase juvenil, economia em saúde
e internacionalização, que se tornaram uma importante
atividade em nossa organização.
Durante meu mandato como presidente, o IPC superou
desafios significativos. A perda da CEO Karen Baxter
Rodman no dia 1 de outubro de 2012 afetou a todos na
organização, tanto pessoal como profissionalmente. Karen
era uma colega muito admirada, líder e amiga pessoal.
2
Advancing Knowle dge | Enhancing C are
Antes de mim, nosso presidente e fundador, o Dr. Alan
Menter (Dallas, Texas) cumpriu seu mandato de três anos
como presidente. Devemos a Alan o clima amistoso que
temos no IPC. Todos nós temos a mesma paixão: saber
mais para cuidar melhor. O IPC se profissionalizou, mas
nunca nos esquecemos de como as coisas eram quando
começamos. Alan continuará como presidente emérito
fundador.
Como de costume, sinto orgulho de, pela última vez,
apresentar o último número da Revisão de Psoríase e seus
coeditores. Nesta edição, os coeditores são o Dr. Francisco
Kerdel (Hospital da Universidade de Miami, Miami, Florida,
EUA) e o Dr. Robert Sabat, do Hospital Universitário Charité
(Berlim, Alemanha). Este número apresenta uma revisão dos
avanços discutidos no 22º Congresso da EADV, realizado em
outubro em Istambul, na Turquia. Apresentamos também
um resumo do programa Encontro com Especialistas do IPC,
realizado em 5 de outubro, de que tive a honra de participar
com meus colegas conselheiros do IPC Drs. Kristian Reich,
Elke de Jong e Anthony Ormerod.
Em cada número da Revisão de Psoríase os conselheiros do
IPC escolhem, a cada seis meses, os cinco principais artigos
de pesquisa básica e clínica. Nesta edição, apresentamos
os artigos selecionados para a primeira metade de 2013.
Os manuscritos foram selecionados dentre publicações
impressas ou eletrônicas (epub) entre 1º de janeiro e 31
de julho de 2013. As seleções deste período refletem a
agenda estratégica do IPC. Dois dos artigos selecionados
REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
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VOL 9, NÚMERO 2
A LETTER FROM THE PRESIDENT
aprofundam nossa compreensão da base genética da
psoríase e sua relação com o fenótipo clínico-funcional
observado. Um artigo investigou o início da psoríase
definindo o papel de bactérias específicas na ativação de
queratinócitos, que é o achado mais típico da doença. Outro
analisou observações que associam a psoríase com eventos
cardiovasculares, produzindo dados populacionais obtidos
diretamente de situações reais. Finalmente, incluímos
também um artigo que apresenta o progresso com um novo
tratamento que age seletivamente sobre IL-17A. Isso me fez
lembrar o quanto nossos conhecimentos sobre psoríase
avançaram nos últimos dez anos. Foi um período realmente
marcante. Quero crer que o IPC contribuiu para tudo o que
temos hoje e para aquilo que faremos no futuro.
Christopher é professor de dermatologia da Universidade
de Manchester, no Reino Unido, e diretor do Manchester
Academic Health Science Centre. Entre suas várias
realizações está o desenvolvimento do modelo de centros
de referência em dermatologia adotado na região de
Manchester e a criação de uma clínica multidisciplinar
para psoríase grave, uma iniciativa que recebeu vários
prêmios. Apresentaremos Christopher melhor na próxima
edição (julho de 2014) da Revisão de Psoríase. Tenho plena
confiança de que Christopher elevará o IPC a um novo
patamar em diversos aspectos. Sei que, sob sua liderança,
o IPC continuará promovendo uma agenda vigorosa e
influenciando significativamente o tratamento da psoríase.
Desejo a ele boa sorte nesse novo desafio.
Gostaria também de
apresentar meu amigo,
colega e conselheiro do
IPC Professor Christopher
Griffiths, que assumirá
a direção em 2014
como nosso próximo
presidente. A Professora
Alexa Kimball será a nova
presidente-eleita.
Finalmente, para meus colegas conselheiros, colegas de
profissão e amigos na família do IPC, foi uma honra trabalhar
com vocês. Desejo a todos “tot ziens en veel geluk!”
Atenciosamente,
Professor Peter van de Kerkhof, MD, PhD
Presidente, Conselho Internacional de Psoríase
Para obter mais cópias de nossa newsletter (Revisão de Psoríase do IPC) ou saber maits sobre o IPC, acesse www.psoriasiscouncil.org.
CONSELHO DIRETOR DO IPC
CONSELHEIROS DO IPC
Peter van de Kerkhof,
Presidente, Países Baixos
Africa
Gail Todd, South Africa
Alan Menter, Presidente
Anterior, Estados Unidos
Alexa B. Kimball, Vicepresidente, Estados
Unidos
África
Gail Todd, África do Sul
Hervé Bachelez, França
Ásia
Murlidhar Rajagopalan,
Índia
Arnon D. Cohen, Israel
Hidemi Nakagawa, Japão
Vermén Verallo-Rowell,
Filipinas
Wai-Kwong Cheong,
Cingapura
Colin Theng, Cingapura
Jonathan Barker, Reino
Unido
Austrália
Peter Foley, Austrália
Christopher E.M. Griffiths,
Secretário e Presidente
Eleito, Reino Unido
Craig L. Leonardi,
Tesoureiro, Estados
Unidos
Robert Holland III, Estados
Unidos
Wolfram Sterry, Alemanha
Christy Langan, CEO Interina
e Diretora Executiva,
Estados Unidos
Europa
Georg Stingl, Áustria
Robert Strohal, Áustria
Lars Iversen, Dinamarca
Knud Kragballe, Dinamarca
Lone Skov, Dinamarca
Claus Zachariae, Dinamarca
J.P. Ortonne, França
Carle Paul, França
Matthias Augustin,
Alemanha
Ulrich Mrowietz,
Alemanha
Alexander Nast, Alemanha
Jorge Prinz, Alemanha
Kristian Reich, Alemanha
Robert Sabat, Alemanha
Diamant Thaçi, Alemanha
Brian Kirby, Irlanda
Sergio Chimenti, Itália
Alberto Giannetti, Itália
Giampiero Girolomoni, Itália
Paolo Gisondi, Itália
Luigi Naldi, Itália
Carlo Pincelli, Itália
Menno Alexander de Rie,
Países Baixos
Elke MGJ de Jong, Países
Baixos
Errol Prens, Países Baixos
Marieke B. Seyger, Países
Baixos
Esteban Dauden, Espanha
Carlos Ferrandiz, Espanha
Luis Puig Sanz, Espanha
Mona Ståhle, Suécia
Wolf-Henning Boehncke,
Suíça
Michel Gilliet, Suíça
Jean-H. Saurat, Suíça
Ian Bruce, Reino Unido
Arthur David Burden, Reino
Unido
Robert Chalmers, Reino
Unido
Andrew Finlay, Reino Unido
Elise Kleyn, Reino Unido
Ruth Murphy, Reino
Unido
Frank O. Nestle, Reino Unido
Tony Ormerod, Reino Unido
Nick Reynolds, Reino Unido
Catherine Smith, Reino
Unido
Richard Warren, Reino
Unido
Helen Young, Reino Unido
América do Norte
Robert Bissonnette, Canadá
Marc Bourcier, Canadá
Wayne Gulliver, Canadá
Charles W. Lynde, Canadá
Richard Langley, Canadá
Kim Papp, Canadá
Yves Poulin, Canadá
Ronald Vender, Canadá
Andrew Blauvelt, Estados
Unidos
Kevin Cooper, Estados
Unidos
Charles Ellis, Estados
Unidos
Joel Gelfand, Estados
Unidos
Kenneth Gordon, Estados
Unidos
Alice Gottlieb, Estados
Unidos
Francisco “Pancho” Kerdel,
Estados Unidos
Gerald Krueger, Estados
Unidos
James Krueger, Estados
Unidos
Mark Lebwohl, Estados
Unidos
Amy S. Paller, Estados
Unidos
David Pariser, Estados
Unidos
Mark Pittelkow, Estados
Unidos
Linda Stein Gold, Estados
Unidos
Bruce Strober, Estados
Unidos
Jashin Wu, Estados Unidos
América do Sul
Edgardo Chouela, Argentina
Cristina Echeverría,
Argentina
Fernando M. Stengel,
Argentina
Gladys Aires Martins, Brasil
André Esteves de Carvalho,
Brasil
Ricardo Romiti, Brasil
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REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
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VOL 9, NÚMERO 2
REVISÃO SEMESTRAL DOS CINCO PRINIPCAIS ARTIGOS
JANEIRO A JUNHO DE 2013
1. Risco de eventos cardiovasculares desfavoráveis diminui em pacientes com psoríase
grave tratados com inibidores de TNF-α ou metotrexato em um estudo nacional
Ahlehoff O, Skov L, Gislason G, et al. Cardiovascular disease event rates in patients with severe psoriasis treated with
systemic anti-in ammatory drugs: a Danish real-world cohort study. J Intern Med. 2013;273(2):197-204.
Resumo
Já se sabe há vários anos que a psoríase está associada a
um aumento do risco de morbimortalidade cardiovascular.
Uma possível causa é a associação entre amplificação
mútua de processos imunoinflamatórios na psoríase e a
aterogênese, aterosclerose, resistência à insulina, disfunção
endotelial e formação de trombos. Portanto, o tratamento
para combater a inflamação da psoríase pode combater
a progressão de doenças cardiovasculares. Este estudo
avaliou taxas de eventos cardiovasculares em pacientes
com psoríase grave tratados com agentes biológicos,
metotrexato ou outros tratamentos, incluindo retinoides,
ciclosporina e fototerapia. Os pesquisadores realizaram
associações em níveis individual de bancos de dados sobre
todos os pacientes na Dinamarca entre 2007 e 2009 e
realizaram um estudo de coorte retrospectivo longitudinal
que acompanhou 2.400 pacientes com psoríase grave.
Desse grupo, 693 pacientes foram tratados com agentes
biológicos, sendo que a maioria (>80%) recebeu inibidores
de TNF-α. Não se observou nenhum evento relacionado ao
uso de inibidores de interleucina (IL)-12/IL-23. Os pacientes
tratados com agentes biológicos eram mais jovens e entre
eles havia um porcentual de homens mais elevado que nos
grupos tratados com outras modalidades. O tempo médio
de acompanhamento do estudo foi de cerca de 18 meses.
A prinIPCal métrica do resultado do estudo consistiu em
um composto de óbito, infarto do miocárdio e acidente
vascular encefálico. Os resultados mostraram incidência
por 1.000 pacientes-ano de 6,0 (IC95% 2,7 a 13,4) para os
tratados com agentes biológicos, 17,3 (IC95% 12,3 a 24,3)
para os tratados com metotrexato e 44,5 (IC95% 34,6 a 57,o)
para os que receberam outros tratamentos. As razões de
4
Advancing Knowle dge | Enhancing C are
chances (RC) ajustadas para idade e sexo seguiram um
padrão semelhante: os agentes biológicos e o metotrexato
reduziram o risco com razoes de chances de 0,28 (IC 95% 0,12
a 0,64) em pacientes que receberam outros tratamentos e
0,65 (0,42 a 1,00) na coorte de referência. Em resumo, neste
estudo mononacional de pacientes com psoríase grave, o
tratamento com agentes biológicos (sobretudo inibidores
de TNF-α) foi associado a uma redução da taxa de eventos
cardiovasculares em comparação com pacientes que
receberam outros tratamentos sistêmicos.
COMENTÁRIO Os dados apresentados nesse estudo
descrevem a experiência do “mundo real” e os efeitos
do uso de tratamentos antipsoriáticos sistêmicos em
uma população contida no Sistema de Registro Civil da
Dinamarca. Concluiu-se que os inibidores de TNF-α e o
metotrexato beneficiam os pacientes ao reduzir o risco
de desfechos cardiovasculares negativos como óbito,
infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico.
Essa observação é compatível com os resultados que
destacamos na edição de junho de 2013 da Revisão de
Psoríase do IPC (“Inibidores de TNF produzem redução
estatisticamente significativa do risco de infarto do
miocárdio em pacientes com psoríase”). Esses dados
apoiam a utilização precoce de inibidores de TNF-α em
pacientes com psoríase grave e alto risco de mortalidade
cardiovascular, mas são necessárias mais pesquisas e
dados de registros de pacientes em circunstâncias do
mundo real para determinar quais opções de tratamento
exercem mais impacto sobre as comorbidades
cardiovasculares.
REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
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VOL 9, NÚMERO 2
REVISÃO SEMESTRAL DOS CINCO PRINIPCAIS ARTIGOS
JANEIRO A JUNHO DE 2013
2. Antígenos estreptocócicos podem participar diretamente dos mecanismos
patológicos que levam ao surgimento de lesões psoriáticas
Ferran M, Galván AB, Rincón C, et al. Streptococcus induces circulating CLA(+) memory T-cell-dependent epidermal cell
activation in psoriasis. J Invest Dermatol. 2013;133(4):999-1007. Epub 2012 Nov 29.
