Asma e pequenas vias aéreas: Preciso me preocupar? CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SÃO PAULO, 2011 J. ALBERTO NEDER Prof. Titular Livre Docente Chefe da Disciplina de Pneumologia UNIFESP-EPM Árvore Brônquica Indo da traquéia ao alvéolo.... PVA < 2 mm, semi-membranoso, sem cartilagem O quê sustenta a PVA ? Resistência ao fluxo de ar em humanos Ou seja, a somatória de milhões de tubinhos é muito maior do que a traquéia ! As pequenas vias aéreas caracterizam-se por: A) Pequeno diâmetro individual e elevada resistência global ao fluxo B) Estrutura cartilaginosa, estabilidade em baixos volumes pulmonares C) Baixa resistência e dependência da tração alveolar radial D) Estabilidade independentemente do volume e diâmetro > 2 cm As pequenas vias aéreas caracterizam-se por: A) Pequeno diâmetro individual e elevada resistência global ao fluxo B) Estrutura cartilaginosa, estabilidade em baixos volumes pulmonares C) Baixa resistência e dependência da tração alveolar radial D) Estabilidade independentemente do volume e diâmetro > 2 cm Asma – Definição: 2002 Há evidências que tanto a inflamação aguda quanto a crônica estão irregularmente distribuídas nas vias aéreas, incluindo as pequenas vias aéreas (menos de 2 mm de diâmetro), e no parênquima. Esta distribuição disseminada da inflamação está associada com implicações para a liberação de medicações inaladas para áreas apropriadas do pulmão. Avaliação das pequenas vias aéreas Pequenas vias aéreas Podemos avaliar especificamente as pequenas vias aéreas? Testes de função pulmonar Imagem Oscilometria de impulso Óxido nítrico no ar exalado Porquê o VEF1 NÃO reflete bem a função das PVA ? NO FLOW EXP PIP Ou seja, a mesma força que impulsiona o ar do alvéolo na expiração forçada, limita sua eliminação nas médias e grandes vias aéreas FORCED EXP Correlações fisiológicas da inflamação do pulmão distal na asma Correlação Spearman p VEF1 vs mastócitos -0,07 0,9 VEF1 vs linfócitos 0,39 0,3 Sutherland et al. JACI 2004 FEF 25-75% Mede melhor a função das PVA do que o VEF1 De ser sempre expresso em relação a CVF MAS É MUITO VARIÁVEL !! Outros parâmetros: FEF 25-75% Correlação Dados conflitantes Níveis de FEF25–75% são influenciados por alterações de volume pulmonar e obstrução das grandes vias Spearman p Eosinófilos vs FEF25-75 - 0,25 0,5 Macrófagos vs FEF25-75 0 1,0 Neutrófilos vs FEF25-75 - 0,16 0,7 Linfócitos vs FEF25-75 - 0,19 0,6 aéreas Sutherland et al. JACI 2004 Aprisionamento de ar e pequenas vias aéreas Em paciente com aumento do VR e diminuição da CV, a causa mais provável é doença das pequenas vias aéreas Imagem (TCAR) Testes de Função Pulmonar NORMAL Inspiração APRISIONAMENTO DE AR CVF CVF VR VR Expiração Contoli et al. Allergy 2010 CVF x CVL CVF CV lenta Em indivíduos sem obstrução deve se < 0,20L CVF < CV em paciente com DVO - Compressão dinâmica de VV aéreas, com alçaponamento de ar na manobra de CVF OU SEJA, AS PVA SE FECHAM MAIS FACILMENTE QUANDO ASSOPRAMOS COM FORÇA ! Outros parâmetros: VR Eosinófilos no pulmão distal se correlacionam com o volume de gás torácico Lavado de N2 Respiração Única Closing volume (CV) Closing capacity (CC) Slope of phase III (DN2) Avaliação das pequenas vias aéreas pelo lavado de N2SB Inclinação da Fase III do N2 exalado (resp 100% O2) DROGA A DROGA B INCLINAÇÃO MAIOR = PIOR DISTRIBUIÇÃO DA VENTILAÇÃO PELAS PVA (J Allergy Clin Immunol 2006;118:340-6.) VOLUME DE FECHAMENTO Após 4 semanas Após 12 semanas 0,2 ∆ Vol (I) 