Centro Universitário de Caratinga – UNEC
Pró-Reitoria de Pesquisa, Pós-Graduação e Extensão
Flávia Siqueira Pacheco
Luciana Maria Lourenço
Luciene Aparecida De Souza Ferreira
“IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA DOENÇA
RENAL CRÔNICA NAS UNIDADES DE
SAUDE DE CARATINGA - MG”
Artigo apresentado à Pró-Reitoria de Pesquisa PósGraduação e Extensão do Centro Universitário de
Caratinga – UNEC, como requisito parcial à obtenção do
título de Pós-Graduação em Saúde da Família.
4
Orientador: José Maria, PhD
Caratinga/MG
2008
IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA DOENÇA RENAL CRÔNICA NAS UNIDADES DE
SAUDE DE CARATINGA - MG
Luciene Aparecida de Souza Ferreira1
Luciana Maria Lourenço2
Flávia Siqueira Pacheco3
José Maria, PhD4
Doença Renal Crônica (DRC) chama a atenção devido ao rápido aumento de uma prevalência aliado à
constatação de que o número de doentes sem diagnóstico é muito superior ao atualmente detectado. Foram
realizadas entrevistas semidirecionadas com os profissionais das UBS (médicos e enfermeiros). Trata-se de um
estudo qualitativo onde se utilizou como base o método descritivo para conhecimento e capacitação da realidade
empírica. O objetivo do trabalho foi avaliar o preparo dos profissionais de saúde e das UBS para diagnosticar
precocemente a doença renal crônica. Os resultados mostraram que a DRC é de fácil detecção, desde que haja
habilidade técnica profissional aliada a testes laboratoriais acessíveis. É importante que os profissionais de
saúde, especialmente os gestores municipais estabeleçam estratégias o mais precocemente possível para que seja
retardada a evolução da doença e suas desastrosas evoluções clínicas.
Unitermos: doença renal crônica; diagnóstico precoce; gestores municipais.
Chronic Renal Disease (DRC) calls the attention due to the fast increase of a prevalence along with the fact that
the number of patients without diagnosis is very superior to what has now been detected. Semi-addressed
interviews have been accomplished with the professionals from the UBS (doctors and nurses). It has been a
qualitative study where the descriptive method for knowledge and training of the empiric reality has been used as
base. The aim of the research was to evaluate the health professional’s and UBS preparation to precautious
diagnose chronic renal disease. The results showed that DRC is easy to be detected, as long as there is
professional technical ability allied to accessible laboratory testing. It is important that the health professionals,
especially the municipal administrators establish strategies the most precautious possible, so that, the evolution
of the disease and their disastrous clinical evolutions can be retarded.
Key words: chronic renal disease; precociously diagnose; municipal administrators.
La Enfermedad Renal Crónica (DRC) consigue la atención debido al aumento rápido de un predominio se aliado
a la comprobación que el número de pacientes a menos que el diagnóstico es muy superior a los que ahora
descubrimos. Fueram cumplidas las entrevistas semi-dirigido con los profesionales de UBS (doctores y
enfermeras). Trata se d un estudio cualitativo dónde se usó como la base el método descriptivo para el
conocimiento y entrenando de la realidad empírica. El objetivo del trabajo era evaluar la calification de los
profesionales de salud de las UBS a diagnosticar precozmente la enfermedad renal crónica. Los resultados
mostraron que ese DRC es de descubrimiento fácil, desde que hay habilidad técnica profesional aliada a la
prueba el laboratorio accesible. Es importante que los profesionales de salud, sobre todo los gerentes municipales
establecen las estrategias el más posible precozmente para que esté detenido la evolución de la enfermedad y su
desastrosos evoluciones clínicas.
Unitermos: enfermedad renal crónica; diagnostico precoz; gerentes municipales.
______________________________________
1/ Enfermeira da CLIRENAL de Caratinga , MG – Curso de Pós-Graduação lato sensu “Saúde
da Família” – Centro Universitário de Caratinga – UNEC
2/ Enfermeira do Pronto Atendimento Municipal de Caratinga, MG -Curso de Pós-Graduação
lato sensu “Saúde da Família” – Centro Universitário de Caratinga – UNEC.