Resumo
Para estudar a iniciação e o desenvolvimento inicial de
lesões psoriáticas, Ferran et al. estudaram culturas de
células T de memória purificadas que expressavam o
antígeno associado a linfócitos cutâneos (CLA) junto
com células epidérmicas autólogas. Um aspecto técnico
importante desses experimentos foi a purificação das
células T de memória CLA+, que foi realizada por uma
série de métodos de seleção negativos e positivos
projetados para eliminar tipos celulares indesejados e
concentrar das células T procuradas. A pureza dos tipos
celulares medida por citometria de fluxo foi superior a
95%. Nos primeiros experimentos, a adição de extratos
de estreptococos (EE) às co-culturas promoveu ativação
celular e produção das citoquinas Th1, Th17 e Th22 (medidas
por PCR em tempo real). Os mediadores epidérmicos
celulares (CXCL8, CXCL9, CXCL10 e CXCL11) também foram
encontrados nos sobrenadantes das culturas e dosados
por ensaios imunossorbentes ligados a enzima (ELISA).
Um achado importante foi que as células T de memória
CLA+ também foram ativadas ao serem cultivadas com
células epidérmicas autólogas e EE. A ativação ocorreu
de forma independente da positividade de HLA-Cw*0602
dos doadores. Os EEs não induziram nenhuma ativação
de células T de memória CLA- cultivadas junto com células
epidérmicas autólogas. Outro achado interessante foi
que também não se observou ativação nas culturas
contendo células T de memória CLA+, células epidérmicas
de indivíduos saudáveis e EE. Os sobrenadantes de células
T de memória CLA+ cultivados com células epidérmicas
autólogas de lesões e EEs foram suficientes para reproduzir
as características da psoríase quando injetados em ratos,
conforme avaliado por exame histológico e espessura da
pele. Além disso, a indução ex vivo de células T de memória
CLA+ por EE correlacionou-se com os níveis séricos
de anticorpos antiestreptolisina O em pacientes com
psoríase. A estreptolisina O é uma exotoxina hemolítica
de origem estreptocócica que indica infecção bacteriana.
Em conjunto, os resultados demonstram que os antígenos
estreptocócicos podem participar diretamente dos
mecanismos patológicos causadores de lesões psoriática.
COMENTÁRIO Este trabalho aprofunda observações
anteriores sobre a iniciação da psoríase e o possível
envolvimento de organismos infecciosos, especialmente
estreptococos. Com efeito, um estudo anterior
identificou uma correlação entre infecção estreptocócica
e psoríase, além de demonstrar, por meio de dados
clínicos e epidemiológicos, que a psoríase crônica em
placas pode piorar após infecções estreptocócicas da
garganta. As células T também foram encontradas no
sangue de pacientes com psoríase que reconheceram
proteínas M estreptocócicas e possíveis autoantígenos
como a citoqueratina m17. O IPC descreveu um estudo
semelhante na edição de dezembro de 2012 da Revisão de
Psoríase (“Suporte clínico para mimetismo de moléculas
de agentes infecciosos como mecanismo patogênico para
iniciação e propagação da psoríase”). Os experimentos
desse estudo avaliaram a associação entre amidalectomia
e diminuição da frequência de tipos específicos de
células T circulantes que reconhecem a citoqueratina 17
e proteína M estreptocócica e com melhora da doença
na faixa de 30 a 90%. Entretanto, este novo estudo de
Ferran et al. demonstrou associação direta e específica
entre células T de memória CLA+ circulantes, células
epidérmicas e antígenos estreptocócicos. Agora, uma das
principais perguntas é por que esta interação é específica
para queratinócitos de pacientes com psoríase.
Advancing Knowle dge | Enhancing C are
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REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
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REVISÃO SEMESTRAL DOS CINCO PRINIPCAIS ARTIGOS
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3. Distinção baseada em impressão digital genética de dois subtipos de psoríase
pustulosa generalizada (PPG)
Sugiura K, Takemoto A, Yamaguchi M, et al. The majority of generalized pustular psoriasis without psoriasis vulgaris is
caused by defi iency of interleukin-36 receptor antagonist. J Invest Dermatol. 2013;133(11):2514-21. Epub 2013 May 22.
Resumo
A psoríase pustulosa generalizada (PPG) é uma forma
inflamatória rara de psoríase que pode causar risco à vida.
As manifestações características da GPP são pústulas
episódicas e esporádicas sobre uma base eritematosa em
extensas áreas do corpo. Em muitos pacientes, a PPG está
associada a psoríase vulgar (PV) ativa ou preexistente. Por
isso, os autores subdividiram 31 pacientes japoneses com
PPG em dois grupos: um sem PV (somente PPG; n=11) e
outro com PV (PPG mais PV. N=2-) e procuraram mutações
do gene (IL-36RN) que codifica os antagonistas do receptor
de interleucina 36 (IL-36RA). A análise foi realizada
amplificando DNA isolado de células de sangue periférico
por PCR com primers projetados para capturar limites entre
éxons e íntrons. O controle consistiu em DNA de indivíduos
japoneses normais. Os resultados mostraram que 5 dos 11
pacientes com PPG e nenhum dos pacientes com PPG e PV
apresentaram mutações homozigotas de IL-36RN. Outros
quatro pacientes apresentaram apenas PPG e somente 3
pacientes do grupo com PPG e PV apresentaram mutações
homozigóticas compostas. Portanto, existe uma diferença
significativa entre as frequências de mutações de IL-36RN
entre pacientes com PPG com ou sem PV: 9 de 11 vs. 3 de
20 (p<0,01). Portanto, a expressão epidérmica de IL-36A
foi mínima em pacientes que apresentavam apenas PPG
em exames de imunohistoquímica de lesões cutâneas
com anticorpos anti-IL-36A. Por outro lado, observou-se
forte expressão de IL-36A nas camadas espinhosa
6
Advancing Knowle dge | Enhancing C are
superior e granulosa da epiderme de um paciente com
PV acompanhado como controle positivo. Outro achado
interessante foi que pacientes com PPG e PV apresentaram
coloração positiva para IL-36A nas camadas granulosas da
epiderme. Portanto, os dados apoiam a ideia de que a PPG
com IL-36RN mutante possui etiologia diferente da PPG
normalmente observada em casos de PV.
COMENTÁRIO Recentemente houve grandes progressos
na determinação da base genética da PPG. Na edição
de junho da 2012 na Revisão de Psoríase do IPC (cinco
principais artigos), destacamos o trabalho de Marrakchi
et al. (“Deficiência do antagonista do receptor de IL-36
e psoríase pustulosa generalizada”), que detectou uma
mutação missense homozigótica causada por uma
transição de leucina para prolina em famílias na Tunísia.
No estudo atual, Sugiura e colaboradores demonstraram
que as mutações do gene codificador da IL-36RA (IL-36RN)
são características apenas de um subtipo de pacientes
japoneses com PPG. Isto é importante porque permite
obter um marcador que divide a PPG em dois subtipos: a
PPG “verdadeira” e a PV grave com erupções pustulosas.
Como a análise de mutações de IL-36RN permite
diagnosticar a PPG verdadeira de forma definitiva, isso
cria a perspectiva de desenvolver novos tratamentos
específicos para essa via e capazes de curar a doença.
REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
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REVISÃO SEMESTRAL DOS CINCO PRINIPCAIS ARTIGOS
JANEIRO A JUNHO DE 2013
4. Efeitos de um polimorfismo de nucleotídeo único específico no gene codificador do
receptor IL-23 e seu significado para a psoríase
Di Meglio P, Villanova F, Napolitano L, et al. The IL23R A/Gln381 allele promotes IL-23 unresponsiveness in human
memory T-helper 17 cells and impairs Th17 responses in psoriasis patients. J Invest Dermatol. 2013;133(10):2381–2389.
E pub 2013 May 16.
Resumo
A base hereditária da psoríase vem recebendo
bastante atenção em anos recentes. Diversos genes
de suscetibilidade foram identificados, incluindo mais
de 30 genes da via IL-23/Th17, a via NF-kB e o complexo
de diferenciação epidérmica. Mas como essas ligações
genéticas explicam os fenótipos de psoríase? Neste artigo,
Di Meglio et al. dissecam os efeitos de um polimorfismo
de nucleotídeo único (SNP) sobre o gene codificador
do receptor de IL-23. Na posição em questão no DNA, o
nucleotídeo guanina (G) frequentemente induz a transcrição
de arginina (Arg) na posição 381 da IL-31R. A outra variante,
mais rara, consiste em um nucleotídeo de adenina (A), que
promove a substituição por glutamina (Glu). A substituição
Arg381Gln no IL-23R protege contra diversas doenças
inflamatórias imunomediadas, como psoríase, doença de
Crohn e espondilite anquilosante. Entretanto, os autores
não detectaram nenhuma diferença na frequência de
células Th17 entre os genótipos GG, GA ou AA em doadores
saudáveis. Em vez disso, observou-se que as células Th17
sofriam atenuação quando expostas à sinalização por IL-23.
Neste experimento, as células CD4 de memória normais de
indivíduos saudáveis (portadores homo ou heterozigotos
de Gln381) foram estimuladas por contas revestidas com
anti-CD3/anti-CD28 na presença ou na ausência de IL-23.
Em seguida, os sobrenadantes dessas culturas de células
foram ensaiados para detecção de citoquinas de células
Th17. Os resultados mostraram eliminação quase completa
da acentuação do efeito da IL-23 sobre as células Th de
doadores saudáveis portadores de AA. Portanto, o alelo
Gln381 reduz a sobrevida induzida por IL-23 e a expansão
de células de memória Th17. Assim como em doadores
saudáveis, não houve nenhuma diferença na frequência de
células Th17 entre pacientes com psoríase portadores de GA
ou GG. Entretanto, os pacientes com psoríase apresentaram
redução significativa da produção de IL-17A e IL-22 em células
Th de memória induzidas por IL-23 em indivíduos GA em
comparação com indivíduos GG. Um achado interessante é
que não houve correlação entre o alelo Gln381 e a gravidade
da psoríase, a idade de início da doença ou a frequência
de casos de psoríase grave. Isto indica uma relação mais
profunda entre a presença do alelo e a propagação da
psoríase. Também não houve diferença significativa na
presença de mRNA cutâneo de IL-17A, IL-17F, IL-22 e IFN-γ em
indivíduos GA em comparação com GG, mas observou-se
uma correlação positive entre mRNA de IL-23p19 e IL-17A e
IL-22 em pacientes GG que não foi encontrada em pacientes
GA. Em conjunto, os resultados sugerem que, embora não
afete a gravidade da doença, o SNP do IL-23R responsável
pela substituição Arg381Gln atenua a sinalização por IL-23 e
reduz a resposta de células Th17.
COMENTÁRIO Este estudo ilustra vários aspectos
importantes, tanto para pesquisadores em psoríase
como para imunologistas, e corrobora a premissa de
que a IL-23 exerce pouca ou nenhuma influência sobre
o desenvolvimento in vivo de células Th17 a partir de
células Th nativas. Em vez disso, a IL-23 pode promover
a ativação, expansão e sobrevida dessas células.
Entretanto, outros mediadores imunes produzem os
mesmos efeitos que a IL-23 em lesões psoriáticas. A
gravidade da doença é semelhante em pacientes com
sinalização por IL-23 fraca devido a fatores genéticos. Isso
indica que a psoríase é uma doença multigênica e que
fatores ambientais desempenham um importante e papel
em seu desenvolvimento e perpetuação. Os mecanismos
patogênicos podem ser devidos a interações entre a
carga genética e exposição do sistema imune e de células
teciduais a outros fatores, que podem ser memorizados
devido a, por exemplo, alterações epigenéticas, assim
como a fatores desencadeantes externos. Finalmente, a
substituição Arg381Gln induzida por SNP na IL-23R poderá
se tornar um marcador de pacientes que não respondem
a tratamentos anti-p40 ou anti-IL-23. São necessários
estudos maiores para verificar se as informações obtidas
de estudos de correlação entre SNP e função podem ser
traduzidas em abordagens que tragam benefícios para os
pacientes ao estratificar a utilização de medicamentos.
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7
REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
D E ZEMB R O 2 0 13
VOL 9, NÚMERO 2
REVISÃO SEMESTRAL DOS CINCO PRINIPCAIS ARTIGOS
JANEIRO A JUNHO DE 2013
5. Perfil clínico do anticorpo monoclonal anti-IL-17A secukinumabe em pacientes com
psoríase moderada a grave
Papp KA, Langley RG, Sigurgeirsson B, et al. E acy and safety of secukinumab in the treatment of moderate to severe
plaque psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase II dose-ranging study. Br J Dermatol. 2013;168:412–421.
Resumo
Algumas evidências vêm mostrando que a IL-17A é uma
importante efetora de citoquinas na patogênese da psoríase.
Primeiramente, a IL-17A é sobrexpressa em placas psoriática
e desempenha importante papel em alguns modelos de
inflamação em camundongos. A IL-17A também é produzida
por células Th17, provavelmente em resposta à ativação por
IL-23, uma citoquina pró-inflamatória que desempenha um
importante papel em manter lesões psoriática em muitos
pacientes, como foi demonstrado em estudos clínicos.
Portanto, a ação seletiva sobre a IL-17A representa uma
possível estratégia terapêutica, que poderia ser utilizada em
pacientes com necessidades terapêuticas persistentes apesar
da disponibilidade de vários agentes sistêmicos e biológicos.
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e a segurança
do secukinumab, um anticorpo monoclonal anti-IL-17A
totalmente humanizado, em pacientes com psoríase
em placas moderada a grave. O estudo foi de fase II,
randomizado, duplo-cego, controlado com placebo e de
grupos paralelos, realizado em 19 centros em 6 países
(Canadá, Estônia, Islândia, Japão, Letônia e Estados Unidos).