0,1 0,0 -0,1 * # p<0.08 vs. basal CC: capacidade de fechamento -0,2 -0,3 DROGA A . -0,4 DROGA B. -0,5 1. Paggiaro et al. Expert Rev. Resp. Med. 2008 2. Papi et al Allergy 2007 Medida da resistência das vias aéreas pela Técnica da Oscilação Forçada (FOT) FOT utiliza sinais externos de pressão aplicada e os seus resultados de fluxos para determinar parâmetros de mecânica pulmonar. FOT minimiza demandas e requer apenas cooperação passiva dos pacientes FOT pode complementar ou mesmo substituir a espirometria para pacientes que tem dificuldade para realizar uma espirometria. Medida do NO exalado online Analisador de Quimiluminescência Bomba Gerador de ozônio Tubo de teflon Bocal Fotomultiplicador Registro dos resultados Resistência ~5cm H20 NO + O3 NO2 + O2 NO2 NO2 + Testes Funcionais x Nível de Obstrução VEF1 / CVF SGaw R Alta Freq RL 2 mm RP VEF1 ou CVF VR R Baixa Freq Volume de fechamento Qual dos seguintes CONJUNTOS de alterações funcionais seria mais esperado num paciente com extenso comprometimento das pequenas vias aéreas Qual dos seguintes CONJUNTOS de alterações funcionais seria mais esperado num paciente com extenso comprometimento das pequenas vias aéreas PVA Normal x Asma A progressão da inflamação das PVA na asma Inflamação das PVA na Asma Am J Respir Crit Care Med 154 (1996), pp. 1505–1510 INFLAMAÇÃO NAS PEQUENAS VIAS AÉREAS IMPACTOS SOBRE OS SINTOMAS DA ASMA + Concentração de óxido nítrico (NO) alveolar, em pacientes asmáticos com ou sem sintomas noturnos e comparação com voluntários normais. Concentração Alveolar de NO ppb 2,5 * # 2 1,5 1 0,5 0 ASMA (Sintomas Noturnos) Ref. Lehtimaki et al. Eur Respir J 2002 ASMA (Sem sintomas noturnos) CONTROLE O PROCESSO INFLAMATÓRIO. NA ASMA, ACOMETE TANTO AS GRANDES COM AS PEQUENAS VIAS AÉREAS TCélulas cells and eosinophilsaumentam increasednas in pequenas small airways T e eosinófilos vias aéreas Cytokines increased in airways Citocinas aumentam nassmall pequenas vias aéreas 400 Presença células/mm2 350 Vias aéreas < 2 mm Pi 300 250 200 150 100 50 0 Presença células IL-5mRNA/mm2 160 140 > 2 mm < 2 mm 120 100 80 60 40 20 0 Células T Eosinófilos Asmáticos Mastócitos Controle Ref. Tulic & Hamid, CHEST 2003; 123:348S–355S Asma Controle Vias aéreas < 2 mm Pi Asma Controle Vias aéreas > 2 mm Pi Inflamação das PVA na Asma Hamid, Y. Song, T.C. Kotsimbos, E. Minshall, T.R. Bai and R.G. Hegele et al., Inflammation of small airways in asthma, J Allergy Clin Immunol 100 (1997), pp. 44–51 Inflamação das PVA na Asma Taha RA, Minshall EM, Miotto D, et al. Eotaxin and monocyte chemotactic protein-4 mRNA expression in small airways of asthmatic and nonasthmatic individuals. J Allergy Clin Immunol 1999;103:479 Contrastando as PVA na Asma e na DPOC ASMA DPOC PVA na ASMA • nonononononono NA PRÁTICA, QUANDO SUSPEITO DE MAIOR ACOMETIMENTO DAS PVA ?? “Pistas” clínicas Controle parcial apesar de tratamento otimizado Sintomas noturnos particularmente intensos “Pistas” funcionais Asmático com distúrbio “inespecífico” Grande diferença CVF-CV Asmático que recruta volume (ganha CVF) com BD “Pistas” estruturais Aprisionamento expiratório exuberante Hiperinsuflação desproporcional ao esperado pelo VEF1 Qual dos seguintes pacientes teria maior probabilidade de apresentar extenso comprometimento das pequenas vias aéreas ? Qual dos seguintes pacientes teria maior probabilidade de apresentar extenso comprometimento das pequenas vias aéreas ?
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