3/ Professora do Curso de Enfermagem – Centro Universitário de Caratinga - UNEC
4/ Professor Titular do Centro Universitário de Caratinga - UNEC
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é o resultado das lesões renais irreversíveis e
progressivas provocadas por doenças que tornam o rim incapaz de realizar suas funções.
No Brasil, entre 2.467.812 pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e/ou
Diabetes mellitus (DM), a freqüência de doenças renais foi de 175.227 casos, isto é 6,63%. O
risco de desenvolver nefropatias nos portadores de diabetes tipo I é cerca de 30% mais alto e
de 20% nos portadores de diabetes tipo II (JORNAL BRASILEIRO DE NEFROLOGIA,
2004). As estatísticas também mostram que cerca de 15,6 hipertensos por 100.000 habitantes
podem
desenvolver
doença
renal
num
período
de
aproximadamente
25
anos
(HIPERDIA/DATASUS, 2004).
A insuficiência renal crônica (IRC) leva ao declínio da função renal de forma lenta e
progressiva, especialmente pela redução do número de néfrons funcionantes (GODOY, 2000).
Os sintomas clínicos graves não são freqüentemente visualizados até que o número de néfrons
funcionais reduza, pelo menos, para 70% abaixo do normal (GUYTON E HALL 2002).
Trata-se de uma doença comum, com múltiplas causas, e com rápido crescimento na sua
prevalência (RIELLA & PECOITS-FILHO, 2003).
Entre as doenças mais comuns que levam a DRC, está a Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS), resultado da alteração no débito cardíaco e/ou de uma modificação na
resistência periférica (SMELTZER E BARE, 2002)
A Hipertensão Arterial (HA) pode ser subdividida em: 1) HÁ, causada por aumento da
resistência vascular periférica; 2) HA provocada por aumento do volume circulante. Aumento
da volemia provoca aumento do débito cardíaco e, em conseqüência, da pressão sistólica,
enquanto a pressão diastólica (resistência periférica) permanece inicialmente normal (METZE
e MONTENEGRO, 2000).
O Diabetes mellitus (DM) é uma deficiência na produção de insulina pelo pâncreas,
que representa uma das mais importantes causas de falência renal (ROMÃO JÚNIOR, 2004).
À medida que a função renal diminui, os produtos finais do metabolismo protéico acumulamse no sangue. A uremia desenvolve-se e afeta de maneira adversa todos os sistemas do corpo.
Quanto maior o acúmulo de produtos de degradação, mais grave será o sintoma (SMELTZER
& BARE, 2002). A uremia resulta do acúmulo de metabólitos nitrogenados e da falência
progressiva dos processos renais catabólicos, metabólicos e endocrinológicos (WARNOCK,
1997)).
Os problemas renais surgem em alguns pacientes após cerca de 15 anos da diabetes
ter se instalado. As primeiras manifestações são a perda de proteínas na urina (proteinúria), o
aumento da pressão arterial e, mais tarde, o aumento da uréia e da creatinina do sangue
(ROMÃO JÚNIOR, 2004).
Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (2004), a taxa de declínio da função
renal e a progressão da insuficiência renal crônica estão relacionadas com o distúrbio
subjacente, com a excreção urinária e com a presença de hipertensão. A doença tende a
progredir mais rapidamente no paciente que excreta quantidade significativa de proteína ou
que apresenta pressão arterial elevada, comparado àquele sem esses distúrbios.
Portanto, os portadores dessas doenças devem ser tratados adequadamente para
prevenir ou retardar o aparecimento da doença renal crônica. Para isso, é necessário que sejam
submetidos a exames para averiguar a presença de lesão renal (análise de proteinúria) e para
estimar o nível de função renal (ritmo de filtração glomerular) a cada ano.
Nos serviços de terapia renal substitutiva, a realidade nos mostra que grande parte dos
pacientes que inicia o tratamento dialítico já perdeu praticamente toda a capacidade de
filtração glomerular, além de outras funções primordiais exercidas pelo rim, como, por
exemplo, a produção de eritropoetina.
Desse modo, o paciente inicia a hemodiálise já em risco iminente de vida,
apresentando em sua maioria hipervolemia, edema generalizado, anemia grave, insuficiência
respiratória, déficit cognitivo, carência protéica, alterações cardiovasculares e outras
comorbidades, que poderiam ser evitadas ou retardadas, reduzindo o seu sofrimento e custos
financeiros associados à DRC. Além disso, os doentes renais que iniciam a Terapia Renal
Substitutiva (TRS) em precárias condições de saúde física e emocional.