Os pacientes (n=125) foram randomizados para tratamento
com placebo (n=22) ou um dentre quatro esquemas de
tratamento com secukinumabe: 1 x 25 mg (n=29), 3 x 25 mg
(n=26), 3 x 75 mg (n=21) ou 3 x 150 mg (n=27) nas semanas
0, 4 e 8. Após o período de tratamento de 12 semanas, os
pacientes entraram em uma fase de acompanhamento de 24
semanas. O principal parâmetro de eficácia foi melhora de
pelo menos 75% em relação ao início no escore Psoriasis Area
and Severity Index (PASI 75).
Depois de 12 semanas de tratamento com secukinumabe,
as respostas PASI 75 foram 57% com a dose de 75 mg e 82%
com 150 mg. Com placebo, a resposta foi de apenas 9%.
Durante o período de acompanhamento, as respostas PASI
75 diminuíram aos poucos, caindo para 19% com a dose de
75 mg e 26% com a dose de 150 mg. As taxas de resposta
PASI 90 após 12 semanas foram significativamente maiores
no grupo que recebeu 150 mg (52%) e apenas 5% no grupo
placebo e permaneceram mais elevadas durante o período
de acompanhamento.
8
Advancing Knowle dge | Enhancing C are
Observou-se também que a dose dependia do peso corporal:
pacientes com menos de 90 kg responderam melhor que
pacientes com mais de 90 kg. A incidência geral de eventos
adversos (EA) foi maior no grupo 150 mg (89%) que nos
grupos que receberam doses menores de secukinumab (73%
a 76%). Nestes últimos, a incidência de EAs foi semelhante
à observada em grupos placebo. Dos EAs, a intensidade
foi leve em 41,6% (n=52), moderada em 26,4% (n=33) e grave
em 9,6% (n=12) dos pacientes. Os EAs descritos com mais
frequência em todas as coortes foram piora da psoríase
(16,8%, n=21), nasofaringite (12,0%, n=15) e infecção do trato
respiratório alto (6,4%, n=8). Houve EAs que levaram à
interrupção permanente do medicamento do estudo em
um paciente do grupo 3 x 25 mg (exacerbação de artrite
psoriática) e em outro no grupo 3 x 150 mg (anomalias em
provas de função hepática). Em geral, o secukinumabe foi
considerado bem tolerado e seu uso em doses mensais de 3
x 75 mg ou 3 x 150 mg foi considerado estatisticamente eficaz
contra psoríase moderada a grave quando medido pela
resposta PASI 75 após 12 semanas.
COMMENTARY Os resultados desse estudo clínico de
fase II validam o secukinumabe como uma nova opção
terapêutica em potencial para psoríase moderada a
grave. Como os tratamentos convencionais sistêmicos
não atendem a todas as necessidades dos pacientes, o
anticorpo monoclonal seletivo contra IL-17A é uma solução
promissora. O secukinumab apresentou eficácia elevada
e prolongada ao longo de um período de tratamento de
12 semanas quando utilizado com um perfil posológico
conveniente. A droga também foi bem tolerada durante
este breve período de tratamento. Entretanto, ainda
são necessários estudos de fase III e novas observações
para caracterizar o perfil de risco desse tratamento.
Além disso, como apenas metade dos pacientes com
psoríase atingiu PASI 90, deve-se observar a necessidade
de identificar biomarcadores antes do início da
administração a fim de determinar quais pacientes se
beneficiarão mais do tratamento.
REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
D E ZEMB R O 2 0 13
VOL 9, NÚMERO 2
RELATÓRIO DO 22º CONGRESSO DA ACADEMIA EUROPEIA DE
DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA
Foco na psoríase: Relatório do 22º Congresso da Academia Europeia de Dermatologia
e Venereologia (Istambul, Turquia)
Por Sophie Momen, BMBS, MRCP
Sophie Momen MBBS, MRCP está
concluindo seu treinamento médico
no Hospital St. George em Londres
e pretende seguir carreira em
dermatologia. Ela se formou pela
Universidade de Nottingham em 2010.
O congresso da EADV foi realizado em
Istambul, durou quatro dias e seu tema foi “A dermatologia
e a venereologia em um mundo em constante mudança”.
Apresentamos a seguir um resumo das apresentações sobre
avanços e desa os no diagnóstico e tratamento da psoríase.
Secukinumabe
O secukinumabe é um anticorpo monoclonal
anti-IL17 totalmente humanizado e foi tema de duas
apresentações. O Dr. Richard Langley da Universidade
Dalhousie University (Halifax, Nova Scotia, no Canadá),
apresentou os resultados do estudo FIXTURE (Full year
Investigative eXamination of Secukinumab vs eTanercept
Using two dosing Regimens to determine Efficacy
in psoriasis), um ensaio randomizado duplo-cego de
fase III em pacientes com psoríase moderada a grave.
Os prinIPCais objetivos foram avaliar a superioridade
do secukinumabe (150 mg e 300 mg) comparado ao
placebo para atingir PASI 75 (Psoriasis Area and Severity
Index) e IGA (Investigator’s Global Assessment) 0/1
após 12 semanas. Os parâmetros secundários foram a
superioridade do secukinumabe ao etanercepte em mante
o PASI75, PASI 90 ou IGA após 52 semanas.
Ao todo, foram inscritos 1264 pacientes com psoríase
moderada a grave. Os critérios de inclusão foram
envolvimento igual ou superior a PASI 12, IGA 3 ou ASC
10% e controle insuficiente após outros tratamentos,
incluindo agentes biológicos. O perfil de eficácia do
secukinumabe 300 mg foi superior ao do etanercepte
(Tabela 1). Na semana 12, houve eliminação total das lesões
cutâneas (PASI 100) após 12 semanas em 24% dos pacientes
(secukinumabe 300 mg) contra 4% (etanercepte 50 mg).
A resposta ao secukinumabe 300 mg foi máxima após 16
semanas (PASI 90 72%). Após 52 semanas, a proporção de
pacientes que obteve resposta PASI 90 foi quase duas vezes
maior com secukinumabe 300 mg que com tanercepte (65%
vs. 33%). O perfil de efeitos colaterais foi semelhante ao
observado com etanercepte.
As incidências de infecções por cândida em pacientes
tratados com etanercepte, secukinumabe 150 mg
e secukinumabe 300 mg foram de 1,2%, 2,3% e 4,7%,
respectivamente.
Ulrich Mrowietz do Centro Médico Univesitário de SchleswigHolstein (Kiel, Alemanha) apresentou os resultados do
estudo SCULPTURE (Study Comparing secukinumab Use in
Long-term Psoriasis maintenance therapy:fixed regimens
vs reTreatment Upon start of RElapse), outro estudo de
fase III do secukinumabe, que comparou um esquema fixo
mensal com retratamento no momento da recorrência
(RMR) de pacientes que obtiveram PASI 75 após 12 semanas
de tratamento (Tabela 2). A recorrência foi definida como
Table 1. Resultados do estudo FIXTURE
12 semanas
16 semanas
Período de 52 semanas
PASI 100
PASI 90
PASI 75
IGA 0/1
PASI 100
PASI 90
PASI 75
PASI 90
IGA 0/1
Secukinumabe 150 mg
—
—
67%
51%
—
—
—
—
60% na semana 16
Secukinumabe 300 mg
24%
54%
77%
62%
37%
72%
87%
65%
75% na semana 16
Etanercepte 50 mg
4%
21%
44%
27%
—
37%
—
33%
40% na semana 16
Placebo
—
—
9%
3%
—
—
—
—
—
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DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA
Tabela 2. Resultados do estudo SCULPTURE na semana 12.
Semana 12
PASI 75
PASI 90
IGA 0/1
150 mg
84%
49%
62%
300 mg
90%
64%
76%
Tabela 3. Resultados do estudo SCULPTURE na semana 52.
Semana 52
PASI 75
Nº. de injeções
Dose fixa
150 mg
62%
1946
RMR 150 mg
52%
889
Dose fixa
300 mg
78%
4082
RMR 300 mg
67%
1586
Redução de
injeções no
grupo RMR (%)
45.7 %
38.8%
perda da resposta PASI 75. Nos grupos secukinumabe 150
mg e secukinumabe 300 mg, a porcentagem de pacientes
que obtiveram PASI 75 na semana 52 foi maior que nos
grupos de dose fixa. Outro achado importante foi que
67% dos pacientes do grupo RMR obtiveram PASI 75 neste
momento em comparação com apenas 62% no grupo que
recebeu uma dose fixa de 150 mg (Tabela 3). No grupo RMR,
o total de injeções aplicadas foi menor que no grupo de
dose fixa e, portanto, o tratamento foi mais barato. Dos
966 pacientes, 5 (0,52%) desenvolveram anticorpos contra
a droga. Outra observação interessante foi que não houve
diferença na frequência de pacientes que desenvolveram
anticorpos contra a droga nos grupos de dose fixa e de
RMR (n=2). Também não houve problemas de segurança.
Todos os grupos apresentaram um perfil semelhante
de efeitos colaterais, que foram leves a moderados e
não exigiram interrupção do tratamento. Em resumo, a
posologia RMR pode ser utilizada em alguns pacientes.
100 mg 1x/dia, 200 mg 1x/dia, 200 mg 2x/dia e 600 mg 2x/dia)
em paralelo com placebo. A randomização foi realizada em
proporção 3:1 (INCB039110: placebo). O prinIPCal parâmetro
de avaliação foi a variação média em relação ao início do
Physician Global Assessment (PGA) no dia 28, e o parâmetro
secundário foi a porcentagem de pacientes que obtiveram
escore Physician Global Assessment (SPGA) estático de 0/1
no dia 28. Os critérios de inclusão foram ASC > 5%, PASI 5
e PGA >3. Observou-se melhora dose-dependente medida
pelos parâmetros primário e secundários (Tabela 4). Não
houve efeitos colaterais significativos. As contagens de
plaquetas diminuíram, mas permaneceram nos intervalos
normais. O LDL e a HDL também diminuíram, mas a relação
LDL/HDL permaneceu constante. Dois pacientes saíram
do estudo porque não aderiram ao tratamento. O estudo
reconheceu que alguns efeitos colaterais da droga podem
não ter sido detectados porque o acompanhamento durou
apenas 28 dias.
Genes metiladores em células psoriáticas CD3+
Os conhecimentos sobre alterações epigenéticas na psoríase
ainda são limitados. A metilação do DNA é um componente
importante da regulação epigenética. O Dr A. Lavrov
apresentou achados relacionados à metilação gênica em
linfócitos T em pacientes com psoríase antes do tratamento
(n=10 com PASI médio de 24) e indivíduos saudáveis (n=11).
Os níveis de metilação de FRK, JAK1, AKAP7, DYRK1A,
PRKCA, RPS6KA2 foram detectados por microchips Illumina
Infinium Human Methylation 450 BeadChips. A FRK (quinase
Tabela 4. Resultados dos parâmetros primário e secundários após
28 dias de doses variáveis de INCB039110 ou placebo.
Placebo
100 mg
1x/dia
200 mg
1x/dia
200 mg 600 mg
2x/dia
1x/dia
(n)
12
9
9
9
11
Variação média (%)
do PGA
-12.5
-22.2
-29.4
-35.2
-42.4
SPGA indicando
eliminação ou
doença mínima 0/1
0
11.1
22
33
45
% PASI 50
8.3
22.2
66.7
44.4
81.8
Inibidor de JAK (INCB039110)
O Dr. Robert Bissonnette, diretor da Innovaderm Research
(Montreal, Quebec, Canadá) apresentou os achados de um
estudo duplo-cego controlado com placebo que analisou
a segurança, eficácia e tolerabilidade de um inibidor de
JAK 1 oral (INCB039110) administrado por 28 dias em doses
progressivas a pacientes com psoríase em placa estável. O
INCB039110 foi avaliado em quatro grupos de tratamento:
10
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VOL 9, NÚMERO 2
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DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA
relacionada a Fyn) pertence a uma família de tirosina quinase
de proteínas que pode suprimir a proliferação celular durante
as ases G1 e S do ciclo celular. O estudo constatou que o nível
de metilação do gene FRK é quase duas vezes maior em
controles que em pacientes com psoríase. Isto significa que
os pacientes com psoríase apresentam níveis mais elevados
de desmetilação desse gene e que ele sofre transcrição
mais ativa. Os autores postularam que a metilação do FRK
em células CD3+ pode ser capaz de predizer, em um estágio
precoce da doença, os pacientes que podem desenvolver
psoríase. Isso poderia ajudar a obter um diagnóstico precoce.
Fatores que afetam a resposta ao tratamento
O Dr. Kim Papp, diretor da Probity Medical Research Inc, de
Waterloo (Ontário, Canadá) apresentou os resultados de
um estudo de fase II randomizado, duplo-cego, controlado
com placebo e de grupos paralelos que avaliou o impacto
do peso corporal e da utilização prévia de agentes
biológicos sobre a eficácia do ixekizumabe (um anticorpo
monoclonal anti IL-17A) em pacientes com psoríase
moderada a grave. Nesse estudo, 142 pacientes foram
tratados com ixekizumabe em doses variáveis (10 mg, 25
mg, 75 mg, 150 mg ou placebo) ao longo de 20 semanas.
Os tratamentos foram administrados nas semanas 2, 4,
8, 12 e 16. Os pacientes foram randomizados de acordo
com o peso (abaixo ou acima de 100 kg [n=52] e uso prévio
de agentes biológicos [n=59]). A análise posterior ao
tratamento foi realizada após 12 semanas. A análise de
regressão de todos os pacientes revelou uma correlação
negativa entre o peso corporal inicial e a melhora do PASI
(0,045) e com a resposta PASI 75 em 12 semanas (p=0,01).
Entretanto, o peso corporal e a utilização prévia de agentes
biológicos não afetou a eficácia do ixekizumabe em altas
doses (75 ou 150 mg), mas houve efeitos nos grupos de
doses mais baixas (10 ou 25 mg) (Tabelas 5 e 6).
Utilização, aspectos econômicos e segurança de
agentes biológicos
Os dados de segurança do uso prolongado de agentes
biológicos foram um tema frequente no congresso da
EADV este ano. Apresentamos a seguir um resumo dos
comentários dos Drs. Jonathan Barker, Luigi Naldi, Carle
Paul, Luís Puig e Kristian Reich.
Os Drs. Jonathan Barker e Luigi Naldi partiIPCaram de
uma sessão intitulada “Agentes biológicos na psoríase:
prós e contras do tratamento prolongado”. Eles falaram,
respectivamente, contra e a favor do uso prolongado de
agentes biológicos. O Dr. Jonathan Barker apresentou
alguns argumentos. Um agente biológico custa 12,000
euros por ano para cada paciente tratado. Nos EUA, US$ 2,6
bilhões foram gastos em agentes biológicos para psoríase
em 2010, e os custos deverão aumentar para US$ 5,6
bilhões até o final da década. No Reino Unido, os agentes
biológicos são responsáveis por 40% a 60% das despesas
do serviço público de saúde com psoríase,1 mas essa verba
destina-se a menos de 10% dos pacientes com psoríase
porque 65% a 80% dos casos são considerados leves. Como
isso afeta os orçamentos do setor de saúde? Isso restringe
os recursos de pacientes com psoríase cujo perfil não os
qualifica para receber esses tratamentos?
A adesão a um agente biológico pode diminuir ao longo do
tempo devido à perda de eficácia e aos efeitos colaterais.2
Com efeito, a diminuição da eficácia do ustekinumabe ao
longo de cinco anos de tratamento também foi observada
no estudo PHOENIX 1 study.3 Por isso, deve-se perguntar
se é possível identificar precocemente os pacientes que
responderão ao tratamento para, com isso, reduzir as
despesas com o medicamento em pacientes que não
respondem? Ambos os palestrantes reconheceram
que a maioria dos estudos acompanha os pacientes
durante alguns anos, mas para discutir tratamentos
Tabelas 5 e 6. Efeito do peso corporal e da utilização prévia de
agentes biológicos sobre o tratamento com ixekizumabet.
Semana 12
PASI 75
Melhora do PASI
Dose baixa
(10-25 mg)
Dose alta
(75-150 mg)
Dose baixa
(10-25 mg)
Dose alta
(75-150 mg)
<100 kg
61%
86%
13+/-7
15+/-5
> 100 kg
41%
75%
10+/-8
16+/-7
P=0.178
P=0.298
P=0.111
P=0.558
PASI 75 na
semana 12
Já usou
imunobiólógicos
Nunca usou
imunobiológicos
P=
Dose baixa
32%
70%
P=0.0081
Dose alta
83%
82%
P=1.0
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DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA
prolongados, é preciso definir melhor o significado do
termo “prolongado”. Em média, um paciente convive com a
psoríase por até 40 anos; portanto, são necessários estudos
com períodos de acompanhamento mais longos.
O Dr. Luigi Naldi apresentou os argumentos em favor
do tratamento prolongado com agentes biológicos.
A psoríase é uma doença crônica que pode prejudicar
significativamente a qualidade de vida do paciente e
está associada a muitos quadros sistêmicos. Portanto,
deve-se tratá-la de forma ideal. Os pacientes desejam
tratamentos fáceis de administrar e com ação prolongada,
duas características que os agentes biológicos possuem.4
Quando esses medicamentos são usados com interrupções
alguns pacientes sofrem recorrência da doença após
tratamentos com adalimumabe e ustekinumabe.3,5
Número de tratamentos necessários
O Dr. Richard Langley discutiu o número de pacientes com
psoríase moderada a grave que é preciso tratar (NTN) para
reduzir a PASI 75 com adalimumabe 40 mg, infliximabe
5 mg/kg, ustekinumabe (dose de acordo com o peso) e
etanercepte 25 mg/50 mg. Ele também discutiu o custo
incremental por respondedor PASI 75 (CIR) durante as
primeiras 10 a 16 semanas de tratamento. Os estudos
randomizados controlados de pacientes que receberam
tratamentos sistêmicos para psoríase moderada a grave
foram utilizados para desenvolver uma meta-análise,
em que uma rede bayesiana foi empregada para estimar
a probabilidade de se atingir um escore PASI 75. O NTN
e o custo incremental por respondedor (CIR =NTN x
custo) foram calculados. Um achado importante foi que
o adalimumabe é mais custo-eficaz quando medido de
acordo com o CIR da resposta PASI 75 (Tabela 7).
Segurança dos agentes biológicos
Os palestrantes abordaram os seguintes aspectos da
segurança dos agentes biológicos.
•A
o discutir a duração e a qualidade do acompanhamento,
os palestrantes perceberam que, embora os estudos
clínicos tenham obtido dados de alta qualidade, o tempo
de acompanhamento foi curto.
•P
ara avaliar a segurança com precisão, tais
medicamentos precisam ser testados em uma população
que represente os pacientes encontrados no dia-a-dia.
Dos 1042 pacientes que receberam tratamento sistêmico
para psoríase, 30% foram considerados inelegíveis para
partiIPCar de estudos randomizados controlados devido
a critérios de exclusão como idade acima de 70 anos, tipo
de psoríase, história de doença maligna, infecção, vírus
ou doença hepática ou renal. Esses pacientes realmente
apresentam risco mais elevado de eventos adversos
sérios (EAS 2,7%).6
•A
definição de psoríase moderada a grave pode variar
de país para país. Isso afeta os critérios de inclusão, que
também pode variar.
•A
maioria dos dados obtidos após a comercialização são
de baixa qualidade, mas às vezes permitem detectar
eventos adversos raros.
•O
risco básico de desenvolver câncer pode ser mais
elevado em pacientes com psoríase ou outras doenças
inflamatórias que na população geral. Por exemplo, o
linfoma é mais prevalente em pacientes com psoríase
e artrite reumatoide (AR) que na população geral.
Portanto, a seleção da população de controle e referência
deve ser considerada.
Tabela 7. Número de tratamentos necessários (NTN) e custo incremental por respondedor (CIR) do adalimumabe 40 mg, in iximabe 5 mg/
kg, etanercepte 25 mg e ustekinumabe (dose de acordo com o peso) para obter PASI 75 em pacientes com psoríase moderada a grave.
Adalimumabe 40 mg
In iximabe 5 mg/kg
Ustekinumabe
(dose de acordo
com o peso)
Etanercepte 25 mg
Etanercepte 50 mg
67%
82%
71%
37%
52%
NTN
1.58
(1.44-1.81)
1.28
(1.20-1.37)
1.49
(1.39-1.61)
3.05
(2.50-3.78)
2.10
(1.86-2.38)
CIR
£ 6,130
(5,572-7,020)
£7.570
(7,091-8,101)
£7,221
(6,740-7,817)
£8,019
(6,573-9,930)
£10,188
(9,007-11,544)
PASI 75
12
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DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA
•O
s resultados podem variar de acordo com o comparador
utilizado (p.ex. tratamento ativo vs. placebo). O placebo
é a opção mais segura, porém geralmente é a menos
eficaz. Em séries envolvendo acompanhamento de longo
prazo, o placebo geralmente não é utilizado.
•Q
ual a melhor definição de EA (evento adverso)? (p.ex.
devem-se incluir infecções oportunistas?) Acredita-se que
a idade é um dos melhores preditores do surgimento d
eventos adversos sérios.
Segurança de agentes biológicos individuais
Adalimumabe. Durante o debate, foram apresentados
dados de 10 anos de 19.041 pacientes expostos ao
adalimumabe para tratamento de seis doenças: artrite
reumatoide (AR),artrite idiopática juvenil (AIJ), psoríase
(Ps), artrite psoriática (PsA), doença de Crohn e espondilite
anquilosante. A incidência de eventos adversos sérios (EAS)
por 100 pacientes-ano foi menor para psoríase (1,32) que
para AR (4,65).7
Etanercepte. O estudo OBSERVE 5 acompanhou 1890
pacientes e descreveu as incidências em três anos
de EAS (0,14) e infecções sérias (0,04). As incidências
observadas de linfoma, infecções sérias com necessidade
de hospitalização, câncer de pele não melanoma (CPNM)
e outras malignidades que não NMSC não superaram o
número de casos estimado a partir de um banco de dados
administrativo de seguro de saúde nos EUA.8
In iximabe. Os dados integrados de 1373 pacientes com
psoríase tratados com infliximabe foram comparados
com bancos de dados externos das populações geral
e com psoríase com base em 1106 pacientes-ano e
116 pacientes-ano de acompanhamento. Entre os
pacientes tratados com infliximabe, a razão entre
mortalidades padronizada foi menor que na população
geral de pacientes com psoríase (0,17). Os dados foram
apresentados junto com uma comparação das razões
entre incidências padronizadas (RIP) para taxas de
infecções sérias, que foram de 1,28 (com infliximabe) e
1,47 (com placebo). A incidência de tuberculose (TB) foi
de 0,18 por 100 pacientes-ano nos casos tratados com
infliximabe; no grupo placebo, não houve nenhum caso
da doença. As taxas de doença maligna interna (exceto
CPNM) foram semelhantes às esperadas na população
geral dos EUA. A RIP para malignidade foi 0,39 para a
droga e zero para placebo.9
Em pacientes com psoríase, os inibidores de TNF
mostraram-se mais eficazes em reduzir significativamente o
risco de infarto do miocárdio que tratamentos tópicos.10
Ustekinumabe. Os dados de segurança para pacientes que
usaram 45/90 mg de ustekinumabe foram agregados a parti
de quatro estudos randomizados controlados de fases II
e III. Nesses ensaios, 3117 pacientes foram acompanhados
por 4 anos, totalizando 6791 paciente-ano. Foi constatado
que as taxas de eventos adversos foram semelhantes
às observadas nas populações geral e com psoríase e
se mantiveram estáveis ao longo do tempo. Não houve
nenhuma sugestão de toxicidade cumulativa. As taxas
cumulativas de infecções sérias por 100 pacientes-ano
foram 0,80 e 1,32, as de CPNM foram 070 e 0,53 e as de
eventos adversos cardíacos graves (EACG) foram 0,56 e
0,46 (com 45 mg e 90 mg, respectivamente).11
Uma revisão sistemática da literatura
entre 1980 e 2012 sugeriu que pacientes
com psoríase podem apresentar risco
mais elevado de carcinomas de células
escamosas ou de células basais, mas
não do risco de melanoma.
Psoríase e risco de malignidade
O Dr. Carle Paul discutiu o tema “Avaliação do risco de
câncer na psoríase: o poder e os poréns dos registros.”
Uma revisão sistemática da literatura entre 1980 e 2012
sugeriu que os pacientes com psoríase podem apresentar
risco mais elevado de carcinoma de células escamosas
com RIP=2,00 (IC 95% 1,83 a 2,20), mas o risco de melanoma
não aumenta. Algumas possíveis causas desses achados
são exposição prévia a 8-metoxipsoraleno e ultravioleta A
(PUVA), ciclosporina e, talvez, metotrexato.12 Os pacientes
podem apresentar aumento do risco dos tumores sólidos
associados ao fumo e ao álcool, tais como tumores do trato
respiratório (RIP=1,52, IC 95% 1,35 a 1,71), tumores do trato
digestivo alto (RIP= 3,05, IC 95% 1,74 a 5,32), câncer do trato
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urinário (RIP= 1,31, IC 95% 1,11 a 1,55) e câncer do fígado (RIP=
1,90, IC 95% 1,48 a 2,44). O risco de linfoma não Hodgkin
parece ser ligeiramente maior em casos de psoríase (RIP=
1,40, IC 95% 1,06 a 1,86).13
Risco de infecção
O Dr. Luigi Naldi discutiu os riscos de infecção a longo prazo.
Em um estudo, a prevalência de TB latente em pacientes
com psoríase foi descrita como 29%.14 Os resultados de
testes cutâneos com tuberculina podem ser difíceis de
interpretar em pacientes com psoríase quem tratamento
com agentes anti-TNF. A reativação de TB latente parece
ser mais comum em pacientes que estão sendo tratados
com infliximabe e adalimumabe que nos que recebem
etanercepte, com preferência por focos extrapulmonares.15
Os clínicos devem ficar atentos para reativação de TB
latente, pois os exames de triagem podem ser difíceis de
interpretar devido à prevalência da TB disseminada.