O objetivo do presente trabalho foi avaliar o preparo dos profissionais das unidades
básicas de saúde para diagnosticar precocemente a doença renal crônica, bem como levantar o
nível de capacitação desses profissionais; verificar a disponibilidade de equipamentos
adequados para diagnóstico e controle dos níveis pressóricos e glicêmicos; e investigar a
disponibilidade de apoio diagnóstico para a monitorização da função renal.
MATERIAL E MÉTODOS
O trabalho foi realizado nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) da cidade de
Caratinga, com a devida autorização da Secretaria de Saúde, e o material humano utilizado
foram os profissionais de saúde do município.
Todos os sujeitos envolvidos foram informados sobre o objetivo da pesquisa e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, oportunidade em que solicitamos
também a autorização para gravarmos as entrevistas.
Os dados foram coletados nos meses de fevereiro e março de 2006.
A escolha de entrevistas semidirecionadas com os médicos e enfermeiros das UBS
pautou-se, entre outras razões, por permitir aos sujeitos entrevistados se expressarem mais
livremente.
Visando a atender o objetivo deste trabalho, que se constituiu em avaliar o preparo
dos profissionais de saúde e das unidades básicas de saúde para diagnosticar precocemente a
doença renal crônica, foram estabelecidas as seguintes etapas: 1. Capacitação dos
profissionais; 2. Como é feito o diagnóstico da DRC; 3. “Protocolo para diagnóstico e
tratamento da DRC”; 4. fatores que interferem no diagnóstico precoce da DRC.
RESULTADOS
CAPACITAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DAS UBS
Pode-se observar, através do Quadro I, que poucos dos profissionais atuantes nas
UBS buscaram a especialização em saúde da família.
O que se depreende dessa pesquisa é que não há orientação dos responsáveis no
sentido de motivarem o profissional a buscar melhorar seu nível de conhecimento e [...]
“procurar pessoas aptas ou capacitadas ou habilitadas para desenvolver o projeto de
organização” (MALIK & COLS, 1998). É claro que o interesse deve partir primeiro do
profissional, que ao se preocupar com a comunidade onde está inserido, deverá buscar a
atualização de seus conhecimentos para aprimorar o atendimento. [...] “dizer que se necessita
de enfermeiros é muito vago, pois há profissionais dessa categoria que adquiriram
competência em saúde pública e outros que se especializaram em áreas médico-cirúrgicas...”
(MALIK & COLS, 1998). Portanto, “a decisão sobre a qualificação dos trabalhadores seria a
primeira informação a servir como subsídios para desencadear o ciclo do subsistema da
Administração de Recursos Humanos” (MALIK & COLS, 1998).
Enfim, a especialização na área de atuação preenche lacunas deixadas na graduação, bem
como a busca do profissional por conhecimento a respeito de assuntos freqüentes na sua
unidade, como hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM), visto que a
maioria dos clientes atendidos nas unidades básicas é composta por hipertensos e diabéticos,
potencialmente doentes renais.
QUADRO I – Distribuição dos profissionais das unidades básicas e suas
especializações.
ESPECIALIZAÇÃO
PROFISSIONAIS RESIDÊNCIA
DOUTORADO
MESTRADO
OUTROS
1-Ginecologia
---
---
2-Clínico geral
1-Psiquiatria
---
---
1-Concluindo PSF
1- PSF
---
---
1-Concluindo urgência e
emergência
Enfermeiros
---
---
---
1-Especialização em
saúde do
trabalhador
1-Concluindo o PSF
1-Concluindo
urgência e
emergência
4-Nenhum tipo de
especialização
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DA DRC
Foi observado que o diagnóstico é basicamente realizado através da clínica do paciente
associada a exames laboratoriais para avaliação da função renal.
Segundo o Jornal Brasileiro de Nefrologia (2004), a fórmula derivada do MDRD (The
Modification of Diet in Renal Disease Study) é a recomendada pelo DOQI da National
Kidney Foundation. A equação permite o ajuste de acordo com a área de superfície corporal, e
sua versão simplificada necessita apenas de dados relacionados à idade, sexo e raça, além da
creatinina sérica.
A estimativa da filtração glomerular representa a melhor maneira de monitorar a
função renal, uma vez que uma queda na FG precede o aparecimento de sintomas de falência
renal em todas as formas de doença renal progressiva (JORNAL BRASILEIRO DE
NEFROLOGIA, 2004).
Isso demonstra a preocupação desses profissionais em diagnosticar precocemente a
DRC, mostrando que, mesmo com dificuldades, é possível se fazer o mínimo necessário para
um atendimento de qualidade.
PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DRC
Quase todos os entrevistados apresentaram a mesma resposta, não existe protocolo
para doença renal crônica.
Protocolos são documentos elaborados pela equipe de trabalho cujo objetivo é
sistematizar as diversas ações desenvolvidas nos PSFs, na perspectiva de cumprir a
determinação da Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS, 2001) e de oferecer
assistência adequada às necessidades de saúde da população.
Esta evidência nos mostra que há uma deficiência por parte dos órgãos responsáveis
pela determinação da criação de protocolos específicos, pelo suporte que esses órgãos têm que
oferecer para os profissionais que atuam nessas unidades, bem como a fiscalização e cobrança
da criação e prática dos mesmos.
FATORES QUE INTERFEREM NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DA DRC
O principal fator, citado por todos os entrevistados, está relacionado à cota insuficiente
de exames para atender toda a demanda, porque a cota é única, mas existem vários grupos
atendidos que necessitam de exames, portanto não só diabéticos e hipertensos. Outro fator,
não menos importante, é o fato de não haver um especialista em nefrologia atendendo na rede
do Sistema Único de Saúde (SUS) para encaminhar os casos diagnosticados ou suspeitos, já
que a grande maioria da população assistida é de baixa renda e não tem como fazer o
acompanhamento particular.
Dessa forma, percebe-se que a deficiência no diagnóstico de DRC pauta-se
basicamente, segundo as falas, na quantidade insuficiente de exames disponíveis e na falta de
um nefrologista.
De acordo com o demonstrado no QUADRO II, a escassez de aparelhos de aferição
da pressão arterial e glicosúria nas unidades básicas de saúde (UBS) dificulta o trabalho dos
profissionais de saúde e, conseqüentemente, influi no diagnóstico precoce tão necessário para
os pacientes portadores de hipertensão arterial e diabetes.
QUADRO II. Equipamentos adequados para diagnóstico
e controle dos níveis pressóricos glicêmicos.
EQUIPAMENTOS
Esfignomanômetro
10 – um em cada unidade
Glicosímetro
10 – um em cada unidade
.
A esfignometria é o método de escolha para aferição da pressão arterial (CORRÊA &
COLS, 2006).
As evidências afirmam que a medida da pressão arterial deve ser feita na avaliação
inicial de todos os pacientes atendidos em uma unidade de saúde e recomendam que as
medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas antes de confirmar o diagnóstico
de hipertensão.
Afinal, a velocidade de progressão da doença renal varia de acordo com a doença
básica e as características clínicas do paciente e pode ser modificada em muitos casos pela
intervenção precoce.
Diabetes e hipertensão arterial são doenças freqüentes e correspondem às duas
principais causas de insuficiência renal que leva a diálise no Brasil e em muitos países. Um
diagnóstico e tratamento precoces dessas patologias retardam bastante o aparecimento da
doença renal.
O tratamento conservador visa a retardar o aparecimento da Disfunção Renal Crônica
(DRC) nos portadores de diabetes e hipertensão, por isso é essencial o uso adequado dos
medicamentos e dieta. Para isso é preciso que o profissional médico ou enfermeiro da
Unidade Básica de Saúde (UBS) esteja preparado para orientá-lo.
A pesquisa nos mostra que, talvez por deficiência estrutural ou na formação
acadêmica, os profissionais atuantes na atenção primária à saúde, não-intencionalmente,
deixam de identificar doentes renais em fase precoce. Assim, muitos desses doentes chegam
ao diagnóstico da doença renal tardiamente, quando já perderam quase que na totalidade a
função renal, já em franco processo de uremia, diminuindo as chances de sobrevida ou
aumentando o índice de comorbidades associadas à patologia renal, o que contribui para uma
péssima qualidade de vida para estas pessoas.