Eventos adversos cardíacos graves (EACG)
A Drª. Alice Gottlieb apresentou um estudo que avaliou
as taxas de EACG no registro Psoriasis Longitudinal
Assessment and Registry (PSOLAR). Não houve muitos
eventos EACG nem diferenças entre o ustekinumabe
e outros agentes biológicos (0,21 eventos por 100
pacientes-ano de observação [PAO] para o ustekinumabe
comparado com outros agentes biológicos não
patrocinador [adalimumabe e etanercepte, PAO de 0,31]).16
Cabe notar que os estudos randomizados controlados não
possuem potência suficiente para medir a segurança e que
as incidências de EAS raros só poderão determinadas com
o tempo. Portanto, existe uma urgente necessidade de
determinar a segurança de longo prazo em populações de
pacientes semelhantes aos observados no dia-a-dia.
Troca de agentes biológicos
O Dr. Ulrich Mrowietz apresentou o conceito de início e
retirada de agentes biológicos. Entretanto, não existem
evidências que apoiem essa conduta. O tratamento
contínuo é geralmente considerado mais eficaz ao longo do
tempo que o tratamento intermitente. Em estudos clínicos
nos quais as drogas foram reintroduzidas após resposta
e interrupção do tratamento, até 20% dos pacientes não
obtêm resposta PASI 75 após a primeira reintrodução.
Esta diminuição da eficácia pode ser mais acentuada com
14
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Os biomarcadores imunológicos
são necessários para implementar
estratégias de tratamento utilizando
agentes imunobiológicos.
o uso intermitente de medicamentos. O primeiro agente
biológico utilizado geralmente é o mais eficaz, mas pode
haver outros motivos para interromper o tratamento com
agentes biológicos, como ausência de resposta primária
ou secundária, intolerância ou sinais de segurança. O Dr.
Mrowietz também observou:
•P
ara substituir o tratamento convencional, os agentes
biológicos podem ser iniciados sem período de espera,
prinIPCalmente no caso da ciclosporina, para reduzir a
possibilidade de “rebote” da doença.
•A
o trocar um agente biológico por outro devido a
falha do tratamento, a nova droga geralmente pode
ser iniciada sem período de espera na data em que
a próxima dose tiver sido programada. Entretanto,
em caso de interrupção devido ao perfil de eventos
adversos, deve-se observar um período de espera até os
parâmetros se normalizarem.
Agentes biológicos personalizados
Os clínicos sabem que fatores como a extensão das
lesões, a intensidade do eritema e a formação de pústulas
de lesões psoriáticas não podem prever a resposta.
Atualmente esses pacientes são tratados por tentativa e
erro: quando um agente biológico falha, tenta-se outro.
Os clínicos talvez devessem adotar uma abordagem mais
estratificada. Essa foi a base da discussão sobre “agentes
biológicos personalizados” com o Professor Peter Van
de Kerkhof. A escolha de agentes biológicos pode ser
estratificada de acordo com om fenótipo do paciente,
comorbidades, endofenótipo, farmacocinética e, no futuro,
biomarcadores imunobiológicos.
Algumas características dos pacientes (p.ex. não resposta
secundária, doença com mais de 8,3 anos de duração e
peso inferior a 102 kg) mostrara—se capazes de predizer
quem responderá a escalação da dose de adalimumabe.17
Ao se receitar agentes biológicos, as comorbidades
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dos pacientes devem ser consideradas. Por exemplo, o
tratamento anti-TNF é contraindicado em pacientes com
insuficiência cardíaca congestiva estágio III (moderada)
ou IV (grave) da New York Heart Association, mas o
ustekinumabe é permitido. A Associação Britânica
de Dermatologistas recomenda não receitar agentes
biológicos a pacientes com história de malignidade
nos cinco anos anteriores ou com risco significativo de
malignidade (p.ex. mais de 200 tratamentos com PUVA
ou 350 com UVB),18 mas estudos recentes sugerem que o
infliximabe pode ser benéfico no tratamento de carcinoma
de células renais. Talvez uma decisão personalizada sobre
s esse deve receitar agentes biológicos a pacientes com
malignidade subjacente seja mais apropriada.19
Uma publicação mostrou que um
paciente de 30 anos com psoríase
grave apresenta risco de infarto do
miocárdio três vezes maior que o da
população normal.
Os níveis de adalimumabe dosados após quatro semanas
de tratamento podem ajudar a identificar pacientes que
responderão ao tratamento e, assim, reduzir a exposição
ao medicamento e os custos.20 O professor Christopher
Griffiths discutiu os efeitos da farmacogenética e da
polifarmácia praticada atualmente sobre a seleção de
agentes biológicos. Recentemente, Talamonti et al.
demonstraram que o gene HLA-Cw6 pode servir como
marcador farmacogenético da resposta ao ustekinumabe.
Cerca de 96% dos pacientes positivos para CW6 obtiveram
PASI 75 após 12 semanas, contra 65,2% dos pacientes
negativos para CW6.21
A polifarmácia é um problema que vem ganhando atenção
em pacientes com psoríase. Dentre 114.512 pacientes com
psoríase, 51% apresentavam mais de uma comorbidade.22
Pacientes com psoríase e comorbidades têm mais chances
de necessitar de tratamento de emergência (1,58),
internação hospitalar (2,27) e consultas ambulatoriais
(1,53), o que demonstra o impacto econômico da doença.22
O envelhecimento populacional é outro motivo por que
a polifarmácia será uma preocupação cada vez maior
dos dermatologistas, que precisarão ficar atentos a
interações medicamentosas e ao fato de que o tratamento
de uma doença pode melhorar ou piorar a psoríase as
comorbidades. Em geral, o objetivo do tratamento é o
controle eficaz, de longo prazo, seguro e com poucas
necessidades de monitoramento.
Agentes biológicos em locais com poucos recursos
O Dr. Vidyadhar Sardesai discutiu os problemas
encontrados ao se receitar agentes biológicos em locais
com poucos recursos. Algumas dificuldades são o custo e
o perfil de efeitos colaterais das drogas, prinIPCalmente
devido à prevalência elevada de TB, a necessidade de um
nível educacional mínimo para que o paciente compreenda
a necessidade de monitoramento regular e adesão ao
tratamento, assim como a noção encontrada na Índia de
que preços elevados significam que a doença será curada.
Psoríase e comorbidades
Possíveis ligações entre in amação, síndrome metabólica e
doença cardiovascular
A psoríase é uma doença inflamatória que sabidamente
apresenta diversas associações com comorbidades e
que pode influenciar significativamente a qualidade e a
expectativa de vida.23 Os Drs. Peter Arenberger e Alice
Gottlieb discutiram a associação entre psoríase e síndrome
metabólica. A prevalência da síndrome metabólica é mais
elevada em crianças e adultos com psoríase (30% das
crianças com psoríase ou artrite psoriática apresentam
síndrome metabólica, contra 5% em crianças sem a
doença).24 Um relato mostrou que um paciente de 30 anos
com psoríase grave apresenta risco relativo três vezes
maior de infarto do miocárdio que a população normal.25 O
risco relativo de mortalidade cardiovascular em pacientes
com psoríase grave é de 2,69 aos 40 anos de idade e 1,92
aos 60 anos de idade.26
Quando às ligações entre psoríase e síndrome metabólica,
sugeriu-se que a inflamação no interior da pele libera
mediadores inflamatórios como o TNF-α na circulação
sistêmica, que agem em nível celular e são diretamente
responsáveis por alguns distúrbios metabólicos (p.ex.
resistência à insulina).27 Postulou-se também que os
adipócitos ativados liberam citoquinas pró-inflamatórias
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(p.ex. IL-1, IL-8, IL-17 e TNF-α) que amplificam a inflamação
cutânea.28 A inflamação também desempenha um
importante papel na aterosclerose.
O Dr. James Krueger explorou também a associação
cardiovascular da psoríase. Cerca de 3000 genes diferentes
apresentam expressão diferente em lesões psoriáticas em
comparação com as biópsias correspondentes de pele sem
lesões. Muitos desses genes estão ligados a vias funcionais
associadas a doenças metabólicas.29 O Dr. Krueger também
mencionou um estudo em que exames de PET/TC foram
realizados em pacientes com psoríase moderada a grave.
Os pesquisadores utilizaram [18F]-fluorodeoxiglicose (FDG),
que é captada por macrófagos, com base em um estudo
de Mehta et al.30 A captação for mais elevada em placas
com psoríase e no interior de vasos, sugerindo que os
vasos podem apresentar em um estado inflamatório. Esses
pacientes foram tratados com etanercepte durante um ano
e foram submetidos a exames de PET/TC após o tratamento.
Após o tratamento com etanercepte, a psoríase melhorou
(média de 12,2 a 45,9) e a inflamação vascular apresentou
diminuição acentuada. Nas placas psoriáticas, a gordura
subcutânea apresentou aumento da densidade de píxeis,
o que sugere inflamação, em comparação com a gordura
não afetada. A diminuição da densidade de píxeis nas
áreas afetadas de gordura subcutânea foi observada após
tratamento com etanercepte.
Observou-se também aumento da atividade da via de
renina-angiotensina-aldosterona em pacientes com
psoríase. Isso explica por que alguns pacientes apresentam
aumento da pressão arterial sistólica e diastólica.31
Obesidade
A relação entre obesidade e psoríase foi mencionada
com frequência durante toda a conferência EADV,
prinIPCalmente pelo Dr. Paolo Gisondi. A obesidade pode
causar inflamação sistêmica e acredita-se que macrófagos
e leucócitos infiltrem tecido adiposo, que serve como fonte
de nutrientes. Em seguida, as adipocinas são liberadas
e desencadeiam uma resposta inflamatória que produz
diversos efeitos clínicos como, por exemplo, esteatose
hepática não alcoólica (EHNA) no fígado, resistência à
insulina no tecido adiposo e na musculatura esquelética
e diminuição da sensibilidade do cérebro à leptina.32 Na
pele, esta mesma resposta pode promover a inflamação
16
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psoriática.33 Estudos prospectivos mostraram que o
aumento do índice de massa corporal (IMC) e o ganho
de peso são fatores de risco fortemente associados ao
desenvolvimento de psoríase em mulheres.34
A obesidade pode reduzir a eficácia
dos medocmentos e s agentes
biológicos receitados em doses fixas
(etanercepte e alefacepte) podem ser
menos eficazes em pacientes obesos.
O IMC acima de 30 também está associado a um
aumento da prevalência de distúrbios da função hepática
e renal associados ao metotrexato e à ciclosporina,
respectivamente.35 Sugeriu-se também que a obesidade
pode reduzir a eficácia das drogas. Com efeito, os agentes
biológicos receitados em doses fixas (etanercepte e
alefacepte) podem ser menos eficazes em pacientes
obesos.36 Naldi et al. analisaram os pacientes que
receberam tratamento sistêmico no estudo de coorte
PSOCARE e constaram que o aumento do IMC está
associado a uma razão de chances mais baixa de se
atingir PASI 75 e, portanto, reduz a eficácia dos agentes
biológicos.37 Isso ocorre independentemente de outros
fatores de risco como tipo de tratamento, idade e
gravidade da psoríase. Gisondi et al. realizaram uma análise
multivariável para identificar preditores de interrupção
anteIPCada do tratamento. O IMC foi um fator de risco
independente para interrupção anteIPCada da droga
devido a ineficácia. Nesses casos, intervenções como
dietas de baixa caloria podem ser úteis. Uma dieta de baixa
caloria por oito semanas reduz o PASI e o Dermatology
Life Quality Index (DLQI) em -2,0 (IC 95% 4,1 a -0,1; P=0,06)
e -2,0 (IC 95% -3,6 a -0,3; P=0,02), respectivamente. Outros
estudos controlados randomizados avaliaram pacientes
tratados com ciclosporina com ou sem dieta de baixa
caloria e constaram que a redução do PASI foi maior em
pacientes tratados com dieta e ciclosporina. Isso indica
que a partiIPCação do nutricionista pode contribuir para o
tratamento da psoríase.38 Medidas mais agressivas como
cirurgia bariátrica também podem ser benéficas.39
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Doença hepática não alcoólica (DHNA)
A prevalência da DHNA é mais elevada indivíduos com
psoríase e pode influenciar a escolha das opções de
tratamento (p.ex. metotrexato). A Drª. Ella Van der Voort
descreveu os resultados de um estudo transversal realizado
por ela e colaboradores, que acompanhou pacientes
com mais de 65 anos de idade de um estudo grande e
prospectivo de pacientes da população geral em que a
prevalência de DHNA diagnosticada por ultrassonografia foi
comparada em pacientes com ou sem psoríase. O estudo
avaliou 2.292 pacientes, dos quais 5,1% tinham psoríase.
A prevalência de DHNA foi de 46,2% em indivíduos com
psoríase e 33,3% em casos sem psoríase no grupo controle
(p=0,005). Depois de corrigir para possíveis fatores de
confusão (p.ex. consumo de álcool, histórico de tabagismo,
síndrome metabólica e aumento de enzimas hepáticas), a
psoríase é um preditor significativo do desenvolvimento
de DHNA (RC ajustada=1,7, IC 95% 1,1 a 2,6). Pacientes com
psoríase e mais de 65 anos de idade são 70% mais propensos
a DHNA que indivíduos sem a doença.
Lipídios
A Drª. April Armstrong apresentou “Níveis lipídicos no
contexto de estados inflamatórios acentuados. Conceitos
velhos e novos.” As placas ateroscleróticas são ricas em
lipídios e apresentam inflamação. Na parede arterial, a VLDL
(lipoproteína de baixíssima densidade) e a IDL (lipoproteína
de densidade intermediária) penetram nas paredes
vasculares. Quanto menor e mais densa a partícula lipídica,
maior seu potencial de penetração na parede vascular
e formação de aterosclerose.40 O total de lipoproteínas
não corresponde à aterogenicidade. Cerca de 50% dos
infartos do miocárdio ocorrem em indivíduos saudáveis
com níveis normais de LDL. Sugeriu-se que a proteína C
reativa (PCR) pode ser um fator de risco. As estatinas são
comprovadamente capazes de reduzir a PCR, o LDL e o
risco cardiovascular. O estudo JUPITER (Justification for
the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention
Trial Evaluating Rosuvastatin)41 avaliou a utilização de
rosuvastatina 20 mg em comparação com um controle em
17.802 indivíduos saudáveis sem hiperlipidemia e PCR >2 mg.
Os pacientes foram acompanhados para avaliação de um
parâmetro prinIPCal constituído por infarto do miocárdio,
acidente vascular, revascularização arterial, hospitalização
para angina instável e morte de causa cardiovascular.
No grupo tratado com rosuvastatina, os níveis de LDL
diminuíram em 5o% e a proteína C reativa caiu 37%. O estudo
foi interrompido após 1,9 ano (máximo de 5 anos). As taxas
do parâmetro prinIPCal foram 0,77 por 100 pessoas-ano
de acompanhamento no grupo de tratamento e 1,36 com
placebo. Os mediadores inflamatórios podem alterar as
lipoproteínas devido à síntese hepática e modificar a função
das lipoproteínas, levando à aterosclerose. Na inflamação, os
níveis de triglicerídeos e VLDL são mais elevados devido a um
aumento da síntese de ácidos graxos no fígado, diminuição
de LDL e HDL, inibição da síntese do colesterol e aumento da
depuração pelo sistema retículo-endotelial. O tratamento
antipsoriático mostrou-se capaz de melhorar o escore PASI e
o efluxo de HDL de forma independente dos níveis de HDL.42
As novas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia,
que deverão ser publicadas em 2014, incentivarão o
tratamento de acordo com o nível de LDL dependendo do
risco individual (p.ex. risco inflamatório elevado).
Função vascular
A Dr. Evangelia Papadavid discutiu as semelhanças entre
pacientes com psoríase e com hipertensão. Ela realizou
um estudo em parceria com colaboradores e comparou
pacientes com psoríase e sem hipertensão (n=59) com
pacientes com hipertensão não tratada (n=40). Os
marcadores de aterosclerose subclínica, função vascular
e deformação miocárdica ventricular esquerda foram
mensurados. Os pesquisadores concluíram que tanto
pacientes com psoríase como indivíduos com hipertensão
apresentam redução dos valores mensurados em
comparação com controles saudáveis. Além disso, o grau
de estenose carotídea também apresentou correlação com
a gravidade da psoríase.
Artrite psoriática
O Dr. Wolf-Henning Boehncke reconheceu que a artrite
psoriática (APs) é bastante difícil de diagnosticar. Portanto,
os dermatologistas têm a oportunidade de identificar
esses pacientes e iniciar o tratamento precocemente
para minimizar a progressão da doença. A intervenção é
comprovadamente capaz de tornar os tratamentos mais
eficazes. O risco de APs não aumenta apenas em casos
de psoríase grave. O risco dessa complicação também é
elevado em casos de psoríase do escalpo, unhas ou região
perianal. Portanto, todos os pacientes com psoríase devem
ser tratados para pesquisa de APs. Vários questionários
Advancing Knowle dge | Enhancing C are
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REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
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RELATÓRIO DO 22º CONGRESSO DA ACADEMIA EUROPEIA DE
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estão disponíveis para tiragem. O Group for Research and
Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA)
validou três instrumentos de triagem para pesquisa de
APs: o Toronto Psoriatic Arthritis Screening (ToPAS),
o Psoriasis Epidemiology Project (PEST) e o Psoriatic
Arthritis Screening and Evaluation (PASE) (Tabela 8).43 O
desenvolvimento de entesite parece ser mediado por IL-23 e
por células T produtoras de IL-22.44
Tratamentos tópicos e adesão
A baixa adesão a tratamentos tópicos é um fenômeno
bem conhecido e foi debatido pelos Drs. Steven Feldman,
Andrew Finlay, Peter van de Kerkhof e Ravi Ratnavel.
Sabe-se que a gravidade da doença nem sempre
corresponde à adesão ao tratamento. Os pacientes podem
não aderir ao tratamento por vários motivos.45 A relação
médico paciente é essencial para a adesão ao tratamento e
existem várias maneiras de discutir a adesão. O tratamento
precoce é essencial para a adesão em longo prazo, que
ajuda deixar o paciente mais satisfeito.
As apresentações salientaram a importância da adesão no
início, que promove uma relação médico-paciente eficaz. É
importante saber o que os pacientes pensam dos clínicos.
Os pacientes querem médicos que se importem, escutem
Tabela 8. Comparação de instrumentos de triagem de artrite
psoriática Toronto Psoriatic Arthritis Screening tool (ToPAS),
Psoriasis Epidemiology Project (PEST) e Psoriatic Arthritis
Screening and Evaluation tool (PASE).
ToPAS
PEST
PASE
Pele e unha
Sim
Sim
Não
Sensibilidade
0.92
0.97
0.88
Especificidade
0.95
0.79
0.83
Ambos
Ambos
Somente ativo
Marcador de
resposta ao
tratamento
Não
Não
Sim
Característica
de destaque
Imagens da
pele e das
unhas
Imagens do
corpo para
identificar
áreas de dor
Escalas de
sintomas e
funções
Atividade e
remissão
18
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o que eles têm a dizer e reconheçam o quanto a doença
pode prejudicar sua qualidade de vida. Os clínicos devem
marcar o primeiro retorno após um intervalo breve para
avaliar a adesão ao tratamento. É importante salientar que
as metas definidas junto aos pacientes e seus familiares
devem ser realistas e identificar quaisquer preocupações
que o paciente tenha quanto o tratamento. O tratamento
deve ser personalizado de acordo com planos individuais.
Se necessário, pode-se escolher uma droga tópica menos
“suja” para não prejudicar o estilo de vida do paciente.
Educar o paciente sobre a doença é essencial. O Dr. Finlay
sugere que técnicas como a “regra das pontas dos dedos”
podem aumentar a confiança dos pacientes no uso de
tratamentos tópicos. A adesão observada ao tratamento
é inversamente proporcional ao número de tratamentos
receitados. Informações escritas muitas vezes são úteis.
Fatores como problemas financeiros, psicológicos e físicos
precisam ser considerados ao se formular tais planos de
tratamento. Pode ser útil identificar pacientes propensos a
ter dificuldades em aderir ao tratamento e buscar oferecer
mais apoio. Os profissionais paramédicos podem fornecer
apoio, e a internet é um complemento útil para melhorar a
adesão ao tratamento.
A Drª. Marieke Seyger observou que a adesão ao
tratamento pode ser bem mais difícil em crianças.
Um estudo prospectivo recente de crianças tratadas
com uma solução de ditranol de contato breve e que
complementavam as consultas pessoais com consultas
por Skype uma vez por semana obtiveram taxa de sucesso
de 73%.46 Outros programas de apoio para crianças foram
apresentados, como, por exemplo, o SPECTRUM, cujo
foco é orientar crianças e seus familiares sobre a psoríase,
destacar fatores desencadeantes da doença e fornecer
informações sobre como ligar com a doença a longo prazo.
Deve-se reconhecer que é inútil receitar um medicamento
que o paciente não vai tomar. Isso cria encargos financeiros
tanto para pacientes como para a economia como um
todo. Os clínicos devem perguntar aos pacientes se estão
usando os medicamentos de forma neutra, sem julgá-los.
O Dr. Andrew Finlay sugeriu perguntar aos pacientes a
quantidade do tratamento que usaram no dia anterior
e reconhecer que a adesão é difícil para pessoas muito
ocupadas. Em resumo, são necessárias mais pesquisas
validadas e uma abordagem baseada em evidências
clínicas para atender a adesão ao tratamento. Embora
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a adesão a tratamentos tópicos seja difícil, as seguintes
situações foram destacadas em casos onde esse tipo
de tratamento é necessário: doença leve a moderada,
utilização por crianças, história de vários cânceres de pele
contraindicando tratamento sistêmico, comprometimento
imune ou hesitação em usar tratamentos sistêmicos.
Deve-se lembrar que a adesão ao tratamento é essencial.
Métricas dos resultados
Em sua palestra no congresso da EADV em 2012, a Dra.
Phyllis Spul concluiu uma apresentação dizendo que
as métricas de resultados de estudo precisavam ser
harmonizadas e validadas e que eram precisos mais dados
de longo prazo sobre segurança e eficácia. No congresso de
2013, a Dra. Phyllis Splus mencionou que, para uma métrica
ser considerada realista, os clínicos precisam considerar a
eficácia, segurança, qualidade de vida (QoL), tolerabilidade
e custo-eficácia de cada intervenção. A prinIPCal limitação
da medicina baseada em evidências é a limitação dos
parâmetros usados para avaliar os resultados, populações
de pacientes, partiIPCantes do estudo e tratamento. A
iniciativa COMET (Core Outcome Measures Effectiveness
Trial)47 foi lançada para definir um conjunto de métricas de
resultados para estudos clínicos. O número de métricas
usado atualmente é grande demais. Esta iniciativa foi
introduzida para harmonizar e garantir a relevância clínica
dos resultados.
O COSMIN (COnsensus-based Standards for the selection
of health Measurement Instruments) visa a esclarecer
e padronizar a terminologia e as descrições de métricas
de resultados de modo que os termos utilizados para
descrevê-las sejam fáceis de entender e padronizados em
todos os estudos. Em dermatologia, as métricas e domínios
de resultados precisam ser definidas. Os domínios podem
ser sinais, sintomas ou gravidade, enquanto as métricas
de resultados são, por exemplo, o índica de gravidade e
área acometida pela psoríase (PASI), a avaliação global
pelo médico (PGA) e a área de superfície corporal (ASC).
Para pacientes com psoríase, diversas métricas de
resultados ainda não foram validadas nem padronizadas.48
Por exemplo, um estudo recente de estudos clínicos
controlados em pacientes com psoríase realizados entre
2001 e 2006 constatou que 58% usaram PASI e 8% QoL.49
Para os clínicos, é essencial que haja medidas validadas para
resultados de estudos e para a gravidade da doença para
auxiliar em pesquisas e no desenvolvimento da medicina
baseada em evidências.
O PASi é o parâmetro clínico mais utilizado, mas está
sujeito a diversas limitações como por exemplo, a variação
de acordo com o avaliador, a aplicabilidade a formas
brandas da doença, o fato de não incluir a localização e a
impossibilidade de uso em casos de psoríase eritrodérmica.48
Por isso, o índice simplificado de psoríase (SPI, Simplified
Psoriasis Index) foi criado. Como o Dr. Robert Chalmers
explicou na conferência EADV, essa medida de psoríase
inclui a gravidade atual, o impacto psicossocial, intervenções
anteriores e a gravidade da doença. O SPI está disponível nas
versões profissional (proSPI-s) e de autoavaliação (saSPI-s).
Recentemente, os índices SPI e PASI foram comparados.
Os estudos de comparação apoiaram a utilização do SPI na
prática clínica. Em comparação com o PASI, a concordância
entre avaliadores foi maior (0,81) e houve menos erros
metodológicos. As pontuações PASI apresentaram
correlação estreita com o SPI. Uma redução de 75% do
PASI corresponde a uma redução de 85% do proSPI ou 95%
do saSPI. Os escores PASI para psoríase leve (PASI < 10) e
grave (PASI >10) corresponderam a <9 e >18 para o proSPI
(n=300) e <10 e >20 para o saSPI-s (n=200; ASC=0,86 a 0,96),
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Encontro com Especialistas do IPC em 2013 em Istambul
Em 2013, O IPC patrocinou programas de Encontro com Especialistas em Punta del Este, no Uruguai, Paris, na França, Hong Kong
e, mais recentemente, em outubro em Istambul, na Turquia. Em todas essas sessões, especialistas do mundo inteiro lideraram
discussões de casos de pacientes com psoríase de difícil tratamento.
Durante a reunião do 22º Congresso da Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia (EADV) em Istambul, o IPC patrocinou o
programa Encontro com Especialistas, sob a direção do Dr. Peter van de Kerkhof (Nijmegen, Países Baixos). A autora Sophie Momen
compareceu ao evento. No relatório abaixo, ela resume as apresentações da sessão organizadas pelo nosso painel de especialistas:
Kristian Reich, MD (Hamburgo, Alemanha), Elke de Jong (Nijmegen, Países Baixos) e Anthony Ormerod (Aberdeen, Reino Unido). O
foco das discussões foi o desenvolvimento do tratamento para psoríase. Também foram discutidos três casos clínicos.
O programa começou com uma revisão abrangente dos
avanços no tratamento da psoríase e mostrou o que
se pode aprende3r a partir desses conhecimentos. A
psoríase é uma doença mediada por células T helper 1 (Th1)
estimuladas pelo fator de necrose tumoral (TNF). Isso é
demonstrado pelo surgimento do fenômeno de Koebner
após a injeção de interferon gama, com surgimento de
placas psoriática nos locais de injeção. Acredita-se que as
interleucinas 12 e 13 sejam secretadas por células da pele.