O QUADRO III mostra os medicamentos disponíveis nas unidades básicas de saúde
para o tratamento da hipertensão arterial e do Diabetes mellitus.
QUADRO III. Medicamentos para o tratamento da hipertensão
arterial e do diabetes mellitus.
MEDICAMENTOS
Diabetes mellitus
Tipo 1 – insulina NPH
Tipo 2 – Glibenclamida e Metiformina
Hipertensão arterial
Captopril, Furosemida, Propranolol e
Hidroclorotiazida
Percebemos através do QUADRO IV, que os exames citados são análogos aos de
acompanhamento de hipertensos e diabéticos, e que o exame clínico apurado do paciente é
fator importante para o diagnóstico da Doença Renal Crônica (DRC).
Koeppem & Stanton (2002) afirmam que “a queda na filtração glomerular pode ser
o primeiro e único sinal clínico de doença renal”. E prosseguem “Portanto, ao se monitorizar
mudanças na filtração glomerular, estima-se o ritmo de perda da função renal”.
Sobre o diagnóstico da DRC, no Manual Merck (2006), são citados alguns exames
importantes para a detecção da DRC, especialmente nos portadores de diabetes:
“Exames de urina devem ser realizados com freqüência nos
portadores de diabetes para detectar a microalbuminúria, que é
o indicativo precoce de nefropatia diabética. Assim, a perda de
proteínas na urina é fundamental para diagnosticar a doença
renal nesse grupo. A presença de uréia ou creatinina elevadas
só ocorre quando o rim já perdeu mais de 50% de sua
capacidade funcional”.
Essas afirmações nos remetem novamente à insuficiência da cota de exames, já que
os autores destacam a importância dos exames complementares no diagnóstico da DRC,
mostrando que realmente precisamos de um atendimento mais apurado, com qualidade e
resolutividade.
QUADRO IV. Apoio diagnóstico para a monitorização da função renal.
MONITORIZAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
Exames disponíveis
Mensal
Quadrimestral*
Semestral
Anual
Depuração de creatinina
---
X
---
X
Sódio, Potássio, Uréia,
---
X
---
X
---
X
---
X
Creatinina
Microalbuminúria
*Dependendo dos fatores de risco, das alterações nos exames e do quadro clínico do paciente
CONCLUSÕES
Os resultados mostraram que a doença renal crônica (DRC) é de fácil detecção,
desde que haja habilidade técnica profissional aliada a testes laboratoriais acessíveis. É
importante que os profissionais de saúde, especialmente os gestores municipais, estabeleçam
estratégias o mais precocemente possível, para que seja retardada a evolução da doença e suas
desastrosas evoluções clínicas.
Estatísticas de progressão da doença renal são divulgadas anualmente, mas os
profissionais e a população não têm acesso a essas informações, como têm sobre a prevenção
contra o câncer, a AIDS e as doenças cardiovasculares.
Acreditamos, portanto, que os órgãos governamentais deveriam oferecer treinamento
ou atualização na área específica de nefrologia e divulgar juntamente como as outras
complicações (hipertensão e diabetes) que levam à doença renal crônica.
Dessa maneira, os recursos necessários para a detecção precoce da DRC seriam a
disponibilização de apoio diagnóstico para os portadores das doenças supracitadas, aliadas à
capacidade técnica e ao preparo dos profissionais.
REFERÊNCIAS 1.BASTOS MG, CARMO WB, ABRITA RR, ALMEIDA EC,
ANDRADE LCF.
Diagnóstico Precoce da Doença Renal crônica
Revista APS 2002 5(2):141.
2. BENNET JC,PLUM F. Cecil-Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro. Guanabara
Koogan, 1997.
3. CORRÊA T D, NAMURA J J, SILVA C A P, CASTRO M G
MENEGHINI A,
FERREIRA C. Hipertensão arterial sistêmica:
atualidades sobre sua epidemiologia,
diagnóstico e tratamento - Artigo de
Revisão, 2006.
4. DAUGIRDAS JT, BLAKE PG, ING T.S. Manual de Diálise - Rio de
Janeiro.MEDSI(editora médica e científica), 2000.
5. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos
Conselho Nacional de Saúde-Resolução 196/96
6. GODOY, P. - Sistema Urinário in FILHO, G. B., Bogliolo Patologia.Rio de
Janeiro.Guanabara Koogan. 2002.
7. GOLDMAN, LEE; BENNETT, J.C. -Cecil- Tratado de Medicina Interna. – Rio de Janeiro.
Guanabara Koogan, 2001.
8. GUYTON AC, HALL JE..Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro.Guanabara
Koogan., 2002.
9. HIPERDIA/DATASUS - Secretaria de Atenção à Saúde/Departamento de Atenção
Especializada 2004.
10. HOSTETTER TH.Diabetes e o Rim in GOLDMAN L., BENNETT JC. Cecil Tratado de
Medicina Interna- 21ª edição, Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 2001.
11. JORNAL BRASILEIRO DE NEFROLOGIA-GUIA PRÁTICO PARA CONDUÇÃO DA
DOENÇA RENAL CRÔNICA. Baseado nas Diretrizes Brasileira de Doença Renal Crônica;
Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), 2004.
12. LUKE RG. Insuficiência Renal Crônica in GOLDMAN L,BENNETT JC. Cecil-Tratado
de Medicina Interna.Rio de Janeiro. Guanabara Koogan., 2001.
13. MALIK AM, JÚNIOR DB, BRAGA DG, SILVA JC, AMORIM JCM. Gestão de
Recursos Humanos (Para gestores de serviços de saúde).9(Série Saúde & Cidadania). São
Paulo, 1998.
14. MANUAL MERCK – Insuficiência Renal in Distúrbio dos Rins e do Trato Urinário.
Capítulo 122.
15. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria MS/GM n° 1101 de 12/06/2002 e Portaria 1168/
GM. 15 de junho de 2004.
16. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Portaria nº. 211 de 15 de junho de 2004.
17.MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria n 95, 26 de janeiro de 2001 – Norma
Operacional de Assistência á Saúde (NOAS) – 2001.
18. METZE K, MONTENEGRO MR. Hipertensão Arterial in FILHO, G. B., Bogliolo
Patologia. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 2002.
19. OPARIL S. Hipertensão Arterial in GOLDMAN L, BENNETT JC.-Cecil-Tratado de
Medicina Interna. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2001.
20. RIELLA MC, PECOITS- FILHO R. Insuficiência Renal Crônica: Fisiopatologia da
Uremia In RIELLA LV, RIBEIRO LA, RIELLA, M.C. Princípios de nefrologias e distúrbios
Hidroéletroliticos. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2003.
21. ROBBINS - Patologia Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro. Editora Guanabara
Koogan, 1996.
22. ROMÃO JÚNIOR JE Professor Livre-Docente de Nefrologia da Faculdade de Medicina –
USP. Atualização: out/ 04 – tradução: 2005. Hélio Augusto Ferreira Fontes.
23. SEGURO AC, YU L. Insuficiência Renal Crônica (IRC) in RIELLA LV, RIBEIRO LA,
RIELLA MC. - Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. Rio de Janeiro.
Guanabara Koogan, 2003.
24. SCHOEN,FJ. Vasos sanguíneos in ROBBINS - Patologia Estrutural e Funcional. Rio de
Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 1996.
25. STANTON BA, KOEPPEN BM. O rim in BERNE RM, LEVY MN. Fisiologia celular.
Riode Janeiro.Guanabara Koogan, 2000.
26. SMELTZER SC, BARE BG, Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico –
Cirúrgica.Rio deJaneiro.III, Guanabara Koogan, 2002.
27. WARNOCK DG. Insuficiência Renal Crônica in BENNETT JC, PLUM F. Cecil-Tratado
de Medicina Interna. Rio de Janeiro. I. Guanabara Koogan, 1997.
28. ZATZ R. Insuficiência Renal Crônica (IRC) in RIELLA LV, RIBEIRO LA, RIELLA
MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. Rio de Janeiro. Guanabara
Koogan, 2003.
29. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial-Departamento de Hipertensão Arterial,
Campos do Jordão, 1998.
30. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de Hipertensão
(SBH), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Sociedade Brasileira de Nefrologia.
(SBN), Campos do Jordão, 2002.