Quando pacientes com psoríase são tratados com MK-3222,
que é um inibidor específico da IL-23 (anti-IL-23p19), os
resultados mostram aumento progressivo da resposta PASI
75 ao longo do tempo. No estudo PHOENIX I, o anticorpo
ustekinumabe (IL12/23p40) apresentou eficácia máxima na
semana 24, que se manteve até a semana 40. Acredita-se
que as células Th17 liberam IL-17, que possui três subtipos
distintos (A, C e F), cuja expressão é mais elevada na
psoríase. O IL-17A e o F atuam sobre os mesmos receptores,
agindo na cadeia alfa de uma das principais cadeias.
Advancing Knowle dge | Enhancing C are
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REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
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VOL 9, NÚMERO 2
RELATÓRIO DO 22º CONGRESSO DA ACADEMIA EUROPEIA DE
DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA
A IL-17 é difícil de detectar em biópsias de pele humana. Na
pele, ela e expressa sobretudo em neutrófilos e mastócitos.
Os níveis de IL-17 em células T são baixos e os níveis são
idênticos em placas psoriáticas, pele psoriática e pele
normal. Portanto, deve haver outras fontes de IL-17. Os
neutrófilos são cheios de IL-17. A psoríase produz diversos
fenômenos patogênicos ricos em neutrófilos, desde
microabscessos histológicos em pacientes com lesões
psoriática normais aos grandes abscessos observados
na psoríase pustulosa. Em resumo, a IL-17 é produzida
nos neutrófilos, mastócitos e células T helper. Quando se
administra secukinumabe (anti-IL-17) intravenoso por duas
semanas, a IL-17 praticamente desaparece dos neutrófilos;
entretanto, a IL-17 ainda é encontrada em células T.
Em estudos de fase III do briakinumabe (anticorpo
monoclonal contra a molécula p40, que está presente
na IL-12 e na IL-23), o tempo até a resposta mostrou que o
briakinumabe é mais eficaz que o metotrexato para tratar
pacientes com psoríase moderada a grave. (Em um estudo
de Reich e colaboradores, 81,8% dos pacientes tratados
com briakinumabe obtiveram PASI 75 na semana 24,
contra apenas 39,9% do grupo tratado com metotrexato.)
O ixekizumabe (anti-IL-17) mostrou-se capaz de melhorar
os sintomas da psoríase. Acredita-se que ele interfira
diretamente no eixo neutrófilo-célula T. O secukinumab
ainda não foi aprovado para tratamento da psoríase e o
briakinumabe não está mais sendo estudado em psoríase.
Pergunta para discussão: Qual o papel da IL-17 na pele?
Os defeitos genéticos da via da IL-17 são observados na
candidíase mucocutânea (CMC). Esses pacientes parecem
não ser capazes de produzir IL-17. Acredita-se que o motivo
seja um defeito na cadeia alfa do receptor (IL-17RA).
Acredita-se que a CMC seja uma deficiência autossômica
recessiva de IL-17RA que elimina a resposta celular mediada
por IL-17A e IL-17F, enquanto a deficiência autossômica
dominante de IL-17F produz redução da atividade.
Em resumo, na psoríase existem duas vias adaptativas
que parecem se sobrepor: TNF-α e IL-17/23. As células
dominantes do TNF-α são as células dendríticas e as da
IL-17, neutrófilos. Existem diversas outras diferenças e
semelhanças entre a IL-17/IL-23 que precisam ser mais
bem compreendidas. O bloqueio de uma das vias pode
22
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desencadear atividade excessiva da outra via. Isso pode
explicar por que, em alguns casos, o tratamento de
exacerbações de psoríase produz pustulose palmoplantar
(PPP). As vias adaptativas de TNF e IL-12/23 também
interagem com uma via inata da qual partiIPCam neutrófilos
e queratinócitos.
CASO 1: Psoríase com esquizofrenia e abuso
de álcool
História e apresentação
Um paciente de 31 anos do sexo masculino com história
de esquizofrenia, uso de drogas intravenosas, tabagismo
e consumo de álcool pesados e psoríase. Diversos
tratamentos (tópicos, luz ultravioleta e sistêmicos) já
haviam sido tentados, incluindo ácido fumárico sistêmico
(efeito insuficiente), ciclosporina (parou de tomar por
motivo incerto) e acitretina (causou efeitos colaterais
e o paciente desistiu do tratamento). O metotrexato
não foi administrado devido ao consumo de álcool e
prováveis problemas hepáticos associados. O paciente foi
examinado em fevereiro de 2013 devido a uma exacerbação
da psoríase. Ele havia interrompido os tratamentos
devido a diversos problemas, entre eles porque estava
cansado de tomar tantos remédios. Ele apresentou
erupções de psoríase com placas disseminadas (PASI
22,5), que afetava significativamente sua qualidade de
vida. Surpreendentemente, os exames de hematologia
e bioquímica estavam normais. Após discussão com o
paciente sobre restrições do uso de álcool e necessidade
de exames laboratoriais regulares, o paciente iniciou
tratamento com metotrexato subcutâneo e ácido fólico
oral. Inicialmente, a adesão ao tratamento foi promissora
e houve melhora clínica: o PASI diminuiu de 22,5 a 3,4 em
dois meses). Entretanto, ele interrompeu o tratamento
posteriormente devido a problemas pessoas e sofreu outra
exacerbação três meses depois.
Pergunta clínica: O que o médico deveria fazer agora?
Na plateia, o consenso foi hesitar em iniciar um
medicamento biológico devido a possíveis problemas de
adesão com o monitoramento laboratorial. Apesar disso,
a doença estava prejudicando a qualidade de vida e era
preciso fazer alguma coisa. Entre as opções estava iniciar
tratamento com ciclosporina.
REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
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VOL 9, NÚMERO 2
RELATÓRIO DO 22º CONGRESSO DA ACADEMIA EUROPEIA DE
DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA
CASO 3: Psoríase e artrite psoriática
O Dr. Anthony Ormerod apresenta um caso de psoríase e gravidez
durante o Encontro com Especialistas do IPC em Istambul, na
Turquia.
CASO 2: Psoríase e esquizofrenia
História e apresentação
O paciente era um homem de 48 anos com psoríase desde
os 20 anos de idade, que procurou atendimento com
psoríase e esquizofrenia. O paciente iniciou adalimumabe
40 mg a cada 2 semanas. As injeções eram aplicadas por
sua mãe. Mais tarde, a dose foi aumentada para 40 mg/
semana e foi adicionado ácido fólico e metotrexato 10
mg/semana. A psoríase melhorou, mas ele teve um surto
psicótico e jogou fora o adalimumabe (10.000 euros). Ele foi
hospitalizado e agora está mentalmente compensado.
Pergunta clínica: Qual deve ser o próximo passo?
Na plateia, o consenso foi que o paciente não deveria ter
recebido uma quantidade tão grande do medicamento e,
talvez, devesse ser tratado com metotrexato, que é mais
barato, semanalmente ou a cada duas semanas, ou talvez
com agentes biológicos como o infliximabe a intervalos de
8 semanas administrado por uma enfermeira.
Como a esquizofrenia é imprevisível, pode ser melhor que
uma enfermeira, profissional de home care ou familiar
administre as injeções subcutâneas. Em pacientes com
histórias psicológicas complexas, fatores como adesão ao
tratamento, sobredose e descarte do medicamento devem
ser levados em conta.
História e apresentação
A paciente era uma mulher de 43 anos com história de
psoríase e artrite psoriática há 20 anos. Ela estava bem
controlada com metotrexato, ácido fólico e adalimumabe
e veio ao dermatologista ao descobrir que estava
grávida. A paciente havia interrompido o tratamento
com metotrexato um mês antes porque a doença
estava controlada. Após discussão com o obstetra, ela
interrompeu todos os medicamentos. Após três meses
de gravidez, ela apresentou uma exacerbação psoriática
extensa com aspecto de psoríase pustulosa generalizada
e dactilite associada. Ela continuava relutante em iniciar
medicamentos, mas os sintomas continuaram piorando.
Após 30 semanas, ela foi hospitalizada para repouso
porque a doença estava prejudicando gravemente sua vida.
Quando o feto havia crescido até 50% do tamanho, ela e a
equipe médica optaram por reiniciar o adalimumabe.
Pergunta clínica: Os imunossupressores e agentes
biológicos podem ser utilizados durante a gravidez?
Os gastroenterologistas estão mais acostumados a receitar
inibidores de fator de necrose tumoral α (TNF) durante a
gravidez. O consenso é que esses fármacos são seguros
durante os primeiros dois trimestres da gravidez e durante
o aleitamento. Os inibidores de TNF são drogas Classe B
aprovadas pela Food and Drug Administration dos EUA.
Foi sugerido que, como a exacerbação parecia ser psoríase
pustulosa generalizada, havia a possibilidade de ocorrerem
novas exacerbações durante a gravidez. O etanercepte
é considerado relativamente seguro e é uma boa opção
porque sua meia-vida é curta. A ciclosporina é bastante
utilizada e segura em pacientes transplantados renais. Em
2012, uma pesquisa entre reumatologistas e obstetras no
Reino Unido* avaliou o uso de DARMD na gravidez. O estudo
revelou que 92% dos reumatologistas ficavam preocupados
com essa indicação, contra apenas 7% dos obstetras.
Conclusão: Deve-se preferir uma droga com meia-vida curta,
e os agentes biológicos são considerados mais seguros no
primeiro e segundo trimestres e durante o aleitamento.
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Advancing Knowle dge | Enhancing C are
23
REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
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VOL 9, NÚMERO 2
NOTÍCIAS DO IPC
Think Tank IPC 2013
CONSELHEIROS DO IPC
A psoríase e as comorbidades relacionadas foram o foco
do Think Tank do IPC, que foi realizado em novembro
em Boston, Massachusetts O Think Tank do IPC é um
evento com dois dias de duração em que o quadro
de diretores, conselheiros e empresas parceiras do
IPC se reúnem para discutir temas importantes em
psoríase. A reunião deste ano contou com a presença
dos maiores especialistas em psoríase do mundo. Os
participantes discutiram a inter-relação entre genética,
inflamação, estresse, psicologia, psoríase e diversas
comorbidades. O principal palestrante foi o Dr. Nehal
Mehta, dos National Institutes of Health, que falou
sobre “Inflamação e doenças cardiometabólicas.” Os
palestrantes do programa Think Tank foram o Dr. James
Krueger, da Universidade Rockefeller (Nova York, EUA)
(“O transcriptoma da psoríase, a ‘essência’ da patogênese
da doença e sua relação com comorbidades”), o Dr. Abrar
Qureshi, da Harvard Medical School e Brigham Women’s
Hospital (Boston, EUA) (“Interações entre adiposidade e
polimorfismos genéticos sobre o risco de psoríase”) e o Dr.
Johann E. Gudjonsson da Universidade de Michigan (EUA)
(“Vias inflamatórias na psoríase e sua possível relação com
comorbidades”).
Novos conselheiros nomeados
Os Conselheiros do IPC Drs. Edgardo Chouela (esquerda) e Andrew
Finlay assistem atentamente à sessão cientí ca do Think Tank
sobre comorbidades.
24
Advancing Knowle dge | Enhancing C are
Em junho, cinco novos conselheiros ingressaram no
Conselho Diretor do IPC Os conselheiros do IPC exercem um
posto consultivo e contribuem com seus conhecimentos
para pesquisa, tratamento e educação em psoríase
para promover os programas, eventos e iniciativas do
IPC. Eles contribuem com opiniões especializadas sobre
temas relacionados à pesquisa e tratamento em psoríase,
participam de mesas redondas, enviam manuscritos par
revistas científicas de primeira linha e fazem apresentações
em congressos no mundo inteiro. Os novos conselheiros são:
Cristina Echeverría
Buenos Aires, Argentina
A Drª. Cristina Echeverría se
formou com distinção pela Escola
de Medicina da Universidade de
Buenos Aires. Em seguida, ela
aprofundou seus estudos e se
especializou em clínica médica pelo
Ministério Nacional da Salde e em
dermatologia pela Universidade de Buenos Aires. Ela é
membro ativo da Sociedade Argentina de Dermatologia e
atualmente é Secretária Científica da SOLAPSO (Sociedade
Latino Americana de Dermatologia). Ela é professora
assistente de dermatologia na Escola de Medicina da
Universidade de Buenos Aires e trabalhou no hospital
Eva Perón em San Martin. Em 1999, ela abriu seu próprio
consultório em Consultos Echeverría.
André Vicente Esteves de Carvalho
Porto Alegre, Brasil
O Dr. André Vicente Esteves de
Carvalho é responsável pelo
ambulatório de psoríase no
Complexo Hospitalar Santa Casa
de Porto Alegre no Rio Grande do
Sul) e em 2013-2014 foi coordenador
do departamento de psoríase da
Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). O Dr. André
de Carvalho é especialista em dermatologia com título
pela Sociedade Brasileira de Dermatologia, concluiu cursos
de especialização em cirurgia dermatológica e cirurgia
micrográfica Mohs na Escola de Dermatologia da Yale
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VOL 9, NÚMERO 2
NOTÍCIAS DO IPC
School of Medicine (2001) e possui mestrado em patologia
pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto
Alegre. Ele também é revisor científico da 2ª Edição
Brasileira do livro Dermatologia, de Bolognia, Jorizzo e
Rappini, e dos Anais Brasileiros de Dermatologia.
Paolo Gisondi
Verona, Itália
O Dr. Paolo Gisondi se formou
em medicina e cirurgia pela
Universidade Católica do Sagrado
Coração de Roma em 1997, se
especializou em dermatologia e
Venereologia pela Universidade
de Parma em novembro de 2002
e vem trabalhando no Istituto Dermopatico Immacolata
em Roma. Desde 2006, ele vem trabalhando como
assistente de pesquisa no departamento de clínica
médica, dermatologia e venereologia da Universidade
de Verona. Sendo um escritor e pesquisador ativo, ele já
publicou mais de 100 artigos até agora. Seu trabalho foi
publicado em revistas de prestígio como o British Journal
of Dermatology, European Journal of Dermatology, Journal
of the American Academy of Dermatology e Journal of
European Academic Dermatology and Venereology.
Elise Kleyn
Manchester, Reino Unido
A Drª. Elise Kleyn é diretora clínica
de dermatologia no Greater
Manchester Dermatology Centre
da Universidade de Manchester e
dermatologista plena honorária
no Salford Royal NHS Foundation
Trust. Ela se formou em medicina
pela Universidade da Cidade do Cabo, na África do Sul, e
concluiu sua pós-graduação no Reino Unido. Ela realizou
treinamento em dermatologia pelo North West Regional
Dermatology Training Scheme. Em 2008, ela recebeu
seu doutorado pela Universidade de Manchester e em
2010 recebeu o grau de mestre em ciências médicas pela
Universidade de Liverpool.
Helen Young
Manchester, Reino Unido
A Drª. Helen Young é colega da
Drª. Elyse Kleyn e professora da
Universidade de Manchester, do
Manchester Academic Health
Science Centre (Departamento
de Dermatologia) e consultora
honorária em dermatologia no
Salford Royal Hospital. Ela se graduou e concluiu doutorado
em medicina pela Universidade de Manchester. Seu
treinamento em dermatologia foi realizado no North West
Regional Dermatology Training Scheme (Manchester) e
na Harvard Medical School, onde foi fellow de pesquisa
em dermatologia no Cutaneous Biology Research Center,
Massachusetts General Hospital, Boston. Seu posto de
professora clínica sênior e financiado pelo Higher Education
Funding Council for England (HEFCE) e foi concedido em
setembro de 2008. A Drª Helen é a primeira dermatologista
a receber essa condecoração. Ela também é diretora de
farmacovigilância para o Biologic Intervention Register da
British Association of Dermatologists (BADBIR).
A Drª. Helen e a Drª. Elyse estão entre as dermatologistas
que chefiam o Manchester Psoriasis Service, uma clínica
multidisIPClinar para pacientes com psoríase grave, que
recebeu o prêmio equipe do ano da Hospital Doctor em 2002.
TRATAMENTO
Reunião do grupo de trabalho em tratamento tópico
no congresso da EADV
As lacunas nos conhecimentos sobre a eficácia, segurança
e modos de ação de tratamentos tópicos foram o foco da
reunião de outubro do grupo de trabalho em tratamento
tópico do IPC, realizada em Istambul, na Turquia. A
reunião foi parte da participação do IPC no 23º congresso
da Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
(EADV).
A discussão baseou-se nos resultados de uma pesquisa
entre conselheiros do IPC realizadas no início deste
ano e em informações recebidas de conselheiros que
compareceram ao congresso da EADV. Ambos os grupos
contribuíram para identificar lacunas nos conhecimentos
Advancing Knowle dge | Enhancing C are
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REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
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NOTÍCIAS DO IPC
disponíveis. Em geral, os conselheiros afirmaram que são
necessárias mais evidências nas seguintes áreas:
•E
ficácia, segurança e modo de usar dos agentes tópicos
disponíveis atualmente (p.ex. ditranol) e segurança do
uso prolongado de corticoides tópicos.
•E
feitos a longo prazo de tratamentos tópicos, incluindo
seu valor como modificadores da doença e sua
capacidade de controlar a inflamação e as comorbidades.
•S
egurança e eficácia dos agentes tópicos na psoríase
juvenil.
Os partiIPCantes também concluíram que o
desenvolvimento de novos tratamentos baseados em
moléculas pequenas deve ser priorizado.
Em seguida, a discussão passou para áreas específicas
relacionadas aos tratamentos tópicos que necessitam de
estudos mais profundos, como a utilização em populações
geriátricas, associação com tratamentos sistêmicos,
oclusão e tratamento da psoríase do escalpo.
Outros tópicos abordados durante a sessão foram:
•U
so do ditranol, um agente tópico singular que pode
produzir remissões duradouras. Os pesquisadores
precisam de uma análise história da utilização e do
impacto do ditranol e uma compreensão melhor dos
mecanismos de ação da droga.
• I n amação tópica e sistêmica. São necessárias mais
informações sobre quanto trocar um tratamento tópico
por outro sistêmico. A identificação de biomarcadores
ajuda a determinar a necessidade tratamento sistêmico
e ajudaria os pesquisadores a saber quando e como
utilizar agentes tópicos ou sistêmicos em monoterapia ou
associação.
•N
ovos tratamentos. Os pesquisadores precisam identificar
tratamentos que prolonguem a duração, não precisem
ser usados diariamente, convertam-se em formas ativas
apenas nos locais afetados pela psoríase e provoquem
menos efeitos colaterais. Também é necessário um modelo
animal de psoríase para testar tais compostos.
• F ormulação e adesão ao tratamento: São necessários
mais estudos para descobrir novos tratamentos tópicos
e fundamentar o uso por períodos prolongados. Também
são necessários registros para estudar a localização e a
resposta das placas psoriática em diferentes regiões do
corpo e em diferentes fenótipos de psoríase. Os bancos
de dados da indústria podem ser usados para fazer essas
avaliações.
PESQUISA
IPC no British Journal of Dermatology
Em agosto, o British Journal of Dermatology publicou um
relatório de uma reunião patrocinada pelo IPC que debateu a
situação atua das bases científicas do mecanismo da doença
na psoríase. Algumas apresentações foram realizadas em
uma oficina do IPC e3m 2012, em Veneza. O relatório, cujo
título é “Base mecânica da imunopatogênese da psoríase:
tradução do genótipo em fenótipo. Relatório de uma oficina,
Veneza, 2012” by H. Bachelez, M. Viguier, P.W. Tebbey, et
al., foi publicado online no British Journal of Dermatology
Volume 169, Issue 2, pages 283–286, August 2013.
EDUCAÇÃO E DIVULGAÇÃO
Encontros com Especialistas pelo mundo
Conselheiros do IPC (esquerda para a direita): Drs. Menno
Alexander de Rie, Marieke Seyger (ambos dos Países Baixos) e
Georg Stingl (Áustria) no grupo de trabalho sobre tratamentos
tópicos em Istambul.
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Advancing Knowle dge | Enhancing C are
Além do Encontro com Especialistas realizado em Istambul
em outubro, o IPC patrocinou outros três Encontros com
Especialistas em 2013. Apresentamos a seguir um resumo
dessas reuniões:
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NOTÍCIAS DO IPC
Da esquerda para a direita: Drs. Alan Menter, Vermén VerralloRowell, Chris Gri ths e Steven Loo em Hong Kong para um
Encontro com Especialistas.
Punta del Este, Uruguai
O primeiro programa Encontro com Especialistas neste ano
consistiu em estudos de caso e foi realizado no dia 26 de
abril durante a 31ª reunião da Sociedade Latino-americana
de Dermatologistas (RADLA). O evento foi copatrocinado
pelo IPC e pela Sociedad Latinoamericana de Psoriasis
(SOLAPSO) e moderado pelo Dr. Alan Menter (Dallas, EUA),
membro do conselho e ex-presidente do IPC, e pela Drª.
Nélida Raimondo (Buenos Aires, Argentina). O painel do
programa contou com os conselheiros do IPC Dr. Edgardo
Chouela (Buenos Aires, Argentina), Dr. Ricardo Romiti
(São Paulo, Brasil) e, representando seu país, o Dr. Nestor
Machado (Montevidéu, Uruguai).
Paris, França
Esta edição do programa de estudos de caso da série
Encontro com Especialistas foi realizado no dia 4 de
julho no 4ª congresso da Psoriasis International Network
(PIN). A pauta incluiu o “Tratamento de psoríase
pustulosa generalizada”, “psoríase e gravidez”, “psoríase
eritrodérmica”, “psoríase pustulosa palmoplantar grave”
e “Insuficiência renal induzida por ciclosporina”. Os
moderadores do evento foram o Prof. Hervé Bachelez, de
Paris, que é membro do IPC, e o and Dr. Wayne Gulliver
(Newfoundland, Canadá). Entre os palestrantes estavam
os conselheiros do IPC Dr. Nick Reynolds (Newcastle upon
Tyne, Reino Unido), e o Dr. Colin Theng, de Cingapura. Mais
de 300 pessoas compareceram ao evento, que foi um dos
Encontros com Especialistas mais bem-sucedidos até hoje.
Hong Kong, China
Em 11 de julho, o IPC patrocinou um programa de estudo de
casos da série Encontro com Especialistas no 9ª Congresso
Asiático de Dermatologia. O programa foi moderado
pelo Professor Christopher Griffiths (Manchester, Reino
Unido), membro do conselho e próximo presidente do
IPC. Entre os apresentadores estavam o Dr. Alan Menter
(Texas, EUA), membro do conselho do IPC, a Drª. Vermén
Verrallo-Rowell (Makati City, Filipinas) e o dermatologista
local Dr. Steven Loo (Hong Kong). Os temas tratados
foram “O tratamento biológico da psoríase pode prevenir
doenças cardiovasculares?”, “Agindo sobre os fatores
desencadeantes da psoríase ungueal” e “Dificuldades na
escolha de agentes sistêmicos em pacientes com hepatite B”.
Ao todo, mais de 200 pessoas partiIPCaram do programa.
Fundador do IPC Alan Menter escolhido no evento
de gala ‘Commit to Cure’
O Dr. Alan Menter, fundador, ex-presidente e membro
emérito do conselho do IPC, foi homenageado por ter
dedicado toda sua vida a pesquisa e tratamento em
psoríase em um evento de gala promovido pela National
Psoriasis Foundation.
A fundação promoveu a solenidade Commit to Cure em
outubro em Dallas, no Texas, onde o Dr. Alan Menter
é chefe do departamento de dermatologia do Baylor
University Medical Center e professor de dermatologia
clínica da University of Texas Southwestern Medical School.
O Dr. Alan Menter ajudou a fundar o IPC em 2004 e foi
homenageado por suas várias realizações, incluindo seus
trabalhos realizados em 1994, que contribuíram para
identificar o primeiro gene associado à psoríase. Ele vem
partiIPCando de vários estudos clínicos, pesquisas e
estudos de drogas. Em 2012, o Dr. Alan Menter presidiu a
3ª Conferência Mundial de Psoríase e Artrite Psoriática em
Estocolmo, na Suécia.
O evento angariou mais de US$ 1,2 milhão para apoiar o
trabalho da fundação.
Gostaríamos de parabenizar nosso colega e amigo por essa
merecida homenagem. Perfil do Dr. Alan Menter no Dallas
Morning News: www.psoriasiscouncil.org/news.htm.
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REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
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Saber mais | Cuidar melhor
O Conselho Internacional de Psoríase é uma organização global
dirigida por dermatologistas e dedicada a inovação em todos os
aspectos da psoríase através da educação, pesquisa e tratamento.
Nossa visão é melhorar o conhecimento científi co e levar o melhor
tratamento possível a todos os pacientes com psoríase.
REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
AGRADECIMENTOS
Coeditores
O IPC gostaria de agradecer seus co-editores Dr. Francisco Kerdel ( Miami, EUA)
e o Dr. Robert Sabat (Berlim, Alemanha) por suas contribuições para a edição de
dezembro de 2013 da Revisão de Psoríase do IPC.
Dr. Francisco Kerdel, Miami, Estados
Unidos
Dr. Robert Sabat, Berlim, Alemanha
O Dr. Francisco Kerdel atuou como palestrante ou recebeu
verbas de pesquisa da Abbott, AbbVie, Amgen, Celgene,
Janssen, Leo, Novartis e Pfizer.
Autores
Paul Tebbey, PhD, MBA
Sophie Momen, BMBS, MRCP
Equipe Editorial
Mary L. Bellotti, editora
Erika Fey, editora
Rene Choy, design gráfico
Nos últimos três anos, o Dr.Robert Sabat recebeu apoio a
pesquisas de AbbVie, Bayer Pharma, Biogen Idec, Boerhinger
Ingelheim Pharma, Novartis e Pfizer.
Traduzido para o Português
por Paulo Mendes
Revisado por
Dr. Ricardo Romiti, Responsável pelo
Ambulatório de Psoríase do Hospital
das Clínicas da Universidade de São
Paulo, Brazil
Sophie Momen não declarou nenhum interesse.
PATROCINADORES CORPORATIVOS 2013
President’s Council, us$100.000
AbbVie
Conselho Internacional de Psoríase
1034 S. Brentwood Blvd., Suite 600
St. Louis, MO 63117
Tel 972.861.0503
Fax 214.242.3391
www.psoriasiscouncil.org
Executive’s Council, us$60.000
Amgen
Celgene Corporation
Eli Lilly and Company
Galderma
Leo
Pfizer
Director’s Council, us$35.000
Novartis
Janssen
Sandoz
Stiefel
Os membros corporativos oferecem verba
sem impor condições para apoio à missão
do IPC.